Kronik Sinüzitte Cerrahi Tedavi
Dr. Yücel ANADOLU
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı, ANKARA
Surgical Management of Chronic Sinusitis
Anahtar Kelimeler: Cerrahi, tedavi, kronik sinüzit
Key Words: Surgery, management, chronic sinusitis
Kronik sinüzit, nazal kavite ve paranazal sinüslerin medikal tedavi olsun ya da olmasın, 12 haftadan daha uzun süren iltihabi durumuna verilen isimdir. Bu hastalık sırasında sadece sinüsleri örten mukoza değil, mukoza altında yer alan kemik doku da hastalıktan etkilenmektedir. 1997 yılında "American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery" tarafından yapılan bir çalışma neticesinde, bu bölgedeki bir infeksiyonun sadece sinüsleri örten mukozayı değil, bütün burun ve üst solunum yolu mukozasını da kapsadığı saptanmış ve olaya sinüzit değil, rinosinüzit adı verilerek tüm literatürde bu isimle anılmaya başlanmıştır. Kronik rinosinüzit (KRS), Avrupa'da şehirlerde yaşayan popülasyonun %5-15'ini, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde 45 yaşa kadar olan popülasyonun %12'sini etkilemektedir. Üzerinde birçok çalışma yapılmış ve makale yazılmış olmasına karşın, KRS'nin tanımı, patofizyolojisi, mikrobiyolojisi ve tedavisi ile ilgili halen tartışmalar vardır.
Rinosinüzit, sürecine göre beş ana grup altında incelenmektedir (Tablo 1).
Bu yazıda rinosinüzitin cerrahi tedavisinden bahsedileceği için, ağırlıklı olarak KRS'den bahsedilecektir.
SEMPTOMLAR
KRS'de değişik ve hastaya göre farklılıklar gösteren bir semptomlar grubu vardır. Bu semptomlar; burun tıkanıklığı, konjesyon, yüzde ağrı veya basınç hissi, baş ağrısı, artmış burun akıntısı, postnazal akıntı, halitozis, öksürük, koku ve/veya tat alma duyusunda azalmadır. Bu semptomlara epistaksis, kulaklarda dolgunluk hissi, farenjit, diş ağrıları ve halsizlik de eklenebilir.
Burundan veya postnazal gelen akıntı genel olarak mukopürülan karakterde, sarı-yeşil renklidir. Ağız kokusuna yol açabildiği gibi, orofarenkste tahrişe yol açarak akut farenjit ataklarına da sebep olabilir. Bu akıntı özellikle geceleri çok tipik olarak, birey yatar pozisyona geçtiği anda hipofarenks ve trakea bölgesine doğru inerek burada kuru tahriş öksürüklerine sebep olabilir.
Konjesyon nedeniyle, kulaklarda dolgunluk hissi, tuba disfonksiyonu ve baş ağrılarına sebep olabilmektedir.
RİNOSİNÜZİTTE CERRAHİ TEDAVİ
Sinüs hastalığı anatomik bazı anomaliler nedeniyle oluşabilir. Bunlar; septum deviasyonları, septal kretler, konka bülloza, unsinat çıkıntı anomalileri ve alt konka hipertrofileri olabilir.
Osteomeatal kompleks bölgesinde yer alan mukozal infeksiyon ve polipoid değişimler de sinüslerin drenajını bozarak infeksiyona zemin hazırlamaktadır.
Altta yatan sistemik hastalıklar da rinosinüzitlere zemin hazırlayabilir. Bu hastalıklar, allerjik rinit, astım, immünyetmezlik sendromları, ASA (astım, aspirin intoleransı, nazal polipozis) triadı, kistik fibrozis ve genel durum bozukluğudur.
Çevresel irritan faktörler; sigara, allerjenler ve hava kirliliğidir.
Viral, bakteriyel, fungal infeksiyonlar sinüzit etyolojisinde rol oynamaktadır.
Sinüzit Tedavisinde Cerrahi Amaç Nedir?
Paranazal sinüslerin drenaj ve ventilasyonunu bozan faktörleri ortadan kaldırarak, sinüslerin ventilasyon ve drenajını sağlamak esas amaçtır. Buna bağlı olarak da mukozal düzeyde, mukosiliyer fonksiyon bozukluğunu düzelterek sinüslerin normal ventilasyon ve drenajını sağlamaktır. Normal havalanan sinüste mukosiliyer drenaj da normal olacaktır ve drenaj yeterli ve normal düzeye ulaşacaktır. Dolayısıyla infeksiyona zemin olmayacaktır.
Rinosinüzitte Cerrahi Endikasyonlar
Uzun süreli maksimal medikal tedaviye rağmen düzelmeyen ve medikal tedaviye yanıt vermeyen olgularda cerrahi endikasyon vardır.
Maksimal Medikal Tedavi Nedir?
Dört-altı hafta oral antibiyotik tedavisi, nazal steroid spreyler, topikal dekonjestanlar ile tedavi edilen ve bu süre içerisinde bahsedilen irritan maddelerden, allerjenlerden ve predispozisyon yaratan faktörlerden korunmasına rağmen, düzelmeyen olgular maksimal medikal tedavi almış sayılır. Bunun sonucunda bir bilgisayarlı tomografi (BT) taraması yapılarak kliniko-radyolojik korelasyonlar sonucunda cerrahiye karar verilebilir. Hastanın klinik yakınmaları mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır. BT'de patoloji saptanan, ancak klinik açıdan düzelme olan ve yakınmaları azalan hastalarda medikal tedaviye devam edilmelidir. Tedavi yöntemi hastaya ve yakınmalarına göre planlanmalıdır. BT'de patoloji görülen ve klinik olarak da persistan semptomları olan hastalar cerrahi için iyi adaydır.
Öte yandan, öncelikle anatomik anomaliler olan; nazal septum deviasyonları, septal kretler, konka büllöza, alt konka hipertrofileri değerlendirilmeli ve hastanın yakınmaları ile karşılaştırılmalıdır. Bu sorunlar sinüzite zemin hazırlayacak düzeyde ise cerrahi olarak ortadan kaldırılır.
Son yıllarda yapılan bazı yayınlarda sinüzit olgularında cerrahi endikasyon koyabilmek için hastalar üç ana grupta değerlendirilmektedir:
1. Yüksek olasılıkla cerrahi endikasyonu olan hastalar,
2. Orta derecede cerrahi endikasyonu olan hastalar,
3. Düşük düzeyde cerrahi endikasyonu olan hastalar.
1. Yüksek olasılıkla cerrahi endikasyonu olan hastalar: Maksimal medikal tedaviye ve predispozan faktörlerin eliminasyonuna karşın, düzelmemiş hastalar bu grupta değerlendirilmektedir. Öte yandan BT'de sinüzit bulguları olan ve persistan semptomlu hastalar bu gruptadır.
BT'si normal ama persistan semptomları olan hastalar tekrar değerlendirmeye alınmalıdır.
2. Orta derecede cerrahi endikasyonu olan hastalar: Bu grup hastalarda semptomlar tam anlamıyla yoğun değildir. BT taraması yapıldığında BT'de sinüzite ait bulgular varsa birinci gruba dahil edilmelidir. Hafif mukozal düzensizliği olan ve mukus retansiyon kisti olan olgular bu gruba dahil edilebilir.
3. Düşük düzeyde cerrahi endikasyonu olan hastalar: Bu grup olgularda predispozan faktörler (allerjik rinit gibi) sorgulanmalı ve bunların tedavisine öncelik verilmelidir.
Mutlak cerrahi endikasyonu olan olgular daha nadirdir. Bunlar daha sıklıkla sinüzit komplikasyonları olan olgulardır. Bu olgular; orbital selülit, apse, kitlesel mukoseller, allerjik ve invaziv fungal sinüzitlerdir.
Fonksiyonel Endoskopik Sinüs Cerrahisi (FESC) İçin Endikasyonlar
• Rekürren akut sinüzit,
• Kronik sinüzit,
• Nazal polipozis,
• Fungal sinüzitler,
• Mukosel,
• Orbita dekompresyonu,
• Subperiosteal apse,
• Dakriosistorinostomi,
• Beyin omurilik sıvısı (BOS) kaçakları,
• Hipofiz cerrahisi,
• Sinonazal neoplazmaların rezeksiyonu,
• Biyopsi,
• Epistaksis.
Sinüs Cerrahisi
Sinüslere yönelik cerrahi girişimler 19. yüzyılın sonlarına doğru tıp dünyasına girmeye başlamıştır. Bu teknikleri kısaca; konvansiyonel teknikler olarak adlandırabiliriz. Bu cerrahi yöntemlerin esası, sinüslere transnazal ya da eksternal bir insizyonla ulaşıp, sinüs içindeki hastalıklı mukozanın kürete edilmesi ya da tamamen alınması temeline dayanmaktaydı. Doğal ostiumu tıkayan bir patolojinin varlığında sinüs nazal kavite ile geniş olarak birleştirilmekte ve sinüste biriken salgıların yer çekimine bağlı olarak drene olması beklenmekteydi ya da sinüs oblitere edilmekteydi.
Burada bu operasyonların sadece isimleri verilecektir. Bunlar;
1. Antrum lavajı,
2. Caldwell-Luc operasyonu,
3. Frontal sinüs trepanasyonu,
4. Ogsten-luc operasyonu,
5. Frontal sinüse osteoplastik fleple ulaşım,
6. Transnazal etmoidektomi,
7. Eksternal etmoidektomi,
8. Transantral etmoidektomi,
9. Transnazal-transseptal sfenoidektomi.
Mukosiliyer drenajın doğal ostiuma yönlendiğinin araştırmalar sonucu ortaya çıkması ile konvansiyonel sinüs operasyonlarında yapılan işlemin pek efektif olmadığı sonucuna ulaşılmış ve BT'deki gelişmelerle esas cerrahinin osteomeatal komplekse, bu bölgenin ventilasyon ve drenajının sağlanmasına yönelik olması gerektiği üzerinde durulmaya başlanmıştır.
Cerrahi İçin Tanı Yöntemleri
Rinosinüzitlerin teşhisinde uzun yıllardır dört çeşit standart direkt grafi kullanılmaktadır. Bunlar; Water's, Towne, lateral kafa, submentoverteks grafileridir. Bu tetkik yöntemleri çok yaygın olarak kullanılmakla birlikte, sinüslerin patolojileri ile ilgili sınırlı bilgi vermeleri nedeniyle cerrahi açıdan yeterli olamamaktadır. Bu yöntemler frontal sinüs, etmoid ve sfenoid sinüsler, osteomeatal kompleksin ince detaylı yapısı ve lamina papirasea hakkında yeterli bilgi veremez. Bu grafilerde görülen sadece, 4-5 mm'den fazla olan maksiller mukozal kalınlaşma, hava-sıvı seviyeleri ve komple sinüs opasifikasyonlarıdır.
Bu grafiler esas olarak osteomeatal komplekse ve bu bölgenin ventilasyon ve drenajını sağlamaya yönelik olan rinosinüzit cerrahisi için yeterli detay içermemekte ve cerraha yol gösterememektedir. Çağdaş bir sinüzit tedavisi için cerrahi endikasyonu sadece klinik görünümle değil, esas olarak radyolojik görünüme dayanarak koyulmaktadır.
KRS'de tedavi yönlendirmesi son yıllarda sinüs BT'sine dayanmaktadır. Teknolojideki gelişmeler BT'nin gelişmesini sağlamış bu da sinüs ostiumları ve bu bölgede gerek mukozal gerekse de kemik düzeyde detaylı bilgiler vererek konvansiyonel yöntemleri ikinci plana itmiştir.
Sinüs BT'si, sinüsler ve osteomeatal kompleksin karışık ve ince anatomisi hakkında yeterince detay içermektedir. Bu noktada cerrahın klinik tecrübesi ve tomografinin sağladığı detay sayesinde cerrah üç boyutlu düşünebilmekte ve cerrahi plan yapabilmektedir.
BT'nin bu alanda gelişmesi, kesit inceliği ve detaylı bilgi sağlaması, son yıllarda rinosinüzit tedavisinde konvansiyonel yöntemleri büyük ölçüde geride bırakan endoskopik sinüs cerrahisi (ESC)'nin gelişmesini sağlamış ve bu cerrahi yöntem son birkaç yılda kafa tabanına kadar uzanan bir tedavi spektrumuna sahip olmuştur.
Öte yandan, BT yönteminin pahalı olması ve tetkik yönteminin uzun süreli işlem gerektirmesi bu yöntemin en önemli sorunu olarak karşımıza çıkmaktadır. BT'nin çekimi için zamanlama ve çekim tekniği (koronal-aksiyal) konusunda halen bazı tartışmalar vardır. Pahalı ve zaman alıcı bir yöntem olması nedeniyle, her olguya çekilmesi konusunda görüş ayrılıkları vardır. Özellikle bu konuda uzmanlaşmış kulak burun boğaz hekiminin görüşü önemli olmaktadır ve gereksiz taramalardan kaçınarak daha sıklıkla medikal tedaviye yanıt vermeyen ve cerrahi düşünülen hastalarda çekilmesi öngörülmektedir. Postoperatif takip açısından da çekim zamanlaması önemlidir.
Tanı amaçlı BT taramaları koronal planda çekilebilir. Bu plan osteomeatal kompleks ve paranazal sinüslerde yer tutan patolojiler hakkında bilgi vermek için idealdir. Cerrahi planlamasında ise anatomik önemi olan yapıları görüntüleyerek müdahale esnasında hayati önemi olan yapıları korumak için aksiyal plandaki BT'nin de çekilmesi gereklidir. Son yıllarda yöntemin pahalı ve uzun süren bir işlem olması nedeniyle, radyologlar ve kulak burun boğaz uzmanları arasında önemli bir tartışma konusu olarak karşımıza çıkmaktadır. Radyologlar konuya cerrahi anatomi açısından bakmadıkları için sadece koronal düzlemde çekilen BT'lerin yeterli olduğu aksiyal düzleme gerek olmadığı görüşündedir. Bu tabii ki radyologların iş yükünü bir kat daha artıran bir tekniktir. Öte yandan, cerrahi planlanan hastada derinlemesine ve üç boyutlu görüntü önemlidir. Anatomik olarak orbita, optik sinir, onodi hücresi, sfenoid sinüs ve kafa tabanı arasındaki ilişki, karotis ve sfenoid sinüs pnömatizasyonunun derecesi cerrah açısından gerek operasyonun sınırları gerekse komplikasyonların önlenmesi için önemlidir. Bu sebepten dolayı cerrahi planlanan hastaya mutlaka koronal ve aksiyal düzlemlerde BT çekilmeli ve tedavi planlaması buna göre yapılmalıdır.
Endoskopik Sinüs Cerrahisi
FESC'deki amaç; doğal sinüs ostiumunu genişleterek sinüslerin içindeki patolojileri normal yapıları ve özellikle de normal mukozayı koruyarak sinüslerin havalanmasını sağlamak, mukosiliyer akımın normal hale gelmesini ve bu yolla da drenajı sağlayarak sinüs semptomlarını ortadan kaldırmaktır.
FESC konsepti osteomeatal komplekse yönelik bir yöntem olup, Messerklinger'in 1950-1960'lı yıllardaki araştırmalarına dayanır.
Yapılan çalışmalarda KRS, maksiller sinüs ve ostiumlar düzeyinde belirgin derecede siliyer kayba yol açmakta, FESC sonrası bu bölgede alt-sekiz ayda siliya oranında yeniden bir artma saptanmaktadır.
Kritik bölge olan osteomeatal kompleks bölgesine yönelik FESC operasyonu rinosinüzit tedavisinde klasik konvansiyonel sinüs operasyonlarını gündem dışına atmaya başlamıştır.
Messerklinger'in teorisine göre; bu bölgenin temizlenmesi siliyer rejenerasyonu ve sinüs mukozası üzerindeki siliya sayısını artırmakta, öte yandan da bu bölgedeki siliyaların daha iyi fonksiyon görmesini sağlamaktadır.
BT ve endoskoplardaki gelişmeler sayesinde bu bölgenin anatomisi ve buna bağlı olarak da patolojileri daha iyi anlaşılmaya başlanmıştır ve 1982 yılında Messerklinger ve Stammberger FESC konseptini ortaya koymuştur.
Endoskopik Sinüs Cerrahisi İçin Seçilecek Aletler
Endoskopik cerrahinin gelişmesi ile bu alanda kullanılmak üzere çeşitli bölgelere ulaşabilecek ve ihtiyaca göre değişik aletler tasarımlanmış ve hemen her bölgeye ulaşabileceğimiz uzunluk ve şekilde işlev gören özelleşmiş aletler kullanıma girmiştir. Değişik araştırmacılar kendi kişisel cerrahi tecrübelerini de ortaya koyarak farklı aletler tasarlamış ve bu aletlere kendi isimlerini vermiştir. Bu aletler, farklı firmalarca üretilmektedir. Burada, bu cerrahiye yeni başlayanlar için standart bir setten bahsedilecektir.
Erişkin endoskopisi için:
• 0 ve 30 derece 4 mm endoskop,
• Kamera-kamera ünitesi,
• 250 watt halojen soğuk ışık kaynağı,
• Fiberoptik kablo,
• Endoskopik orak bistüri,
• Freer elevatörü,
• Maksiller sinüs ostium seeker,
• Frontal sinüs ostium seeker,
• Geniş açılı Eicken antrum kanülü (15 cm uzunluk, 2.5 cm çap),
• Frazier 5-9 cm aralığında ölçüm yapabilen kalibrasyonlu aspiratör ucu,
• Düz Blakesley nazal forseps (13 cm uç uzunluğu),
• Yukarı 45 derece açılı Blakesley nazal forseps (13 cm uç uzunluğu),
• Backbite: 360 derece dönebilen,
• Stammberger antrum punch (sola ve sağa açılan),
• Rinoforce nazal endoskopik makas (13 cm uç uzunluğu),
• Maksiller sinüs trokarı ve kanülü (içinden endoskop geçecek kalınlıkta),
• Rhinoforce-Mackay-Grünwald zımba şeklinde kesen forseps 0 derece düz (Through Cutting) (Resim 1A),
• Rhinoforce-Mackay-Grünwald zımba şeklinde kesen forseps 45 derece yukarı bakan (Through Cutting) (Resim 1B),
• Heuwieser antrum forsepsi (maksiller sinüsten mukosel-diş kökü çıkartmak için).
Mikrodebrider kullanımı: Son yıllarda kullanıma giren ve mikrodebrider adı verilen motorlu aletler sayesinde aynı anda hem rezeksiyon hem de aspirasyon yapılmaktadır. Bu aletler hem tek yönde dönebilmekte hem de çift yönde (osilasyonlu) dönme yapabilmekte ve dokuyu kesip aspirasyon yoluyla ortadan uzaklaştırmaktadır. Aspirasyon yapabilmekte, özellikle kanamanın çok olduğu nazal polipozis olgularında görüş alanının temiz olmasını sağlayarak rahat bir rezeksiyona olanak sağlamaktadır. Öte yandan traşlama özellikleri sayesinde de ödemli mukozanın yüzeyini alarak bazal tabakaya zarar vermeden rezeksiyon yapmaları nedeniyle mukoza korunmaktadır. Bu mikrodebriderlerin yeni jenerasyonlarında açılı uçlar da kullanılmaktadır. Bu açılı uçlar sayesinde gerek nazofrontal reses gerekse de maksiller sinüs içerisinde çalışma olanağı sağlanmaktadır. Ancak, bu cihazların pahalı olması ve bazı tiplerinin uçlarının tek kullanımlık olması en önemli dezavantajlarıdır (Resim 2).
Operasyon Hazırlığı
Hastanın lokal ya da genel anestezi için hazırlanmasında, öncelikle sistemik bir hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Kardiyak ve pulmoner sistem sorgulanmalı, hastanın bir allerjik zemini olup olmadığı ve astım sorunu irdelenmelidir. Bu hastalıklardan birinden şüphelenilirse, hasta ilgili bölüm ve uzmanca konsülte edilmeli, operasyon öncesi kullanması gerekli ilaçlar varsa kullanarak operasyona hazırlanmalıdır.
Hasta operasyondan 10 gün öncesinden itibaren aspirin, antiinflamatuvar, kanama-pıhtılaşma süresini uzatacak ilaçları kullanıyorsa kesmeli ve kullanmamalıdır. Ameliyattan bir gün önce de bu tarz ilaçları kullanıyorsa mutlaka kanama-pıhtılaşma süresi tekrarlanmalıdır.
Rutin kan sayımı, kanama-pıhtılaşma zamanı, protrombin zamanı, rutin biyokimya, hepatit markırları, elektrokardiyografi ve postero-anterior akciğer grafileri rutin olarak her hastaya çekilmeli ve değerlendirilmelidir. Yaşlı hastalarda tansiyon ve diyabet sorunu irdelenmelidir.
Operasyon pozisyonu:
• FESC'de lokal veya genel anestezi kullanılabilir. Bu cerrahın alışkanlığına, anestezi ekibinin varlığı ve durumuna göre kararlaştırılır.
• Hasta operasyon masasına sırt üstü yatırılır.
• Damar yolu açılır ve monitörize edilir.
• İntramusküler (IM) yolla 10 mg diazem ampul ve 1/2'lik atropin yapılır (sedasyon ve sekresyonların azaltılması için).
• Monitör ve kamera sistemi hastanın baş ucunda yer alır.
• Cerrah hastanın sağında-ameliyat hemşiresi ve alet masası hastanın solundadır.
• Burun vestibülündeki kıllar bir makasla temizlenmelidir.
• Burun içine orta meatus ve orta konka bölgesine pantokayin-adrenalin veya %4-7'lik kokain solüsyonu emdirilmiş, ucu ipli tamponlar yerleştirilir ve üç dakikada bir değiştirilir.
• Mukozaya lidokayin HCI-adrenalin ampul ile infiltrasyon anestezisi yapılır. Tekrar pantokayinli tampon veya %4-7'lik kokain solüsyonu emdirilmiş tampon konur.
Operasyon: Çeşitli otörlere ve mevcut patolojilere göre farklı teknikler kullanıldığından cerrahi teknik burada anlatılmayacaktır.
Ancak, son yıllarda bazı otörlerce minimal invaziv teknik adı ile bir yöntem tanımlanmıştır. Bu yöntem ABD'de Reuben Settliff'in tanımladığı geçiş boşlukları cerrahisi (transitional space surgery) olarak karşımıza çıkmaktadır. Burada esas; hastalıklı bölgedeki mukozanın ve patolojik dokuların rezeksiyonu ve sağlıklı dokuların korunmasıdır.
Bu yöntemde amaç, dokuyu kopartıp çekiştirmeden, keserek, zımba şeklindeki aletlerle rezeksiyon yapmaktır. Bu teknikte dikkat edilmesi gereken önemli nokta, rezeksiyon sonunda kemik ve mukoza uçları eşit uzunlukta olmalıdır. Amaç, gerektiğince absolut, ancak minimum cerrahi olmalıdır.
Minimal İnvaziv Teknikte Yapılan İşlemler Ne Olmalıdır?
• Unsinat çıkıntının 1/3 alt kısmının rezeksiyonu: İnferior unsinektomi,
• Maksiller sinüs ostiumunun kontrol edilmesi, gerekirse genişletilmesi,
• Maksiller sinüs içinde patolojik sıvı-mukosel varsa aspirasyonu,
• Konka bülloza rezeksiyonu,
• Bulla Etmoidalise pencere açılarak patolojinin gözlenmesi,
• Doğal-aksesuar ostiumun birleştirilmesi.
Sonuç
FESC esas olarak bir ostiumlar ve geçiş boşlukları cerrahisidir. Endoskopik cerrahi, FESC ya da minimal invaziv ESC sonuç itibariyle, mukoza ve normal anatomik yapılara saygılı, sadece patolojik yapılara ve noktalara yönelik bir cerrahidir.
Postoperatif Bakım ve Takip
FESC'de başarıyı etkileyen faktörlerin başında cerrahi tecrübe gelmektedir. Buna bağlı olarak, yetersiz rezeksiyon da başarısız sonuçlar almamıza sebep olur. İyi bir preoperatif hazırlık yapılırsa, hasta preoperatif dönemde iyi incelenerek eşlik edebilecek olası patolojiler saptanırsa ve buna ilişkin önlemler operasyon öncesi alınırsa hastalığın tedavisindeki başarı daha da artacaktır. Öte yandan FESC postoperatif takip ve bakıma oldukça bağımlı bir cerrahi yöntemdir. Postoperatif dönemde cerrahi rezeksiyona bağlı olarak burun içinde bazı değişiklikler olur. Bu değişiklikler iyileşme sürecini kapsayan değişimlerdir. Bunlar; epitelde hiperplastik değişimler, mukosiliyer klirenste bozulma, müköz membranların ve mukus örtü devamlılığını bozan bölgesel lezyonlar, dokularda ödem, sekresyonların yapısında bozulma, siliya kayıpları, yara iyileşmesi sürecinde oluşan fibrin bantlar, kurutlar ve kabuklanmalardır.
Postoperatif dönemi erken ve geç dönem olarak ikiye ayırmak mümkündür. Postoperatif erken dönem, ameliyat sonrası bir haftayı kapsamaktadır. Postoperatif geç dönem ise, ameliyat sonrası bir hafta sonunda başlar.
Postoperatif dönemde yetersiz ve inefektif takip daha komplike mukozal değişikliklerin olmasına sebep olur.
Genel anestezi ile opere edilen hastaların operasyon gecesi gözlem altında olmaları yararlıdır. Lokal anestezi ile opere edilen hastalar postoperatif altı saat gözlenmelidir. Eğer sorunları yoksa taburcu edilebilirler.
Kardiyovasküler hastalığı, reaktif hava yolu hastalığı olan hastalar, insülin kullanan diyabetli hastalar, öğleden sonra geç saatte opere edilen hastalar, şiddetli ağrı, bulantı-kusma, sızıntı şeklinde kanaması olan hastalar ve şehir dışından gelen hastalar mutlaka gözlem altında tutulmalıdır.
Postoperatif dönemde hastanın yüksek yastıkta ya da yarı oturur pozisyonda yatması önerilir. Bu süreç tamponların alınmasına kadar olan dönemdir. Sık sık burun ön kısmındaki tampon değiştirilir. Hastanın ihtiyacı olursa oksijen desteği sağlanır. Postoperatif altı saat boyunca, hasta gözlem altındayken, hastaya intravenöz sıvı ile destek verilir. Bu hastanın genel durumuna göre tercihan %5'lik dekstrozdur. Operasyondan iki saat sonra oral sulu-soğuk gıda başlanabilir. Profilaksi amacıyla operasyon sonrasında geniş spektrumlu ya da hastanın preoperatif kültürlerinde üreme olduysa uygun antibiyotik verilebilir. İhtiyaç halinde oral ya da IM ağrı kesiciler verilebilir. Hastanın bulantısı varsa antiemetik kullanılabilir.
Yapılan çalışmalarda postoperatif bakım ve takiple ilgili bir standardizasyon sağlanamamıştır. Özellikle hastanın takip süresi, takip sıklığı, takip sırasında yapılacak işler farklı yazarlarca, farklılık göstermektedir.
Postoperatif dönemde tamponların alınması: Bu konuda da bir standart yoktur. Çeşitli otörlere göre, tamponlar postoperatif dört-altı saat sonra alınabilir, ertesi gün, 24 saat sonra, 48, 72 saat sonra tampon alınmasını savunanlar ve ayrıca eğer kanama yoksa iyi bir kanama kontrolü ve koterizasyon ile hiç tampon koyulmamasını savunanlar da vardır.
Ülkemiz koşulları, hastaların sosyoekonomik düzeyleri ve doktorların iş yükü yoğunluğu da göz önüne alınırsa, hastalara iyi bir hemostaz sağladıktan sonra 24-48 saat tampon koyarak hastanın takip edilmesinin daha faydalı olacağı görüşündeyim. Hastalar gerek günlük işlere dalarak gerekse de öksürmek, ıkınmak, burun çekmek ya da sümkürmek ile kanamayı tetiklemekte ve sonuçta da bir kulak burun boğaz acili olarak hasta kanama ile karşımıza gelmektedir. Öte yandan koyulan tamponlar burun içindeki yarada stabilizasyonu sağlamaktadır.
Hasta tamponlar alındıktan ve yaklaşık yarım saat gözlem altında tutulduktan sonra gönderilmelidir. Bu sırada oluşabilecek olası kanamaya müdahale etmek gerekebilir. Postoperatif tampon alındıktan sonra hastaya bir hafta sümkürmek veya burun çekmek yasaklanmalıdır. Hasta yüksek yastıkta yatmalı, eğilmesi, ağır kaldırması ve aspirin gibi analjezikleri kullanması yasaklanmalıdır. Soğuk ve sulu gıdalardan sonra hasta ılık ve yumuşak gıdaya geçebilir. Tampon alınmasından sonra hastaya serum fizyolojik ya da steril hale getirilmiş ve özel ambalajlanmış deniz suyu sprey ve damlaları verilmelidir. Hasta bu damlaları postoperatif bir ay süre ile günde en az 10 defa burnuna damlatmalıdır.
Postoperatif pansumanlar: Bu konuda da çeşitli otörler arasında farklı görüşler vardır. Genel olarak postoperatif dönemde sık yapılan pansumanlarla üzerinde emek harcanan operasyonun sonucu daha başarılı ve bu durum hasta-doktor açısından daha yüz güldürücü olacaktır. Tamponlar alındıktan sonra birinci gün hasta kontrol edilmelidir. Postoperatif tampon alınmasını takiben üçüncü gün ve bir hafta sonunda, daha sonra da bir ay sonuna kadar her hafta hasta kontrol edilerek pansuman yapılmalıdır. Daha sonra 15 gün ve ardından postoperatif birinci ayda hasta görülmelidir. Zaten bu pansumanlarda zamanla hastaya yapılan temizlik işlemi azalmakta ve pansuman süresi kısalmaktadır.
Pansuman sırasında aspirasyonla sekresyonlar temizlenmeli, serbest kabuk ve kurut, pıhtılaşmış kan varsa alınmalıdır. Kabuklar varsa yumuşatılarak alınmalı eğer kabuk alınamıyorsa koparılmamalı birkaç gün daha serbest hale geçmesi beklenmelidir.
Postoperatif aktivite: Hastalar postoperatif üç günden sonra normal günlük aktivitelerine dönebilir. Ancak bu dönemde spor yapmak, ağır kaldırmak, fiziksel güç kullanımı ve efor isteyen işleri yapmaları sakıncalıdır. Aktif bir işte görev yapanlar postoperatif bir hafta-10 gün sonra normal işlerine dönebilir. Bu dönemde de ağır spor ve fiziksel efor yasaktır.
Postoperatif stent kullanımı: Günümüzde postoperatif dönemde burun içinde sineşiyi önlemek amacıyla stentler kullanılabilir. Bunlar silastik, teflon ve gelfilm stentlerdir. Özellikle sineşi oluşabilecek bölgelerde, orta konka-lateral nazal duvar arasında kullanılabilir. Ancak kabuklanma, infeksiyon ve hastaya rahatsızlık, burunda yabancı cisim hissi vermeleri en önemli dezavantajlarıdır.
Postoperatif medikal tedavi: "Postoperatif dönemde hastalara antibiyotik kullanalım mı?" KRS'li olguları opere etmemiz sebebiyle, mukozada bazı önemli değişiklikler oluşmuştur. Bu değişikliklerin altında yatan faktör de infeksiyondur. Bu infeksiyonun ve mukozadaki değişikliklerin düzelmesi postoperatif altı-sekiz haftayı bulmaktadır. Buna eklenecek olan semptomlar da iyileşme oluncaya kadar hastayı rahatsız etmeye devam edecektir. Bu sebeple, hastalara postoperatif dönemde en az üç hafta süre ile uygun bir antibiyotik kullanılmalıdır. Burada antibiyotik seçiminden konumuz dışında olması nedeniyle söz edilmeyecektir.
Postoperatif dönemde hastayı rahatlatmak ve cerrahiye bağlı ödemleri azaltmak için antiinflamatuvarlar kullanılabilir. Hastanın ağrı semptomlarının durumuna göre kullanım süresi değişebilir.
Postoperatif dönemde dekonjestanların yeri pek yoktur.
Postoperatif sistemik steroid, allerjik ve astımlı hastalarda yüksek dozdan başlayıp düşen dozlarda 1 mg/kg hesabıyla kullanılabilir.
Eğer hastada allerjik bir reaksiyon veya allerjik rinit varsa oral antihistaminikler kullanılabilir.
Postoperatif lokal topikal steroidler yara iyileşmesi nedeniyle erken dönemde kullanılmamalıdır. Postoperatif üçüncü-dördüncü haftadan itibaren kullanılabilir.
Postoperatif tampon alınma sonrası antibiyotikli veya steroidli kremler yara iyileşmesi sırasında kabuk oluşumunu artırdıkları için kullanılmamalıdır.
Endoskopik Sinüs Cerrahisi Komplikasyonları
Endoskopik cerrahi klinik ve cerrahi tecrübe gerektiren bir işlemdir. Son yıllarda ESC uygulaması artmaktadır. Bu cerrahi gerek teknik cihaz desteği gerekse de ön hazırlıklar gerektirmekte, öte yandan da cerrahın tecrübesi olayın en önemli noktası olarak karşımıza çıkmaktadır. Operasyon sahasının oldukça dar olması, bu bölgenin ön ve orta kafa çukuru ile komşulukları, etmoid tavanın ince bir lamelle kafa ve burun boşluğunu birbirinden ayırması, önemli hayati organlarla olan komşuluklar; orbita, optik sinir, karotis arter, beyin nedeniyle komplikasyon riski yüksek bir cerrahi tekniktir. Cerrahın tecrübesi özellikle hasta tedavisinden önce, kadavra diseksiyonları yapmış olması, konu ile ilgili kurslara katılması önem taşımaktadır. Öte yandan cerrahın tecrübesini artırmak amacıyla öğrenme eğrisi adı ile anılan "learning curve"e sadık kalması gereklidir. Bu amaçla, kadavra diseksiyonlarından sonra bu konuda tecrübesi olan bir cerrahla birlikte operasyonlara katılması ve tecrübesini teorik ve pratik açıdan artırması önerilir. Daha sonra hasta tedavisi için, sineşilerin açılması, konka cerrahisi, konka büllöza, maksiller sinüse yönelik kısıtlı girişimler, osteomeatal kompleks rezeksiyonları ile başlayarak daha derine doğru gitmeli ve teknik olarak daha zor ve büyük sorunların cerrahisine yönelmelidir.
FESC komplikasyonları:
1. Majör komplikasyonlar:
• Ciddi hemoraji,
• Orbital hematom,
• BOS kaçağı,
• Kafa tabanı yaralanması ve kafa içi kanama (Resim 3),
• Menenjit ve beyin apsesi,
• Diplopi,
• Körlük,
• Karotis yaralanması.
2. Minör komplikasyonlar:
• Minör hemoraji,
• Periorbital komplikasyonlar (Resim 4),
• Orbital amfizem (Resim 5),
• Ostium stenozu,
• Sineşi (Resim 6),
• Diş ağrısı ve uyuşukluk hissi,
• Geçici diplopi,
• Koku alma bozuklukları,
• Nazolakrimal kanal hasarı.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Yücel ANADOLU
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kulak Burun Boğaz Anabilim Dalı
ANKARA