Fibromiyalji Sendromu
TANIM
Yaygın vücut ağrısı (3 aydan daha uzun süreli, bel üst veya alt yarısında, vücut sağ veya sol tarafında) ve 18 spesifik noktanın en az 11'inde basınç uygulandığında (parmakla basıldığında tırnak yatağının beyazlaşacağı şiddette bası uygulandığında) ağrı oluşması ile seyreden sendromdur (1).
Başka hastalığın olması fibromiyalji sendromu (FMS) tanısını ekarte ettirmez.
Bunlar dışında yorgunluk, depresyon, uyku bozuklukları, sabah tutukluğu, irritabl bağırsak sendromu, yaygın karın ağrısı, sık idrar yapma, anksiyete, ekstremitelerde paresteziler, yumuşak doku şişlikleri ve baş ağrısı gibi semptomlar da görülebilmektedir (2).
Fibromiyaljinin Nöropatik Ağrı Sendromları ile İlişkisi
FMS'nin nöropatik ağrı olarak sınıflanması patofizyoloji ile ilgili yeni bulguların toplanması ile giderek ağırlık kazanmaktadır. FMS'nin genetik bir bileşeni olduğu şu anda yaygın kabul görmektedir. FMS'li hastanın ailesinden bir bireyde FMS görülme olasılığı, romatoid artrite kıyasla yaklaşık 8.5 kat fazladır. COMT geninin FMS ile ilişkili olabileceği de ileri sürülmüştür. Fibromiyaljili hastaların beyin omurilik sıvısında P maddesinin arttığı bildirilmiştir. P maddesinde artış kronik ağrılı diğer durumlarda yüksek bulunurken, kronik yorgunluğu olan hastalarda değişmemiştir. Arka boynuzda santral sensitizasyonun derin dokularda periferik ağrı oluşturan bir rol oynayabileceği de öne sürülmüştür. Ayrıca, nöropatik ağrı sendromlarında santral ağrı yolları üzerine etkili ilaçların FMS'de etkin olması da fibromiyaljinin nöropatik ağrı sendromları ile birlikte sınıflanabileceğini ortaya koymaktadır (3) (Şekil 1).
EPİDEMİYOLOJİ
FMS prevalansı genel popülasyonda %2 olarak tahmin edilmektedir (4).
Kadınlarda erkeklere göre 7 kat daha sık görülür (kadınlarda %3.4, erkeklerde %0.2) (5).
Hastaların %90'ı orta yaş grubundaki kadınlardır. Ancak diğer yaş gruplarında ve çocuklarda da görülebilmektedir. Genel sağlık birimlerindeki oranı %2.1 ile %5.7 arasında bildirilmekteyken romatoloji kliniklerinde oran %20'nin üzerindedir (6).
PATOFİZYOLOJİ
Patogenezi tam olarak anlaşılmamış olmakla birlikte, omurilik veya beyin sapı düzeyinde periferik ya da santral hipereksitabilite, ağrı algısında değişiklik ve somatizasyonun etkili olduğu düşünülmektedir (2).
FMS'de ailesel yatkınlık söz konusudur. Etyopatogenezde nöroendokrin ve otonom disfonksiyon rol oynamaktadır. Bu disfonksiyonun yanında genetik olarak predispozisyonu olan kişilerde ortamsal, fizyolojik ve psikolojik streslere maruz kalma ile sendromun geliştiği kabul edilmektedir. Serotonerjik, dopaminerjik, katekolaminerjik sistemlerdeki gen polimorfizminin etyopatogenezde rol oynadığını gösteren veriler saptanmıştır. Ancak bu bulgular etyopatogenezi tam açıklayamamaktadır. Ağrının santral kaynaklı olduğu ve ağrı algılama-ayarlama sistemlerinde bir disfonksiyon bulunduğu kanıtlanmıştır. Hastalarda görülen allodini ve hiperaljezi de buna bağlıdır. Bugün bu sendromda etyopatolojinin multifaktöryel olduğu ve nörohormonal, genetik, psikolojik faktörlerin ortak etkisi ve karşılıklı etkileşimi ile ortaya çıktığı kabul edilmektedir (7).
TANI ve HASTAYA YAKLAŞIM
Fibromiyalji düşünülen hastada ağrı, yeri, süresi, ağrıyı artıran ve azaltan faktörler, yorgunluk, halsizlik, uyku, uykuya dalma, uyku derinliği, gece sık uyanma, sabah yorgun kalkma, gece terlemesi, huzursuz bacak sendromu, tutukluk, tutukluğun yeri ve süresi, şişlik hissi, güçsüzlük hissi, uyuşukluk, karıncalanma, yanma gibi duyusal yakınmalar, baş ağrısı, eklem ağrısı, Raynoud fenomeni, kuru ağız-kuru göz, irritabl bağırsak sendromu, dismenore, idrar yakınmaları, idrar yanması, idrar sıklığı, suprapelvik rahatsızlık, çarpıntı ve kullanılan ilaçlar sorgulanmalıdır.
Laboratuvar muayenesinde minimum olarak, tam kan sayımı, eritrosit sedimentasyon hızı, kas enzimleri, karaciğer fonksiyon testleri ve tiroid fonksiyon testleri istenmelidir. Gerekli görüldüğünde metabolik hastalıklar, kan kalsiyum düzeyi, vitamin D düzeyi, otoimmün hastalıklar, romatoid faktör, ANA, infeksiyöz hastalıklar için hepatit C, tüberküloz, Lyme hastalığı, HIV, kanser araştırmaları yapılmalıdır. Kanser için menopoz döneminde mamografi ve akciğer grafisi istenmelidir.
Fibromiyalji düşünülen hastaya yaklaşım için Şekil 2'de şemada yer alan yol izlenebilir.
Hastaların değerlendirilmesinde şu ölçeklerden yararlanılabilir:
Ağrı: VAS*, LANSS*, McGill Ağrı sorgulaması*, Yorgunluk: VAS, Multidimensional assessment of fatigue Uyku: VAS, Hastanın global değerlendirmesi, Yaşam kalitesi: SF-36* Hassas noktalar: ACR kriterlerine göre sayısı, Hassas Noktalar İndeksi (Tender Points Index) Semptom şiddeti: The Symptom Intensity Scale (SI), Ansiyete, depresyon: Beck Depresyon Envanteri*, Hamilton Depresyon Değerlendirme Ölçeği*, Genel: The Fibromyalgia Impact Questionnaire (FIQ)*
* Türkçe geçerlilik ve güvenilirlikleri yapılmış
Fibromiyalji tanısını doğruladıktan sonra izlenecek yol Şekil 3'teki gibi olmalıdır.
TEDAVİ
Fibromiyaljiyi bütün olarak anlamak için ağrının, işlevselliğin ve psikososyal özelliklerin kapsamlı bir değerlendirmesinin yapılması gerekir. Anormal ağrı sürecinin ve diğer ikincil durumların bir arada bulunduğu kompleks ve heterojen bir sendrom olarak ele alınmalı ve tedavi de buna uygun olarak düzenlenmelidir (2).
İlaç Dışı Tedaviler
Hastanın eğitimi, hastanın komorbiditelerinin tedavisi, yeterli, kaliteli uyku sağlanması, fiziksel özellikleri içinde tam aktivite, kognitif davranışsal tedaviler, stresle başa çıkma yöntemleri, submaksimal aerobik egzersizler, kuvvetlendirme ve gevşeme egzersizleri, iş-uğraşı tedavisi, fizik tedavi, sıcak havuz tedavisi, biofeedback.
İlaç tedavisi: Kanıtlara göre FMS ilaç tedavisi Tablo 1'de görülmektedir. Tablo 2'de yer alan ilaçlar da yapılan çalışmalarda denenmektedir.
Optimal tedavi: Hastanın özelliklerine (ağrının özelliği, depresyon, uyku bozukluğu gibi ek bulgularının olup olmaması, komorbid durumlar gibi) göre belirlenmiş ilaç ve ilaç dışı tedavilerin multidisipliner bir yaklaşımla sunulmasıdır.
KAYNAKLAR