Diyabetik Nöropatik Ağrı
TANIM
Diyabetik nöropati, yüksek morbidite ve mortalite ile seyreden ve diyabetik hastaların yaşam kalitesini azaltan önemli bir komplikasyondur. Diyabetik nöropati proksimal veya distal sinirleri ve duyu, motor veya otonom sinirleri farklı şekillerde etkileyerek heterojen bir klinik tablo oluşturur (1).
EPİDEMİYOLOJİ
Türkiye'de erişkin nüfustaki diyabet prevalansının kadınlarda %8, erkeklerde %6.2 olduğu saptanmıştır (2). Bir başka çalışma Türkiye'de diyabetik hastalardaki nöropatik ağrı görülme sıklığını araştırmıştır. Bu çalışmanın sonuçlarına göre ülkemizde erişkin diyabetlilerde %16 oranında diyabete bağlı nöropatik ağrı görülmektedir (3).
Uluslararası verilerde diyabetik nöropati prevalansı %10-90 arasında değişen oranlarda bildirilmektedir (4). Diyabetik nöropati prevalansı referans hastane taramalarında %30, toplum taramalarında ise %10-20 dolaylarındadır. Diyabetik nöropati insidansının ise yılda yaklaşık %2 olduğu bilinmektedir (5). Hipergliseminin derecesi ve süresi, nöropati gelişimi için bir risk faktörüdür, ciddi metabolik tedavi ile nöropati gelişimi önlenebilir veya geciktirilebilir. HbA1c değerlerinin her %1'lik artışında nöropati gelişme riskinin yaklaşık %10-15 oranında arttığı bilinmektedir (6). Hastaların yarısında her gün sürekli ağrı olurken, diğer yarısında geceleri ağrı şiddetinin arttığı bilinmektedir. Nöropatik ağrı diyabetik hastaların yaşam kalitesinin azalmasına neden olur. Çalışma hayatı, uyku düzeni ve yaşamdan zevk almaları olumsuz olarak etkilenir. Nöropatik ağrısı olan diyabetik hastaların %35'inde anksiyete, %28'inde ise depresyon gelişir. Yaşam kalitesi üzerindeki bu önemli etkisine rağmen, nöropatik ağrısı olan diyabetik hastaların %25-39'unun ağrılarına yönelik tedavi almadığı belirlenmiştir (7).
PATOGENEZ
Diyabetik nöropati gelişiminde farklı patogenetik mekanizmalar sorumlu tutulmaktadır. Polyol yolağının aktivasyonunun artması; sorbitol ve fruktoz birikimine, miyoinositol ve Na-K ATPaz aktivitesinin azalmasına neden olur. Prostaglandin ve esansiyel yağ asiti metabolizmasındaki değişiklikler sinirlerin membran yapısının değişimine yol açar. Reaktif oksijen ürünlerinin oluşumunun artması ve proteinkinaz C sinyal iletim yolağındaki aktivasyonun artması, iskemi ve hipoksi ile sonuçlanan endonöral mikrovasküler değişikliklere katkıda bulunur. Damar ve sinir proteinlerinde nonenzimatik glikolizasyon son ürünlerinin oluşumu ve nörotrofik faktörlerdeki azalma diyabetik nöropati gelişimine katkıda bulunan diğer faktörlerdir.
TANI ve HASTAYA YAKLAŞIM
Diyabetik hastalarda kalın lif nöropatisi (Aα ve Aβ) vibrasyon ve pozisyon duyusunda azalma, kas güçsüzlüğü, tendon reflekslerinde azalma ve ataksi ile seyreder. Ağrı, ince lif nöropatisine göre daha derinde ve şidddetli olabilir. Ayakta kan akımında artma oluşur ve ileri dönemde Charcot artropatisi gelişebilir. İnce liflerin (C-lif ve Aδ) hasarlanması ile ağrı, sonucunda da dizestezi, hiperestezi, hiperaljezi, allodini ve his kaybı oluşabilir. Cilt kan akımının kontrolünde etkili olan ince liflerin etkilenmesi aynı zamanda kuru cilt, ayak ülserleri, gangren ve sonuçta ekstremite kaybına neden olabilmektedir. Aynı hastada kalın ve ince liflerin farklı sinirlerde, farklı derecelerde etkilenebildiği bilinmektedir.
Nöropatik ağrısı olan diyabetik hastalarda, nöropatik ağrıyı taklit edebilen, osteoartrit, konnektif doku hastalığı, periferik sinir vasküliti, postherpetik nevralji, alkol kullanımı ve kronik böbrek yetmezliği gibi klinik durumların ayırıcı tanısı yapılmalıdır.
Nöropatik ağrı spontan, sürekli veya aralıklı olabilir, yanma, batma, karıncalanma, uyuşma veya üşüme şekillerinde tanımlanır. Bir veya daha fazla dermatoma lokalize olabilir (8).
TEDAVİ
Normogliseminin sağlanması diyabetik nöropatinin hangi formu veya devresi olursa olsun tedavinin ilk basamağı olarak kabul edilmektedir. Diyabetik hastalarda sürekli normogliseminin motor, duyu ve kardiyak otonomik nöropatiyi önlediği inandırıcı bir şekilde gösterilmiştir. Sıkı glisemik kontrol ile 5 yıllık takipte nöropati gelişme riski yaklaşık %64 oranında azalmaktadır (9).
Ekstremitelerdeki ağrı duyusu azalabileceği için cilt harabiyeti, infeksiyon ve eklem harabiyeti olasılığını azaltmak amacıyla yüzme, bisiklet veye kol egzersizleri gibi kilo kontrol çalışmaları uygun olacaktır. Semptomatik diyabetik nöropatik ağrı tedavisinde gabapentin, pregabalin ve amitriptilina gibi trisiklik antidepresanlar kullanılabilir (10,11).
Opioidler, SNRI'lar, lamotrijina ve tramadol ikinci ya da üçüncü sırada düşünülebilecek ajanlar arasındadır (11).
Diyabetik periferik nöropatik ağrının farmakolojik tedavisinde etkinlik sağlamamaları ve kanama riski, gastrointestinal toksisite ve kardiyovasküler riskleri nedeniyle nonsteroidal antiinflamatuvarların kullanımından kaçınılması gerekmektedir. Aynı şekilde parasetamol, B6 vitamini klinik pratikte kullanılan ilaçlar olmasına karşın, bu endikasyonda asla kullanılmaması gereken ilaçlardır. Amitriptilinina 60 yaşın üzerinde emniyet sorunları nedeniyle kullanımından kaçınılmalıdır (12).
KAYNAKLAR