İş Sağlığı ve Meslek Hastalıkları
Dr. Alpaslan KILIÇARSLAN, Dr. Şerife Gül ÖZ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Ünitesi, ANKARA
Occupational Medicine
Anahtar Kelimeler: İş sağlığı, sağlık sorunları
Key Words: Occupational medicine, health disorders
İŞ SAĞLIĞI
İş sağlığı, bütün mesleklerde çalışanların bedensel, ruhsal ve sosyal yönden iyilik hallerinin en üstün düzeyde tutulması, sürdürülmesi ve geliştirilmesi çalışmalarıdır. İş sağlığı uygulamalarının amacı, çalışanların sağlığının korunması ve geliştirilmesidir. Uluslararası Çalışma Örgütü (ILO) ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) uzmanlarının 1950 yılındaki ortak toplantısında iş sağlığının tanımı şu şekilde yapılmıştır: "İş sağlığı, bütün mesleklerde çalışanların bedensel, ruhsal ve sosyal yönden iyilik hallerinin en üst düzeyde tutulması, sürdürülmesi ve geliştirilmesi çalışmalarıdır" (1).
İnsanlar var oldukları ilk günden beri avcılık, balıkçılık gibi işlerde çalışırken kaza ve yaralanmalar oluşmaktaydı. İlerleyen dönemlerde, insanlar hayvan gücünden faydalandıkça ve ürettikleri çeşitli araç ve gereçler çalışma hayatı içine girdikçe çalışma hayatı konuları da çeşitlenmeye başladı. Bununla birlikte, bugünkü anlamda çalışma hayatının olmadığı eski yıllarda iş sağlığı konuları çok sınırlıydı. İşin niteliğine bağlı olarak, çalışan kişilerde gelişen sağlık problemleri çok eski çağlardan beri hekimlerin ilgisini çekmiştir. Milattan önce (MÖ) 2780 yılında İmhotep, Mısır Piramitleri'nin yapımı sırasında özellikle işçilerde gelişen beldeki incinmelere değinmiştir. Hipokrat çevre şartlarının sağlık üzerindeki etkilerini incelemiş, Aristo (MÖ 384-322) koşucularda gördüğü sağlık sorunlarına dikkat çekmiştir. XV. ve XVI. yüzyıllarda Georgius Agricola (1494-1555) ve Paracelsus (1493-1541) Avrupa'nın değişik bölgelerindeki madenlerde çalışanlar arasında akciğer hastalıklarının sık görüldüğüne dikkat çekmiştir (1).
Modern anlamda iş sağlığı denildiğinde akla öncelikle gelen isim, 1633-1714 yılları arasında yaşamış İtalyan Doktor Bernardino Ramazzini'dir. İtalya'nın değişik yerlerinde iş yeri hekimliği yapmış olan Ramazzini, çalışanların sağlık sorunlarının incelenmesi konusunda sistematik yaklaşım getirmiştir. 1700 yılında gözlemlerini "De Morbis Artificum Diatriba (Çalışanların Hastalıkları)" adlı kitabında aktarmıştır (2). Ramazzini gözlemleri sırasında çalışanların iş yerindeki etkenlerden dolayı hastalandıklarını gözlemlemiştir. Hekimlere hasta ile ilgili öykü alırken onlara mesleklerini sormalarını öğütlemiştir. Ancak, sadece meslek öyküsünü sormakla yetinmeyip ayrıntılı olarak eski mesleğini, çalışma sırasında maruz kalınan fiziksel ve kimyasal etkenleri, iş yerindeki diğer kişilerde benzer belirtilerin bulunup bulunmadığını içeren ayrıntılı meslek öyküsünün sorulmasını tavsiye etmiştir (2). İş sağlığına katkıları nedeniyle Bernardino Ramazzini iş sağlığının babası olarak anılmaktadır.
XVIII. yüzyılın ikinci yarısında buharın keşfiyle birlikte toplumun her alanında sağlık, sosyal ve ekonomik açıdan yaşanan gelişmelere "Sanayi Devrimi" denilmektedir. Yeni fabrikalar kurulup çok sayıda işçinin gelmesi bu dönemde hem sağlıksız çalışma ortamının oluşmasına yol açmış, hem de yeni cihazlarla çalışan işçilerde iş kazalarında büyük bir artış meydana getirmiştir. Ucuz iş gücü olmaları nedeniyle özellikle bu dönemden başlayarak kadınlar ve çocuklar da çalışma hayatına girmiştir. Uygun olmayan koşullar nedeniyle sağlık sorunları artmaya başlayınca çalışma hayatı sorunları toplumda ilgi uyandırmaya başlamıştır. Takip eden yıllarda bu konularla ilgili yasal düzenleme yapma zorunluluğu doğmuştur. Avrupa'da başta İngiltere olmak üzere birçok çalışma alanında yasal düzenlemeler yapılmıştır (1).
Günümüzde de sanayileşmiş ve sanayileşmekte olan ülkelerde çalışma hayatına ilişkin sorunlar mevcuttur ve hukuksal düzenlemeler yapılmaktadır. Çalışma hayatını içeren konularla ilgili uluslararası düzeyde kararlar almak üzere 1919 yılında ILO kurulmuştur. ILO kaynaklarına göre; her yıl 1.2 milyon kadın ve erkek iş kazaları ve meslek hastalıkları dolayısıyla hayatını kaybetmektedir. Yine aynı kaynaklara göre; her yıl 250 milyon insan iş kazaları, 160 milyon insan ise meslek hastalıkları sonucu ortaya çıkan zararlara maruz kalmaktadır (3) . Ülkemizde iş kazaları ve meslek hastalıkları ile ilgili en önemli kaynak, Sosyal Sigortalar Kurumu (SSK) istatistikleridir. SSK istatistiklerinin ülkenin genel durumunu yansıtacak düzeyde olmadığı düşünülse bile, istatistikler incelenirse birçok şey söylenebilir. SSK istatistik yıllığına göre yıllar itibariyle iş kazası ve meslek hastalıklarının dağılımı Şekil 1 ve Şekil 2'de verilmiştir.
Şekil 3'te yine SSK istatistiklerinden alınan iş kazası ve meslek hastalıkları sonucunda 1995-2004 yılları arasındaki ölüm olaylarının yıllara göre dağılımı görülmektedir.
İş kazası ve meslek hastalığı sonucu meydana gelen toplam maliyeti, buz dağı örneğindeki gibi düşünecek olursak, asıl önemli maliyetin buz dağının üzerinde görünen kısmında değil, suyun altında kalan kısmında olduğunu görürüz. Suyun yüzünde kalan kısmı, yani görünen kısmı direkt (görünür maliyet) maliyeti, suyun altında kalan, yani görünmeyen ve buz dağının 2/3'ünü oluşturan büyük kısmı indirekt (görünmez maliyet) maliyetler diye ifade edebileceğimiz sakatlıklardan ileri gelen sağlık harcamaları; psikolojik çöküntü sonucu iş gücü kaybını, kullanılan araç-gereç gibi teçhizat kaybını ve verimin düşmesi gibi problemleri içerir (3). Şekil 4'te SSK istatistiklerine göre 1995-2004 yılları arasında kaybedilen iş günü sayıları görülmektedir. Bu rakamların yanı sıra, SSK istatistiklerine yansımayan iş kazaları ve meslek hastalıkları sonucu kayıplar da ayrıca dikkate alınmalıdır (4).
İş kazaları ve meslek hastalıkları sonucu gerek maddi gerekse manevi kayıplar, gelişmekte olan ülkelerin kalkınma çabaları önünde önemli bir engel teşkil etmektedir. Ödenmesi gereken fatura ise bu ülkelerin gayrisafi milli hasılalarının önemli bir bölümünü teşkil etmektedir. Daha sağlıklı ve daha güvenli bir iş yeri ortamı, daha verimli bir çalışmanın da ön koşuludur. Özellikle gelişmekte olan ülkelerde iş sağlığı ve güvenliği, toplumsal kalkınmanın belirleyici unsurları arasında yer almaktadır.
Bazı kaynaklarca, endüstrileşmiş ülkelerde iş kazaları ve meslek hastalıklarının toplam maliyetinin, bu ülkelerin gayrisafi milli hasılalarının %1-3'ü oranında değiştiği belirtilmektedir. Ülkemizde ise en iyimser yaklaşımla, iş kazaları ve meslek hastalıklarının toplam maliyetinin yılda 4 milyar TL olacağı tahmin edilebilir (5). Bu rakamlardan da anlaşılacağı üzere, iş kazaları ve meslek hastalıkları sonucu maddi ve manevi kayıplar ülke ekonomisi açısından çok önemli boyutlara ulaşmaktadır. Bu nedenle ülkemizde de iş sağlığı ve güvenliği alanında çok ciddi tedbirlerin alınması mecburiyeti vardır.
İş sağlığı çeşitli boyutları olan bir alandır. İş kazası ve meslek hastalığı başta olmak üzere çalışanların sağlık sorunları, bu sorunların tanı ve tedavisi ile korunma yolları şeklindeki tıbbi boyut ile iş yerlerindeki fiziksel, kimyasal, biyolojik vb. sağlık risklerinin saptanması, ölçülmesi ve kontrol altına alınması çabaları şeklinde teknik boyutları vardır. İş sağlığı uygulamalarının amacı, çalışanların ve genel anlamda çevrede bulunan insan sağlığının korunması olduğu için, sağlığı üreten sistemlerde de üretim kalitesini ölçen, değerlendiren, böylece sistemin kontrolünü ve iyileşmesini sağlayan faaliyetlerin olması gerekir. Bu nokta da iş sağlığı uygulamalarının hukuksal boyutunu oluşturur.
İş yeri ortamında çalışan kişinin sağlığını bozucu araç-gereç, makineler, kimyasal maddeler, soğuk-sıcak, gürültü, radyasyon gibi faktörler bulunabilir. Çalışma ortamındaki bu faktörlerin etkisi sonucunda iş kazaları ve meslek hastalıkları ortaya çıkmaktadır. Sağlıklı çalışma ortamı ve çevresi iş barışının, hızlı ve sağlıklı kalkınmanın da ön şartıdır. Çünkü iş kazaları ve meslek hastalıkları sonuçları itibariyle insan hayatını ve sağlığını tehdit etmesinin yanı sıra, işletmeleri de ağır faturalara mahkum etmektedir. İş kazaları ve meslek hastalıkları sadece iş yerindeki faktörlere bağlı olarak gelişen sağlık sorunlarıdır. Örneğin; kurşun ve cıva zehirlenmesi sadece bu elementlerin kullanıldığı iş yerlerinde çalışan kişilerde oluşabilir. Benzer şekilde akciğerin toz hastalıkları olan pnömokonyozlar, sadece tozun bulunduğu ortamlarda çalışanlarda oluşabilen hastalıklardır. Sonuç olarak, meslek hastalıkları ancak mesleklere özgü olan hastalıklardır. Meslek hastalıklarında hastalıkla yapılan iş arasında doğrudan, nedensel bir ilişki söz konusudur.
Çalışılan iş yerindeki maruziyetler sonucunda gelişen işe özgü meslek hastalıkları yanında, kişinin yaşadığı ömrün yaklaşık 1/3'ü iş yerinde geçtiği için, iş yeri ortam faktörleri bazen işe özgü olmayan bir sağlık sorununun ortaya çıkmasında kolaylaştırıcı rol oynayabilir. Kardiyovasküler hastalıkların gelişmesinde sadece kişinin iş dışında karşılaştığı risk faktörlerinin değil, aynı zamanda yaptığı mesleğin de rolü olabilir. Bazı mesleklerde özellikle bu risk artmaktadır. Yine sigara içen bir kişide gelişebilecek kronik akciğer hastalıklarına mesleki ortamdaki toz maruziyetinin de katkısı olabilir. Bu açıdan bakıldığında ise meslek ile hastalık arasında doğrudan nedensel ilişki kurmak zordur. Kronik akciğer hastalığı yalnızca belli bir işte çalışanlar arasında görülen bir hastalık değildir. Pek çok meslekte çalışanda bu hastalık meydana gelebilir, fakat tozlu bir iş ortamında çalışıyor olmak hastalığın oluşumunu kolaylaştırıcıdır. Hastalıkla meslek arasındaki bu ilişki nedeniyle bu grup hastalıklara iş ile ilişkili hastalıklar (work-related diseases) adı verilmektedir. Genellikle kronik ve dejeneratif hastalıklar türünde olan bu sağlık sorunlarının meydana gelmesinde bazı mesleklerde çalışıyor olmanın rolü olmaktadır (6).
İş ve sağlık arasındaki ilişkiler iki ana grup öğe tarafından belirlenir. Bunlar bireysel özellikler ve iş yeri ortam faktörleridir. İş yeri ortamında bulunan ve sayıları çok fazla olan sağlık risklerinin yanı sıra, çalışan kişinin yaşı, cinsiyeti, genel sağlık durumu, eğitimi, alışkanlıkları, genetik yapısı, beslenme durumu gibi kişisel özellikleri de iş ve sağlık ilişkileri üzerinde belirleyicidir. Çalışanların sağlık düzeyi de bu iki faktörün etkileşimine bağlı olarak ya sağlıklı ya da sağlıksız olarak ortaya çıkar (6).
İş Sağlığı Uygulama İlkeleri
İş yeri ortamında bulunan faktörler, çalışanların sağlık durumu üzerinde birtakım olumsuz etkilere yol açabilir. Bu etkiler bazı bireysel faktörlerle de bir araya geldiğinde daha büyük olumsuzluklara dönüşebilir. Örneğin; iş yerinde bulunan tozlar kontrol altına alınmadığında çalışanların ciğerlerine girmek ve orada yerleşmek suretiyle solunum sisteminde bazı hastalıklara yol açabilir. Bu etki, bir bireysel özellik olan sigara alışkanlığı tarafından olumsuz etkilenir, hastalık daha erken olarak ortaya çıkar ve daha ileri belirtilerle seyreder. İş sağlığı çalışmalarının amacı, bir yandan bireysel özellikleri, diğer yandan iş yeri ortam faktörlerini göz önünde tutarak çalışanların sağlıklarının bozulmasını önlemek, hatta olanaklar ölçüsünde onların sağlığını geliştirmeye, daha üstün düzeye çıkarmaya çalışmaktır. Bu amaca ulaşmak bakımından bazı noktalara dikkat edilmesi ve bazı uygulamaların yapılması gereklidir. İş Sağlığı Uygulama İlkeleri olarak adlandırılabilecek bu uygulamalar başlıca altı başlık altında incelenebilir (7):
1. Uygun işe yerleştirme,
2. İş yeri ortam faktörlerinin değerlendirilmesi,
3. İş yeri risklerinin kontrolü,
4. Aralıklı kontrol muayeneleri,
5. İş yerinde sağlık hizmeti sunulması,
6. Sağlık eğitimi ve danışmanlık.
Herhangi bir işe başlayacak olan bir kişinin çalışmaya başlamadan önce muayeneden geçirilerek o işe uygunluğunun test edilmesi gerekmektedir. Bu uygulama yöntemine işe giriş muayenesi adı verilmektedir. Öncelikle kişinin o işe uygunluğunun tespiti açısından belli sorular sorulabilir. Buna ilaveten, hekim gerekli gördüğü durumlarda muayene ve laboratuvar tetkikleri isteyebilir. Anormal bir durum saptanması, kişinin o işe uygun olmadığını gösterebilir. Vurgulanması gereken önemli bir nokta da, işe giriş muayenesinin kişileri elemek için değil, kişiye uygun olan işin belirlenmesi amacıyla yapılması gerektiğidir. Bu açıdan bakıldığında koruyucu hekimlik yaklaşımının bir örneğini oluşturmaktadır. Örneğin; tozlara karşı allerjik reaksiyon geliştiren bir kişinin tozlu ortamlarda çalışması kendi sağlığı açısından sakınca yaratabilir. Kimya endüstrisinde çalışan bir kişinin iş yerinde sık çalışılan bir maddeye karşı aşırı duyarlılığı olabilir, bunun bilinmesi kişiyi olası sağlık sorunlarından koruyacaktır.
İşe giriş muayenesinden sonra çalışanların sağlığının korunması açısından iş yeri ortam faktörlerinin değerlendirilmesi iş sağlığı uygulama ilkeleri içinde diğer önemli bir adımı oluşturmaktadır. İş yerinde hangi faktörlerin bulunduğu bilinmeli ve bu faktörlerin kontrol altına alınması gerekmektedir. Gerek iş yerinde uzmanlaşmış kişilerin gerekse çalışan kişilerin ifadeleri doğrultusunda iş yerinde bulunan faktörlerin neler olduğu anlaşılabilir. Gereken durumlarda konunun uzmanı olan kişilerce bu faktörlerin ölçümü yapılarak gerekli düzenlemelerin yapılması yoluna gidilebilir. Bir fabrika ya da hastane ortamındaki laboratuvar koşullarında çalışan cihazlar çok gürültü yapıyor olabilir veya çalışılan iş yerindeki sıcak, soğuk ya da nem gibi etkenler çalışanları rahatsız ediyor olabilir. Radyasyon etkileniminin daha yüksek olduğu radyoloji bölümlerindeki radyasyon maruziyeti de sağlık açısından risk oluşturabilir. Bu etkenlerin düzeyleri açısından uluslararası belirlenen sınır değerler dikkate alınarak ölçüm yapılması gerekebilir.
İş yerindeki mevcut risklerin kontrolü diğer bir önemli aşamayı oluşturur. Aksi takdirde çalışanın sağlık durumu olumsuz etkilenecektir. Bunun için öncelikle yapılması gereken, riski kaynağında kontrol etmektir. Çalışanın sağlığı açısından risk oluşturan madde mümkünse kullanılmamalıdır. Eğer bunu yapmak mümkün değilse, riski daha düşük olan bir maddeyle yer değiştirilmelidir. Bu iki yöntemi uygulayamadığımız durumda alınabilecek diğer bir önlem ise risk yaratan etkenin üzerini kapatma ya da ayırma yöntemidir. Örneğin; gürültünün yüksek olduğu bir ortamda kapatma (izolasyon) ya da ayırma yöntemi uygulanabilir. Bu önlemleri uygulama konusunda başarı sağlanamazsa, yararı sınırlı da olsa kişisel koruyucu yöntemler (örn. eldiven, maske, gözlük vs.) kullanılabilir (7).
Çalışanların sağlıklarını korumak için uygun iş kollarına yerleştirme ve iş yeri risklerinin kontrolü önemlidir. Ancak yine de bazı sağlık sorunları ve etkilenimleri olmaktadır. Sağlık sorunları geliştirenleri erken dönemde yakalamak önemlidir. Bunu sağlamak için de aralıklı kontrol muayeneleri yapmak önem taşımaktadır. Aralıklı kontrol muayenesi sırasında hem işin niteliğine yönelik olarak etkilenimlerin hem de genel sağlığın kontrolü açısından araştırmalar yapılabilir. Bu konuda rahatsızlığı olanlar ise ayrılarak araştırmalar derinleştirilebilir. Kontrollerin ne sıklıkta yapılacağı ise işin niteliğine göre değişmektedir (7).
MESLEK HASTALIKLARI
Sınıflandırma
Meslek hastalıkları işe özgü olan ve doğrudan doğruya işin yürütümü sırasında ortaya çıkan, nedeni yalnızca iş yerinde olan sağlık sorunlarıdır. Meslek hastalığı tanımı bütün ülkelerde benzer şekilde yapılır. Bu hastalıklarda yapılan iş ile hastalık arasında doğrudan nedensel bir ilişki söz konusudur. Meslek hastalıklarının çalışanların sağlık sorunları içinde payı fazla olmamasına rağmen meslekle ilişkili ve korunabilir olması nedeniyle meslek hastalıklarının iş sağlığı içindeki önemi büyüktür. Meslek hastalıkları genellikle aylar-yıllar boyu tekrarlanan maruziyetler sonucu oluşur. Gürültüye bağlı işitme kaybı oluşması için en az iki yıl gürültülü ortamda çalışmış olmak gerekmektedir. Meslek hastalığı işin niteliğine göre de farklı olmaktadır, yani değişik işlerde farklı meslek hastalığı tablosu oluşmaktadır. Meslek hastalıkları kabaca iki şekilde sınıflandırılabilir: Bunlardan birincisi çalışılan işin niteliğine göre çalışılan ortamda karşılaşılan, iş yeri ortam faktörlerine bağlı gelişen meslek hastalıklarıdır. Bunları şu şekilde gruplandırabiliriz (8):
Kimyasal nedenler: İş yerinde karşılaşılan etkenler açısından bakıldığında en büyük grubu oluşturur. Sıklıkla karşılaşılanlar arasında kurşun, cıva, krom, kadmiyum, nikel gibi metaller, benzen, toluen, triklor etilen, hekzan gibi çözücüler (solvent), zehirli gazlar, pestisit maddeler, asitler ve alkaliler gibi çeşitli kimyasal etkenler bulunmaktadır. Bunlardan bir kısmı nörolojik hastalıklara, bir kısmı akut zehirlenme tablosuna, bir kısmı da malign hastalıklara yol açabilir.
Fiziksel nedenler: Sıcak ve soğuk ortamda çalışanlarda görülen meslek hastalıkları, gürültüye bağlı işitme kaybı, radyasyonun etkileri sonucunda oluşanlar, yüksek basınca, titreşime bağlı gelişenler ve tekrarlayan işlemler nedeniyle oluşanlar sayılabilir.
Biyolojik nedenler: Özellikle sağlık hizmetlerinde çalışanlar için önemli olmak üzere hayvancılık, deri işleri, madencilik gibi işlerde çalışanlar da çeşitli mikroorganizmalara maruz kalabilir. Tüberküloz, hepatitler, brusellozis, şarbon, paraziter hastalıklar en çok bilinen örnekleridir.
Tozlar: Tozdan etkilenim kronik solunum yolu hastalıkları yanında, deride irritan etki ve malignansiye kadar geniş bir yelpazede hastalık tablosuna yol açabilir. Başta madencilik olmak üzere, dökümhanelerde, asbest endüstrisinde çalışanlarda inorganik toz hastalıkları gelişebileceği gibi, pamuklu dokuma işinde, tarım ve hayvancılıkta da organik tozlara bağlı hastalıklar gelişebilir.
Meslek hastalıklarının diğer bir sınıflama yöntemi de, hastalanan organlara bağlı olarak yapılan sınıflamadır. Meslek hastalıkları sonucunda en çok etkilenen organ deridir. Gerek doğrudan temas ve gerekse insan vücudunun en çok etkilenen organı olması nedeniyle mesleğe bağlı deri hastalıkları sık görülmektedir. İnsan vücudundaki en büyük organ olması ve dış ortamla doğrudan temas halinde bulunması nedeniyle deri hastalıklarının sık görülmesi olağandır. Deriden sonra en çok etkilenen organ, dış ortamla doğrudan teması olan ve yine toplam alveol yüzeyi olarak oldukça geniş bir alan kaplayan akciğer olmaktadır. Meslek hastalıklarında bu iki organın sık tutulumu dışında daha nadir de olsa tutulan sistemler; hematopoietik sistem, sinir sistemi, sindirim sistemi, böbrekler olarak sayılabilir.
EPİDEMİYOLOJİ ve TANI
Mesleki etkilenimler birçok hastalığın gelişiminden sorumludur. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde mesleki etkilenimlere bağlı olarak her yıl 860.000 sakatlık ve 60.300 ölüm olayı görülmesine rağmen meslek hastalıkları yeterince tanınmamaktadır (9). Hem hastanede yatan hastalar hem de ayaktan sağlık kurumuna başvuran kişilerin %75'i zararlı etkenlerle yüz yüze olduklarını ifade etmekte, %17'si ise şikayetlerinin iş yerindeki etkilenimlerle ilgili olduğunu düşünmektedir. İşle ilgili hastalıklar bu kişilerin kabaca %10'unda mevcuttur (9,10). Meslek hastalıkları spektrumu oldukça geniş olduğu için birinci basamak sağlık kuruluşlarına başvuran kişilerde oldukça yaygın olabilmektedir (11-14) (Tablo 1).
Meslek hastalıklarının erken tanısı morbiditeyi önlemesinin yanında, etkenin kontrol altına alınmasına bağlı olarak da (mesleğe bağlı gelişen astımda olduğu gibi) hem o kişiyi hem de etkilenen diğer kişileri koruma imkanına sahiptir (15).
Meslek hastalıklarının değerlendirilmesi öykü ile başlar. Mesleki ve çevresel etkilenimlerin her zaman ayırıcı tanıda düşünülmesi gerekir. Klinik pratikte meslek hastalıklarının çoğu ayırıcı tanıda düşünülmediği için ve diğer faktörlerin neden olduğu kronik hastalıklara benzerliklerinden dolayı yanlışlıkla başka hastalıklar olarak adlandırılmaktadır. ABD gibi gelişmiş bir ülkede bile mesleki öykünün yeterince alınmadığı ortaya konulmuştur (16). Tanı konulmasındaki diğer önemli engeller ise bazı mesleki ve çevresel etkilenimlerle hastalığın görülmesi arasındaki uzun latent dönem ve kişinin gerek iş yeri ve gerekse çevresinde çoklu toksik etkilenimlere maruz kalmasıdır. Kurşun zehirlenmesinin neden olduğu kolik tarzında karın ağrısı, yanlışlıkla akut apandisit tanısı alabilmekte, organik çözücülerin neden olduğu demans alkole ya da seniliteye, gürültünün neden olduğu işitme kaybı presbiakuziye, mesleki maruziyet sonucunda gelişen astım intrensek nedenli astıma ya da kadmiyum maruziyetinin neden olduğu böbrek yetmezliği idiyopatik faktörlere bağlanabilir. Yukarıdaki örnekleri çoğaltmak mümkündür. Hastadan öykü alırken meslek öyküsünün de mutlaka soruşturulması gerekir, aksi takdirde meslek hastalığı tanısı gözden kaçacaktır. Bu konuda hekimlere büyük görev düşmektedir. Hekimler, örneğin; asbestin yoğun kullanıldığı alanlarda malign mezotelyoma; plastik, boya, dökümhane işlerinde çalışanlarda nöropati; tarım alanlarında çalışanlarda pestisit entoksikasyonu; çözücülerin sık kullanıldığı (örn. bilgisayar bileşenleri üreten yerler gibi) alanlarda çalışanlarda metal zehirlenmeleri gibi kendi alanlarında sık oluşan mesleki ve çevresel hastalıklar hakkında bilgi sahibi olmalıdır.
Hekimler hastayı değerlendirirken genellikle standardize edilmiş bir formata uygun hareket ederler. Genel öykü; başlıca yakınma, bu yakınmanın ayrıntısı, geçmiş medikal öyküsü, aile öyküsü, sistemlerin gözden geçirilmesi, fizik muayene bulgularının değerlendirilmesi ve laboratuvar testleri aşamalarından oluşmaktadır. Öyküde meslek hastalığını tanımlamada basitleştirilmiş birkaç tarama sorusu sorulabilir. Bu sorular hekimin beş dakikadan daha az bir zamanını almaktadır. Bu sorulara verilen cevaplar neticesinde hastalık ve meslek arasında bağlantı kurulabilir (17). Anahtar tarama soruları aşağıdaki şekilde olabilir:
1. Ne iş yapıyorsunuz?
2. Sağlık problemlerinizin çalıştığınız iş ile ilgili olduğunu düşünüyor musunuz?
3. Semptomlar ev ve iş yerinde farklı mı?
4. Çalıştığınız iş yeri ortamında kimyasallar, tozlar, metaller, radyasyon, gürültü gibi etkenlerle yoğun temasınız oldu mu? Bu etkenlerle geçmişte yoğun temasınız oldu mu?
5. Birlikte çalıştığınız diğer kişilerde benzer semptomlar var mı (17)?
Yukarıdaki anahtar sorulardan birinci soruya ilaveten diğer sorulardan birine olumlu cevap verilirse, o zaman kapsamlı meslek anamnezi sorularına geçilmelidir. Kapsamlı mesleki öykünün bileşenleri Tablo 2'de listelenmiştir.
İş öyküsü hangi sektörde çalışıldığı, işe giriş tarihi, yapılan işin genel adı ile birlikte kişinin tam olarak hangi görevi yaptığı mesleki etkilenim konusunda yardımcı olacaktır. Bazı mesleklerle ilişkili kanserler çok uzun bir latent döneme sahip olduğu için, meslek sorgulaması kişinin daha önce çalıştığı mesleki pozisyonları da içerecek şekilde olmalıdır. Kapsamlı mesleki öykünün diğer bileşeni, spesifik etkilenimlerin değerlendirilmesidir. Bu etkilenimler metalleri, kimyasalları, tozları, fiziksel faktörleri (örn. gürültü, radyasyon ve tekrarlanan hareketler vs.), mikroorganizmaları ve stresi içerebilir. Tarih sırasıyla yapılan her işte, maruz kalınan majör etkilenim cinsi belirtilmelidir. Hekim gerekli görürse halihazırdaki semptomlarla ilişkili ek detayları da sorgulayabilir. İş sağlığı uygulamaları sırasında bazı ülkelerde hastanın kendi kendine doldurabileceği meslek öyküsü formunun bir örneği Şekil 5'te gösterilmiştir (18).
Kişiler, meslekleri sorulduğunda hemen daima son olarak yaptıkları veya yapmakta oldukları işi ifade ederler. Oysa, kişi başka bir işte çalışırken hastalanmış ve belki de hastalığı nedeniyle işini değiştirmek durumunda kalmış olabilir. Bu nedenle bir kişinin son yaptığı işi ile hastalık arasında ilişki olmayabilir. Ayrıntılı çalışma öyküsü (full occupational history)'nde bir kişinin çalışma yaşamına başladığı andan itibaren yaptığı bütün işler, bu işlerdeki çalışma süreleri ve maruz kaldıkları etkenler öğrenilmelidir.
Mesleki öykünün önemini bir poliklinik hastası örneği üzerinden gösterecek olursak; 38 yaşında birkaç haftadır baş ağrısından yakınan bir erkek hastaya, gittiği bir sağlık kuruluşunca gerilim tipi baş ağrısı tanısı konularak analjezik tedavisi uygulanmıştır. Hastadaki baş ağrısı sürekli olduğu için beyin tomografisi çekilmiş, ancak herhangi bir patolojiye rastlanmamış. Daha sonra hasta ileri tetkik amacıyla nöroloji bölümü olan bir üniversite hastanesine sevkedilmiş, burada yapılan araştırmalarda da herhangi bir patolojiye rastlanmamıştır. Bu süre zarfında hasta işine devam etmiştir. Hastaya nöroloji bölümünce çok çeşitli ağrı kesiciler denenmiş, ancak fayda görmemiştir. Haftalar sonra hastayı takip eden doktor, hastayla bir konuşma sırasında hastanın 11 aydır sprey boya üreten bir fabrikada çalıştığını öğrenmiştir. Hasta işte çalıştığı sırada da çeşitli organik solventlerle rutin şekilde temasının olduğunu söylemiş, şikayetinin buna bağlı olarak geliştiği düşünülerek hastaya dört hafta evinde istirahat verilmiştir. Şikayetleri tamamen geçen hasta aynı kurumda farklı bir üniteye alınmıştır.
FİZİK MUAYENE
Fizik muayenede mesleki maruziyetlere bağlı semptomlar spesifik olabilir. Ancak, genellikle nonspesifik değişiklikler olmaktadır. Diğer birçok medikal durumda olduğu gibi meslekle ilişkili maruziyet durumlarında da bulantı, kusma, baş ağrısı, parestezi ya da kronik öksürük olabilmektedir. Ancak hekimin aşağıdaki sistemlere ait olan ve mesleki maruziyetle ilişkili olabilen bulguların farkında olması ve gerekirse hikayeyi bu yönde derinleştirmesi gerekir (2).
Deri ile ilgili; renk değişimi, el ya da ayak tırnaklarında çizgilenmeler, dişlerdeki renk değişiklikleri, multipl küçük yanık alanları, selülit vs.
Kafa, gözler, kulaklar, burun ve boğazla ilgili; alopesi, kulakta yaralanma veya perforasyon, işitme kaybı, katarakt, nazal septum perforasyonu, vokal kord inflamasyonu vs.
Göğüs ve kalp ile ilgili; jinekomasti, krepitan raller, akciğer ön-arka çapının artışı, anormal kardiyak ritmler, kalp büyümesi, hipertansiyon vs.
Karın; disfaji, karında yaygın rahatsızlık hissi, rektal kitle, hepatomegali vs.
Kas-iskelet sistemi; hareket kısıtlılığı, bel ağrısı ya da spazmı, kas atrofisi, eklem şişliği, yürümede değişiklik vs.
Sinir sistemi; nörolojik değişikliklerin santral ya da periferik manifestasyonları gibi.
Laboratuvar Testleri
Rutinde yapılan laboratuvar değerlendirmeler genellikle nonspesifik olsa da, maruziyet konusunda çok faydalı bilgiler verebilir (19). Spesifik kimyasal madde ya da onun metabolitinin ölçüldüğü etkene spesifik az sayıda test vardır. Kan ve idrarda kurşun, civa gibi metallerin saptanması ya da benzen metaboliti olan fenol bileşiklerinin idrarda aranması buna örnek olarak verilebilir.
Mesleki akciğer hastalıkları mesleki maruziyetler içinde oldukça önemli bir yere sahiptir. Obstrüktif ya da restriktif bozukluklara rastlanabilir. Ancak rutinde kullanılan akciğer grafisinin mesleki maruziyetin değerlendirilmesinde yararı sınırlıdır. Solunum fonksiyon testleri bu amaçla yaygın kullanılan, oldukça faydalı bir testtir. Özellikle mesleki astım, restriktif bozukluklar ve pnömokonyoz olgularında yararlanılmaktadır. Hekim eğer gürültüye bağlı işitme kaybından şüpheleniyorsa odyolojik ölçüm yaptırabilir. Bunun yanında gerekli görüldüğü takdirde elektromiyografi, elektrokardiyografi, elektroensefalografi gibi diğer testlerden de yararlanabilir.
Klinik değerlendirmeler sonucunda tanı konulduktan sonra hastalığın meslekle ilişkili olduğunu belirlemek için iş yeri ortam ölçümünün de yapılması gerekmektedir. Bunun için de meslek hastalığına neden olan etkenin iş yeri ortamında da varlığının gösterilmesi gereklidir. Ya iş yeri ortamında yapılacak doğrudan ölçümlerle veya ortamdan alınan örneklerde yapılacak ölçümlerle bu değerlendirmeler yapılabilir.
Tedavi
Meslek hastalıklarının tedavisindeki ana prensiplerden biri, mesleki ortamdan uzaklaştırmadır. Bu gelişebilecek daha ileri düzeydeki hasarlanmaya karşı da bir önlem olmaktadır. Bunun yanında hastalığa neden olabilecek etkenin vücuttan uzaklaştırılması için uygulanacak tedavi seçenekleri sınırlıdır. Vücuttaki kurşun yükünü uzaklaştırmak için şelasyon tedavisinden yararlanılabilmektedir. Ancak pnömokonyozlu olgularda olduğu gibi akciğerde biriken tozu vücuttan uzaklaştıracak ya da mesleki etkilenime bağlı gelişen işitme kaybını azaltacak spesifik bir tedavi yoktur.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Alpaslan KILIÇARSLAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Genel Dahiliye Ünitesi
ANKARA