İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 189-202
DERLEME

Malnütrisyon

Malnutrition

Doç. Dr. R. Haldun GÜNDOĞDU

SB Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Cerrahi Kliniği, Ankara

ÖZET

Toplumda %5-15, hastaneye yatan hastalarda ortalama %40 oranında görülen malnütrisyon, çok önemli bir halk sağlığı sorunudur. Pek çok organda ciddi sorunlara yol açtığı gibi, hastalık durumlarında prognozu olumsuz etkiler, komplikasyon, genel morbidite ve mortalite oranlarını yükseltir. Fark edildiği zaman doğru nütrisyon desteğiyle olumlu sonuçlar elde etme şansı doğar. Hastaneye yatan her hastanın nütrisyon durumunun değerlendirilmesi malnütrisyonun saptanması açısından çok önemlidir.

Anahtar Kelimeler: Malnütrisyon, nütrisyonel destek

SUMMARY

Malnutrition is an important social health problem which is seen in 5-15% of the population and nearly 40% of the hospitalised patients. It is related with serious health problems, bad prognosis, increased complications, morbidity and mortality which can be prevented with early diagnosis and treatment. Then nutritional screening and assessment of the hospitalised patients is important for the diagnosis of malnutrition.

Key Words: Malnutrition, nutritional support

TANIM ve GÖRÜLME SIKLIĞI

Malnütrisyon, yetersiz beslenme veya hastalıklara bağlı beslenme bozukluğu nedeniyle vücutta görülen değişikliklerin tamamı olarak tanımlanabilir. Tıpta anlamlı gelişmelere rağmen malnütrisyon, gelişmiş ülkelerde bile önemli ve sık görülen bir sağlık problemi olmayı sürdürmektedir. Son yıllarda, sağlık politikaları ve araştırmaların obezite (veya aşırı beslenme) üzerine odaklanmasına rağmen, yetersiz beslenme -daha genel bir terimle malnütrisyon- ekonomi ve sağlık alanında topluma ciddi bir yük getirmektedir.

Herhangi bir nedenle hastaneye başvuran hastanın, yetersiz beslenmeye bağlı veya hastalığın oluşturduğu durum sonucu malnütrisyonda olması tedavinin başarısını olumsuz yönde etkiler. Malnütrisyon iyileşmeyi geciktirip hastanede kalış süresini uzatabilir, infeksiyona karşı duyarlılığı artırır, yaşam kalitesini düşürür ve hatta çoğu hastada ölüm riskini artırır (1,2).

Malnütrisyon, oluşmasına yol açan sebeplere göre primer (ekzojen) ve sekonder (endojen) olmak üzere iki grupta incelenir. Primer malnütrisyonda besinlerin kıtlık, savaş, hapis, sosyoekonomik fakirlik vb. sebeplerle yeterli ölçüde bulunmaması söz konusudur. Besinler bulunabildiği takdirde oral alınmalarında ve metabolizmalarında görülen ve bilinen organik bir bozukluk yoktur. Vücudun gereksinimi karşılandığında yani yeterli besin verildiğinde malnütrisyon tablosu spontan olarak ortadan kalkar. Sekonder malnütrisyonda ise neden organiktir. İştahsızlık, yeme ve yutma güçlüğü, kusma, ishal, kanser, pankreas yetmezliği ve malabsorpsiyon gibi nedenlerle malnütrisyon oluşabilir. Enteral veya parenteral yoldan alınan temel yapı ve enerji elemanlarının metabolizmasında bozukluk olması da malnütrisyona yol açar. Besinlerin sindirim, emilim ve metabolizmalarının normal olmasına rağmen fistül, kanama, kusma, ishal, kronik böbrek hastalığı gibi nedenlerle vücuttan kayıpların artmış olması veya normal dönemlerde yeterli olabilecek miktarlarda besin alınmasına rağmen travma, ateş, stres, gebelik, laktasyon, yanık gibi sebeplerle gereksinimin artması durumlarında gelişen malnütrisyon tablosu da sekonder gruba girer (3).

Hastaneye başvuruda malnütrisyonu olmayan hastada, hastanede geçirdiği süre içinde malnütrisyon gelişmesi de dikkati çekmiş ve klinisyenlerce önemle vurgulanmıştır. Çeşitli araştırıcılar tarafından %10-50 arasında görüldüğü bildirilen iyatrojenik malnütrisyona yol açan faktörlerin bilinmesi, var olan nütrisyonel bozukluğun daha da kötüleşmesini engelleyebilir ve uygun bir tedavinin oluşturulmasında önemli rol oynar (Tablo 1) (4,5).


Tablo 1

Malnütrisyon ile morbidite ve hatta mortalite arasındaki yakın ilişki, uzun süredir bilinmekte ve araştırılmaktadır. Studley ve arkadaşları tarafından JAMA'da 1936 yılında yayınlanan çalışmada, peptik ülser ameliyatı geçiren hastalardaki mortalitelerin preoperatif kilo kaybının miktarına bağlı olduğu bildirilmiş ve daha sonraki birçok çalışmanın sonuçlarının bu araştırmayla paralel olmasıyla bu bilgi neredeyse klasikleşmiştir (Şekil 1) (6).


Şekil 1

Pek çok ciddi araştırmanın sonuçlarına göre, sağlıklı kişilerin %5-15'i, hastaneye yatan hastaların %40'ı ve bakımevinde yaşayanların %60'ı malnütrisyonda veya nütrisyon riski altındadır (5,7,8,9).

Geniş araştırmaların sonuçlarına göre, malnütrisyonu engellemek veya tedavi etmek, sadece hastanın morbiditesini azaltıp yaşam süresini artırmakla kalmaz, aynı zamanda gereksiz tedavi giderlerini önleyerek ciddi bir ekonomik tasarruf sağlar. Bu konudaki en kapsamlı çalışma İngiltere Parenteral ve Enteral Nütrisyon Derneği (BAPEN) tarafından yapılmıştır (10). BAPEN'in çok yeni yaptığı bir maliyet analizine göre, İngiltere'de 3 milyon kişi malnütrisyon riski ile yaşıyor ve malnütrisyon nedeniyle yapılan harcamalar bütçeye her yıl 13 milyar pound ek yük getiriyor. Bu çalışmanın detayları incelendiğinde; malnütrisyon tedavi edildiğinde her 1 milyar pound için 586 milyon pound tasarruf edildiği saptandı. BAPEN bu konu ile ilgili bir raporu Sağlık Bakanlığına sundu ve Bakanlık da "Malnütrisyonla Savaşı" ülke politikası haline getirdi. Bu sonuçları Avrupa nüfusuna yansıtan ESPEN (Avrupa Klinik Nütrisyon ve Metabolizma Derneği), 20 milyon insanın malnütrisyon riski ile yaşadığını ve bunun Avrupa Birliği'ne yıllık 120 milyar Avro ek yük getirdiğini duyurdu.

Türkiye'deki çeşitli merkezlerde yapılan çalışmalarda, hastaneye yatan hastaların %11-63'ünde malnütrisyon olduğu uluslararası önemli dergilerde yayınlandı. Bunlar lokal durumu yansıtan araştırmalardı ama genel ile ilgili bir fikir de veriyorlardı (Tablo 2) (11,12,13,14). Nütrisyon desteği ile ilgili tek Ulusal dernek olan KEPAN, ülkemizdeki durumu görmek üzere 2005-2006 yıllarında 19 şehirdeki 34 merkezde yürütülen ve altı ay süren bir araştırma yaptı (15). Bu çalışmada NRS-2002 tarama yöntemi kullanıldı ve 29.139 hasta değerlendirildi. Yatış anında hastaların ortalama %15'inin nütrisyonel açıdan risk altında olduğu gösterildi (Tablo 3).


Tablo 2


Tablo 3

Hastanede yatan hastaların bir günlük besin tüketimini değerlendirmek amacıyla yapılan ve ESPEN'in de desteklediği "nutritionDay" taramasının ilki olan 2006 yılında, Türkiye'den katılan merkezlerdeki hastaların %25'inin yetersiz gıda aldığı saptandı (16). Bu araştırma, her yıl aynı gün tekrarlandı ve Avrupa'da toplam 810 merkezde 74.903 hasta değerlendirildi. Türkiye 2007 ve 2008 yılları dışında üç yıl katıldı ve 78 merkezden 5076 hasta ile en çok hasta değerlendirenler sıralamasında dördüncü ülke oldu.

Malnütrisyon özellikle hastanede yatan belli grup hastalar arasında yaygındır:

• Yaşlılarda %50-70,

• Nörolojik hastalığı olanlarda %55-65,

• Solunum sistemi hastalığı olanlarda %40-50,

• İnflamatuvar bağırsak hastalığı olanlarda %60-80,

• Malign tümörlü hastalarda %65-85.

Hastalıkla ilgili malnütrisyon nedenleri çeşitlidir:

• Azalmış iştah,

• Bozulmuş sindirim veya malabsorpsiyon,

• Artmış kayıplar (örn. yaralardan),

• Azalmış anabolizma ve protein sentezi,

• Artmış katabolizma.

GIda AlImI

Gıda alımı ağrı, anksiyete ve depresyon, çevre değişikliği, farklı gıda alımı, sakatlık nedeniyle gıdaya ulaşamama, alışılmadık ilaç ve yemek saatleri gibi faktörler tarafından ters etkilenebilir. Çalışmalar hastanın ihtiyaçlarına göre düzenlenmemiş yemek politikaları nedeniyle hastane gıdalarının %30-60'ının alınmadığını ve ziyan olduğunu göstermiştir (16,17). Hastanedeki hastaların %25-75'i bu nedenle bazal ihtiyaçlarının çok altında kalan enerji, protein ve mikro besin ögesi almaktadır. Bu iyatrojenik malnütrisyon uygunsuz beslenme politikaları ve personel eğitiminin, malnütrisyon taramalarının başarısızlığının, hasta izleminin yapılamamasının ve personel görev yeri değişikliğinin sonucudur. Çalışmalar uygun politika ve protokollerle hastanede nütrisyonel durumun kötüleşmesinin büyük oranda önlenebileceğini göstermiştir. Cerrahi hastalarda, postoperatif oral alımın yedi günden fazla geciktirildiği zaman nütrisyonel desteğinde gecikmesi, yaralanma veya sepsiste artmış nütrisyonel gereksinimlerin anlaşılamaması, beslenmesi bozuk hastada perioperatif nütrisyonel desteğin sağlanamaması önemli faktörlerdir.

Stres AÇlIĞI

Kwashiorkor veya hipoalbuminemik malnütrisyon olarak da adlandırılan stres açlığı, açlık ve inflamasyonun kombinasyonuna bir yanıt olarak ortaya çıkar. Geçmişte, kwashiorkor az protein alımının bir sonucu olarak düşünülmekteydi. Ancak, kwashiorkor ciddi ve akut inflamasyon sırasında birkaç gün içerisinde gelişebilir. Kronik inflamatuvar rahatsızlığı olan hastalar haftalar veya aylar içinde düşkünleşirler. Hormonlar ve sitokinler inflamatuvar yanıtı kontrol eder (18).

Stres açlığının en karakteristik semptomları düşük albumin konsantrasyonu ve ödem varlığıdır. Ciddi inflamasyon sırasında sitokinler damar geçirgenliğini artırır. Sonuç olarak su, elektrolitler, aynı zamanda da albumin gibi proteinler serum albumin konsantrasyonlarında bir düşmeye yol açacak şekilde ekstravasküler kompartımana yayılır. Bu hastalar hemodinamik instabilite gösterdiklerinden intravenöz su ve elektrolit verilmesi gereklidir. Ancak, vasküler permeabilite artmışken sıvı resüsitasyonu stres açlığı olan hastalarda ödeme yol açacak şekilde albumin konsantrasyonunun daha da düşmesi ve ekstraselüler suyun daha da artmasıyla sonuçlanır. Kan hacminde azalma ve yaralanmaya yanıt olarak aldesteron ve antidiüretik hormon konsantrasyonları artar, bu da daha ileri sodyum ve su retansiyonu ile sonuçlanır ve ödem daha da artar (19).

İnflamasyona reaksiyon olarak, epinefrin, glukagon ve kortizol düzeyleri artar. Bu katabolik hormonlar lipoliz, glukoneogenez ve vücut proteinlerinin ciddi katabolizmasına yol açar. Stres hormonları hiperglisemi, hiperinsülinemi ve hepatik glukoz üretiminin artmasıyla sonuçlanan bir insülin direnci oluşturur.

Vücut hücre kitlesi immün sistemin fonksiyonları için gerekli substratları içerir. Vücut protein depolarının yıkımı sırasında glutamin salınır ve yara ve immün sistem gibi glutamine ihtiyacı artmış olan organlar için hazır hale gelir. Protein depoları düşük olan ciddi olarak düşkün hastalarda glutamin gibi substratlar stresli durumlarda hızla tüketilir. Glutamin eksikliği immün yanıtın bozulması, yara iyileşmesinin gecikmesi ve bağırsak geçirgenliğinin artması gibi önemli fonksiyonel sonuçlara yol açabilir.

İnfeksiyona yanıt olarak interlökin (IL)-1 ve tümör nekroz faktörü gibi sitokinler sentez edilir. Bu sitokinlerin vücut proteinlerinde ciddi katabolik etkileri vardır. Bu şekilde enerji tüketimi artar ve vücut hücre kitlesi kaybında ilerleyici bir artış olur. Basit açlıkta olduğu gibi asıl yakıt lipolizden elde edilen yağ asitidir. Glikojen hızla tüketilir. Bu değişiklikler ışığında basit açlığın tersine, stres açlığında katabolik durumun sadece nütrisyonla geri çevrilememesi şaşırtıcı olmamalıdır (18,19).

Stres açlığı sırasında vücut bileşenlerindeki değişiklikler basit açlıktakinden daha çarpıcıdır. Sıvı retansiyonu ile kilo alınır ve ekstraselüler sıvı hacminin genişlemesine bağlı olarak toplam vücut suyu artar. Vücut hücre kitlesi azalırken intraselüler su da azalır. Böylece sepsis veya yaralanma olsa bile diürez artar ve kilo kaybı gerçekleşir. Tablo 4'te basit ve stres açlığı arasındaki klinik ve laboratuvar değişiklikler gösterilmiştir. Tablo 5'te ise akut hastalığı iyi beslenmiş ve malnütrisyondaki bireylerin yanıtları arasındaki farklar özetlenmiştir.


Tablo 4


Tablo 5

Vücut proteinlerinin bu kaybı fonksiyonel değişikliklerle oldukça uyumludur. Hill, vücut proteinlerinin %20'sinin kaybından sonra solunum ve kas fonksiyonlarının belirgin ölçüde bozulduğunu göstermiştir. Vücut proteinlerinin %50'sinin ve vücut yağının %95'inin kaybı yaşam sınırlarını belirler (18).

Malnütrİsyonun Fİzyolojİk Fonksİyonlara Etkİsİ

Vücuttan protein kaybı, alınan ya da sentezlenen protein ile dengelenemiyorsa hipoproteinemi ve malnütrisyon oluşur. Katabolizma sırasında plazma proteinleri, sindirim enzimleri, karaciğer enzimleri gibi önemli rolleri olanlar dahil bütün endojen proteinler harcanmaya yatkındır. Sendrom vücuttaki tüm organların yapısını ve fonksiyonlarını etkiler (18).

Mental Fonksiyon

Anksiyete ve depresyon skorları yükselir, yeniden besleme ile yavaşça düzelir. Bu durum normal kişilerde Keys ve Brozek, hastalarda ise Hill tarafından kesin olarak gösterilmiştir (20,21). Tiamin ve B12 gibi spesifik vitamin eksiklikleri kalsiyum, magnezyum ve fosfattaki değişiklikler beyin fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilir.

Kardiyovasküler ve Renal Fonksiyonlar

Malnütrisyonun kardiyovasküler sistem üzerine etkileri de ağır bir tablo yaratır. Orta derecede hipotansiyon, bradikardi, kardiyak outputta düşme, santral venöz basınçta ve oksijen tüketiminde azalma gibi ciddi etkileri vardır. Kalp kası kaybı kardiyak debide azalma, bradikardi ve hipotansiyonla sonuçlanır (22). Kalp hacmindeki azalma vücut ağırlığı kaybı ile orantılıdır. Azalan kalp kas kitlesi azalan kalp hacminin %40'ına karşılık gelir. Azalan iç bölüm hacmi kalan %60'ı açıklayabilir. Ağır düşkün hastalarda periferik dolaşım yetmezliği de gelişebilir. Renal plazma akımı ve glomerüler filtrasyon oranı azalabilir. Egzersize yanıtlar bozulmuştur. Vitamin B6 gibi spesifik eksiklikler kalp yetmezliğine, mineral ve elektrolit bozukluklarına ve kardiyak aritmilere yol açabilir.

Solunum Fonksiyonu

%20'den fazla protein kaybı solunum kaslarının yapı ve fonksiyonunu etkiler. Malnütrisyondaki hastada inspiratuar kuvvet, vital kapasite, fonksiyonel rezidüel kapasite ve oksijenasyon azalır. Malnütrisyon sonucu atelektazi ve pnömoniye yol açan solunum fonksiyonları bozukluğu sık görülen bir ölüm nedenidir. Malnütrisyondaki hastayı ventilatörden ayrılmak daha güçtür (23).

Gastrointestinal Sistem

Genellikle enterositler ve kolonositlerin daha hızlı bir dönüşümü vardır. Lümende gıda varlığı bu iş için ana uyarıcı faktördür. Uzun süreli total parenteral nütrisyonda olduğu gibi, açlık sırasında da mukozal hücreler atrofiye olur. Villus boyutlarında, kript boyut ve sayısında azalma olur. Ağır malnütrisyondaki hastalarda lipidlerin, disakkaridlerin ve glukozun emilimi bozulmuştur. Yine gastrik, pankreatik ve biliyer sekresyonlarda da azalma mevcuttur. Bu değişikliklerin sonucu olarak hastalar sıklıkla tabloya eklenen ishalden yakınırlar. Malnütrisyon ile ilgili tüm gastrointestinal değişiklikler özellikle akut hastalık sırasında bağırsak bariyer fonksiyonunu bozar. Bu durumun bakteriyel translokasyon yoluyla multipl organ yetmezliğine yol açabileceği savunulmaktadır (24,25,26).

Termoregülasyon

Ciddi kilo kaybı soğuğa termojenik yanıtı ve açlık vazokonstrüksiyon yanıtını bozar. Bu nedenle açlık ve kilo kaybı hipotermiye yatkınlık oluşturur. Vücut ısısında 1-2°C'lik bir düşme özellikle yaşlılarda kognitif fonksiyonlarda bozulmaya, koordinasyon bozukluğuna, konfüzyona ve kas zayıflığına yol açar.

İmmün Sistem

Malnütrisyonun başlıca etkilerinden biri de immün sistem üzerine olanıdır. Malnütrisyonlu hastalarda lenfatik dokular atrofiye uğrar, hücresel immünite bozulur ve bakterisitik lökosit aktivitesi azalır (27). Açlık sırasında immün sistemdeki esas defekt T lenfositler ve kompleman sistemindedir. Timustaki lenfositler hasarlanır ve timus atrofiye olur. İnterlökin metabolizması, özellikle IL-1 aktivitesi baskılanmıştır. Bozulmuş IL-1 aktivitesi lenfositlerin üretim hızında azalmaya yol açabilir. Ayrıca, kompleman sisteminde eksikliklerin sonucu olarak fagositoz, kemotaksis ve bakterilerin hücre içi yıkımı bozulur. Protein-enerji malnütrisyonundaki hastalarda iyi beslenen gruplara oranla yaygın infeksiyonlarla daha fazla morbidite ve mortalite görülür. Anerjik hastalar gram-negatif bakteriler, Candida albicans, Pneumocystis carinii ve hepatit grubu virüsler gibi fırsatçı mikroorganizmalara duyarlıdırlar (28).

Yara İyileşmesi

Malnütrisyondaki hastada özellikle yara iyileşmesinin erken safhası gecikir. Uygun bir destek tedavisi yara iyileşmesini bir haftada düzeltir (29).

Malnütrİsyonun TanIsI, Tarama ve DeĞerlendİrme

Özellikle hastanede yatan hastalar arasında malnütrisyon büyük oranda tanısız ve tedavisiz kalır. Bu asıl olarak personelin nütrisyonel eğitim ve bilincinin olmamasına bağlıdır, ancak aynı zamanda tarama, değerlendirme ve eylem için uygun protokollerin eksikliği de söz konusudur (30).

Tarama

Tarama yoğun çalışan hemşireler ve tıbbi personel tarafından yürütülebilecek kadar basit ve hızlı bir işlem olmalıdır. Nütrisyonel risk altındaki hastaların tamamını veya en azından çoğunu saptayabilecek kadar duyarlı olmalıdır. Etkileştiği için nütrisyonel durum ile beraber hastalık şiddetinin de değerlendirilmesi faydalıdır. Orta derecedeki bir malnütrisyon etkisi, ağır hastalık varlığında daha da belirgin olabilir.

Değerlendirme

• Anamnez ve fizik muayene: Beslenme öyküsü malnütrisyona yol açan tüm faktörleri ve hastanın durumunu belirleyen anamnezi almak şeklinde olmalıdır. Kilo kaybı, iştah, gastrointestinal semptomlar, ateş, tıbbi tedavi ve ilaç alışkanlığı öyküsü sorgulanmalıdır.

• Hastalık durumu: Bu sadece anamnez, muayene ve vital fonksiyonlar gibi hasta başı ölçümlerle değil aynı zamanda tam kan sayımı, prealbumin ve C-reaktif protein (CRP) gibi inflamasyonun laboratuvar testleriyle de ortaya konmalıdır. Yaralar, fistül gibi ilave kayıpları da değerlendirilmelidir.

• Fonksiyonel değerlendirme: Malnütrisyonla ilgili mental ve fiziksel bozukluklar hasta başında saptanabilir. Kas gücü uygun yöntemlerle değerlendirilmelidir.

Nütrisyon durumunu her yönüyle değerlendirebilen bir parametre henüz geliştirilememiştir. Bu amaçla prognostik nütrisyonel indeks (PNİ), nütrisyonel risk indeksi (NRİ) gibi formüller ortaya atılmıştır (Tablo 6) (31,32). PNİ'nin 40'ın üzerinde olması komplikasyon, sepsis ve ölüm riskini %90 güvenilirlikle öngörebilmektedir. NRİ'nin 83.5'in altında olması ise ağır malnütrisyonu göstermektedir.


Tablo 6

En basit güncel nütrisyonel değerlendirme Detsky'nin subjektif global değerlendirmesidir (Tablo 7) (33). Güney Amerika'dan popülarize olan bu yöntem tüm dünyada hızla yayılmasına ve kolay uygulanabilir bir yöntem olmasına karşın, subjektif olduğu için tartışılmaya ve daha ideali aranmaya devam etmiştir.


Tablo 7

ESPEN'in önerdiği NRS-2002 (Nutritional Risk Screening) daha kolay ve net olarak nütrisyon riskini belirlediği için, sıklıkla tercih edilen bir yöntem olmuştur (Tablo 8) (34,35). İlk tarama bölümündeki dört soru tüm poliklinik hastalarına sorulur ve herhangi bir soruya "evet" yanıtı alınması durumunda son taramaya geçilir. Hastaneye yatan hastalara ise başvuru anında "son tarama" uygulanır.


Tablo 8

Yaşlılar için en uygun değerlendirme yöntemi olarak da Mini Nütrisyonel Değerlendirme (MNA) önerilmektedir (36). Test genel alışkanlıklar, subjektif faktörler, ağırlık ve boyu içeren altı kısımdan oluşur (Tablo 9). Yüksek riskte olan (11 puan veya altı) hastalarda, malnütrisyonun derecesini belirlemek ve nütrisyon desteği için en uygun planı yapabilmek amacıyla daha ileri değerlendirmeler kullanılabilir.


Tablo 9

Nütrisyonel Değerlendirmede Kullanılan Teknikler

Antropometri: Nütrisyonel durumdaki değişimle ilgili anatomik değişimleri ölçer. Tek başına kullanıldığında nütrisyon riskini belirlemede yetersiz kalır.

• Vücut ağırlığı: Klinik uygulamada halen en sık kullanılan parametre olsa da tüm hastaların ağırlığının kaydedildiği bu yöntem ideal değildir. Tartılar tüm bölümlerde bulunmalı ve düzenli olarak ayarlanmalıdır. Ağırlıktaki kısa süreli değişiklikler sıvı dengesini yansıtır. Daha uzun süreli değişimler gerçek doku kitlesindeki net değişiklikleri yansıtırken, bileşenlerdeki değişimler hakkında bir fikir vermez. Son üç aydaki istemsiz kilo kayıpları nütrisyonel durumun hafiften (< %5) ağıra (> %10) değerli bir ölçümüdür. Son bir yıldır kilo kaybı olsa da eğer yeniden kilo kazanımı olmuşsa bu malnütrisyonu yansıtmaz.

• Beden kitle indeksi (BKİ): Sık kullanılan, değerli bir hesaplamadır ve her iki cinsiyette ve çoğu yaş gruplarında dar bir normal sınıra göre karşılaştırmaya izin verir:

BKİ = Ağırlık (kg)/Boy2 (m2)

20-25 = Normal

> 30 = Obez

18-20 = Kötü beslenmiş olma olasılığı

< 18 = Kötü beslenme

Değerler eğer sadece yukarıdaki ölçülerle kıyaslanmaz, aynı kişinin daha önceki değerleriyle de karşılaştırılabilirse daha da anlamlıdır. Kadınlarda 10'un altı, erkeklerde 12'nin altı nadirdir, 20'nin altı değerler ise mortalite ve kötü sonuçlarla birliktedir. Yaşlılarda boy kısalmasıyla sınırlar yukarı çıkar, BKİ < 22 kötü beslenmeyi gösterebilir.

• Üst kol çevresi: Akromiyon ve olekranon çıkıntıları arasındaki orta nokta işaretlenerek ölçülür. Uygulanması kolaydır ve sadece küçük hatalar olması mümkündür. Tartmanın mümkün olmadığı yerlerde, tartının yerine iyi bir alternatiftir.

Fonksiyonel testler:

• El dinamometresi: İstemli el sıkma gücünü ölçer, nütrisyonel durumu göstermede iyi bir yöntemdir. Açlık ve yeniden beslenme ile kas fonksiyonlarında oluşan erken değişiklikleri yansıtan faydalı bir hasta başı ölçüm aracıdır.

• Direkt kas stimülasyonu: Adductor pollisis kasının elektriksel uyarımını ve kontraksiyonunu, kuvvet uygulama ve gevşemenin direkt ölçümünü kapsar.

• Solunum fonksiyonu: Malnütrisyonla tepe akım ve FEV1 değişir. Bu değişim solunum kas gücünü yansıtır.

• İmmün fonksiyon: Beyaz küre sayısı 900-1500 hücre/mm3 ise orta derecede, < 900/mm3 ise ciddi malnütrisyon varlığını gösterir. Periferik kandaki T lenfositlerin sayı ve oranı da azalmıştır, fakat nütrisyon desteği ile normale döner. Lökosit fonksiyonu, antikor salınımı ve kompleman düzeylerinin tamamı bozulur.

Laboratuvar parametreleri:

• Serum albumini cerrahi riskin iyi bir göstergesidir, ancak çok yaygın inanışın tersine malnütrisyonun değil hastalığın ciddiyetini yansıtır. Serum albumini asıl olarak travmaya sitokin yanıtı ile ilgili olarak dolaşımdan albumin kaçış hızının artması ve verilen sıvılarla oluşan dilüsyondan etkilenir. Albuminin 18-20 günlük uzun bir metabolik yarı ömrü vardır, bu yüzden yoğunluğu ile ilgili metabolik etkilerin ortaya çıkması daha uzun süre alır. Albuminin dolaşıma normal salınımı ve lenfatiklere geri dönmesi bile sentez hızının 10 katıdır (37).

• Prealbumin (iki gün) ve transferrin (yedi gün) gibi daha kısa yarı ömürlü proteinlerde aynı dağılımsal ve dilüsyonel etkilere maruz kalır ancak nütrisyon durumunun daha iyi ve duyarlı göstergeleri olabilir. İnflamasyonun ve nütrisyon durumunun değerlendirilmesinde prealbumin ve CRP düzeylerinin seyri yol göstericidir (Tablo 10).


Tablo 10

• Kreatinin konsantrasyonu sadece renal fonksiyonları değil aynı zamanda düşkün hastalarda düşük olarak, kasları gelişmiş veya ağırlık çalışanlarda ise daha yüksek olarak kas kitlesini de yansıtır. Kreatinin yükseklik indeksi (CHI)'ni hesaplamak için 24 saatlik kreatinin atılımı kullanılır.

%5-15'lik bir eksiklik hafif, %15-30 orta, %30'un üzeri ciddi eksikliktir.

• Nitrojen dengesi aslında altın standart sayılabilecek bir değerlendirme olmasına rağmen günlük pratikte uygulanması zordur. Total nitrojen için Kjeldahl tekniği, idrar üresi için tahminlerde bulunmaktan daha iyidir (Tablo 11). Her ne kadar normal şartlarda idrar nitrojeninin 4/5'ini içerse de bu kısım malnütrisyon ve hastalıkta değişir. Bununla beraber idrar üre atılımındaki büyük değişiklikler net protein katabolizmasındaki değişikliklerin faydalı bir göstergesi olabilir.


Tablo 11

• Diğer testler; karaciğer fonksiyon testleri, tam kan sayımı, folat, vitamin B12, kreatinin, üre, elektrolit değerleri, kalsiyum, fosfat ve magnezyum rutin olarak ölçülmelidir.

Biyoelektrik impedans spektroskopisi (BİS): Toplam vücut sıvısını (TBW), ekstraselüler sıvı (ECW) ve intraselüler sıvı (ICW)'yı ölçmek için çıkartma yolu kullanan bir tekniktir (38,39). BİS çeşitli dokuların iletim özelliklerinin farklılıklarına dayanır. Kas veya kan gibi (büyük oranlarda su ve elektrolitler içeren) dokular iyi iletkenlerdir. Yağ kitlesi, hava veya kemik ise kötü iletkendir. BİS vücuttan geçerken bir akımın direncini ölçer. Ölçüm sırasında eller ve ayaklara yerleştirilmiş elektrotlar kullanılarak vücuda farklı frekanslarda bir alternatif akım gönderilir.

• Düşük frekanslarda akım bir kondansatör gibi davranan hücre membranını aşamaz. Ölçülen direnç ekstraselüler sıvıdaki iletkenliğin bir sonucudur.

• Daha yüksek frekanslarda akım hücre membranından geçebilir. Ölçülen direnç ekstraselüler sıvı ve intraselüler sıvının, böylece de total vücut sıvısının bir yansımasıdır.

"Mixture sciences" düzeltmeleri kullanılarak iletken olmayan dokular için düzeltmeler yapılabilir. Sonuç olarak, ekstraselüler sıvının ve total vücut sıvısının hesaplanması için düşük ve yüksek frekanslarda ölçülen direnç kullanılabilir. İntraselüler sıvı total vücut sıvısından ekstraselüler sıvı çıkartılarak hesaplanabilir. Yağsız kitlenin hesaplanması için (yağsız kitlenin %73'ünün sıvıdan oluştuğu şeklindeki tahmin kullanılarak) sıvı kompartımanları kullanılabilir. Vücut ağırlığından yağsız kitle çıkartılırsa yağ kitlesini verir.

BİS insan vücudunun iki kol, iki bacak ve bir gövde şeklinde beş silindire bölünebileceği varsayımına dayanır. Bir silindirden elde edilen akım direnç ölçümleri, bir kablo ile elde edilen dirençlerle karşılaştırılabilir. Bir kablodaki akımın direnci kablonun uzunluğu ile düz, yüzey alanı ile ters orantılıdır. Ancak gövde toplam vücut ağırlığının %46'sını oluştururken, vücut direncinin %10'una karşılık gelir. Sonuç olarak, asitli hastalarda toplam vücut sıvısı düşük tahmin edilebilir. Vücut sıvısı, elektrolit konsantrasyonu, boy, vücut ısısı veya çevre ısısı vücuttaki direnci etkileyebilir. Hatta, hastalık sırasında yağsız kitlenin hidrasyonu tahmini yağsız kitle veya yağ kitlesinin yanlış hesaplanmasına yol açabilecek kadar değişkendir. Ağır hastalarda BİS doğru sonuç vermez. Son zamanlarda ağır hastalarda direnç değerlerinin, daha az hasta kişilerle kıyaslandığında belirgin olarak daha düşük olduğu yolunda veriler elde edilmiştir. Bu durum, hastalık sırasında hücre membranının kondansatör fonksiyonunu etkileyerek değişmiş hücre membran fonksiyonu ile açıklanabilir. Eğer bu hipotez doğru ise, BİS klinik uygulamada vücut kompozisyonundan çok, hastalığın ciddiyetini ölçmek için kullanılacaktır.

Avrupa BİrlİĞİ'nİn bakIŞI

Malnütrisyonun insan sağlığına ve maliyetlere kötü etkilerinin kanıtlanmasıyla birlikte Avrupa Birliği de konuya önem verdi. 2007 yılında "European Nutrition for Health Alliance (ENHA)" tarafından "Prag Deklerasyonu" yayınlandı. Bunu takiben Avrupa Parlamentosu'nun "Obezite ve Malnütrisyon en önemli halk sağlığı sorunlarıdır" şeklindeki kararı çıktı ve 2008 yılında konu Avrupa Birliği'nin resmi politik ajandasına girdi. Avrupa Parlamentosu, üye ülkeleri bölgesel ve lokal yetkilileriyle birlikte iyi uygulamalar geliştirmede işbirliği yapmaya, 2013 yılına kadar çözüme yönelik politikalar geliştirmeye ve Komisyonu, iyi klinik uygulamalara dayalı önerilerde bulunma ve kılavuzlar hazırlama konusunda daha aktif olmaya davet etti. 11-12 Haziran 2009 tarihlerinde Avrupa Birliği Çek Başkanlığının daveti ile Prag'da yapılan toplantıda, Avrupa Birliği üye ülkelerinin sağlık bakanlığı temsilcileri, tıp uzmanları, sağlık çalışanları, sağlık sigortası grupları temsilcileri, ESPEN ve ENHA malnütrisyonun Avrupa'da acil bir halk sağlığı problemi olduğu konusunda fikir birliğine vararak, hareket planını da içeren bir bildiri yayınladılar. Takiben Çek Sağlık Bakanı da resmi bir mektupla durumu üye ülkelerin bakanlarına bildirdi.

Avrupa Birliği hareket planında esas olarak ülkelerin "Malnütrisyonla Savaş" konusunda ulusal bir politika oluşturmalarını önerirken, planı altı temel konu üzerinden yaptı.

1. Halkı bilinçlendirme ve eğitim: Malnütrisyonun oldukça yaygın ama buna karşın önlenebilir bir durum olduğu mesajını ileten etkili eğitim kampanyalarıyla toplumda bilinçlendirme artırılmalıdır. Kampanyalar, halkı kendileri, akrabaları, yakınları ve sorumlulukları altında olan kişilerin beslenmesi için dikkat göstermeye teşvik etmelidir. Doğru mesajın tüm insanlara ve özellikle malnütrisyon riski olan gruplara ulaşmasını sağlamak için kamu kuruluşları, medya, sivil toplum örgütleri, hasta grupları ve derneklerin birlikte çalışmaları gerekmektedir.

2. Kılavuzlar geliştirme ve uygulama: Çalışmalar, mümkün olan en iyi beslenme şartlarını ve nütrisyon tedavisini sağlayacak şekilde yapılmalıdır. Öncelikli hastalıklar ve önlemleri için Avrupa'ya yönelik nütrisyon kılavuzları geliştirilmeli ve uygulanmalıdır. Bu kılavuzlar, düzenli olarak denetim ve değerlendirmeye alınmalıdır.

3. Zorunlu tarama: Toplum hizmetindeki hastanelerde, yaşlı evlerinde ve diğer tüm bakımevlerindeki bütün bireyler malnütrisyon riski açısından taranmalıdır. Avrupa'daki tüm uygulamalarda, sistematik nütrisyon durumu taraması ve beslenme durumunun izlenmesi, kalite geliştirme ve iyi klinik uygulama standartlarının zorunlu bir bileşeni olmalıdır.

4. Malnütrisyon ile ilgili araştırmalar: Malnütrisyon ve oluşturduğu sonuçların Avrupa toplumu, halk sağlığı ve sağlık sistemine etkilerini araştırmaya yönelik çalışmalara ihtiyaç vardır. Avrupa fonları bu araştırma girişimlerini desteklemelidir.

5. Nütrisyonel bakım eğitimi: Tüm sağlık personeli ve sosyal bakım uzmanlarının müfredatlarında nütrisyon eğitimi yer almalıdır. Bu eğitim bütün sağlık uzmanlarının hem temel eğitimlerinin hem de sürekli mesleki gelişim aktivitelerinin zorunlu bir parçası olmalıdır.

6. Ulusal nütrisyon planları: Malnütrisyonun engellenmesi, nütrisyonel tedavi ve takip bütün Avrupa Birliği ülkelerinde ulusal planlara entegre edilmelidir. Bu planlar politikacılar, ekonomistler, dernekler, klinik uzmanlar, geri ödeme kurumları ve hasta grupları tarafından desteklenmelidir.

Diğer taraftan, yapısında nütrisyon ile ilgili pek çok derneği bulunduran ENHA, "ülkelerinde malnütrisyonla savaş konusunda ciddi politika değişikliklerini sağlayan projelere" üç yıldır önemli bir destek (30 bin Avro) ödülü verdi ve bunu her yıl devam ettireceğini duyurdu. Bu ödülün ilkini BAPEN, geçen yıl Danimarka Nütrisyon Derneği DAPEN ve bu yıl Hollanda Nütrisyon Derneği NESPEN aldı.

KAYNAKLAR

  1. Allison SP. Malnutrition, disease and outcome. Nutrition 2000; 16: 590-3.
  2. Gündoğdu H. Protein-enerji malnutrisyonu. İliçin G, Ünal S, Biberoğlu K, Akalın S, Süleymanlar G (editörler). Temel İç Hastalıkları. Ankara: Güneş Kitabevi, 1996: 1610-6.
  3. Gündoğdu H. Cerrahi hastada parenteral ve enteral beslenme. Engin A (editör). Genel Cerrahi. Atlas Kitapçılık, 2000: 56-83.
  4. Butterworth CE Jr. Malnutrition in the hospital. JAMA 1974; 230: 879.
  5. McWhirter JP, Pennington CR. Incidence and recognition of malnutrition in hospital. BMJ 1994; 308: 945-8. [Özet] [PDF]
  6. Studley HO. Percentage of weight loss: a basic indicator of surgical risk in patients with chronic peptic ulcer. JAMA 1936; 106: 458-60.
  7. Correia MI, Waitzberg DL. The impact of malnutrition on morbidity, mortality, length of hospital stay and costs evaluated through a multivariate model analysis. Clin Nutr 2003; 22: 235-9. [Özet]
  8. Pirlich M, Schütz T, Norman K, Gastell S, Lübke HJ, Bischoff SC, et al. The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 2006; 25: 563-72. [Özet]
  9. Elia M, Jones B, Russell C. Malnutrition in various care settings in the UK: the 2007 Nutrition Screening Week Survey. Clin Med 2008; 8: 364-5.
  10. Elia M, Russell CA, Stratton RJ. Malnutrition in the UK: policies to address the problem. Proc Nutr Soc 2010; 69: 470-6. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  11. Gündoğdu H, Tunçyürek P, Gülgör N, Petriçli P, Avşar B. Cerrahide nütrisyon durumunun değerlendirilmesi eğitimi. Ulusal Cerrahi Dergisi 2003; 19: 128-32. [Özet]
  12. Sungurtekin H, Sungurtekin U, Balci C, Zencir M, Erdem E. The influence of nutritional status on complications after major intraabdominal surgery. J Am Coll Nutr 2004; 23: 227-32. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  13. Nursal TZ, Noyan T, Atalay BG, Köz N, Karakayali H. Simple two-part tool for screening of malnutrition. Nutrition 2005; 21: 659-65. [Özet]
  14. Kuzu MA, Terzioğlu H, Genç V, Erkek AB, Ozban M, Sonyürek P, et al. Preoperative nutritional risk assessment in predicting postoperative outcome in patients undergoing major surgery. World J Surg 2006; 30: 378-90. [Özet]
  15. Korfali G, Gündoğdu H, Aydintuğ S, Bahar M, Besler T, Moral AR, et al. Nutritional risk of hospitalized patients in Turkey. Clin Nutr 2009; 28: 533-7. [Özet]
  16. Hiesmayr M, Schindler K, Pernicka E, Schuh C, Schoeniger-Hekele A, Bauer P, et al. Decreased food intake is a risk factor for mortality in hospitalised patients: the NutritionDay survey 2006. Clin Nutr 2009; 28: 484-91. [Özet]
  17. Naber TH, Schermer T, de Bree A, Nusteling K, Eggink L, Kruimel JW, et al. Prevalence of malnutrition in nonsurgical hospitalized patients and its association with disease complications. Am J Clin Nutr 1997; 66: 1232-9. [Özet] [PDF]
  18. Cahill GF. Starvation: some biological aspects. In: Kinney JM, Jeejeebhoy KN, Hill GL, Owen OE (eds). Nutrition and Metabolism in Patients Care. WB Saunders Company, 1988.
  19. Vernon DR, Hill GL. The relationship between tissue loss and function: recent developments. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 1998; 1: 5-8. [Özet]
  20. Brozek J, Keys A. Body build and body composition. Science 1952; 116: 140-2.
  21. Hill GL. Malnutrition and surgical risk: guidelines for nutritional therapy. Ann R Coll Surg Engl 1987; 69: 263-5. [PDF]
  22. Sheldon GF, Petersen SR. Malnutrition and cardiopulmonary function: relation to oxygen transport. JPEN 1980; 4: 376-83.
  23. Ghignone M, Quintin L. Malnutrition and respiratory function. Int Anesthesiol Clin 1986; 24: 65-74. [Özet]
  24. Brandtzaeg P, Halstensen TS, Kett K, Krajci P, Kvale D, Rognum TO, et al. Immunobiology and immunopatology of human gut mucosa: humoral immunity and intraepitelial lymphocytes. Gastroenterology 1989; 97: 1562-84.
  25. Li J, Kudsk KA, Gocinski B, Dent D, Glezer J, Langkamp-Henken B. Effects of parenteral and enteral nutrition on gut-associated lymphoid tissue. J Trauma 1995; 39: 44-51. [Özet]
  26. Nirgiotis JG, Andrassy RJ. Bacterial translocation. In: Borlase BC, Bell SJ, Blackburn GL, Forse RA (eds). Enteral Nutrition. Chapman & Hall, 1994: 15-24.
  27. Meakins J. Therapeutic approaches to anergy in surgical patients. Surgery and levamisole. Ann Surg 1979; 190: 286-88. [Özet] [PDF]
  28. Dietel M. Nutritional management of ventilator-dependent patients. Nutr Support Serv 1983; 3: 3-9.
  29. Wild T, Rahbarnia A, Kellner M, Sobotka L, Eberlein T. Basics in nutrition and wound healing. Nutrition 2010; 26: 862-6. [Özet]
  30. Soeters PB, Reijven PL, van Bokhorst-de van der Schueren MA, Schols JM, Halfens RJ, Meijers JM, et al. A rational approach to nutritional assessment. Clin Nutr 2008; 27: 706-16. [Özet]
  31. Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg 1980; 139: 160-7. [Özet]
  32. Buzby GP, Williford WO, Peterson OL. A randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourished surgical patient: the rationale and impact of previous clinical trials and pilot study on protocol design. Am J Clin Nutr 1988; 47: 357-65. [Özet] [PDF]
  33. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP, Johnston N, Whittaker S, Mendelson RA, Jeejeebhoy KN. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13. [Özet]
  34. Kondrup J, Allison SP, Elia M, Vellas B, Plauth M. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002. Clin Nutr 2003; 22: 415-21. [Özet]
  35. Kondrup J, Rasmussen HH, Hamberg O, Stanga Z. Nutritional risk screening (NRS 2002): a new method based on an analysis of controlled clinical trials. Clin Nutr 2003; 22: 321-36. [Özet]
  36. Guigoz Y, Lauque S, Vellas BJ. Identifying the elderly at risk for malnutrition. The mini nutritional assessment. Clin Geriatr Med 2002; 18: 737-56. [Özet]
  37. Hill GL. Surgical nutrition: time for some clinical common sense. Br J Surg 1988; 75: 729-30.
  38. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Gomez JM, et al. Bioelectrical impedance analysis - part I: review of principles and methods. Clin Nutr 2004; 23: 1226-43. [Özet]
  39. Kyle UG, Bosaeus I, De Lorenzo AD, Deurenberg P, Elia M, Manuel Gomez J, et al. Bioelectrical impedance analysis - part II: utilization in clinical practice. Clin Nutr 2004; 23: 1430-53. [Özet]

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. R. Haldun GÜNDOĞDU

SB Ankara Atatürk Eğitim ve

Araştırma Hastanesi,

3. Cerrahi Kliniği,

Bilkent, ANKARA

E-posta: haldun@haldungundogdu.com

Yazdır