Tuzak Nöropatileri
TANIM
Tuzak nöropatileri sinirin bir segmentinin belli bir bölgede sıkışması ile ortaya çıkan sendromlardır. Bunun sonucunda sinirin dağıldığı bölgede nöropatik ağrı görülür. Karpal tünel sendromu, tarsal tünel sendromu ve kübital tünel sendromu ile meralgia paresthetica en sık görülen tuzak nöropatileridir.
Karpal tünel sendromu, median sinirin el bileğindeki karpal tünel içerisinde lokalize kompresyonu sonucu ortaya çıkar. En sık görülen tuzak nöropatisidir. Tüm tuzak nöropatilerinin yaklaşık %90'ını oluşturmaktadır (1).
Kübital tünel sendromu, ulnar sinirin dirsekte içinden geçtiği anatomik yapı içinde sıkışması ile ortaya çıkar. Hastalar 5. parmakta ve 4. parmağın ulnar yarısında karıncalanma ve uyuşukluk hisseder. Elde interroseal kaslarda atrofi ve güç kaybı da görülebilir.
Tarsal tünel sendromu, posterior tibial sinirin tarsal tünelde sıkışması ile ortaya çıkar (2).
Meralgia paresthetica, lateral kütanöz femoral sinirin kompresyonu veya hasarı sonrası üst bacak anterior veya anterolateral yüzeyinde ortaya çıkan irrite edici his veya ağrıdır (3).
PATOFİZYOLOJİ
Karpal tünel sendromuna yol açan birçok neden olsa da, olguların çoğu idiyopatiktir. İdiyopatik olgulara transvers karpal ligamanın tenosinovitinin neden olabileceği düşünülmekle birlikte patolojik incelemelerde çok az inflamasyon bulgusu görülmüştür. Olguların çoğunda, bağ dokusunun tekrarlayıcı strese maruz kalması sonucu oluşan ödem, vasküler skleroz ve fibrozis görülür. Median sinir iskemisi ve kompresyonunu demiyelinizasyon takip eder. Aynı patofizyoloji kübital tünel sendromu için de geçerlidir.
Tarsal tünel sendromu, genellikle posterior tibial sinirin bilek seviyesinde, içinden geçtiği fibro-osseöz yapıdaki kanalda sıkışmasıyla gelişir. Ancak başka nedenler de sinirin sıkışmasına yol açabilir; örneğin fleksör tendonun sinoviti, romatoid artrit gibi inflamasyona neden olan durumlar, kırık, venöz stazın yol açtığı ödem gibi nedenler de tarsal tünel sendromuna neden olabilir (2).
Lateral kütanöz femoral sinir 2. ve 3. lomber sinirlerin arka dallarının birleşmesi ile oluşur. Duysal bir sinir olan lateral kütanöz sinir inguinal ligaman altından geçerek üst bacakta fasiya altında ilerler ve 2 dala ayrılır. Spinal kord çıkışında, abdominal boşluk içinde veya pelvisi terkettiği sırada basıya uğrar. En sık pelvisi terkettiği bölgede bası oluşur ve meralgia parestheticaya neden olur. Bu bölgeye yapılan cerrahi girişimler sonrası oluşabileceği gibi sıkı don lastiği, sıkı kemer, korse, kilo alımı ve travmalar en sık nedenlerdir. L2 veya L3 kök basıları, diyabet, pleksit ise diğer oluşma nedenlerindendir.
EPİDEMİYOLOJİ
Karpal tünel sendromu genellikle 30-50 yaş arasında görülür. Kadınlarda erkeklere oranla 3 kat daha sıktır. Prevalansı kadınlarda %3-3.4, erkeklerde ise %0.6-2.7 olarak belirlenmiştir. İnsidans ise kadınlarda 100.000'de 149, erkeklerde 100.000'de 52 olarak saptanmıştır. Ancak tanıda kullanılan kriterlere bağlı olarak bu rakamlar oldukça değişkenlik göstermektedir (1). Yüksek basınca, aşırı güce, tekrarlayan hareketlere ve titreşime maruz kalınan mesleklerde karpal tünel sendromu gelişme riski yüksektir.
Kübital tünel sendromu, karpal tünel sendromundan sonra ikinci sıklıkta görülen tuzak nöropatisidir. Erkeklerde kadınlara göre 3-8 kat daha fazla görülür.
Tarsal tünel sendromu daha ender görülen bir tuzak nöropatisidir (4).
Meralgia paresthetica 100.000'de 30 oranında görülür ve erkeklerde daha sıktır.
TANI ve HASTAYA YAKLAŞIM
Karpal tünel sendromunun klasik bulgusu elde, median sinir dağılımında gece hissedilen ağrı, karıncalanma-uyuşukluk ve hissizliktir. Tanı konulmasına yardımcı olan birçok fizik muayene yöntemi vardır, ancak hiçbiri kendi başına diagnostik değildir. Karpal tünel sendromlu hastalarda semptomları yorumlamak oldukça güçtür, hastalar da bulgularını tanımlamakta zorlanırlar. Tanı için median sinir ileti çalışmaları ilk sırada yer almaktadır. %49-84 duyarlılığa ve %95-99 özgünlüğe sahiptir. Ultrason, karpal tünelde yapısal bir sorun düşünüldüğünde yararlı olabilecek ve ikinci sırada başvurulacak yöntemler arasındadır. Tanı koymada en geçerli yol, klinik semptom ve bulgularla elektrodiagnostik verileri birleştirmektir (1).
Kübital tünel sendromu tanısında, klinik belirti ve bulgularla birlikte elektrodiagnostik yöntemler kullanılabilir.
Tarsal tünel sendromunda tanı öncelikle, medial ve lateral plantar sinirlerin dağılım alanlarında dizestezi, parestezi ve hassasiyet (Valleix fenomeni), Tinel belirtisi pozitifliği ile duyusal ve motor değişiklikler ile kendini gösteren klinik bulgulara ve elektrodiagnostik yöntemlere dayanmaktadır (2).
Klinik ve elektrofizyolojik incelemeler meralgia paresthetica teşhisini koydurur ve taklit edebilecek hastalıkları dışlar.
TEDAVİ
Meralgia paresthetica tedavisinde olaya neden olan patolojinin ortadan kaldırılmasının yanı sıra hissedilen ağrı, yanma, dizesteziyi nöropatik ağrı tedavisindeki prensiplerle ortadan kaldırmak mümkündür. Amitriptilin, gabapentin, pregabalin en sıklıkla kullanılan ajanlardır.
Diğer tuzak nöropatilerinin tedavisinde genel yaklaşım tuzak bölgesindeki basının cerrahi yöntemle kaldırılmasıdır. Cerrahi endikasyon zamanı buna göre önem taşır. Hastalar nörolojik bulguların oluştuğu döneme girmeden uygulanan cerrahi dekompresyonla iyi sonuçlar alır. Nörolojik bulgu dönemi içinde yapılan cerrahi girişimlerde alınan sonuçlar aynı şekilde yeterli olmayabilir. Bu dönemde sinirin epinöral perinöral dokuları içinde gelişen fibrozis sonucu ortaya çıkan konstrüksiyon, proksimalden gelecek olan rejenere liflerin geçişini engelleyebilir ve lokalize aksonal dejenerasyona ek olarak basının distalindeki sinir liflerinde dejenerasyon gelişebilir.
Cerrahi dışı yöntemler basının etkisini azaltmaya yönelik cihazlar, ultrasonik tedavi, lazer tedavisi, oral steroid, NSAİİ, lokal kortikosteroid enjeksiyonu, mesleki ve uğraşıya bağlı risk faktörlerinin giderilmesi gibi yöntemleri içermektedir. Ancak etkileri tartışmalıdır (1).
Cerrahi girişim için elektrofizyolojik testlerin pozitif olması gereklidir. Cerrahi tedavide tenosinovektomi, internal nöroliz, endoskopik transvers karpal ligamanın gevşetilmesi, açık transvers karpal ligamanın gevşetilmesi gibi yöntemler uygulanabilir.
Tuzak nöropatilerde ortaya çıkan nöropatik ağrı tedavisinde kullanılan çeşitli antiepileptikler mevcuttur. Bunlar içerisinde gabapentin, pregabalin ve amitriptilin ilk sırada yer almaktadır. Ancak unutulmamalıdır ki bu ilaçların etkisi yalnızca nöropatik ağrıyı önlemeye yöneliktir.
KAYNAKLAR