Kompleks Bölgesel Ağrı Sendromu
TANIM
Kompleks bölgesel ağrı sendromu (CRPS), hasarlı periferik sinirin dağılım gösterdiği bölgede yanıcı tipte ağrı ve hafif dokunmalara belirgin derecede artmış duyarlılık (hiperestezi) ile karakterize bir nöropatik ağrıdır (1).
Bir ya da daha fazla ekstremitede olabilir. Genellikle fiziksel bir yaralanmanın ardından gelişir; ancak hiçbir yaralanma olmaksızın spontan da gelişebilir (2). Diğer nöropatik ağrı sendromlarından farklı olarak otonom disfonksiyona bağlı sudomotor (aşırı terleme ya da kuruluk gibi), vazomotor ve trofik cilt değişiklikleri de görülebilir. Bu da CRPS'nin sistemik santral sinir sistemi hastalığı olduğunu düşündürür. Bunlar dışında cilt ve cilt altı dokusunda ödem ve inflamasyon belirtileri ile aktif ve pasif hareket bozuklukları da görülür (3). Genellikle söz konusu ekstremite hareket ettirilemez ve disfonksiyonla birlikte ağrı, hastayı ciddi şekilde kısıtlayabilir (3,4).
EPİDEMİYOLOJİ
Çeşitli çalışmalarda bulunan insidans, 100.000'de 5.46 ile 26.2 arasında değişmektedir (4,5). Elli-yetmiş yaş arasında CRPS insidansı zirve yapar (4).
Hastaların %75'inden fazlası kadındır (6). Kadınlarda insidans, 61-70 yaşları arasında en yüksektir. Postmenopozal dönemdeki kadınlar en yüksek risk altındadır (4). Olguların %44'ünde bir kırık söz konusudur (4). Üst ekstremitede biraz daha sık görülmektedir (7).
PATOFİZYOLOJİ
CRPS, travmanın şiddetiyle orantısız olarak bir ekstremitede ortaya çıkar. CRPS iki alt grupta incelenebilir. CRPS-1 sıklıkla ekstremitede belirgin sinir hasarı olmayan bir travma (örn. kemik kırığı, cerrahi girişim) sonrası gelişir. CRPS-2 ise büyük bir siniri de etkileyen bir travma sonrası ortaya çıkar.
Patofizyolojisi tam olarak açıklanamamış olmakla beraber, multifaktöryel olduğu kabul edilmektedir. Bunlar arasında, sempatik ve santral sinir sisteminde nörojenik inflamasyon, immünolojik mekanizmalar ve yapısal değişiklikler bulunmaktadır (7).
TANI ve HASTAYA YAKLAŞIM
CRPS düşünülen bir hastanın yaşı, ağrının özellikleri, başlama zamanı, yeri ve dağılımı, şiddeti, aktivite ve dinlenme ile ilişkisi, spastisite varlığı ve artıran faktörler sorgulanmalıdır. Hastanın muayenesinde ödem varlığı, renk değişikliği, deri ısısı, terleme, kuruluk, trofik değişiklikler, eklemdeki şekil bozukluğu, kas atrofisi ve distoni araştırılmalıdır. Hastanın zona, travma, cerrahi girişim, santral sinir sistemi lezyonu öyküsü araştırılmalıdır. Kullandığı ilaçlar özellikle fenobarbital ve INH (izoniazid) önem taşımaktadır. Hasta eşlik eden kardiyopulmoner hastalıklar yönünden değerlendirilmelidir. İmmobilite yönünden de gerekli değerlendirmeyi yapmak gereklidir.
Fizik muayenede allodini ve hiperestezi dahil ayrıntılı nörolojik muayene yer almalıdır. Genel kan testleri, hematoloji ve biyokimyasal testler, immünparametreler, nörotropik virüs testlerini ve inflamasyon parametrelerini içeren spesifik kan testleri, histokimyasal ve inflamasyon parametrelerini içeren deri testleri ve termografi ile ölçüm gerekirse yapılmalıdır. Sempatetik ve sudomotor testleri CRPS için önem taşımaktadır. Termoregülatör terleme testi, kantitatif sudomotor akson refleks testi, sempatetik deri cevabı değerlendirilmelidir. Elektrofizyolojik testler gerekirse yapılmalıdır. Görüntüleme yöntemi olarak direkt grafi, 3 fazlı kemik sintigrafisi ilk planda uygulanabilecek tetkiklerdir.
CRPS İçin Tanı Kriterleri
IASP (International Association for the Study for the Pain-Uluslararası Ağrı Çalışmaları Birliği) kriterleri:
1. Başlatan zararlı bir olayın veya immobilizasyon nedeninin varlığı*,
2. Tetikleyen sebeple uyumsuz olan, devam eden ağrı, allodini veya hiperaljezi,
3. Ağrı alanında ödem, deri kan akımında değişiklik veya anormal sudomotor aktivite bulguları (belirti veya bulgu olabilir),
4. Ağrının ve disfonksiyonun derecesini açıklayacak diğer durumların varlığında bu tanı dışlanır.
Majör sinir hasarı yoksa CRPS-1 ve majör sinir hasarı varsa CRPS-2 tanısı konur.
Veldman tanı kriterleri:
1. Aşağıdakilerden 4 veya 5'inin bulunması:
• Açıklanamayan veya difüz ağrı,
• Diğer ekstremiteye göre renk farkı,
• Difüz ödem,
• Diğer ekstremiteye göre deri ısısı farkı,
• Eklem hareket açıklığında kısıtlılık.
2. Bulgu ve belirtilerin hareket sırasında ve/veya sonrasında ortaya çıkması veya artması,
3. Bulgu ve belirtilerin primer hasar veya ameliyat alanından daha büyük alanda varlığı ve hasarın distalinde yer alması.
TEDAVİ
Multidisipliner uzmanlık yaklaşımı gereklidir.
• Fizyoterapi: Amaç, hastanın ağrısının giderilmesi, fonksiyonunun düzeltilmesi ve remisyonun sağlanması.
• Psikoterapi: Hastanın rehabilitasyonunun yanıt vermediği durumlarda, psikiyatristle iletişime geçilir.
• Ağrı tedavisi:
Birinci adım: Parasetamol + NSAİİ + adjuvan ilaç tedavisi
İkinci adım: Birinci adım + zayıf opioid (tramadol + oksikodona)
Üçüncü adım: Kuvvetli opioid
• Allodini, hiperaljezi:
- Gabapentin/Pregabalin
- Karbamazepin
- Amitriptilin/Nortriptilina
• Distoni, miyokloni veya kas spazmı:
- Oral baklofen (gerekirse intratekal baklofen)
- Diazepam
- Klonezepamb
- Etki yoksa, intratekal baklofen
Soğuk CRPS'de:
- Vazodilatasyon yapan ilaçlar
- Etki yoksa, perkütan sempatik blok
Diğer tedavilerle cevap alınamazsa:
- Spinal kord stimülasyonu
ÖNLEM
Primer
El bileği kırıkları olan hastalara, CRPS-1'in gelişimini azaltmak için kırıktan itibaren 50 gün 500 mg/gün C vitamini verilmelidir.
Sekonder
• Operasyon zamanı: CRPS-1'deki bulgu ve belirtileri tamamen kayboluncaya kadar önerilmez. Bu durum, CRPS-1'in nedenini ortadan kaldırmaya yönelik yapılacak olan operasyon için geçerli değildir.
• Cerrahi girişim süresi en aza indirilmelidir.
• Operasyon öncesi, operasyon sırası ve sonrası ağrı kontrolü yapılmalıdır.
• Daha önce CRPS-1 geçirmiş hastalarda, üst ekstremite cerrahisinde, 1 µg/kg klonidina (guanetidin değil) stellat gangliyon veya intravenöz bölgesel blok yapılabilir. Alt ekstremite için lomber sempatik blok uygulanır.
• Daha önce CRPS-1 geçirmiş hastalarda, sempatolitik etkiyle (epidural/spinal analjezi, pleksus brakialis blokajı) birlikte bölgesel anestezi yapılır.
• Perioperatif kalsitonin verilebilir.
• CRPS-1'i önlemek için, perioperatif mannitol önerilmez.
KAYNAKLAR