|
İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 117-129
|
Venöz Tromboembolizm
Venöz tromboembolizm (VTE), venöz dolaşımda oluşan tüm patolojik trombozların genel adıdır. En sık olarak alt ekstremite derin venlerinde (derin ven trombozu, DVT); daha nadir olarak üst ekstremite, pelvis ve diğer venlerde görülür. VTE'nin yaşamı tehdit eden en önemli bileşeni ise pulmoner embolizm (PE)'dir (1).
VTE yıllık olarak genel popülasyonda her 1000 kişiden 1-2'sinde, genellikle DVT olarak görülmektedir. İnsidans 40 yaşın altında 10.000'de 1 iken, 60 yaşın üzerinde 100'de 1'e kadar yükselmektedir (2). Her 100 kişiden 2 ila 5 kadarının ömürleri boyunca en az bir kez VTE geçirdikleri öngörülmektedir (3). Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde yılda yaklaşık 2 milyon DVT olgusu ve 600.000 PE olgusu görüldüğü öngörülmektedir. Bunun yanında ABD'de her yıl yaklaşık 200.000 kişi PE nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Bu sayı; AIDS (edinsel immün yetersizlik sendromu), meme kanseri ve trafik kazaları nedeniyle kaybedilen kişilerin toplamından daha fazladır (4).
VTE multifaktöriyel bir hastalıktır ve hastalarda aynı anda birden fazla risk faktörü birlikte bulunabilir. Hastada ne kadar çok risk faktörü varsa VTE gelişme riski de o kadar yüksektir (4).
VTE gelişimini kolaylaştıran üç temel patogenetik mekanizma Virchow tarafından yaklaşık 150 yıl önce tanımlanmıştır. Bu temel patogenetik mekanizmalar halen kabul görmekte olup, günümüz teknolojisi ile bu mekanizmalara genetik değişiklikler (polimorfizmler/mutasyonlar) eklenmiştir. Kan akımının yavaşlaması (staz), damar duvarında hasar (öncelikle endotel hasarı-işlev bozukluğu) ve hiperkoagülabilite, Virchow üçlüsü (triadı) olarak tanımlanır (Tablo 1) (5).
VENÖZTROMBOEMBOLİZM RİSK FAKTÖRLERİ
VTE'nin risk faktörleri trombojenik gücüne göre akut tetikleyici faktörler ve kronik yatkınlık oluşturan faktörler olarak sınıflandırılabilir (Tablo 2).
VENÖZ TROMBOEMBOLİZMİN EPİDEMİYOLOJİSİ ve DOĞALGİDİŞİ
ABD'de yılda her 100.000 kişiden yaklaşık olarak 200'ü miyokard infarktüsü tanısı alırken, VTE tanısı bunun yarısı ila üçte biri kadardır. Hastalık insidansı ile ilgili olarak 100.000'de 44 ila 145 arasında çok değişik rakamlar verilmektedir. VTE'nin tanısındaki zorluklar, yalnızca hastanede yatan hastaların incelenmesi, yalnızca yaşlı hastaların incelenmesi, sık otopsi yapılamaması veya otopsi sonuçlarının insidans rakamlarına dahil edilmemesi gibi durumlar nedeniyle gerçek insidans bilinmemektedir. VTE'nin epidemiyolojisinin 25 yıllık bir zaman diliminde araştırıldığı retrospektif bir çalışmada her yıl 100.000 kişiden 117'sinin hayatlarında bir kez VTE atağı geçirdikleri belirlenmiştir. Bu oran inme insidansına benzerdir. VTE insidansı yaşla birlikte artmakta ve 85 yaşın üzerinde %1'e ulaşmaktadır. Bu çalışmada saptanan atakların %42'sinin DVT, %44'ünün PE ve %14'ünün DVT + PE olduğu saptanmıştır. Kadın/erkek risk oranı 1.2 olarak saptanırken, genç yaşlarda kadınların, ileri yaşlarda ise erkeklerin daha yüksek risk altında oldukları görülmüştür. PE'nin ölümcül bir hastalık olduğu, hastaların %30'unun ilk 30 gün içinde, eşit oranda hastanın (%30) takip eden sekiz yıl içinde tekrarlayan ataklarla veya pulmoner hipertansiyon gibi kronik komplikasyonlar nedeniyle kaybedildiği saptanmıştır (3). Akut tetikleyici faktörlerin başında hastaneye yatırılma gelmektedir. Hastaneye yatırılan hastaların yaklaşık DVT riski Tablo 3'te verilmiştir (6).
DVT'nin doğal gidişi trombozun lokalizasyonuna bağlıdır. Cerrahi hastalarında baldır venlerinde gelişen distal DVT'lerin yaklaşık yarısı 72 saat içinde spontan olarak iyileşirken, altıda birinde proksimal venlere yayılır. Proksimal yayılım, semptomatik distal DVT'si olan hastalarda daha sık görülmektedir. Masif tromboz oluşumu dolaşım bozukluğuna ve venöz gangrene yol açabilir. Semptom varlığı ve proksimal yayılım PE riskinin artmasına da neden olur. Semptomatik proksimal DVT'si olan hastaların yaklaşık yarısında tanı sırasında sessiz PE, %10'unda ise semptomatik PE bulunmaktadır (2).
Tedavi yapılmadığında ilk 30 gün içinde proksimal DVT'lerin yaklaşık %25'i kötüleşirken, %20'si geriler, %55 kadar bir oranı ise değişmeden kalır. Yeterli tedavi almayan hastaların yarısında üç ay içinde nüks semptomatik VTE gelişir (2). Semptomatik DVT geçiren hastaların yaklaşık %20'sinde, iki yıl sonra kronik bacak ağrısı, şişme, venöz staz ve bacak ülserleriyle seyreden "posttrombotik sendrom" oluşur (2).
DVT'nin komplikasyonları; PE, kronik pulmoner hipertansiyon, posttrombotik sendrom ve tekrarlayan VTE'dir. Akut ve kronik komplikasyonlar hasta ve toplum için büyük bir yük oluşturmaktadır. VTE'ye bağlı hastalıkların oluşturduğu yükü azaltmak, etkili bir birincil koruma, doğru tanı, akut trombozun uygun tedavisi ve uzun dönem etkili bir ikincil koruma yaklaşımıyla olanaklıdır (2).
Hastane ölümlerinin en sık nedenlerinden biri PE'dir. PE olgularının %90'ında kaynak alt ekstremite venleridir. Hastanede yatan 100 hastadan biri PE nedeniyle ölür. Rutin otopsi çalışmalarında hastanede ölümlerin %10-25'inde PE saptanmaktadır. Bunların çoğunda emboli, ölüm sebebi olabilecek kadar büyük (masif emboli) bulunmaktadır (7).
PE, genellikle DVT'nin bir komplikasyonudur. Çoğunlukla bacak derin venlerinde meydana gelen trombüslerden kopan parçaların pulmoner arter ve/veya dallarını tıkaması sonucunda gelişir. PE, mortalitesi ve morbiditesi yüksek, tekrarlayabilen, bazen tanısı güç olan ve önlenebilir bir hastalıktır. Klinik belirtiler eşlik eden hastalıklar nedeniyle maskelenebilir ve gecikebilir. Hastalığın tanı ve tedavisi kadar VTE riski altındaki bireylerin korunması da önemlidir (8).
PE olgularında dispne, takipne, taşikardi ve göğüs ağrısı gibi sık görülen semptom ve fizik muayene bulgularının yalnızca bu hastalığa özgü olmadığı bilinmelidir. Klinik bulgular, semptomsuz bir tablodan masif bir atak sonucu ani ölüme kadar uzanan geniş bir yelpaze içinde yer alabilir. Travma veya yoğun bakım hastalarında klinik tanı çok daha güç ve güvenilmezdir. PE'de önceden kardiyopulmoner problemi bulunmayan hastalarda, ani gelişen dispne ve takipne en sık rastlanan semptom ve bulgulardır. Dispne ve takipneyle birlikte plöretik ağrı, olguların yarıdan fazlasında bulunur. Hemoptizi ise olguların %10'undan daha azında görülür (8).
Ölüm genellikle olay gelişiminden sonraki 1-2 saat içinde oluşur. PE nedeniyle ölen hastaların 3/4'ünde VTE'den şüphelenilmemiştir. Ayrıca PE ile ölen medikal hastaların otopsi çalışmalarında olguların %59-83'üne hasta yaşarken PE tanısı konamadığı saptanmıştır. Cerrahi hastalarında da benzer oranlar söz konusudur. Bu çalışmaların sonuçları, Framingham çalışmasından elde edilen verilerle de teyit edilmiştir. PE otopsiye kadar tanınmasa da hastane ölümlerinin %10'u PE'ye ikincil gelişmektedir. Bu hastaların %70'i medikal, %30'u cerrahi hastalarıdır (4).
VENÖZ TROMBOEMBOLİZMTANISI
Derin Ven Trombozu (DVT) Tanısı
DVT'de ağrı, duyarlılık, eritem, ısı artışı, gode bırakan ödem, şişlik veya ayağın dorsofleksiyonu ile gelişen baldır ağrısı olarak tanımlanan Homans belirtisi gibi klinik semptom ve bulgular, olguların %50'sinden azında bulunur. Bu bulgular bacak travması, selülit, obstrüktif lenfadenomegali, yüzeyel ven trombozu ve postfilebitik sendrom gibi başka hastalık süreçlerinde de görülebilir (8).
DVT'ye klinik belirtilere dayanarak tanı koymak güvenilir bir yöntem değildir. DVT belirti ve bulguları olan hastaların ancak %25'inde tanı testlerle doğrulanabilmektedir. Tanıyı kesinleştirmek için klinik risk skorlaması yapılmakta ve D-dimer veya ultrasonografi gibi incelemelerin yapılması gerekmektedir (2). Tablo 4'te DVT'de kullanılabilecek risk skorlama sistemi yer almaktadır. Şekil 1'de de basitleştirilmiş bir DVT tanı algoritması verilmiştir.
Her iki bacakta da semptom varsa daha fazla semptom bulunan bacak değerlendirilir. Şekil 1'de görüldüğü gibi klinik DVT olasılığı düşük olan hastalara (test skoru ≤ 0, DVT olasılığı %5) öncelikle D-dimer testi yapılması önerilir. D-dimer testinin negatif olması üç aylık kümülatif VTE insidansının %0.5 olması anlamına gelir. D-dimer düzeyi yüksekse ultrasonografi yapılması gerekir. Ultrasonografinin pozitif olması DVT tanısını doğrular, negatif ise DVT tanısından uzaklaşılır (2).
Klinik DVT olasılığı orta (test skoru 1-2, DVT olasılığı %33) ve yüksek (test skoru ≥ 3, DVT olasılığı %85) düzeyde olan hastalara doğrudan ultrasonografi yapılması önerilir. Kompresyon ultrasonografisinin negatif sonuç vermesi tanıyı dışlamaz, sonraki 3-6 ay içinde DVT oluşma riski sürer; orta derecede riskli hastaların %3.6, yüksek derecede riskli hastaların %31'inde bu süre içinde DVT oluşabilir. Bu durumda D-dimer testi yapılması uygundur (2).
D-dimer testi, duyarlılık ve özgüllüğü kullanılan yönteme göre değişen bir laboratuvar testi olduğu için yorumlanırken bu konunun dikkate alınması gerekir. Yüksek düzeyler her zaman VTE için özgül değildir; kanser, infeksiyon hastalıkları, kısa süre önce geçirilmiş cerrahi girişim, travma ve gebelikte VTE olmaksızın da artış gösterebilir. Özellikle ayaktan gelen DVT şüpheli, başka bir deyişle tetiklenmemiş DVT olgularına D-dimerin negatif öngörü değeri yüksektir (2).
DVT tanısında en sık kullanılan yöntem ultrasonografidir; proksimal trombüs tanısının konmasını sağlar, girişimsel değildir ve yaygın olarak bulunmaktadır. Birincil DVT tanı ölçütü ven lümeninin tümüyle komprese olmamasıdır. Kompresyon ultrasonografisinin semptomatik proksimal DVT tanısındaki duyarlılık ve özgüllüğü %95'in üzerindedir; izole distal DVT'de ise duyarlılık %70, pozitif öngörü değeri %80 olarak kabul edilmektedir (2).
Asendan kontrast venografi, DVT tanısı için altın standart test olmasına karşın zor bir işlem olması, kontrast madde enjeksiyonu gerektirmesi ve hasta için rahatsız edici olması nedeniyle pratikte pek kullanılmamaktadır (2).
Derin Ven Trombozunun Sonuçları
DVT PE, pulmoner hipertansiyon, periferik venöz hastalıklar, VTE nüksü ve posttrombotik sendrom gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir (Şekil 2) (9).
VTE nüksü: VTE'nin kronik bir hastalık olduğu ve tekrarlayabildiği unutulmamalıdır. Akut ataktan sonra tekrarlama riski 6-12. aylar arasında en yüksektir. Kümülatif tekrarlama oranı beşinci yılda yaklaşık %25, 10. yılda yaklaşık %30'dur. Tekrarlayan DVT, posttrombotik sendrom ile yüksek derecede ilişkilidir. Tekrarlayan PE'nin yaklaşık %4-9 oranında ölümcül olduğu da bildirilmiştir (9).
Pulmoner Embolizm Tanısı
PE klinik tabloları; nonmasif, submasif ve masif olarak sınıflandırılır. Nonmasif PE'de, sistemik kan basıncı ve sağ ventrikül fonksiyonları normaldir. Submasif PE'de sistemik kan basıncı normaldir, ancak ekokardiyografide sağ ventrikül yetersizliği (dilatasyon ve hipokinezi) bulguları saptanır. Masif PE'de ise hipotansiyon-şok [sistolik kan basıncı (SKB) ≤ 90 mmHg] ve kardiyopulmoner arrestin eşlik ettiği akut sağ ventrikül yetersizliği bulunur (8).
PE kuşkusu olan bir hastada, klinik tabloya göre PE olasılığının değerlendirilmesi, tanı testi sonuçlarının yorumlanması ve uygun tanı stratejisinin belirlenmesinde çok önemli bir konudur (10). PE'de belirti ve bulguların yanında risk faktörleri dikkate alınmalıdır. Özellikle akut başlayan dispne, yan ağrısı ve taşikardi ile başvuran, akciğer grafisi normal bulunan ve bu durumu başka bir hastalık ile açıklanamayan hastalarda PE'den kuşkulanılmalıdır. Otopsi çalışmalarının sonuçlarına göre olguların çoğunda ölüm öncesinde PE kuşkusunun olmadığı belirlenmiştir. PE'de görülebilen belirti ve bulgular Tablo 5'te özetlenmiştir. Klinik bulguların özgül olmaması nedeniyle klinik tanı olasılığını daha da güçlendirmek için bazı klinik olası skorlama sistemleri geliştirilmiştir. Geçerliliği ispatlanmış skorlama sistemlerine örnek olarak Tablo 6'da Wells, Tablo 7'de ise modifiye Geneva skorlama sistemi verilmiştir (8).
PE kuşkusu ile başlanan antikoagülan tedavinin yüksek kanama riski taşıması, tanının en kısa sürede doğrulanmasını ya da dışlanmasını gerektirir. Klinik bulguların hastalığa özgün olmaması nedeniyle klinik olarak tanı güçtür. Bu amaçla da Tablo 6 ve 7'de verilen skorlama sistemleri oluşturulmuştur (8).
PE tanısında kullanılan testler: Çapraz bağlı fibrinin yıkım ürünü olan plazma D-dimer, son zamanlarda etraflıca araştırılmıştır. Akut veya kronik pıhtı varlığında, pıhtılaşma ile fibrinolizin eş zamanlı aktivasyonu nedeniyle plazmadaki D-dimer düzeyleri artar. Buna göre, ek hastalığı olanlarda (kanser, infeksiyon, operasyon vb.) normal D-dimer düzeyleri akut PE ya da DVT olasılığının çok düşük olduğunu düşündürür. D-dimerin pozitif öngörü değeri (PÖD) düşüktür. Bu nedenle, D-dimer PE'nin doğrulanmasında yararlı değildir (10).
Akut PE'li hastalarda alt bacak kompresyon ultrasonografisi ile proksimal DVT'ye yönelik araştırma, hastaların yaklaşık %20'sinde pozitif sonuç verir (10).
Ventilasyon/perfüzyon (V/Q) sintigrafisi, PE kuşkusu taşıyan hastalarda güvenilir ve yeri iyi belirlenmiş bir tanı testidir. "Yüksek olasılıklı" V/Q sintigrafisi tanıyı doğrulamak için yeterlidir. Ancak "orta ve düşük" olasılıklı sonuçlar tanı koydurucu değildir. Tanıyı doğrulamak için ileri inceleme yapılması gerekir (10).
Bilgisayarlı tomografik anjiyografinin, şüpheli PE'de karar vermedeki yeri, mevcut teknolojide yakın zamanda elde edilen gelişmelerle değişmiştir. Tek detektörlü spiral bilgisayarlı tomografi (BT)'nin performansına ilişkin iki sistematik incelemede, hem duyarlılık (%53-100) hem de özgüllük (%73-100) ile ilgili değişik oranlar bildirilmiştir. Segmental düzeye kadar bir trombüs gösteren çoklu detektörlü bilgisayarlı tomografi (ÇDBT), çoğu durumda PE için yeterli kanıt kabul edilebilir (10).
Pulmoner anjiyografi altın standart, ancak invaziv bir testtir ve günümüzde daha çok diğer yöntemlerle kesin tanı konulamadığı zaman kullanılmaktadır. Anjiyografi uygulandığında, doğrudan hemodinamik ölçümler de yapılabilmektedir (10).
Masif PE kliniğiyle yüksek mortalite riski taşıyan hastalarda yatak başında ekokardiyografi yapılması, özellikle reperfüzyon/trombolitik tedavi kararlarının verilmesi açısından yararlıdır. Ekokardiyografinin yüksek riskli olmayan PE hastalarındaki temel rolü, prognostik gruplama yapılabilmesini sağlamaktır (10).
PE tanı algoritmaları: PE şüphesi olan hastalarda girişimsel ve pahalı bir yöntem olan pulmoner anjiyografiye gereksinimi mümkün olduğu kadar azaltmak amacıyla ampirik klinik değerlendirme, D-dimer, alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi, seri venöz ultrasonografi, V/Q sintigrafisi ve spiral BT anjiyografi gibi değişik tanı yöntemlerini içeren farklı tanı algoritmaları uygulanmaktadır. Tanısal algoritmaların çoğu hemodinamik olarak stabil olan ayaktan hastalara yöneliktir. Tanı stratejileri; klinik tabloya (submasif-masif-nonmasif), yaşa, akciğer rezervine, ek hastalıklarının varlığına ve şiddetine göre farklılıklar göstermektedir (8).
Acil polikliniğe başvuran stabil hastalarda tanı algoritması: PE'yi düşündüren semptom ve bulgularla acil servise başvuran hastalardaki PE prevalansı yaklaşık %30 civarında olduğu için öncelikle PE'nin dışlanması ve gereksiz tanısal testlerin uygulanmasının önlenmesi gerekir. Öncelikli olarak klinik olasılık değerlendirmesi (Tablo 6 ve 7) ve D-dimer testi birlikte kullanılır. Klinik olasılık düşük ise düşük duyarlılıklı D-dimer testleri (simpliRED, latex) kullanılabilir. Düşük ve orta klinik olasılıklı olgularda yüksek duyarlılıklı testler [klasik ELISA, hızlı ELISA (VIDAS), LİA testi ve turbidimetrik testler] negatif bulunursa VTE prevalansı düşük olduğu için spesifik görüntüleme yöntemlerine gerek kalmaz. Klinik olasılık yüksek ise düşük negatif öngörü değerine sahip D-dimer testi yerine spiral BT anjiyografi, V/Q sintigrafisi gibi ileri görüntüleme yöntemleri önerilir (8).
İlk aşamada PE tanısı dışlanamıyorsa spiral BT anjiyografi, V/Q sintigrafisi ve alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi ile tanının doğrulanması hedeflenirken, uygun stratejiler ile PE'nin dışlanmasına da çalışılır (8).
Klinik olarak düşük/orta olasılıklı hastalarda tek detektörlü spiral BT'nin normal olması tek başına PE'yi dışlamaz; alt ekstremite ultrasonografisi ile proksimal trombüsün negatif bulunması da gerekir. Ancak aynı durumda çok detektörlü spiral BT tek başına dışlama için yeterli olabilir. Klinik skorlama (düşük/orta), negatif D-dimer ve ÇDBT negatifliği ile PE'nin dışlandığı iki önemli çalışmada, tedavisiz izlenen hastalarda üç aylık VTE insidansı %1.1 ve %1.3 olarak bulunmuştur. Çoklu detektörlü spiral BT'si normal bulunan yüksek klinik olasılıklı hastalarda incelemeye alt ekstremite ultrasonografisi veya V/Q sintigrafisi ile devam edilmesi gerekir (8).
V/Q sintigrafisinin normal bulunması durumunda PE dışlanmaktadır. Normal sintigrafi ile PE'nin dışlandığı çalışmalarda hastalarda üç aylık VTE riski %1 civarında bulunmuştur. Buna karşılık PE şüphesi olan hastaların ancak %20'sinden azında sintigrafi normal sonuçlanmaktadır. Daha önceden PE geçirmemiş olan veya klinik olasılığı orta-yüksek olan hastalarda yüksek olasılıklı V/Q sintigrafisi sonucu tanı koydurucu iken, düşük/orta olasılıklı sintigrafide ek testlere gereksinim vardır. Sintigrafi ile birlikte alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi uygulanabilir. Sintigrafi ve alt ekstremite ultrasonografisi normal bulunan ve PE dışlanan hastalarda üç aylık VTE riski yaklaşık %0.6'dır. Tanısal olmayan (düşük-orta olasılık) sintigrafi ile beraber seri alt ekstremite venöz ultrasonografisi normal ise, PE güvenle dışlanır (8).
İlk iki aşamada PE tanısı hala doğrulanmamış veya dışlanamamış ise pulmoner anjiyografi ve venografi gibi "altın standart" testlere başvurulmalıdır. Hemodinamik olarak stabil ve klinik olasılığı yüksek PE olgularında, girişimsel olmayan testlerle PE tanısı doğrulanamadığı ya da dışlanamadığı ve hastanın kanama riskinin yüksek olduğu durumlarda, gereksiz antikoagülasyonu engellemek için pulmoner anjiyografi ile tanının kesinleştirilmesi gerekir (8).
Şekil 3'te acil polikliniğe başvuran PE kuşkulu hastalarda uygulanabilecek algoritmik tanı yaklaşımı görülmektedir. Birinci aşamada klinik skorlama ve D-dimer birlikte uygulanır, PE dışlanamıyorsa veya klinik olasılık yüksekse ikinci aşama görüntüleme yöntemlerine başvurulur. Çekilen akciğer grafisinin normal bulunması durumunda V/Q sintigrafisi öncelikli inceleme olabilir. Sintigrafinin normal bulunmasıyla PE kolayca dışlanabilir. Akciğer grafisinde anormallik saptandığında PE tanısı (trombüsün, varsa infarkt alanlarının gösterilmesi) ve PE ile karışabilecek diğer olayların dışlanabilmesi amacıyla öncelikli olarak spiral BT anjiyografi önerilir. Bu görüntüleme yöntemlerinden biri ile tanı konulamadığı veya dışlanamadığı durumlarda diğer incelemenin yapılması önerilir. Karar verilemeyen durumlarda alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi istenir. Kompresyon ultrasonografi incelemesi negatif ise seri alt ekstremite ultrasonografisi (5, 7 ve 14. günler) önerilir. Seri ultrasonografi olanağı yoksa, ultrasonografik incelemenin en azından bir hafta sonra tekrar edilmesi, tanı şansını artırmaktadır. Klinik skorlamanın yüksek olduğu hastalarda PE hala kanıtlanamamış veya dışlanamamış ise girişimsel bir yöntem olan pulmoner anjiyografiye başvurulur (8). Masif PE şüphesi olan hastalardaki tanı ve tedavi algoritması ise Şekil 4'te verilmiştir.
Hastanede yatan hastalarda tanı algoritması: Yaşlı ve altta yatan ağır ek hastalığı bulunan PE kuşkusu olan hastalarda klinik skorlamanın öngörü değeri ve D-dimer testinin güvenirliği azalır, bu nedenle önerilmemektedir. İleri yaşlarda ve başta KOAH olmak üzere herhangi bir kardiyopulmoner hastalık varlığında yüksek olasılıklı V/Q sintigrafisinin PÖD'si de düşer. Bu hastalarda ilk tanı yöntemi kontrastlı çoklu detektörlü spiral BT anjiyografi olmalıdır. ÇDBT anjiyografi ile aynı seansta alt ekstremite BT venografi yapılması tanı şansını artırmaktadır (8).
Hemodinamik olarak stabil (normotansif) olmalarına karşın sağ ventrikül yüklenme bulgu ve belirtileri gösteren submasif PE olgularına; özellikle ağır hipoksisi, EKG'de V1-V5 derivasyonlarında negatif T'leri, S1Q3T3 veya psödoinfarktüs paterni (QR), sintigrafide bilateral yaygın segmenter tutulumu olanlar veya spiral BT anjiyografide bilateral santral damarlarında yaygın trombüs saptananlar veya Pro-BNP ve kardiyak troponin T değerleri yüksek olanlara; ekokardiyografik inceleme yapılmalı ve trombolitik tedavi endikasyonu açısından hasta değerlendirilmelidir (8).
Masif PE düşünülen hastalarda tanı algoritmaları (Şekil 4): Mortalitenin yüksek olduğu hemodinamik olarak stabil olmayan (SKB ≤ 90 mmHg) masif PE olgularında mortalite ilk saatlerde çok yüksektir. Ani dispne, siyanoz, akut sağ kalp yetersizliği, şok, preşok bulguları ve hipotansiyon gibi masif PE bulgularının varlığında, antikoagülan ilaçlar başlanmalı ve hem masif PE tanısını doğrulamak, hem de bu tabloya neden olabilecek diğer hastalıkların [aort diseksiyonu, miyokard infarktüsü (Mİ) ve perikard tamponadı gibi] ayırıcı tanısını yapmak için acilen ekokardiyografik inceleme yapılmalıdır. Sağ ventriküler disfonksiyon ve/veya dilatasyon bulguları saptanan hastalarda mümkünse hasta başında alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi ile DVT varlığı da araştırılmalıdır. Ultrasonografide pozitif sonuç alınması trombolitik tedaviye başlanması için yeterlidir. Ultrasonografik inceleme yapılamazsa veya sonuç negatif ise hızla spiral BT anjiyografi veya pulmoner anjiyografi yapılması gerekir. Pulmoner anjiyografi tanı ile birlikte tedavinin de yönlendirilmesine de (lokalize fibrinoliz, mekanik fragmantasyon ve perkütan tromboembolektomi gibi) olanak sağlar.
VENÖZ TROMBOEMBOLİZMDE TROMBOPROFİLAKSİ
VTE prevalansının yüksekliği, VTE'nin istenmeyen sonuçlarının sıklığı ve tromboprofilaksinin kanıtlanmış etkinliği nedeniyle yüksek riskli hastalarda rutin tromboprofilaksi uygulanması oldukça akılcı bir yaklaşımdır. Farmakolojik tromboprofilaksi kanama riskini artırmaktadır ancak klinik olarak önemli kanama oluşma oranları %1-5 arasındadır. Tromboprofilaksi uygun şekilde kullanıldığında maliyet-etkin bir yöntem olduğu da bilinmektedir (2).
VTE morbiditesi ve mortalitesi yüksek bir hastalık olduğu için, orta ve yüksek riskli cerrahi hastalarına, kalp ve solunum yetersizliği olan riskli dahiliye hastalarına ve yoğun bakımda tedavi gören hastalara tromboprofilaksi yapılması gereklidir (2).
VTE önemli bir toplum sağlığı sorunu olmasına rağmen VTE olgularında uygun tromboprofilaksi yapılmaması hastayı risk altına sokmaktadır. Hastane medikal ve cerrahi servislerinde VTE riski ve VTE profilaksisine ait gözleme dayalı global bir çalışma olan ENDORSE çalışmasında bu konuyla ilgili önemli bulgular elde edilmiştir. Türkiye'nin de katıldığı 32 ülke, 358 hastane ve 68.183 hasta üzerinde yapılan bu çalışmada, hastanelerde yatan VTE açısından risk altındaki hastaların belirlenmesi ve bu hastalar arasında etkin tromboprofilaksi uygulanan hastaların oranının saptanması amaçlanmıştır (7,11).
Çalışmada hastanede yatan hastaların %52'sinin VTE riski altında olduğu, bunların sadece %50'sine "American College of Chest Physicians (ACCP)" tarafından önerilen tromboprofilaksi yöntemlerinin uygulandığı görülmüştür. ENDORSE çalışmasının Türkiye verileri incelendiğinde hastanede yatan hastaların (cerrahi + dahili olgular) %36'sının VTE riski altında olduğu, bunların sadece %39'una ACCP tarafından önerilen tromboprofilaksi yöntemlerinin uygulandığı görülmüştür (7).
Türkiye'de gerçekleştirilen RAISE çalışmasında da çok yüksek riskli hasta gruplarında profilaksinin yeterli derecede kullanılmadığı gösterilmiştir (12).
ENDORSE çalışmasında hastanede yatan cerrahi hastalarında yapılan değerlendirmede, bu hastaların %64'ünün VTE riski altında olduğu ve bunların da sadece %59'una ACCP tarafından önerilen profilaksinin uygulandığı saptanmıştır. Türkiye verilerinin değerlendirmesinde ise, hastanede yatan cerrahi hastaların %65'inin VTE riski altında olduğu ve bunların da %39'una ACCP tarafından önerilen profilaksinin uygulandığı izlenmiştir (7,11).
Hastanede yatan medikal hastalar incelendiğinde ise, bu hastaların %42'sinin VTE riski altında olduğu ve bunların da sadece %40'ına ACCP tarafından önerilen profilaksinin uygulandığı saptanmıştır. Hastanede yatan medikal hastaların %24'ünün VTE riski altında olduğu, bunların sadece %39'una ACCP tarafından önerilen tromboprofilaksi yöntemlerinin uygulandığı görülmüştür (11).
ENDORSE çalışmasının bulguları, VTE riski taşıyan hasta prevalansının oldukça yüksek olduğunu ve profilaksi uygulanma oranının artırılması gerektiğini göstermektedir (7).
Tromboprofilakside Kullanılan İlaçlar
VTE'nin korunma ve tedavisinde kullanılan mevcut antikoagülan ilaçlar varfarin, standart heparin (SH), düşük molekül ağırlıklı heparin (DMAH), Faktör Xa inhibitörleri ve direkt trombin inhibitörleridir (13). Ülkemizde var olan ilaçlar ve ruhsatlı endikasyon alanları Tablo 8'de verilmiştir. DMAH'ların SH'ye olan avantajları ise Tablo 9'da özetlenmiştir.
Farmakolojik tromboprofilaksi veya antikoagülan kullanımına karar verildiğinde kanamayı kolaylaştıran durumlar ve risk faktörleri mutlaka gözden geçirilmelidir (Tablo 10).
Tromboprofilaksinin Zamanlaması
VTE profilaksisi risk ve fayda arasında bir denge gerektirir. Trombozu önleme ile kanama riskinin artması arasındaki bu dengede tromboprofilaksinin başlama zamanı önemlidir. Eğer ilaç cerrahiden uzun süre önce verilirse ameliyat sırasındaki kan seviyesi profilaksi için yeterli olmayabilir, aksine cerrahiye çok az zaman kala verilirse cerrahi sırasında kanama riski artabilir. Medikal hastalarda da tromboprofilaksi yapılması düşünüldüğünde, 40 yaşından büyük, üç günden uzun süreyle yatağa bağımlı ve akut hastalığı olan hastalara verilmelidir (6).
Tromboprofilaksinin zamanlamasına ilişkin öneriler:
• Majör cerrahi girişimlerde tromboprofilaksi amacıyla DMAH kullanılan hastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan önce veya sonra başlanabilir (çok güçlü öneri).
• Majör cerrahi girişimlerde tromboprofilaksi amacıyla fondaparinuks kullanılan hastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan 6-8 saat sonra veya ertesi gün başlanmalıdır (çok güçlü öneri).
• Cerrahi girişimden önce yatmış olan hastalara profilaksi 12 saat önce, aynı gün gelmiş hastalarda 6-8 saat sonra başlanmalıdır (çok güçlü öneri).
• Üç günden uzun süreyle yatağa bağımlı olacağı tahmin edilen riskli medikal hastalarda tromboprofilaksiye hemen başlanmalıdır (çok güçlü öneri).
KILAVUZDAKULLANILANÖNERİDERECELERİ
Kılavuzda yapılan öneriler ACCP, ICN ve diğer kaynaklarda verilen kılavuzların önerileri dikkate alınarak geliştirilmiş ve kolay anlaşılabilir bir hale getirilmiştir. Öneriler istatistiksel güçlerine göre çok güçlü öneri, güçlü öneri ve zayıf öneri olarak sınıflandırılmıştır (Tablo 11). Öneriler hem metin olarak, hem de özetlenmiş tablo olarak verilmiştir.
