Tuzak N?ropatileri
TANIM
Tuzak n?ropatileri sinirin bir segmentinin belli bir b?lgede s?k??mas? ile ortaya ??kan sendromlard?r. Bunun sonucunda sinirin da??ld??? b?lgede n?ropatik a?r? g?r?l?r. Karpal t?nel sendromu, tarsal t?nel sendromu ve k?bital t?nel sendromu ile meralgia paresthetica en s?k g?r?len tuzak n?ropatileridir.
Karpal t?nel sendromu, median sinirin el bile?indeki karpal t?nel i?erisinde lokalize kompresyonu sonucu ortaya ??kar. En s?k g?r?len tuzak n?ropatisidir. T?m tuzak n?ropatilerinin yakla??k %90'?n? olu?turmaktad?r (1).
K?bital t?nel sendromu, ulnar sinirin dirsekte i?inden ge?ti?i anatomik yap? i?inde s?k??mas? ile ortaya ??kar. Hastalar 5. parmakta ve 4. parma??n ulnar yar?s?nda kar?ncalanma ve uyu?ukluk hisseder. Elde interroseal kaslarda atrofi ve g?? kayb? da g?r?lebilir.
Tarsal t?nel sendromu, posterior tibial sinirin tarsal t?nelde s?k??mas? ile ortaya ??kar (2).
Meralgia paresthetica, lateral k?tan?z femoral sinirin kompresyonu veya hasar? sonras? ?st bacak anterior veya anterolateral y?zeyinde ortaya ??kan irrite edici his veya a?r?d?r (3).
PATOF?ZYOLOJ?
Karpal t?nel sendromuna yol a?an bir?ok neden olsa da, olgular?n ?o?u idiyopatiktir. ?diyopatik olgulara transvers karpal ligaman?n tenosinovitinin neden olabilece?i d???n?lmekle birlikte patolojik incelemelerde ?ok az inflamasyon bulgusu g?r?lm??t?r. Olgular?n ?o?unda, ba? dokusunun tekrarlay?c? strese maruz kalmas? sonucu olu?an ?dem, vask?ler skleroz ve fibrozis g?r?l?r. Median sinir iskemisi ve kompresyonunu demiyelinizasyon takip eder. Ayn? patofizyoloji k?bital t?nel sendromu i?in de ge?erlidir.
Tarsal t?nel sendromu, genellikle posterior tibial sinirin bilek seviyesinde, i?inden ge?ti?i fibro-osse?z yap?daki kanalda s?k??mas?yla geli?ir. Ancak ba?ka nedenler de sinirin s?k??mas?na yol a?abilir; ?rne?in fleks?r tendonun sinoviti, romatoid artrit gibi inflamasyona neden olan durumlar, k?r?k, ven?z staz?n yol a?t??? ?dem gibi nedenler de tarsal t?nel sendromuna neden olabilir (2).
Lateral k?tan?z femoral sinir 2. ve 3. lomber sinirlerin arka dallar?n?n birle?mesi ile olu?ur. Duysal bir sinir olan lateral k?tan?z sinir inguinal ligaman alt?ndan ge?erek ?st bacakta fasiya alt?nda ilerler ve 2 dala ayr?l?r. Spinal kord ??k???nda, abdominal bo?luk i?inde veya pelvisi terketti?i s?rada bas?ya u?rar. En s?k pelvisi terketti?i b?lgede bas? olu?ur ve meralgia parestheticaya neden olur. Bu b?lgeye yap?lan cerrahi giri?imler sonras? olu?abilece?i gibi s?k? don lasti?i, s?k? kemer, korse, kilo al?m? ve travmalar en s?k nedenlerdir. L2 veya L3 k?k bas?lar?, diyabet, pleksit ise di?er olu?ma nedenlerindendir.
EP?DEM?YOLOJ?
Karpal t?nel sendromu genellikle 30-50 ya? aras?nda g?r?l?r. Kad?nlarda erkeklere oranla 3 kat daha s?kt?r. Prevalans? kad?nlarda %3-3.4, erkeklerde ise %0.6-2.7 olarak belirlenmi?tir. ?nsidans ise kad?nlarda 100.000'de 149, erkeklerde 100.000'de 52 olarak saptanm??t?r. Ancak tan?da kullan?lan kriterlere ba?l? olarak bu rakamlar olduk?a de?i?kenlik g?stermektedir (1). Y?ksek bas?nca, a??r? g?ce, tekrarlayan hareketlere ve titre?ime maruz kal?nan mesleklerde karpal t?nel sendromu geli?me riski y?ksektir.
K?bital t?nel sendromu, karpal t?nel sendromundan sonra ikinci s?kl?kta g?r?len tuzak n?ropatisidir. Erkeklerde kad?nlara g?re 3-8 kat daha fazla g?r?l?r.
Tarsal t?nel sendromu daha ender g?r?len bir tuzak n?ropatisidir (4).
Meralgia paresthetica 100.000'de 30 oran?nda g?r?l?r ve erkeklerde daha s?kt?r.
TANI ve HASTAYA YAKLA?IM
Karpal t?nel sendromunun klasik bulgusu elde, median sinir da??l?m?nda gece hissedilen a?r?, kar?ncalanma-uyu?ukluk ve hissizliktir. Tan? konulmas?na yard?mc? olan bir?ok fizik muayene y?ntemi vard?r, ancak hi?biri kendi ba??na diagnostik de?ildir. Karpal t?nel sendromlu hastalarda semptomlar? yorumlamak olduk?a g??t?r, hastalar da bulgular?n? tan?mlamakta zorlan?rlar. Tan? i?in median sinir ileti ?al??malar? ilk s?rada yer almaktad?r. %49-84 duyarl?l??a ve %95-99 ?zg?nl??e sahiptir. Ultrason, karpal t?nelde yap?sal bir sorun d???n?ld???nde yararl? olabilecek ve ikinci s?rada ba?vurulacak y?ntemler aras?ndad?r. Tan? koymada en ge?erli yol, klinik semptom ve bulgularla elektrodiagnostik verileri birle?tirmektir (1).
K?bital t?nel sendromu tan?s?nda, klinik belirti ve bulgularla birlikte elektrodiagnostik y?ntemler kullan?labilir.
Tarsal t?nel sendromunda tan? ?ncelikle, medial ve lateral plantar sinirlerin da??l?m alanlar?nda dizestezi, parestezi ve hassasiyet (Valleix fenomeni), Tinel belirtisi pozitifli?i ile duyusal ve motor de?i?iklikler ile kendini g?steren klinik bulgulara ve elektrodiagnostik y?ntemlere dayanmaktad?r (2).
Klinik ve elektrofizyolojik incelemeler meralgia paresthetica te?hisini koydurur ve taklit edebilecek hastal?klar? d??lar.
TEDAV?
Meralgia paresthetica tedavisinde olaya neden olan patolojinin ortadan kald?r?lmas?n?n yan? s?ra hissedilen a?r?, yanma, dizesteziyi n?ropatik a?r? tedavisindeki prensiplerle ortadan kald?rmak m?mk?nd?r. Amitriptilin, gabapentin, pregabalin en s?kl?kla kullan?lan ajanlard?r.
Di?er tuzak n?ropatilerinin tedavisinde genel yakla??m tuzak b?lgesindeki bas?n?n cerrahi y?ntemle kald?r?lmas?d?r. Cerrahi endikasyon zaman? buna g?re ?nem ta??r. Hastalar n?rolojik bulgular?n olu?tu?u d?neme girmeden uygulanan cerrahi dekompresyonla iyi sonu?lar al?r. N?rolojik bulgu d?nemi i?inde yap?lan cerrahi giri?imlerde al?nan sonu?lar ayn? ?ekilde yeterli olmayabilir. Bu d?nemde sinirin epin?ral perin?ral dokular? i?inde geli?en fibrozis sonucu ortaya ??kan konstr?ksiyon, proksimalden gelecek olan rejenere liflerin ge?i?ini engelleyebilir ve lokalize aksonal dejenerasyona ek olarak bas?n?n distalindeki sinir liflerinde dejenerasyon geli?ebilir.
Cerrahi d??? y?ntemler bas?n?n etkisini azaltmaya y?nelik cihazlar, ultrasonik tedavi, lazer tedavisi, oral steroid, NSA??, lokal kortikosteroid enjeksiyonu, mesleki ve u?ra??ya ba?l? risk fakt?rlerinin giderilmesi gibi y?ntemleri i?ermektedir. Ancak etkileri tart??mal?d?r (1).
Cerrahi giri?im i?in elektrofizyolojik testlerin pozitif olmas? gereklidir. Cerrahi tedavide tenosinovektomi, internal n?roliz, endoskopik transvers karpal ligaman?n gev?etilmesi, a??k transvers karpal ligaman?n gev?etilmesi gibi y?ntemler uygulanabilir.
Tuzak n?ropatilerde ortaya ??kan n?ropatik a?r? tedavisinde kullan?lan ?e?itli antiepileptikler mevcuttur. Bunlar i?erisinde gabapentin, pregabalin ve amitriptilin ilk s?rada yer almaktad?r. Ancak unutulmamal?d?r ki bu ila?lar?n etkisi yaln?zca n?ropatik a?r?y? ?nlemeye y?neliktir.
KAYNAKLAR