Nöropatik Kanser Ağrısı
Kanserli hastalarda ağrı çok önemli bir sorundur. Kanserde ağrı birçok nedene bağlı olabilir, bunların tanınması tedavi başarısını artırır. Nöropatik ağrı, kanserli hastalarda sık rastlanan bir komplikasyondur (1).
PATOFİZYOLOJİ
Nöronal hasarların çoğu klinik olarak önemli bir ağrıya yol açmaz, ancak bazen düşük derecede bir doku hasarı bile şiddetli ağrı oluşturabilir. Kanserli hastalarda görülen nöropatik ağrının mekanizmaları tam anlaşılamamakla birlikte başlıca nedenleri arasında tümör ile ilişkili pleksus kompresyonu, tümörün sinir dokusuna invazyonu, tümörün spinal korda invazyonu, kemoterapiye bağlı nöropati ve radyasyonun indüklediği sinir hasarı, tedavi amaçlı cerrahi girişimler ve immünsüprese hastalarda sık olarak ortaya çıkan postherpetik nevralji sayılabilir (2,3).
EPİDEMİYOLOJİ
Kanserli hastaların üçte birinde nöropatik ağrı görülmekte ve genellikle geleneksel analjeziklere daha az yanıt vermektedir (4). Bu sorun, akut palyatif tedavi ünitelerindeki hastaların %15'ini, ağrı kliniklerindeki hastaların ise %25-50'sini etkilemektedir (5). Ancak kanser infiltrasyonuna bağlı ağrılar, nöropatik ağrıda daha az araştırılmıştır (4). Oysa kanser hastalarında ağrı ve spinal kord kompresyonu, yaşam kalitesini en çok etkileyen ve maluliyete yol açan sorunlardır (6).
TANI ve HASTAYAYAKLAŞIM
Kanserli hastaların nöropatik ağrısı genellikle yanıcı, iğne batması şeklinde, elektrik çarpması veya hissizlik olarak tarif edilmektedir. Ağrı genellikle dermatom boyunca yayılabilir.
TEDAVİ
Nöropatik kanser ağrısında tedavi protokolü:
1. Optimal opioid kullanımı,
2. Ağrının sinir kompresyonundan kaynaklandığı düşünülüyorsa, steroid ve/veya radyoterapi,
3. Nöropatik ağrı kanserle ilişkili ama infiltrasyona bağlı değilse (örn. multipl mononörit, kemoterapi sonrası polinöropati, postmastektomi ağrı sendromu, postherpetik nevralji vb.) erken dönem;
• Antikonvülzan (gabapentin/pregabalin) veya
• NA (noradrenalin) ve 5HT (5-hidroksi triptamin) üzerine kombine etkili antidepresan kullanımı.
4. Tümör invazyonuna sekonder nöropatik ağrı (örn. lumbosakral pleksopati, brakiyal pleksopati) durumunda erken dönem;
• Antikonvülzan (gabapentin/pregabalin, lamotrijina),
• NA ve 5HT üzerine kombine etkili antidepresan (duloksetina, venlafaksina),
• Opioid rotasyonu (fentanil, morfin, oksikodonb),
• Devamlı subkütan opioid infüzyonu kombinasyonu kullanımı.
5. Diğer adjuvanlar;
• Membran stabilize edici antiaritmikler (lidokain, meksiletinb),
• GABAB agonistleri (baklofen).
Ağrı tedavisi konusunda uzman hekim varsa:
1. Spinal/Epidural analjezi;
• Opioid
• Opioid + lokal anestezik
• Opioid + lokal anestezik + klonidinb
2. Özel durumlar;
• Persistan nöropatik ağrı için nörolitik/sempatik blok (çölyak, splanknik, ganglion impar, süperior hipogastrik blok).
3. NMDA (N-metil-D-aspartat) reseptör antagonistleri (ketamin);
• Parenteral bolus vs. devamlı infüzyon.
4. TENS (Transkütanöz Elektriksel Sinir Stimülasyonu), nörostimülasyon7, kannabinoidlerb
KAYNAKLAR
1. Caraceni A, Zecca E, Bonezzi C, Arcuri E, Yaya Tur R, Maltoni M, et al. Gabapentin for neuropathic cancer pain: A randomized controlled trial from the Gabapentin Cancer Pain Study Group. J Clin Oncol 2004; 22: 2909-17.
2. Christo PJ, Mazloomdost D. Cancer pain and analgesia. Ann N Y Acad Sci 2008; 1138: 278-98.
3. Farrar JT, Portenoy RK. Neuropathic cancer pain: The role of adjuvant analgesics. Oncology 2001; 15: 1435-45.
4. Abrahm JL. Management of pain and spinal cord compression in patients with advanced cancer. American College of Physicians-American Society of Internal Medicine. Ann Intern Med 1999; 131: 37-46.
5. Núñez Olarte JM. Oxycodone and the challenge of neuropathic cancer pain: A review. Oncology 2008; 74: 83-90.
6. George RM, Ahmedzai SH. The management of neuropathic pain in cancer: Clinical guidelines for the use of adjuvant analgesics. Indian J Cancer 2000; 37: 4-9.