Nöropatik Ağrı Tanımı
IASP (International Association for the Study of Pain-Uluslararası Ağrı Çalışmaları Birliği), 1994 yılında nöropatik ağrıyı sinir sistemindeki primer bir lezyon veya disfonksiyon sonucu ortaya çıkan ağrı olarak tanımlamıştır.
Bu tanım nöropatik ağrı ve diğer ağrıları birbirinden ayırsa da diagnostik spesifisitesi düşüktür ve kesin anatomik lokalizasyonu vermemektedir. Bugün için ise Treede ve arkadaşlarının yaptığı tanım daha çok kabul görmektedir ve nöropatik ağrıyı somatosensöriyel sistemi etkileyen bir hastalık veya lezyon sonucu ortaya çıkan ağrı olarak tarif etmektedir.
Nöropatik ağrısı olan her hastada nöropatik ağrıyı değerlendirirken şu kriterler uygulanmalıdır:
1. Kesin nöroanatomik dağılımı bulunan ağrı*,
2. Periferik veya santral somatosensöriyel sistemi etkileyen hastalık veya lezyonu düşündüren hikaye**,
3. Kesin nöroanatomik dağılımın en az bir teyit edici testle gösterilmesi***,
4. Nöropatik ağrı yapabilecek hastalık veya lezyonun en az bir teyit edici testle gösterilmesi****.
Kesin nöropatik ağrı: Dört kriterin birlikte olması.
Muhtemel nöropatik ağrı: Birinci ve 2. kriter ile 3. veya 4. kriterden birinin olması.
İhtimal dahilinde: Birinci ve 2. kriterin olması 3. ve 4. kriterlerin olmaması (Tablo 1).
Periferik Nöropatik Ağrı Nedenleri
Santral Nöropatik Ağrı Nedenleri
1. İnme sonrası nöropatik ağrı
2. Siringomiyeli
3. Spinal kord yaralanması
4. Multipl skleroz
Mikst tip ağrı:
1. Kök ağrısı (radiküler ağrı)
2. Postmastektomi ağrısı
3. Posttorakotomi ağrısı
4. Fantom ağrısı
5. Kompleks bölgesel ağrı sendromu
UYGULANACAK TESTLER
Periferik nöropatik ağrı araştırılmasında küçük-lif nöropatisi ve büyük-lif nöropatisi ayırımında fizik muayene bulgularından yararlanılır. Eğer elektrodiagnostik çalışmalar ve otonomik testler veya deri biyopsisi saf küçük-lif nöropatisini düşündürüyorsa, hastada açlık kan şekeri bakılmalı veya kan şekerinin rastgele bakılması diabetes mellitus için tanı koydurucu olamayacağından 2 saatlik glukoz tolerans testi yapılmalıdır.
Paraneoplastik nöropatilerin sadece küçük lifleri tutması nadirdir; ancak sigara içme öyküsü varsa, anti-Hu antikorları bakılmalı veya yaşa-uygun kanser tarama testleri yapılmalıdır. Yakınmaları 20 yaşından önce başlayan hastalarda Fabry hastalığı için tarama testleri (serumda, lökositte veya göz yaşında -galaktosidaz A) endikedir. Büyük-lif nöropatisinde büyük ve küçük çaplı liflerde kayıp vardır. Büyük-lif nöropatisinin laboratuvar incelemesi elektrodiagnostik çalışmaların sonuçlarına göre yapılır.
Multipl mononöropatileri olan hastalarda vaskülit ve kollajen doku hastalığı için tarama testleri (eritrosit sedimentasyon hızı, antinötrofil sitoplazmik antikorlar, hepatit C, kriyoglobulinler, antinükleer antikorlar, romatoid faktör, "extractable" nükleer antijen gibi) yapılmalıdır. Beraberinde ataksi olması Sjögren sendromu veya kanseri düşündürür; antinükleer antikorlar, SS-A, SS-B ve Hu'ya karşı antikorlar bakılmalıdır. Yaşlı hastalarda monoklonal gammopatiyi ekarte etmek için immünofiksasyon ile beraber serum elektroforezi uygulanmalıdır. İdrar veya serumda ağır metal incelemeleri, sadece endüstriyel bağlantı veya fizik muayenede arsenik zehirlenmesi bulguları (Mees çizgileri gibi) varsa endikedir.
Santral ve mikst ağrı düşünülüyorsa amaca uygun görüntüleme metotlarından yararlanılmalıdır.
ANKETLER ve SORGULAMA TESTLERİ
1. LANSS (Leeds Assessment of Neuropathic Symptoms and Signs)-Türkçe validasyonu var
2. PAIN DETECT-Türkçe validasyonu var
3. VAS (Visual Analogue Scale)
4. ID-Pain
5. SF-36 (Short Form 36)
6. NPQ (Northwick Park Neck Pain Questionnaire)
7. NPS (Neuropathic Pain Scale)
8. DN4 (Douleur Neuropathique 4 questions)
9. Michigan Nöropati Tarama Sorgusu (Michigan Neuropathy Screening Instrument)
10. BPI (Brief Pain Inventory)
TEDAVİ
Nöropatik ağrıda kullanılan temel ilaçların başlıca etki mekanizmaları Tablo 2'de görülmektedir.
Avrupa Nöroloji Dernekleri Federasyonu (European Federation of Neurological Societies, EFNS)'nun 2006 yılında yayımladığı nöropatik ağrının farmakolojik tedavisi rehberi için çalışmalar 1. sınıf (yeterince güçlü, prospektif, kontrollü klinik çalışmalar), 2. sınıf (prospektif grup kohort çalışmalar), 3. sınıf (tüm diğer kontrollü çalışmalar) ve 4. sınıf (kontrolsüz çalışmalar, olgu seri ve bildirileri, uzman görüşleri) olmak üzere sınıflandırılmış, bu çalışmalardan ortaya çıkan sonuçların değerleri de 3 düzeyde derecelendirilmiştir:
A düzeyi değer (ilaç net bir şekilde etkili, etkisiz veya zararlı): En az bir inandırıcı 1. sınıf çalışma veya en az 2 tutarlı, inandırıcı 2. sınıf çalışma sonucu çıkan hüküm.
B düzeyi değer (ilaç büyük ihtimalle etkili, etkisiz veya zararlı): En az bir inandırıcı 2. sınıf çalışma veya güçlü bir 3. sınıf çalışma sonucu çıkan hüküm.
C düzeyi değer (ilaç bir olasılıkla etkili, etkisiz veya zararlı): En az 2 inandırıcı 3. sınıf çalışma sonucu çıkan hüküm.
Bunların sonucuna göre yapılan öneriler Tablo 3'te gösterilmektedir.
Girişimsel Teknikler
Medikal tedaviye cevap vermeyen hastalarda veya medikal tedavi sonrası ortaya çıkan yan etkiler nedeniyle tercih edilebilir.
İnvaziv girişimlerde multidisipliner yaklaşım şarttır. Spinal kord stimülasyonu veya implantasyon tedavileri öncesi psikolojik yardım verilmesi uygun olacaktır.
Steroid enjeksiyonu: Periferik lokalizasyonlarda uygulanır. Genel prosedür travma veya cerrahi müdahale sonrası oluşan sinir hasarı bölgesine (skar nörinomu veya periferik sinire) uygulanır. Steroid genellikle lokal anestezik madde ile karıştırılmalıdır. Elde edilen fayda aylar sürer. Tekrarlayıcı enjeksiyonlar yapılabilir (yılda 2-4). Steroid yan etkileri son derece azdır. Genellikle 20-40 mg metilprednizolon kullanılır.
Steroidler arka kök gangliyonuna veya epidural aralığa direkt olarak enjekte edilebilir. Arka kök gangliyonuna yapılan enjeksiyon sinir kök ağrısı için endike olup, genellikle lomber intervertebral disk prolapsusu veya başarısız bel cerrahisi sonrası yapılmaktadır. Bu tedavi metodunun fayda ettiğine yönelik kanıtlar tartışmalıdır.
Epidural aralığa steroid enjeksiyonu teknik olarak daha kolay ve emniyetlidir. Antikoagülan alan hastalarda ilaçlar kesilmelidir. Epidural enjeksiyon sonrası ağrının tamamen geçmesi zordur. Zaman içerisinde değişik derecelerde ağrıda azalma olur.
Nöromodülasyon: Nöral ağrı yollarının inhibisyonu veya ağrının algılanmasını azaltmaya yönelik çeşitli metotlar mevcuttur.
Spinal kord stimülasyonu: Tedaviye dirençli nöropatik ağrı tedavisinde sıkça kullanılan bir yöntemdir.
Tedavi bir veya iki epidural elektrodun yerleştirilmesi ve bir güç kaynağına bağlanması şeklinde (aynı kalp pilindeki gibi) olur. Bu yöntemin kullanıldığı nöropatik ağrıya neden olan çeşitli antiteler vardır.
• Kompleks bölgesel ağrı sendromu, tip 1,
• Tedaviye dirençli radiküler ağrı,
• Başarısız bel cerrahisi sendromu,
• Periferik sinir hasarı (ampütasyon vs.),
• Tedaviye cevap vermeyen nöropatik ağrıya neden olan diğer hastalıklarda.
Radyofrekans: Yalıtılmış bir iğnenin sinir hasarı olan bölgeye veya arka kök gangliyonu bölgesine yerleştirilmesi gerekir. Yaratılan ısı ile sinir dokusunda geçici hasar oluşur. Tedavinin etkin olduğu süre genellikle birkaç aydır. Periferik sinir hasarı ve radiküler ağrıda kullanılabilir.
Sempatik sinir sistemi blokajı: Sempatik yolların tutulumu ile seyreden nöropatik ağrının tedavisinde kullanılır. Servikal, torakal ve lomber bölgedeki sempatik zincir lokal anestezikler, termal radyofrekans veya kimyasal sinir destrüksiyonu yapan ajanlarla bloke edilir.
Medikal tedavi ve girişimsel metotlarla tedavi edilemeyen vakalarda cerrahi girişimler gerekebilir.
KAYNAKLAR