|
İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 203-207
DERLEME
|
Enteral Beslenme Destek Ürünleri
Enteral Nutrition Products
Doç. Dr. Bülent SAKA
İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul
ÖZET
Malnütrisyon varlığında tercih edilmesi gereken yol fizyolojik olan enteral yoldur. Enteral beslenme yöntemleri arasında oral enteral, nazoenteral (nazogastrik ve nazojejunal) ve enterostomi [perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) perkütan endoskopik jejunostomi (PEJ)] yer alır. Enteral yolu kullanmak mümkün olmadığında parenteral yol tercih edilmelidir. Fonksiyonel olmayan gastrointestinal sistem varlığında, bağırsakların dinlendirilmesi gereken durumlarda, ağır pankreatitte, enteral beslenmenin tolere edilememesi ve enteral beslenmenin metabolik ihtiyaçları karşılayamadığı durumlarda, geniş gastrointestinal sistem rezeksiyonu (kısa bağırsak sendromu, özellikle < 100 cm rezidü) yapıldığında ve yüksek debili fistüllerde parenteral beslenme uygulanabilir. Enteral ürünler arasında en sık tercih edilmesi gerekenler, besin ögeleri yönünden eksiksiz olup makul ozmolaritede olan ve mL'sinde 1 kcal enerji içeren standart ürünlerdir. Çeşitli özel durumlarda ve hastalıklarda spesifik enteral beslenme ürünleri verilebilir. Örneğin; yüksek enerji açığı olduğunda veya sıvı kısıtlaması gereken durumlarda yüksek enerji içerikli ürünler (1.5 kcal/mL), diyabetik hastalar için düşük glisemik indeksli karbonhidratlar içeren diyabetik ürünler, yaşlı hastalarda gastrointestinal sistem fonksiyonlarını destekleyen lif içerikli ürünler, kanser hastaları için geliştirilmiş immünnütrientler içeren ürünler, protein katabolizmasının olduğu olgularda açığı yerine koyabilecek proteinden zengin ürünler ve malabsorpsiyona sebep olan bazı hastalıklar varlığında semielementer/elementer ürünler içeren preparatlar sayılabilir. Tüm bu ürünlere ek olarak iştah artırıcılar olarak adlandırılan bazı ilaçlar (özellikle steroid, megestrol asetat ve EPA) tedaviye eklenebilir.
Anahtar Kelimeler: Malnütrisyon, enteral nütrisyon
SUMMARY
Enteral nutrition is the the prefered way of nutritional support in malnutrition. Enteral routes of administration are oral enteral, naso-enteral (nasogastric and nasojejunal feding tubes) and enterostomies [percutaneous endoscopic gastrostomy (PEG), percutaneous endoscopic jejunostomy (PEJ)]. When enteral route is not available (non-functional gastrointestinal system, severe pancreatitis, short bowel syndrome, high output fistula) or when the patient can not tolerate enteral nutrition, parenteral route of administration will be the choise. Meanwhile, parenteral route can be used together with enteral nutrition when energy and metabolic requirements of the patient could not meet. Isoosmolar standart enteral supplements are the drug of choise those contain 1 kcal/mL. Specific formulas are useful in specific clinical conditions such as high energy formulas (1.5 kcal/mL) for high energy requirements or for conditions those need fluid restriction (congestive heart failure, chronic kidney disease), diabetic formulas those include carbohydrates with low glycemic index, formulas with increased fiber content for geriatric patients, immunonutrients for cancer, protein enriched formulas for patients with catabolic state, elementary/semielementary products for patients with malabsorption syndrome. Some orexigenic products can be used to increase food consumption (steroids, megestrol acetate and EPA).
Key Words: Malnutrition, enteral nutrition
Son altı ayda %10'dan fazla kilo kaybı, beden kitle indeksinin 18.5 kg/m2'den küçük olması, subjektif global değerlendirme testine göre evre C ve üzeri malnütrisyon, nütrisyon risk taraması 2002 testine göre ≥ 3 skor ve/veya mini nütrisyonel değerlendirme ilk test < 12 ve toplam skor < 23.5 olduğunda malnütrisyon ve/veya malnütrisyon riskinden bahsedilebilir (1,2). Uygun tarama testlerinden bir veya birden çoğunun kullanılarak malnütrisyon tanısı konulduğunda bir sonraki aşama uygun yolun belirlenip günlük kalori açığının beslenme destek ürünleri kullanılarak karşılanmasıdır.
Malnütrisyon varlığında tercih edilmesi gereken yol fizyolojik olan enteral yoldur. Böylece gastrointestinal sistem normal fonksiyonunu idame ettirir (Şekil 1). Enteral beslenme yöntemleri arasında oral enteral, nazoenteral (nazogastrik ve nazojejunal) ve enterostomi [perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) perkütan endoskopik jejunostomi (PEJ)] yer alır. Enteral yolu kullanmak mümkün olmadığında parenteral yol tercih edilmelidir (Şekil 2) (Resim 1).
Fonksiyonel olmayan gastrointestinal sistem varlığında, bağırsakların dinlendirilmesi gereken durumlarda, ağır pankreatitte, enteral beslenmenin tolere edilememesi ve enteral beslenmenin metabolik ihtiyaçları karşılayamadığı durumlarda, geniş gastrointestinal sistem rezeksiyonu (kısa bağırsak sendromu, özellikle < 100 cm rezidü) yapıldığında ve yüksek debili fistüllerde parenteral beslenme uygulanabilir.
Enteral nütrisyon sırasında gastrointestinal sistem bütünlüğü mevcut olmalı, çoklu organ disfonksiyonu olanlarda izo-ozmolar ürünler seçilmeli ve bu ürünlerle yeteri kadar sodyum verilmeli, gastrik rezidü takibi yapılmalı, inflamatuvar veya mekanik engel varlığında (nekrotizan pankreatit) uygun olgularda distaline feeding tüp uzatılarak enteral nütrisyon idame edilmeli, jejunumdan beslenme sırasında izo-ozmolar ürünler infüzyon şeklinde verilmeli, hipotonik solüsyon infüzyonu yapılmamalı, günlük enerji ihtiyacının tümünün enteral nütrisyon ile sağlanması mümkün olamadığında parenteral nütrisyon ile desteklenmeli, diyabet, hiperlipidemi vb. gibi metabolik bozukluklar varlığında uygun ürünler seçilmeli, protein katabolizması artışında sağkalım için ürün protein içeriği artırılmalıdır.
Enteral nütrisyonun enterokütan yolla uygulandığı bireylerde, beslenmede kullanılan enjektörler ve beslenme torbaları 24 saatte bir değiştirilmeli, enjektör ve torbalar deterjan kullanmadan ılık su ile temizlenmeli, tablet şeklinde olan ilaçlar toz haline getirilip, sulandırılarak enjektörle verilmeli, sonrasında PEG'in tıkanmaması için en az 50 mL su verilmelidir. Hasta pompa ile sürekli besleniyorsa her 2-3 saatte bir en az 50 mL su verilmelidir. Aralıklı öğün şeklinde beslenen hastalarda her mamadan sonra en az 50 mL su verilmelidir. Pompa ile sürekli beslenen hastalarda ilaç verilecekse hem ilaç öncesi hem de ilaç sonrası mutlaka su verilmelidir. Beslenme sonrası hastada bulantı, kusma, ishal, distansiyon gibi belirtiler varsa rezidü kontrolü yapılmalıdır.
Enteral nütrisyon, peritonit, intestinal obstrüksiyon, ileus, aşırı kusma ve yüksek debili fistül varlığında (özellikle gastrointestinal sistemin orta kısmında yerleşik) kontrendikedir.
ENTERAL BESLENME ÜRÜNLERİ
1. Standart Ürünler
Yeterli miktarda verildiklerinde besin ögeleri yönünden eksiksizdir. Genellikle izotonik ve izokaloriktir. Ozmolaritesi kanın ozmolaritesine yakındır ve mL'sinde yaklaşık 1 kcal içerir. Sindirim ve emilim kapasitesi tam olan bir gastrointestinal sistemde çok uygundur.
İçeriğinde %10-15 protein, %50-60 karbonhidrat (poli-di-monosakkaridler) ve %25-40 yağ [PUFA (çoklu unsature yağ asitleri) ve MCT (orta zincirli yağ asitleri)] bulunur. Litresinde yaklaşık 40 g intakt proteinler mevcuttur. Su ihtivası %80-85 civarındadır. Laktoz ve gluten içermez. Ozmolaliteleri 240-375 mOsm/kg su arasındadır. Nötr veya aromalı, 200-500 mL'lik kutularda bulunur.
2. Yüksek Kalorili Ürünler
Sıvı kısıtlaması gereken durumlarda, zor beslenen hastalarda ve yüksek enerji gereksinimi gerektiren hiperkatabolik durumlarda tercih edilir. Hiperkalorik (1.5-2 kcal/mL) ve hiperozmolar ürünlerdir (450-650 mOsm/kg su).
İçeriğinde %16-18 protein, %50-53 karbonhidrat (poli-di-monosakkaridler) ve %30-40 yağ (PUFA ve MCT) bulunur. Litresinde yaklaşık 60-70 g intakt proteinler mevcuttur. Su ihtivası %70 civarındadır. Laktoz ve gluten içermez. Nötr veya aromalı, 200-500 mL'lik kutularda bulunur.
3. Proteinden Zengin Ürünler
Sepsis, kanser, yanık ve travma gibi hiperkatabolik durumlar ile inaktiviteye bağlı sarkopeni durumlarında artan protein ihtiyacının karşılanabilmesi için üretilmişlerdir. Normo/hiperkalorik (1.0-1.5 kcal/ mL) ve hiperozmolar ürünlerdir (380-450 mOsm/kg su).
İçeriğinde %30-35 protein, %40-45 karbonhidrat (poli-di-monosakkaridler) ve %20-25 yağ (PUFA ve MCT) bulunur. Litresinde yaklaşık 60-90 g intakt proteinler ve kazein mevcuttur. Su ihtivası %70-80 civarındadır. Laktoz ve gluten içermez. Nötr veya aromalı, 200-500 mL'lik kutularda bulunur. Toz ekstre halinde modüler ürün de mevcuttur (2.2 g/ölçek).
4. Liften Zengin Ürünler
Özellikle yaşlılarda ve gastrointestinal sistem intoleransında lifli gıda gereksinimi artmaktadır (25-30 g). Lif su tutar ve besinin bağırsak içinde hareketini sağlar. Dışkıya yumuşaklık ve hacim kazandırarak bağırsakların düzenli çalışmasını sağlar. İshal ve konstipasyonu önler. Prebiyotik etkisi vardır. Aktif kolit, iskemik bağırsak hastalığı ve hipotansif durumlarda kontrendikedir.
Lifli ürünlerin içerikleri standart ürünlere benzer, lif miktarı yüksektir, izoozmolar-izokalorik veya hiperozmolar-hiperkalorik ürünlerde yer alabilir.
İçeriğinde %10-15 protein, %50-60 karbonhidrat (poli-di-monosakkaridler) ve %25-40 yağ (PUFA ve MCT) bulunur. Litresinde yaklaşık 60-80 g intakt proteinler mevcuttur. 15-25 g/L lif (çözünen-çözünmeyen lifler ve fruktooligosakkaridler) içerir. Su ihtivası %80-85 civarındadır. Laktoz ve gluten içermez. Ozmolaliteleri 250-440 mOsm/kg su arasındadır. Nötr veya aromalı, 200-500 mL'lik kutularda bulunur.
5. İmmünnütrisyon Ürünleri
Özel klinik durumlarda (kanser, infeksiyon, yanık, travma vb.) immün fonksiyonların agreve edilmesi amacıyla standart ürünlerin arjinin, omega-3 yağ asitleri (EPA/DHA), glutamin ve diyet nükleotidleri (RNA) ile zenginleştirilmesi yoluyla elde edilen ürünlerdir. Bu gibi durumlarda bu moleküllerin vücutta tüketimi artmakta, dolayısıyla suprafizyolojik seviyelere ihtiyaç duyulmaktadır. Diğer taraftan bu moleküllerin protein sentezinin indüklenmesi ve katabolizmasının yavaşlatılması, yara iyileşmesi ve oksidatif stres üzerinde olumlu etkileri vardır.
ESPEN kılavuzuna göre nütrisyonel durumdan bağımsız olarak majör baş-boyun kanser cerrahisi, özefagus ve üst gastrointestinal sistem kanser cerrahisi ve ciddi travma tedavisi sırasında (kanıt A), majör abdominal cerrahi görecek malnütrisyonlu hastalarda (kanıt B) ve ağır sepsis dışındaki kritik hastalarda (kanıt B) immünnütrisyon ürünleri önerilmektedir (3).
Glutamin, bağışıklık sistemi hücreleri için enerji substratıdır, lenfosit proliferasyonu ve lenfosit ile makrofajlar sitokin sentezinde kullanılmaktadır. Bunların dışında DNA ve RNA sentezinde kullanılmakta, interlökin-8 ve tümör nekroz faktörü üretimini baskılamakta, makrofajların fagositoz yeteneğini artırmakta ve antiinflamatuvar faktörlerin sentezini artırmaktadır (interlökin-10). Oksidatif strese karşı organizmanın yanıtında rol almakta ve bağırsak mukozal bütünlüğünün sağlanmasında katkıda bulunmaktadır. Yetersizliğinde kas yıkımı hızlanır (kaşeksi), immünmodülasyon bozulur ve stres varlığında yaygın organ hasarları ortaya çıkar (3).
Arjinin, yara iyileşmesinin özellikle fibroplazi ve kollajen birikimi aşamasında etkili olduğu bilinen bir nütrienttir. Yanık, travma ve hücre çoğalmasının gerektiği durumlarda ihtiyaç artmaktadır. Diğer taraftan büyüme hormonu, insülin, glukagon ve somastatin salınımı aşamasında rolü vardır. Nitrik oksit öncü molekülü olduğundan vazodilatasyon yapabilmektedir. Sepsis varlığında septik şoka gidişi kolaylaştırabilir (3).
Omega-3 yağ asitleri, kanser hastalarında iştah ve vücut ağırlığını olumlu etkilemektedir. Yakın zamanda yapılan kontrollü olmayan faz II çalışmasında elde edilen bulgular omega-3 yağ asitlerinin kanserle ilişkili kaşeksi tablosundaki hastalarda 4.7 g EPA/gün olarak kullanıldığında ağırlık stabilizasyonu veya kilo alımını uyarabildiği yönündedir (4).
6. MCT İçeren Ürünler
Elemental/semielemental ürünler gastrointestinal sistemin malabsorpsiyonla sonuçlanan hastalıklarında vücudun ihtiyaçlarının karşılanmasını kolaylaştırmaktadır. Kolay ve tama yakın emilir, safra ve pankreas salgılarına çok az gereksinim duyar, pankreatik, biliyer ve intestinal salgıları inhibe ederler. MCT'ler normalden farklı olarak lipoprotein lipaza ve safra miçel formasyonuna ihtiyaç duymaz, bağırsak mukozasından direkt emilerek portal sisteme karışır ve direkt karaciğere ulaşır. Esansiyel yağ asitlerine olan ihtiyaç nedeniyle uzun süre sadece bu yağ asitleri ile nütrisyonel destek tedavisi uygun değildir. Hastalığın aktif olduğu dönemlerde geçici süre tercih edilebilir veya esansiyel yağ asitlerine ek olarak verilir.
7. Diyabet Ürünleri
Daha iyi glisemik kontrol sağlayan moleküller içerir (fruktoz, lif, MUFA, soya proteinleri ve antioksidanlar). Son zamanlarda kullanılan yavaş salınımlı karbonhidratların (maltodekstrin, galakto-oligosakkaridler, dekstrin) kullanılmasıyla daha iyi glisemik indeksler sağlanabilmektedir.
İçeriğinde %15-17 protein, %30-35 karbonhidrat (frukto-oligosakkaridler, galakto-oligosakkaridler, dekstrin, maltodekstrin) ve %42-49 yağ (MUFA) bulunur. Litresinde yaklaşık 40-60 g intakt proteinler mevcuttur. Laktoz ve gluten içermez. Ozmolaliteleri 350-400 mOsm/kg su arasındadır. Aromalı, 200-250 mL'lik kutularda bulunur.
8. Düşük Ozmolariteli Ürünler
Diğer ürünlerin kullanımı sırasında bağırsak intoleransı (bulantı-kusma) gelişen hastalarda kullanılmak üzere geliştirilmişlerdir. Ozmolaliteleri < 280 mOsm/kg su düzeyindedir. Komplet beslenme ürünleridir.
9. Diğer
Bazı kronik hastalıkların seyrinde kullanılmak üzere özel olarak geliştirilmiş ürünlerdir. Karbondioksit retansiyonu ile seyreden kronik akciğer hastalıklarında karbondioksit üretimini azaltabilmek amacıyla karbonhidrat içeriği düşürülen ürünler mevcuttur. Kronik böbrek hastalarında kullanılmak üzere özellikle potasyum, protein ve vitamin A içeriği azaltılmış ve sıvı kısıtlamasına uygun olarak yüksek enerji ürünleri mevcuttur. Kronik karaciğer hastalarında, özellikle ileri evrede olup ensefalopatiye girme riski olanlarda kullanılmak üzere dallı zincirli aminoasitleri ihtiva eden ve yağ içeriğinin önemli bir kısmı MCT ile karşılanmış ürünler bulunmaktadır.
Kanser hastalarında içinde immünnütrisyon ürünlerini barındıran, yüksek proteinli ve yüksek enerjili ürünler tercih edilmektedir. İçeriklerinde %20-22 protein, %55-60 karbonhidrat ve %18-20 yağ, EPA, arjinin, glutamin ve diyet RNA'ları bulunur. Litresinde yaklaşık 60-80 g intakt proteinler mevcuttur. Su ihtivası %75-80'dir. Laktoz ve gluten içermez. Ozmolaliteleri 450-730 mOsm/kg su arasındadır. Aromalı, 125-240 mL'lik kutularda bulunur.
Bası, iskemik ve nöropatik yaralarda kullanılmak üzere geliştirilmiş fakat aynı zamanda travma, yanık, kanser ve sarkopeni içinde endikasyonu olan, kollajen ve protein sentezini artırıp, protein yıkımını yavaşlatan arjinin-glutamin ve hidroksi metil bütirat (lösin metaboliti) kombinasyonu mevcuttur. mTOR fosforilasyonu üzerinden etkili olarak protein sentez hızını artırmakta, ubiquitin proteazom sisteminin inhibisyonu ile proteoliz yavaşlamaktadır (5,6).
İŞtah ArtIrIcIlar
1. Steroidler
2. Progestinler (megesterol asetat)
3. Glutamin
4. Omega-3 yağ asitleri
5. Siproheptadin
6. Antiemetikler
KAYNAKLAR
- Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al. Introductory to the ESPEN guidelines on enteral nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006; 25: 180-6. [Özet]
- Vellas B, Guigoz Y, Garry PJ, Nourhashemi F, Bennahum D, Lauque S, et al. The mini nutritional assessment (MNA) and its use in grading the nutritional state of elderly patients. Nutrition 1999; 15: 116-22. [Özet]
- Kreymann KG, Berger MM, Deutz NE, Hiesmayr M, Jolliet P, Kazandjiev G, et al; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Ebner C, Hartl W, Heymann C, Spies C; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition).
- Burns CP, Halabi S, Clamon G, Kaplan E, Hohl RJ, Atkins JN, et al. Phase II study of highdose fish oil capsules for patients with cancer-related cachexia. Cancer 2004; 101: 370-8. [Özet]
- Manzano et al. ESPEN 2009 Sessions, P267.
- Hsieh LC, Chow CJ, Chang WC, Liu TH, Chang CK. Effect of beta hydroxybeta methyl butyrate on protein metabolism in bed ridden elderly receiving tube feeding. Asia Pac J Clin Nutr 2010; 19: 200-8. [Özet]
Yazışma Adresi:
Doc. Dr. Bulent SAKA
İstanbul Universitesi İstanbul Tıp Fakultesi,
İc Hastalıkları Anabilim Dalı,
Millet Caddesi, 34093 Fatih, İSTANBUL
E-posta: drsakab@yahoo.com