Kompleks B?lgesel A?r? Sendromu
TANIM
Kompleks b?lgesel a?r? sendromu (CRPS), hasarl? periferik sinirin da??l?m g?sterdi?i b?lgede yan?c? tipte a?r? ve hafif dokunmalara belirgin derecede artm?? duyarl?l?k (hiperestezi) ile karakterize bir n?ropatik a?r?d?r (1).
Bir ya da daha fazla ekstremitede olabilir. Genellikle fiziksel bir yaralanman?n ard?ndan geli?ir; ancak hi?bir yaralanma olmaks?z?n spontan da geli?ebilir (2). Di?er n?ropatik a?r? sendromlar?ndan farkl? olarak otonom disfonksiyona ba?l? sudomotor (a??r? terleme ya da kuruluk gibi), vazomotor ve trofik cilt de?i?iklikleri de g?r?lebilir. Bu da CRPS'nin sistemik santral sinir sistemi hastal??? oldu?unu d???nd?r?r. Bunlar d???nda cilt ve cilt alt? dokusunda ?dem ve inflamasyon belirtileri ile aktif ve pasif hareket bozukluklar? da g?r?l?r (3). Genellikle s?z konusu ekstremite hareket ettirilemez ve disfonksiyonla birlikte a?r?, hastay? ciddi ?ekilde k?s?tlayabilir (3,4).
EP?DEM?YOLOJ?
?e?itli ?al??malarda bulunan insidans, 100.000'de 5.46 ile 26.2 aras?nda de?i?mektedir (4,5). Elli-yetmi? ya? aras?nda CRPS insidans? zirve yapar (4).
Hastalar?n %75'inden fazlas? kad?nd?r (6). Kad?nlarda insidans, 61-70 ya?lar? aras?nda en y?ksektir. Postmenopozal d?nemdeki kad?nlar en y?ksek risk alt?ndad?r (4). Olgular?n %44'?nde bir k?r?k s?z konusudur (4). ?st ekstremitede biraz daha s?k g?r?lmektedir (7).
PATOF?ZYOLOJ?
CRPS, travman?n ?iddetiyle orant?s?z olarak bir ekstremitede ortaya ??kar. CRPS iki alt grupta incelenebilir. CRPS-1 s?kl?kla ekstremitede belirgin sinir hasar? olmayan bir travma (?rn. kemik k?r???, cerrahi giri?im) sonras? geli?ir. CRPS-2 ise b?y?k bir siniri de etkileyen bir travma sonras? ortaya ??kar.
Patofizyolojisi tam olarak a??klanamam?? olmakla beraber, multifakt?ryel oldu?u kabul edilmektedir. Bunlar aras?nda, sempatik ve santral sinir sisteminde n?rojenik inflamasyon, imm?nolojik mekanizmalar ve yap?sal de?i?iklikler bulunmaktad?r (7).
TANI ve HASTAYA YAKLA?IM
CRPS d???n?len bir hastan?n ya??, a?r?n?n ?zellikleri, ba?lama zaman?, yeri ve da??l?m?, ?iddeti, aktivite ve dinlenme ile ili?kisi, spastisite varl??? ve art?ran fakt?rler sorgulanmal?d?r. Hastan?n muayenesinde ?dem varl???, renk de?i?ikli?i, deri ?s?s?, terleme, kuruluk, trofik de?i?iklikler, eklemdeki ?ekil bozuklu?u, kas atrofisi ve distoni ara?t?r?lmal?d?r. Hastan?n zona, travma, cerrahi giri?im, santral sinir sistemi lezyonu ?yk?s? ara?t?r?lmal?d?r. Kulland??? ila?lar ?zellikle fenobarbital ve INH (izoniazid) ?nem ta??maktad?r. Hasta e?lik eden kardiyopulmoner hastal?klar y?n?nden de?erlendirilmelidir. ?mmobilite y?n?nden de gerekli de?erlendirmeyi yapmak gereklidir.
Fizik muayenede allodini ve hiperestezi dahil ayr?nt?l? n?rolojik muayene yer almal?d?r. Genel kan testleri, hematoloji ve biyokimyasal testler, imm?nparametreler, n?rotropik vir?s testlerini ve inflamasyon parametrelerini i?eren spesifik kan testleri, histokimyasal ve inflamasyon parametrelerini i?eren deri testleri ve termografi ile ?l??m gerekirse yap?lmal?d?r. Sempatetik ve sudomotor testleri CRPS i?in ?nem ta??maktad?r. Termoreg?lat?r terleme testi, kantitatif sudomotor akson refleks testi, sempatetik deri cevab? de?erlendirilmelidir. Elektrofizyolojik testler gerekirse yap?lmal?d?r. G?r?nt?leme y?ntemi olarak direkt grafi, 3 fazl? kemik sintigrafisi ilk planda uygulanabilecek tetkiklerdir.
CRPS ??in Tan? Kriterleri
IASP (International Association for the Study for the Pain-Uluslararas? A?r? ?al??malar? Birli?i) kriterleri:
1. Ba?latan zararl? bir olay?n veya immobilizasyon nedeninin varl???*,
2. Tetikleyen sebeple uyumsuz olan, devam eden a?r?, allodini veya hiperaljezi,
3. A?r? alan?nda ?dem, deri kan ak?m?nda de?i?iklik veya anormal sudomotor aktivite bulgular? (belirti veya bulgu olabilir),
4. A?r?n?n ve disfonksiyonun derecesini a??klayacak di?er durumlar?n varl???nda bu tan? d??lan?r.
Maj?r sinir hasar? yoksa CRPS-1 ve maj?r sinir hasar? varsa CRPS-2 tan?s? konur.
Veldman tan? kriterleri:
1. A?a??dakilerden 4 veya 5'inin bulunmas?:
? A??klanamayan veya dif?z a?r?,
? Di?er ekstremiteye g?re renk fark?,
? Dif?z ?dem,
? Di?er ekstremiteye g?re deri ?s?s? fark?,
? Eklem hareket a??kl???nda k?s?tl?l?k.
2. Bulgu ve belirtilerin hareket s?ras?nda ve/veya sonras?nda ortaya ??kmas? veya artmas?,
3. Bulgu ve belirtilerin primer hasar veya ameliyat alan?ndan daha b?y?k alanda varl??? ve hasar?n distalinde yer almas?.
TEDAV?
Multidisipliner uzmanl?k yakla??m? gereklidir.
??? ? Fizyoterapi: Ama?, hastan?n a?r?s?n?n giderilmesi, fonksiyonunun d?zeltilmesi ve remisyonun sa?lanmas?.
??? ? Psikoterapi: Hastan?n rehabilitasyonunun yan?t vermedi?i durumlarda, psikiyatristle ileti?ime ge?ilir.
??? ? A?r? tedavisi:
Birinci ad?m: Parasetamol + NSA?? + adjuvan ila? tedavisi
?kinci ad?m: Birinci ad?m + zay?f opioid (tramadol + oksikodona)
???nc? ad?m: Kuvvetli opioid
? Allodini, hiperaljezi:
- Gabapentin/Pregabalin
- Karbamazepin
- Amitriptilin/Nortriptilina
? Distoni, miyokloni veya kas spazm?:
- Oral baklofen (gerekirse intratekal baklofen)
- Diazepam
- Klonezepamb
- Etki yoksa, intratekal baklofen
?So?uk CRPS'de:
????????? - Vazodilatasyon yapan ila?lar
????????? - Etki yoksa, perk?tan sempatik blok
Di?er tedavilerle cevap al?namazsa:
- Spinal kord stim?lasyonu
?NLEM
Primer
El bile?i k?r?klar? olan hastalara, CRPS-1'in geli?imini azaltmak i?in k?r?ktan itibaren 50 g?n 500 mg/g?n C vitamini verilmelidir.
Sekonder
??? ? Operasyon zaman?: CRPS-1'deki bulgu ve belirtileri tamamen kayboluncaya kadar ?nerilmez. Bu durum, CRPS-1'in nedenini ortadan kald?rmaya y?nelik yap?lacak olan operasyon i?in ge?erli de?ildir.
??? ? Cerrahi giri?im s?resi en aza indirilmelidir.
??? ? Operasyon ?ncesi, operasyon s?ras? ve sonras? a?r? kontrol? yap?lmal?d?r.
??? ? Daha ?nce CRPS-1 ge?irmi? hastalarda, ?st ekstremite cerrahisinde, 1 ?g/kg klonidina (guanetidin de?il) stellat gangliyon veya intraven?z b?lgesel blok yap?labilir. Alt ekstremite i?in lomber sempatik blok uygulan?r.
??? ? Daha ?nce CRPS-1 ge?irmi? hastalarda, sempatolitik etkiyle (epidural/spinal analjezi, pleksus brakialis blokaj?) birlikte b?lgesel anestezi yap?l?r.
??? ? Perioperatif kalsitonin verilebilir.
??? ? CRPS-1'i ?nlemek i?in, perioperatif mannitol ?nerilmez.
KAYNAKLAR