|
?? HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 117-129
|
Ven?z Tromboembolizm
Ven?z tromboembolizm (VTE), ven?z dola??mda olu?an t?m patolojik trombozlar?n genel ad?d?r. En s?k olarak alt ekstremite derin venlerinde (derin ven trombozu, DVT); daha nadir olarak ?st ekstremite, pelvis ve di?er venlerde g?r?l?r. VTE'nin ya?am? tehdit eden en ?nemli bile?eni ise pulmoner embolizm (PE)'dir (1).
VTE y?ll?k olarak genel pop?lasyonda her 1000 ki?iden 1-2'sinde, genellikle DVT olarak g?r?lmektedir. ?nsidans 40 ya??n alt?nda 10.000'de 1 iken, 60 ya??n ?zerinde 100'de 1'e kadar y?kselmektedir (2). Her 100 ki?iden 2 ila 5 kadar?n?n ?m?rleri boyunca en az bir kez VTE ge?irdikleri ?ng?r?lmektedir (3). Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)'nde y?lda yakla??k 2 milyon DVT olgusu ve 600.000 PE olgusu g?r?ld??? ?ng?r?lmektedir. Bunun yan?nda ABD'de her y?l yakla??k 200.000 ki?i PE nedeniyle hayat?n? kaybetmektedir. Bu say?; AIDS (edinsel imm?n yetersizlik sendromu), meme kanseri ve trafik kazalar? nedeniyle kaybedilen ki?ilerin toplam?ndan daha fazlad?r (4).
VTE multifakt?riyel bir hastal?kt?r ve hastalarda ayn? anda birden fazla risk fakt?r? birlikte bulunabilir. Hastada ne kadar ?ok risk fakt?r? varsa VTE geli?me riski de o kadar y?ksektir (4).
VTE geli?imini kolayla?t?ran ?? temel patogenetik mekanizma Virchow taraf?ndan yakla??k 150 y?l ?nce tan?mlanm??t?r. Bu temel patogenetik mekanizmalar halen kabul g?rmekte olup, g?n?m?z teknolojisi ile bu mekanizmalara genetik de?i?iklikler (polimorfizmler/mutasyonlar) eklenmi?tir. Kan ak?m?n?n yava?lamas? (staz), damar duvar?nda hasar (?ncelikle endotel hasar?-i?lev bozuklu?u) ve hiperkoag?labilite, Virchow ??l?s? (triad?) olarak tan?mlan?r (Tablo 1) (5).
VEN?ZTROMBOEMBOL?ZM R?SK FAKT?RLER?
VTE'nin risk fakt?rleri trombojenik g?c?ne g?re akut tetikleyici fakt?rler ve kronik yatk?nl?k olu?turan fakt?rler olarak s?n?fland?r?labilir (Tablo 2).
VEN?Z TROMBOEMBOL?ZM?N EP?DEM?YOLOJ?S? ve DO?ALG?D???
ABD'de y?lda her 100.000 ki?iden yakla??k olarak 200'? miyokard infarkt?s? tan?s? al?rken, VTE tan?s? bunun yar?s? ila ??te biri kadard?r. Hastal?k insidans? ile ilgili olarak 100.000'de 44 ila 145 aras?nda ?ok de?i?ik rakamlar verilmektedir. VTE'nin tan?s?ndaki zorluklar, yaln?zca hastanede yatan hastalar?n incelenmesi, yaln?zca ya?l? hastalar?n incelenmesi, s?k otopsi yap?lamamas? veya otopsi sonu?lar?n?n insidans rakamlar?na dahil edilmemesi gibi durumlar nedeniyle ger?ek insidans bilinmemektedir. VTE'nin epidemiyolojisinin 25 y?ll?k bir zaman diliminde ara?t?r?ld??? retrospektif bir ?al??mada her y?l 100.000 ki?iden 117'sinin hayatlar?nda bir kez VTE ata?? ge?irdikleri belirlenmi?tir. Bu oran inme insidans?na benzerdir. VTE insidans? ya?la birlikte artmakta ve 85 ya??n ?zerinde %1'e ula?maktad?r. Bu ?al??mada saptanan ataklar?n %42'sinin DVT, %44'?n?n PE ve %14'?n?n DVT + PE oldu?u saptanm??t?r. Kad?n/erkek risk oran? 1.2 olarak saptan?rken, gen? ya?larda kad?nlar?n, ileri ya?larda ise erkeklerin daha y?ksek risk alt?nda olduklar? g?r?lm??t?r. PE'nin ?l?mc?l bir hastal?k oldu?u, hastalar?n %30'unun ilk 30 g?n i?inde, e?it oranda hastan?n (%30) takip eden sekiz y?l i?inde tekrarlayan ataklarla veya pulmoner hipertansiyon gibi kronik komplikasyonlar nedeniyle kaybedildi?i saptanm??t?r (3). Akut tetikleyici fakt?rlerin ba??nda hastaneye yat?r?lma gelmektedir. Hastaneye yat?r?lan hastalar?n yakla??k DVT riski Tablo 3'te verilmi?tir (6).
DVT'nin do?al gidi?i trombozun lokalizasyonuna ba?l?d?r. Cerrahi hastalar?nda bald?r venlerinde geli?en distal DVT'lerin yakla??k yar?s? 72 saat i?inde spontan olarak iyile?irken, alt?da birinde proksimal venlere yay?l?r. Proksimal yay?l?m, semptomatik distal DVT'si olan hastalarda daha s?k g?r?lmektedir. Masif tromboz olu?umu dola??m bozuklu?una ve ven?z gangrene yol a?abilir. Semptom varl??? ve proksimal yay?l?m PE riskinin artmas?na da neden olur. Semptomatik proksimal DVT'si olan hastalar?n yakla??k yar?s?nda tan? s?ras?nda sessiz PE, %10'unda ise semptomatik PE bulunmaktad?r (2).
Tedavi yap?lmad???nda ilk 30 g?n i?inde proksimal DVT'lerin yakla??k %25'i k?t?le?irken, %20'si geriler, %55 kadar bir oran? ise de?i?meden kal?r. Yeterli tedavi almayan hastalar?n yar?s?nda ?? ay i?inde n?ks semptomatik VTE geli?ir (2). Semptomatik DVT ge?iren hastalar?n yakla??k %20'sinde, iki y?l sonra kronik bacak a?r?s?, ?i?me, ven?z staz ve bacak ?lserleriyle seyreden "posttrombotik sendrom" olu?ur (2).
DVT'nin komplikasyonlar?; PE, kronik pulmoner hipertansiyon, posttrombotik sendrom ve tekrarlayan VTE'dir. Akut ve kronik komplikasyonlar hasta ve toplum i?in b?y?k bir y?k olu?turmaktad?r. VTE'ye ba?l? hastal?klar?n olu?turdu?u y?k? azaltmak, etkili bir birincil koruma, do?ru tan?, akut trombozun uygun tedavisi ve uzun d?nem etkili bir ikincil koruma yakla??m?yla olanakl?d?r (2).
Hastane ?l?mlerinin en s?k nedenlerinden biri PE'dir. PE olgular?n?n %90'?nda kaynak alt ekstremite venleridir. Hastanede yatan 100 hastadan biri PE nedeniyle ?l?r. Rutin otopsi ?al??malar?nda hastanede ?l?mlerin %10-25'inde PE saptanmaktad?r. Bunlar?n ?o?unda emboli, ?l?m sebebi olabilecek kadar b?y?k (masif emboli) bulunmaktad?r (7).
PE, genellikle DVT'nin bir komplikasyonudur. ?o?unlukla bacak derin venlerinde meydana gelen tromb?slerden kopan par?alar?n pulmoner arter ve/veya dallar?n? t?kamas? sonucunda geli?ir. PE, mortalitesi ve morbiditesi y?ksek, tekrarlayabilen, bazen tan?s? g?? olan ve ?nlenebilir bir hastal?kt?r. Klinik belirtiler e?lik eden hastal?klar nedeniyle maskelenebilir ve gecikebilir. Hastal???n tan? ve tedavisi kadar VTE riski alt?ndaki bireylerin korunmas? da ?nemlidir (8).
PE olgular?nda dispne, takipne, ta?ikardi ve g???s a?r?s? gibi s?k g?r?len semptom ve fizik muayene bulgular?n?n yaln?zca bu hastal??a ?zg? olmad??? bilinmelidir. Klinik bulgular, semptomsuz bir tablodan masif bir atak sonucu ani ?l?me kadar uzanan geni? bir yelpaze i?inde yer alabilir. Travma veya yo?un bak?m hastalar?nda klinik tan? ?ok daha g?? ve g?venilmezdir. PE'de ?nceden kardiyopulmoner problemi bulunmayan hastalarda, ani geli?en dispne ve takipne en s?k rastlanan semptom ve bulgulard?r. Dispne ve takipneyle birlikte pl?retik a?r?, olgular?n yar?dan fazlas?nda bulunur. Hemoptizi ise olgular?n %10'undan daha az?nda g?r?l?r (8).
?l?m genellikle olay geli?iminden sonraki 1-2 saat i?inde olu?ur. PE nedeniyle ?len hastalar?n 3/4'?nde VTE'den ??phelenilmemi?tir. Ayr?ca PE ile ?len medikal hastalar?n otopsi ?al??malar?nda olgular?n %59-83'?ne hasta ya?arken PE tan?s? konamad??? saptanm??t?r. Cerrahi hastalar?nda da benzer oranlar s?z konusudur. Bu ?al??malar?n sonu?lar?, Framingham ?al??mas?ndan elde edilen verilerle de teyit edilmi?tir. PE otopsiye kadar tan?nmasa da hastane ?l?mlerinin %10'u PE'ye ikincil geli?mektedir. Bu hastalar?n %70'i medikal, %30'u cerrahi hastalar?d?r (4).
VEN?Z TROMBOEMBOL?ZMTANISI
Derin Ven Trombozu (DVT) Tan?s?
DVT'de a?r?, duyarl?l?k, eritem, ?s? art???, gode b?rakan ?dem, ?i?lik veya aya??n dorsofleksiyonu ile geli?en bald?r a?r?s? olarak tan?mlanan Homans belirtisi gibi klinik semptom ve bulgular, olgular?n %50'sinden az?nda bulunur. Bu bulgular bacak travmas?, sel?lit, obstr?ktif lenfadenomegali, y?zeyel ven trombozu ve postfilebitik sendrom gibi ba?ka hastal?k s?re?lerinde de g?r?lebilir (8).
DVT'ye klinik belirtilere dayanarak tan? koymak g?venilir bir y?ntem de?ildir. DVT belirti ve bulgular? olan hastalar?n ancak %25'inde tan? testlerle do?rulanabilmektedir. Tan?y? kesinle?tirmek i?in klinik risk skorlamas? yap?lmakta ve D-dimer veya ultrasonografi gibi incelemelerin yap?lmas? gerekmektedir (2). Tablo 4'te DVT'de kullan?labilecek risk skorlama sistemi yer almaktad?r. ?ekil 1'de de basitle?tirilmi? bir DVT tan? algoritmas? verilmi?tir.
Her iki bacakta da semptom varsa daha fazla semptom bulunan bacak de?erlendirilir. ?ekil 1'de g?r?ld??? gibi klinik DVT olas?l??? d???k olan hastalara (test skoru ≤ 0, DVT olas?l??? %5) ?ncelikle D-dimer testi yap?lmas? ?nerilir. D-dimer testinin negatif olmas? ?? ayl?k k?m?latif VTE insidans?n?n %0.5 olmas? anlam?na gelir. D-dimer d?zeyi y?ksekse ultrasonografi yap?lmas? gerekir. Ultrasonografinin pozitif olmas? DVT tan?s?n? do?rular, negatif ise DVT tan?s?ndan uzakla??l?r (2).
Klinik DVT olas?l??? orta (test skoru 1-2, DVT olas?l??? %33) ve y?ksek (test skoru ≥ 3, DVT olas?l??? %85) d?zeyde olan hastalara do?rudan ultrasonografi yap?lmas? ?nerilir. Kompresyon ultrasonografisinin negatif sonu? vermesi tan?y? d??lamaz, sonraki 3-6 ay i?inde DVT olu?ma riski s?rer; orta derecede riskli hastalar?n %3.6, y?ksek derecede riskli hastalar?n %31'inde bu s?re i?inde DVT olu?abilir. Bu durumda D-dimer testi yap?lmas? uygundur (2).
D-dimer testi, duyarl?l?k ve ?zg?ll??? kullan?lan y?nteme g?re de?i?en bir laboratuvar testi oldu?u i?in yorumlan?rken bu konunun dikkate al?nmas? gerekir. Y?ksek d?zeyler her zaman VTE i?in ?zg?l de?ildir; kanser, infeksiyon hastal?klar?, k?sa s?re ?nce ge?irilmi? cerrahi giri?im, travma ve gebelikte VTE olmaks?z?n da art?? g?sterebilir. ?zellikle ayaktan gelen DVT ??pheli, ba?ka bir deyi?le tetiklenmemi? DVT olgular?na D-dimerin negatif ?ng?r? de?eri y?ksektir (2).
DVT tan?s?nda en s?k kullan?lan y?ntem ultrasonografidir; proksimal tromb?s tan?s?n?n konmas?n? sa?lar, giri?imsel de?ildir ve yayg?n olarak bulunmaktad?r. Birincil DVT tan? ?l??t? ven l?meninin t?m?yle komprese olmamas?d?r. Kompresyon ultrasonografisinin semptomatik proksimal DVT tan?s?ndaki duyarl?l?k ve ?zg?ll??? %95'in ?zerindedir; izole distal DVT'de ise duyarl?l?k %70, pozitif ?ng?r? de?eri %80 olarak kabul edilmektedir (2).
Asendan kontrast venografi, DVT tan?s? i?in alt?n standart test olmas?na kar??n zor bir i?lem olmas?, kontrast madde enjeksiyonu gerektirmesi ve hasta i?in rahats?z edici olmas? nedeniyle pratikte pek kullan?lmamaktad?r (2).
Derin Ven Trombozunun Sonu?lar?
DVT PE, pulmoner hipertansiyon, periferik ven?z hastal?klar, VTE n?ks? ve posttrombotik sendrom gibi komplikasyonlara neden olabilmektedir (?ekil 2) (9).
VTE n?ks?: VTE'nin kronik bir hastal?k oldu?u ve tekrarlayabildi?i unutulmamal?d?r. Akut ataktan sonra tekrarlama riski 6-12. aylar aras?nda en y?ksektir. K?m?latif tekrarlama oran? be?inci y?lda yakla??k %25, 10. y?lda yakla??k %30'dur. Tekrarlayan DVT, posttrombotik sendrom ile y?ksek derecede ili?kilidir. Tekrarlayan PE'nin yakla??k %4-9 oran?nda ?l?mc?l oldu?u da bildirilmi?tir (9).
Pulmoner Embolizm Tan?s?
PE klinik tablolar?; nonmasif, submasif ve masif olarak s?n?fland?r?l?r. Nonmasif PE'de, sistemik kan bas?nc? ve sa? ventrik?l fonksiyonlar? normaldir. Submasif PE'de sistemik kan bas?nc? normaldir, ancak ekokardiyografide sa? ventrik?l yetersizli?i (dilatasyon ve hipokinezi) bulgular? saptan?r. Masif PE'de ise hipotansiyon-?ok [sistolik kan bas?nc? (SKB) ≤ 90 mmHg] ve kardiyopulmoner arrestin e?lik etti?i akut sa? ventrik?l yetersizli?i bulunur (8).
PE ku?kusu olan bir hastada, klinik tabloya g?re PE olas?l???n?n de?erlendirilmesi, tan? testi sonu?lar?n?n yorumlanmas? ve uygun tan? stratejisinin belirlenmesinde ?ok ?nemli bir konudur (10). PE'de belirti ve bulgular?n yan?nda risk fakt?rleri dikkate al?nmal?d?r. ?zellikle akut ba?layan dispne, yan a?r?s? ve ta?ikardi ile ba?vuran, akci?er grafisi normal bulunan ve bu durumu ba?ka bir hastal?k ile a??klanamayan hastalarda PE'den ku?kulan?lmal?d?r. Otopsi ?al??malar?n?n sonu?lar?na g?re olgular?n ?o?unda ?l?m ?ncesinde PE ku?kusunun olmad??? belirlenmi?tir. PE'de g?r?lebilen belirti ve bulgular Tablo 5'te ?zetlenmi?tir. Klinik bulgular?n ?zg?l olmamas? nedeniyle klinik tan? olas?l???n? daha da g??lendirmek i?in baz? klinik olas? skorlama sistemleri geli?tirilmi?tir. Ge?erlili?i ispatlanm?? skorlama sistemlerine ?rnek olarak Tablo 6'da Wells, Tablo 7'de ise modifiye Geneva skorlama sistemi verilmi?tir (8).
PE ku?kusu ile ba?lanan antikoag?lan tedavinin y?ksek kanama riski ta??mas?, tan?n?n en k?sa s?rede do?rulanmas?n? ya da d??lanmas?n? gerektirir. Klinik bulgular?n hastal??a ?zg?n olmamas? nedeniyle klinik olarak tan? g??t?r. Bu ama?la da Tablo 6 ve 7'de verilen skorlama sistemleri olu?turulmu?tur (8).
PE tan?s?nda kullan?lan testler: ?apraz ba?l? fibrinin y?k?m ?r?n? olan plazma D-dimer, son zamanlarda etrafl?ca ara?t?r?lm??t?r. Akut veya kronik p?ht? varl???nda, p?ht?la?ma ile fibrinolizin e? zamanl? aktivasyonu nedeniyle plazmadaki D-dimer d?zeyleri artar. Buna g?re, ek hastal??? olanlarda (kanser, infeksiyon, operasyon vb.) normal D-dimer d?zeyleri akut PE ya da DVT olas?l???n?n ?ok d???k oldu?unu d???nd?r?r. D-dimerin pozitif ?ng?r? de?eri (P?D) d???kt?r. Bu nedenle, D-dimer PE'nin do?rulanmas?nda yararl? de?ildir (10).
Akut PE'li hastalarda alt bacak kompresyon ultrasonografisi ile proksimal DVT'ye y?nelik ara?t?rma, hastalar?n yakla??k %20'sinde pozitif sonu? verir (10).
Ventilasyon/perf?zyon (V/Q) sintigrafisi, PE ku?kusu ta??yan hastalarda g?venilir ve yeri iyi belirlenmi? bir tan? testidir. "Y?ksek olas?l?kl?" V/Q sintigrafisi tan?y? do?rulamak i?in yeterlidir. Ancak "orta ve d???k" olas?l?kl? sonu?lar tan? koydurucu de?ildir. Tan?y? do?rulamak i?in ileri inceleme yap?lmas? gerekir (10).
Bilgisayarl? tomografik anjiyografinin, ??pheli PE'de karar vermedeki yeri, mevcut teknolojide yak?n zamanda elde edilen geli?melerle de?i?mi?tir. Tek detekt?rl? spiral bilgisayarl? tomografi (BT)'nin performans?na ili?kin iki sistematik incelemede, hem duyarl?l?k (%53-100) hem de ?zg?ll?k (%73-100) ile ilgili de?i?ik oranlar bildirilmi?tir. Segmental d?zeye kadar bir tromb?s g?steren ?oklu detekt?rl? bilgisayarl? tomografi (?DBT), ?o?u durumda PE i?in yeterli kan?t kabul edilebilir (10).
Pulmoner anjiyografi alt?n standart, ancak invaziv bir testtir ve g?n?m?zde daha ?ok di?er y?ntemlerle kesin tan? konulamad??? zaman kullan?lmaktad?r. Anjiyografi uyguland???nda, do?rudan hemodinamik ?l??mler de yap?labilmektedir (10).
Masif PE klini?iyle y?ksek mortalite riski ta??yan hastalarda yatak ba??nda ekokardiyografi yap?lmas?, ?zellikle reperf?zyon/trombolitik tedavi kararlar?n?n verilmesi a??s?ndan yararl?d?r. Ekokardiyografinin y?ksek riskli olmayan PE hastalar?ndaki temel rol?, prognostik gruplama yap?labilmesini sa?lamakt?r (10).
PE tan? algoritmalar?: PE ??phesi olan hastalarda giri?imsel ve pahal? bir y?ntem olan pulmoner anjiyografiye gereksinimi m?mk?n oldu?u kadar azaltmak amac?yla ampirik klinik de?erlendirme, D-dimer, alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi, seri ven?z ultrasonografi, V/Q sintigrafisi ve spiral BT anjiyografi gibi de?i?ik tan? y?ntemlerini i?eren farkl? tan? algoritmalar? uygulanmaktad?r. Tan?sal algoritmalar?n ?o?u hemodinamik olarak stabil olan ayaktan hastalara y?neliktir. Tan? stratejileri; klinik tabloya (submasif-masif-nonmasif), ya?a, akci?er rezervine, ek hastal?klar?n?n varl???na ve ?iddetine g?re farkl?l?klar g?stermektedir (8).
Acil poliklini?e ba?vuran stabil hastalarda tan? algoritmas?: PE'yi d???nd?ren semptom ve bulgularla acil servise ba?vuran hastalardaki PE prevalans? yakla??k %30 civar?nda oldu?u i?in ?ncelikle PE'nin d??lanmas? ve gereksiz tan?sal testlerin uygulanmas?n?n ?nlenmesi gerekir. ?ncelikli olarak klinik olas?l?k de?erlendirmesi (Tablo 6 ve 7) ve D-dimer testi birlikte kullan?l?r. Klinik olas?l?k d???k ise d???k duyarl?l?kl? D-dimer testleri (simpliRED, latex) kullan?labilir. D???k ve orta klinik olas?l?kl? olgularda y?ksek duyarl?l?kl? testler [klasik ELISA, h?zl? ELISA (VIDAS), L?A testi ve turbidimetrik testler] negatif bulunursa VTE prevalans? d???k oldu?u i?in spesifik g?r?nt?leme y?ntemlerine gerek kalmaz. Klinik olas?l?k y?ksek ise d???k negatif ?ng?r? de?erine sahip D-dimer testi yerine spiral BT anjiyografi, V/Q sintigrafisi gibi ileri g?r?nt?leme y?ntemleri ?nerilir (8).
?lk a?amada PE tan?s? d??lanam?yorsa spiral BT anjiyografi, V/Q sintigrafisi ve alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi ile tan?n?n do?rulanmas? hedeflenirken, uygun stratejiler ile PE'nin d??lanmas?na da ?al???l?r (8).
Klinik olarak d???k/orta olas?l?kl? hastalarda tek detekt?rl? spiral BT'nin normal olmas? tek ba??na PE'yi d??lamaz; alt ekstremite ultrasonografisi ile proksimal tromb?s?n negatif bulunmas? da gerekir. Ancak ayn? durumda ?ok detekt?rl? spiral BT tek ba??na d??lama i?in yeterli olabilir. Klinik skorlama (d???k/orta), negatif D-dimer ve ?DBT negatifli?i ile PE'nin d??land??? iki ?nemli ?al??mada, tedavisiz izlenen hastalarda ?? ayl?k VTE insidans? %1.1 ve %1.3 olarak bulunmu?tur. ?oklu detekt?rl? spiral BT'si normal bulunan y?ksek klinik olas?l?kl? hastalarda incelemeye alt ekstremite ultrasonografisi veya V/Q sintigrafisi ile devam edilmesi gerekir (8).
V/Q sintigrafisinin normal bulunmas? durumunda PE d??lanmaktad?r. Normal sintigrafi ile PE'nin d??land??? ?al??malarda hastalarda ?? ayl?k VTE riski %1 civar?nda bulunmu?tur. Buna kar??l?k PE ??phesi olan hastalar?n ancak %20'sinden az?nda sintigrafi normal sonu?lanmaktad?r. Daha ?nceden PE ge?irmemi? olan veya klinik olas?l??? orta-y?ksek olan hastalarda y?ksek olas?l?kl? V/Q sintigrafisi sonucu tan? koydurucu iken, d???k/orta olas?l?kl? sintigrafide ek testlere gereksinim vard?r. Sintigrafi ile birlikte alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi uygulanabilir. Sintigrafi ve alt ekstremite ultrasonografisi normal bulunan ve PE d??lanan hastalarda ?? ayl?k VTE riski yakla??k %0.6'd?r. Tan?sal olmayan (d???k-orta olas?l?k) sintigrafi ile beraber seri alt ekstremite ven?z ultrasonografisi normal ise, PE g?venle d??lan?r (8).
?lk iki a?amada PE tan?s? hala do?rulanmam?? veya d??lanamam?? ise pulmoner anjiyografi ve venografi gibi "alt?n standart" testlere ba?vurulmal?d?r. Hemodinamik olarak stabil ve klinik olas?l??? y?ksek PE olgular?nda, giri?imsel olmayan testlerle PE tan?s? do?rulanamad??? ya da d??lanamad??? ve hastan?n kanama riskinin y?ksek oldu?u durumlarda, gereksiz antikoag?lasyonu engellemek i?in pulmoner anjiyografi ile tan?n?n kesinle?tirilmesi gerekir (8).
?ekil 3'te acil poliklini?e ba?vuran PE ku?kulu hastalarda uygulanabilecek algoritmik tan? yakla??m? g?r?lmektedir. Birinci a?amada klinik skorlama ve D-dimer birlikte uygulan?r, PE d??lanam?yorsa veya klinik olas?l?k y?ksekse ikinci a?ama g?r?nt?leme y?ntemlerine ba?vurulur. ?ekilen akci?er grafisinin normal bulunmas? durumunda V/Q sintigrafisi ?ncelikli inceleme olabilir. Sintigrafinin normal bulunmas?yla PE kolayca d??lanabilir. Akci?er grafisinde anormallik saptand???nda PE tan?s? (tromb?s?n, varsa infarkt alanlar?n?n g?sterilmesi) ve PE ile kar??abilecek di?er olaylar?n d??lanabilmesi amac?yla ?ncelikli olarak spiral BT anjiyografi ?nerilir. Bu g?r?nt?leme y?ntemlerinden biri ile tan? konulamad??? veya d??lanamad??? durumlarda di?er incelemenin yap?lmas? ?nerilir. Karar verilemeyen durumlarda alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi istenir. Kompresyon ultrasonografi incelemesi negatif ise seri alt ekstremite ultrasonografisi (5, 7 ve 14. g?nler) ?nerilir. Seri ultrasonografi olana?? yoksa, ultrasonografik incelemenin en az?ndan bir hafta sonra tekrar edilmesi, tan? ?ans?n? art?rmaktad?r. Klinik skorlaman?n y?ksek oldu?u hastalarda PE hala kan?tlanamam?? veya d??lanamam?? ise giri?imsel bir y?ntem olan pulmoner anjiyografiye ba?vurulur (8). Masif PE ??phesi olan hastalardaki tan? ve tedavi algoritmas? ise ?ekil 4'te verilmi?tir.
Hastanede yatan hastalarda tan? algoritmas?: Ya?l? ve altta yatan a??r ek hastal??? bulunan PE ku?kusu olan hastalarda klinik skorlaman?n ?ng?r? de?eri ve D-dimer testinin g?venirli?i azal?r, bu nedenle ?nerilmemektedir. ?leri ya?larda ve ba?ta KOAH olmak ?zere herhangi bir kardiyopulmoner hastal?k varl???nda y?ksek olas?l?kl? V/Q sintigrafisinin P?D'si de d??er. Bu hastalarda ilk tan? y?ntemi kontrastl? ?oklu detekt?rl? spiral BT anjiyografi olmal?d?r. ?DBT anjiyografi ile ayn? seansta alt ekstremite BT venografi yap?lmas? tan? ?ans?n? art?rmaktad?r (8).
Hemodinamik olarak stabil (normotansif) olmalar?na kar??n sa? ventrik?l y?klenme bulgu ve belirtileri g?steren submasif PE olgular?na; ?zellikle a??r hipoksisi, EKG'de V1-V5 derivasyonlar?nda negatif T'leri, S1Q3T3 veya ps?doinfarkt?s paterni (QR), sintigrafide bilateral yayg?n segmenter tutulumu olanlar veya spiral BT anjiyografide bilateral santral damarlar?nda yayg?n tromb?s saptananlar veya Pro-BNP ve kardiyak troponin T de?erleri y?ksek olanlara; ekokardiyografik inceleme yap?lmal? ve trombolitik tedavi endikasyonu a??s?ndan hasta de?erlendirilmelidir (8).
Masif PE d???n?len hastalarda tan? algoritmalar? (?ekil 4): Mortalitenin y?ksek oldu?u hemodinamik olarak stabil olmayan (SKB ≤ 90 mmHg) masif PE olgular?nda mortalite ilk saatlerde ?ok y?ksektir. Ani dispne, siyanoz, akut sa? kalp yetersizli?i, ?ok, pre?ok bulgular? ve hipotansiyon gibi masif PE bulgular?n?n varl???nda, antikoag?lan ila?lar ba?lanmal? ve hem masif PE tan?s?n? do?rulamak, hem de bu tabloya neden olabilecek di?er hastal?klar?n [aort diseksiyonu, miyokard infarkt?s? (M?) ve perikard tamponad? gibi] ay?r?c? tan?s?n? yapmak i?in acilen ekokardiyografik inceleme yap?lmal?d?r. Sa? ventrik?ler disfonksiyon ve/veya dilatasyon bulgular? saptanan hastalarda m?mk?nse hasta ba??nda alt ekstremite kompresyon ultrasonografisi ile DVT varl??? da ara?t?r?lmal?d?r. Ultrasonografide pozitif sonu? al?nmas? trombolitik tedaviye ba?lanmas? i?in yeterlidir. Ultrasonografik inceleme yap?lamazsa veya sonu? negatif ise h?zla spiral BT anjiyografi veya pulmoner anjiyografi yap?lmas? gerekir. Pulmoner anjiyografi tan? ile birlikte tedavinin de y?nlendirilmesine de (lokalize fibrinoliz, mekanik fragmantasyon ve perk?tan tromboembolektomi gibi) olanak sa?lar.
VEN?Z TROMBOEMBOL?ZMDE TROMBOPROF?LAKS?
VTE prevalans?n?n y?ksekli?i, VTE'nin istenmeyen sonu?lar?n?n s?kl??? ve tromboprofilaksinin kan?tlanm?? etkinli?i nedeniyle y?ksek riskli hastalarda rutin tromboprofilaksi uygulanmas? olduk?a ak?lc? bir yakla??md?r. Farmakolojik tromboprofilaksi kanama riskini art?rmaktad?r ancak klinik olarak ?nemli kanama olu?ma oranlar? %1-5 aras?ndad?r. Tromboprofilaksi uygun ?ekilde kullan?ld???nda maliyet-etkin bir y?ntem oldu?u da bilinmektedir (2).
VTE morbiditesi ve mortalitesi y?ksek bir hastal?k oldu?u i?in, orta ve y?ksek riskli cerrahi hastalar?na, kalp ve solunum yetersizli?i olan riskli dahiliye hastalar?na ve yo?un bak?mda tedavi g?ren hastalara tromboprofilaksi yap?lmas? gereklidir (2).
VTE ?nemli bir toplum sa?l??? sorunu olmas?na ra?men VTE olgular?nda uygun tromboprofilaksi yap?lmamas? hastay? risk alt?na sokmaktad?r. Hastane medikal ve cerrahi servislerinde VTE riski ve VTE profilaksisine ait g?zleme dayal? global bir ?al??ma olan ENDORSE ?al??mas?nda bu konuyla ilgili ?nemli bulgular elde edilmi?tir. T?rkiye'nin de kat?ld??? 32 ?lke, 358 hastane ve 68.183 hasta ?zerinde yap?lan bu ?al??mada, hastanelerde yatan VTE a??s?ndan risk alt?ndaki hastalar?n belirlenmesi ve bu hastalar aras?nda etkin tromboprofilaksi uygulanan hastalar?n oran?n?n saptanmas? ama?lanm??t?r (7,11).
?al??mada hastanede yatan hastalar?n %52'sinin VTE riski alt?nda oldu?u, bunlar?n sadece %50'sine "American College of Chest Physicians (ACCP)" taraf?ndan ?nerilen tromboprofilaksi y?ntemlerinin uyguland??? g?r?lm??t?r. ENDORSE ?al??mas?n?n T?rkiye verileri incelendi?inde hastanede yatan hastalar?n (cerrahi + dahili olgular) %36's?n?n VTE riski alt?nda oldu?u, bunlar?n sadece %39'una ACCP taraf?ndan ?nerilen tromboprofilaksi y?ntemlerinin uyguland??? g?r?lm??t?r (7).
T?rkiye'de ger?ekle?tirilen RAISE ?al??mas?nda da ?ok y?ksek riskli hasta gruplar?nda profilaksinin yeterli derecede kullan?lmad??? g?sterilmi?tir (12).
ENDORSE ?al??mas?nda hastanede yatan cerrahi hastalar?nda yap?lan de?erlendirmede, bu hastalar?n %64'?n?n VTE riski alt?nda oldu?u ve bunlar?n da sadece %59'una ACCP taraf?ndan ?nerilen profilaksinin uyguland??? saptanm??t?r. T?rkiye verilerinin de?erlendirmesinde ise, hastanede yatan cerrahi hastalar?n %65'inin VTE riski alt?nda oldu?u ve bunlar?n da %39'una ACCP taraf?ndan ?nerilen profilaksinin uyguland??? izlenmi?tir (7,11).
Hastanede yatan medikal hastalar incelendi?inde ise, bu hastalar?n %42'sinin VTE riski alt?nda oldu?u ve bunlar?n da sadece %40'?na ACCP taraf?ndan ?nerilen profilaksinin uyguland??? saptanm??t?r. Hastanede yatan medikal hastalar?n %24'?n?n VTE riski alt?nda oldu?u, bunlar?n sadece %39'una ACCP taraf?ndan ?nerilen tromboprofilaksi y?ntemlerinin uyguland??? g?r?lm??t?r (11).
ENDORSE ?al??mas?n?n bulgular?, VTE riski ta??yan hasta prevalans?n?n olduk?a y?ksek oldu?unu ve profilaksi uygulanma oran?n?n art?r?lmas? gerekti?ini g?stermektedir (7).
Tromboprofilakside Kullan?lan ?la?lar
VTE'nin korunma ve tedavisinde kullan?lan mevcut antikoag?lan ila?lar varfarin, standart heparin (SH), d???k molek?l a??rl?kl? heparin (DMAH), Fakt?r Xa inhibit?rleri ve direkt trombin inhibit?rleridir (13). ?lkemizde var olan ila?lar ve ruhsatl? endikasyon alanlar? Tablo 8'de verilmi?tir. DMAH'lar?n SH'ye olan avantajlar? ise Tablo 9'da ?zetlenmi?tir.
Farmakolojik tromboprofilaksi veya antikoag?lan kullan?m?na karar verildi?inde kanamay? kolayla?t?ran durumlar ve risk fakt?rleri mutlaka g?zden ge?irilmelidir (Tablo 10).
Tromboprofilaksinin Zamanlamas?
VTE profilaksisi risk ve fayda aras?nda bir denge gerektirir. Trombozu ?nleme ile kanama riskinin artmas? aras?ndaki bu dengede tromboprofilaksinin ba?lama zaman? ?nemlidir. E?er ila? cerrahiden uzun s?re ?nce verilirse ameliyat s?ras?ndaki kan seviyesi profilaksi i?in yeterli olmayabilir, aksine cerrahiye ?ok az zaman kala verilirse cerrahi s?ras?nda kanama riski artabilir. Medikal hastalarda da tromboprofilaksi yap?lmas? d???n?ld???nde, 40 ya??ndan b?y?k, ?? g?nden uzun s?reyle yata?a ba??ml? ve akut hastal??? olan hastalara verilmelidir (6).
Tromboprofilaksinin zamanlamas?na ili?kin ?neriler:
? Maj?r cerrahi giri?imlerde tromboprofilaksi amac?yla DMAH kullan?lan hastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan ?nce veya sonra ba?lanabilir (?ok g??l? ?neri).
? Maj?r cerrahi giri?imlerde tromboprofilaksi amac?yla fondaparinuks kullan?lan hastalarda, tromboprofilaksiye ameliyattan 6-8 saat sonra veya ertesi g?n ba?lanmal?d?r (?ok g??l? ?neri).
? Cerrahi giri?imden ?nce yatm?? olan hastalara profilaksi 12 saat ?nce, ayn? g?n gelmi? hastalarda 6-8 saat sonra ba?lanmal?d?r (?ok g??l? ?neri).
? ?? g?nden uzun s?reyle yata?a ba??ml? olaca?? tahmin edilen riskli medikal hastalarda tromboprofilaksiye hemen ba?lanmal?d?r (?ok g??l? ?neri).
KILAVUZDAKULLANILAN?NER?DERECELER?
K?lavuzda yap?lan ?neriler ACCP, ICN ve di?er kaynaklarda verilen k?lavuzlar?n ?nerileri dikkate al?narak geli?tirilmi? ve kolay anla??labilir bir hale getirilmi?tir. ?neriler istatistiksel g??lerine g?re ?ok g??l? ?neri, g??l? ?neri ve zay?f ?neri olarak s?n?fland?r?lm??t?r (Tablo 11). ?neriler hem metin olarak, hem de ?zetlenmi? tablo olarak verilmi?tir.
