Spinal Kord Hasarlı Hastada Nöropatik Ağrı
TANIM
Spinal kordun çeşitli nedenler sonucu oluşan hasarına bağlı gelişen bir nöropatik ağrıdır (1).
Spinal kord hasarı sonrası görülen ağrı, nosiseptif, viseral ve nöropatik komponentleri kapsayabilir. Bunlardan nöropatik ağrı, omurilikteki hasarın düzeyine göre, hasar düzeyinin üzerinde, hasar düzeyinde ve hasar düzeyinin altında olmak üzere sınıflandırılır (2).
Ağrı bu tür hastalarda başlıbaşına önemli bir sağlık sorunudur. Örneğin; bir araştırmada hastaların çoğunluğu ağrının azalmasının, kendileri için yürüme yeteneğini kazanmaktan daha önemli olduğunu belirtmiştir (3).
EPİDEMİYOLOJİ
Spinal kord hasarı (SCI-spinal cord injury) geçiren hastaların yaklaşık %65'inde sürekli ağrı şikayeti görülmektedir. Bunların da yaklaşık üçte biri, ağrının şiddetli olduğunu bildirmektedir (1,4).
Spinal kord hasarı sonrası nöropatik ağrı görülme insidansı ise %40 olarak saptanmıştır (1,5).
PATOFİZYOLOJİ
Ağrının mekanizması tam olarak anlaşılamamıştır. Ancak patofizyolojisinin multifaktöryel olduğu kabul edilmektedir (1).
TANI ve HASTAYAYAKLAŞIM
Spinal kord hasarı ile ilişkili ağrı hasar seviyesinin altında anestezi hissedilen bölgelerde ve genelde bilateral olur. Ağrı yanıcı, hissizlik şeklinde, karıncalanma şeklinde, zonklayıcı, sızlayan karakterde olabilir. Tam bir nörolojik muayene ve bu kılavuzun giriş kısmındaki nöropatik ağrıda yaklaşım ilkelerine uygun bir değerlendirme gereklidir.
TEDAVİ
Spinal kord hasarı sonrası oluşan nöropatik ağrıda multidisipliner yaklaşım çok önemlidir. Farmakolojik tedaviler fizik tedavi modaliteleri, kognitif davranışsal ve psikolojik tedavilerin ve sosyal desteğin sağlanması da yaklaşımın parçaları olmalıdır (3).
Farmakolojik Tedavi ve Cerrahi Dışı Diğer Tedaviler
Spinal kord hasarı sonrası görülen nöropatik ağrı için tedavide, antidepresanlar, antikonvülzanlar, baklofen, nonopioid ve opioid analjezikler, alfa-adrenerjik agonistler ve ketamin gibi çok sayıda farmakolojik ajan seçenek olarak önerilmiştir. Ancak etkinlik tatmin edici olmamıştır ve yan etkiler kullanımlarını sınırlamaktadır (6).
Bu alanda yeni çalışmalara ihtiyaç vardır. 2008 yılının ikinci yarısında spinal kord hasarı sonrası görülen nöropatik ağrının tedavisi için elde bulunan kanıtlara göre ilk sırada pregabalin, gabapentin ve trisiklik antidepresanlar önerilmektedir. Diğer santral ve periferik nöropatik ağrılı durumlardaki etkinlik verilerine dayanarak 2. sırada SNRI'lar, 3. sırada tramadol, opioidler ve lamotrijin önerilmektedir.
Cerrahi Tedaviler
Cerrahi ile yapısal problemlerin giderilmesine bağlı olarak ağrı tedavisi amaçlanır. Travmadan hemen sonra yapılacak nöroşirürjik bir girişim ile spinal stabilizasyon sağlanırsa sıkışan sinir köklerindeki bası kaldırılabilir ve ağrı giderilmesinde etkin bir sonuç sağlanabilir. "Dorsal Root Entry Zone (DREZ)" dorsal boynuzdaki hasar seviyesine yakın hiperaktif sinir hücresini tahrip etme işleminin adıdır. Ancak DREZ için etkinlik sonuçları farklı bildirilmiştir. Ayrıca kordotomi ve kordomiyelotomi de sınırlı bir dereceye kadar uygulanmış yöntemlerdir (7).
Santral ağrıda algolojik girişimlerden, farmakolojik tedavi seçenekleri yetersiz kaldığında intratekal morfin ve klonidin kombinasyonu, spastisite var ise de intratekal baklofenden yararlanılabilir. Hasar seviyesindeki nöropatik ağrıda sınırlı kanıt olmasına rağmen SCS (spinal kord stimülasyonu), DBS (derin beyin stimülasyonu), MCS (motor korteks stimülasyonu), DREZ, kordotomi diğer ağrı tedavi seçenekleri olarak değerlendirilmelidir. Spinal korddaki lezyonun aşağısında, dorsal kolonda fonksiyon yoksa SCS uygulanmamalıdır. DBS uygulamasının, EFNS'nin nörostimülasyon uygulamalarına ait algoritmasında seçilmiş, bu konuda özelleşmiş merkezlerde yapılması tavsiye edilmektedir (8-10) (Tablo 1).
KAYNAKLAR