İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 209-216
DERLEME

Parenteral Nütrisyon

Parenteral Nutrition

Uzm. Dr. Ebru ORTAÇ ERSOY1, Prof. Dr. Arzu TOPELİ İSKİT1, Prof. Dr. Osman ABBASOĞLU2

1 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Yoğun Bakım Ünitesi, Ankara

2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, Genel Cerrahi Anabilim Dalı, Ankara

ÖZET

Besin ögelerinin intravenöz yolla verilmesine parenteral nütrisyon denir. Parenteral nütrisyon periferik veya santral venler yoluyla verilebilir. Parenteral nütrisyon tek başına veya enteral nütrisyona ek olarak uygulanabilir. Gastrointestinal sistemin kullanılamadığı veya enteral nütrisyonun tolere edilememesi durumlarında parenteral nütrisyon endikasyonu vardır. Parenteral nütrisyon karışımları büyük hacimli parenteral infüzyon solüsyonlarıdır ve aseptik olarak makro (protein, lipid, karbonhidrat) ve mikro (vitamin, eser element, elektrolitler) besin ögelerinin karışımından oluşturulur. Bu karışımların, hepsinin birarada (all in one) olduğu torbalarla verilmesi önerilir. Parenteral nütrisyonu planlamak için hastanın metabolik durumunun ve gereksinimlerinin iyi bilinmesi gerekir. Bundan sonra hastanın enerji ve protein gereksinimleri hesaplanmalıdır. Parenteral nütrisyon verilebilmesi için santral veya periferik venden bir damar yolu açılmalıdır. Parenteral nütrisyon sırasında hastalarda en sık görülen komplikasyonlar metabolik ve erişim yoluna bağlı olan komplikasyonlardır. Parenteral nütrisyonun uygulaması kadar hastanın yakın izlemi ile komplikasyonların önlenmesi ve tedavisi büyük önem taşımaktadır.

Anahtar Kelimeler: Beslenme desteği, santral ven, periferik ven, intravenöz

SUMMARY

Parenteral nutrition is the practise of feeding a patient with using intravenous way. Parenteral nutrition can be infused via peripheral or central veins. Parenteral nutrition can be made with or without enteral nutrition. Use of parenteral nutrition is reliable when gastrointestinal tractus is not intact or patients cannot tolerate enteral nutrition. Parenteral nutrition formulation are made according to patients' necessity for nutrients. Parenteral nutrition solutions may include nutrients (glucose, fat, aminoacids), trace elements and vitamins. These mixtures are given as multiple bottles or all-in-one solutions. For planning parenteral nutrition, calculation of basal energy expenditure is important. And than calculations of patients energy and protein necessity is important. For giving parenteral nutrition, catheterisation of peripheral or cetral vein is necessary. During parenteral nutrition some complications may occur; these are catheter related complications and metabolic complications of parenteral nutrition. It is important to diagnose and treat these complications.

Key Words: Nutritional support, central vein, peripheral vein, intravenous

Nütrisyon desteği oral veya enteral yoldan sağlanamadığında intravenöz yolla beslenme yapılmasına parenteral nütrisyon denir. İntravenöz nütrisyonun tarihi 350 yıl öncesine dayanmaktadır. William Harvey'in 1628 yılında kan dolaşımını bulmasıyla IV infüzyon ve enjeksiyonun temelleri atılmıştır. Total parenteral nütrisyon (TPN) ise yaklaşık 50 yıldır uygulanmaktadır. İntravenöz nütrisyon tedavisi 1930'lu yılların sonlarında başlamış ancak 1960'lı yıllara kadar gelişme kaydedememiştir. Yağ emülsiyonlarının bulunmasıyla 1960'lı yıllardan sonra yaygınlaşmaya başlamıştır (1). TPN uygulamasının gelişimindeki önemli noktalar parenteral besin formülerinin oluşturulması, solüsyon içindeki maddelerin presipitat oluşturmadan stabilitesinin sağlanabilmesi, uzun süreli santral venöz kateterizasyonun güvenle uygulanmaya başlanabilmesi, solüsyonların hazırlanma ve dağıtımında asepsi, antisepsinin sağlanması ve metabolik bozuklukların düzeltilebilmesi olmuştur (1).

Her ne kadar enteral nütrisyon temel nütrisyon destek yöntemi olmakla birlikte, enteral nütrisyonun hiç uygulanamadığı durumlarda tek başına parenteral nütrisyon veya kısmen uygulanabildiği durumlarda enteral nütrisyona ek olarak parenteral nütrisyon uygulanabilmektedir. Dolayısıyla parenteral nütrisyon, TPN veya ek parenteral nütrisyon olmak üzere iki şekilde yapılabilir. TPN tüm besin gereksinimlerinin intravenöz yolla karşılanmasıdır. Ek parenteral nütrisyonda hasta besinin bir kısmını gastrointestinal sistem yoluyla alır, ek olarak parenteral nütrisyon desteği yapılır. Parenteral nütrisyon uygulamalarında her zaman hasta enteral nütrisyon açısından da değerlendirilmeli ve en azından bağırsağın beslenmesi sağlanmaya çalışılmalıdır.

PARENTERAL NÜTRİSYON Endİkasyon ve KontrendİkasyonlarI

Gastrointestinal yol fonksiyon yapamadığında veya bağırsak dinlenmesi gereken durumlarda, hastanın yaklaşık 5-7 gün beslenemeyeceği düşünülüyorsa ve malnütrisyon mevcutsa parenteral nütrisyon endikasyonu vardır. Parenteral nütrisyon endikasyonu konulmuş birçok hastaya enteral nütrisyon desteği de verilebilir. Parenteral nütrisyon endikasyonları Tablo 1'de gösterilmiştir (2). Ancak unutulmamalıdır ki, kısa süreli TPN uygulama endikasyonları bu hastalıklarla sınırlı değildir. Birçok durumda hasta enteral beslenemiyorsa parenteral nütrisyon verilebilir. Mutlak parenteral nütrisyon endikasyonu konulan hastalıklarda bile zamanla enteral beslenmeye geçilebileceği akılda tutulmalıdır.


Tablo 1

İnflamatuvar bağırsak hastalıklarında beslenme yetersizlikleri olabilmektedir. Özellikle akut alevlenmelerde mutlak parenteral nütrisyon endikasyon olmayıp, hasta enteral nütrisyonu tolere edemiyorsa veya enteral nütrisyon yetersiz kalıyorsa parenteral nütrisyon uygulanmalıdır. Crohn hastalığında hastalığın stabil dönemlerinde bile malnütrisyon vardır. Akut alevlenmelerde malnütrisyon tedavisi, önlenmesi ve komplikasyonların tedavisi için tek başına veya enteral nütrisyona ek olarak parenteral nütrisyon verilebilir (3,4). Crohn hastalığında hastalığa bağlı gelişen komplikasyonlarda bağırsak obstrüksiyonu, perforasyonu, kısa bağırsak gelişmesi gibi mutlak parenteral nütrisyon endikasyonları doğabilir. Ülseratif kolitte ise genelde akut dönemde malnütrisyon vardır. Bu dönemde malnütrisyon geliştiğinde parenteral nütrisyon verilebilir (5).

Klinik olarak inatçı ishal ile karakterize enteropati ve daha seyrek olarak ileus ve fistül oluşmasıyla seyreden radyasyon enteritinde, nonoperatif tedavide veya ileus ve perforasyon nedeniyle uygulanan cerrahi sonrası postoperatif enteral tedavi verilemez. Bu durumda uzun süre TPN gerekebilir (3).

Şiddetli akut pankreatit, hiperdinamik metabolizmanın yanı sıra karbonhidrat, protein ve yağ katabolizmasıyla seyreder. Akut pankreatitte günlük enerji miktarı artmış katabolizma nedeniyle 2000-2500 kcal seviyesinde tutulmalıdır. Hastalığın seyrinde görülen hiperglisemi TPN nedeniyle artabilir. Akut pankreatitte kısa sürede enteral beslenmeye geçilmesi önerilmektedir (6). Hafif pankreatitte ise enteral beslenme önerilmektedir.

Kısa bağırsak sendromu terimi, vücut bütünlüğü ve fonksiyonları için gerekli nütrisyonel eksiklikler yaratan ince bağırsak rezeksiyonu için kullanılmaktadır. Besin ögelerinin emilimi için yetecek minimum ince bağırsak uzunluğu kalan bağırsağın emilim kapasitesi ve sağlığına bağlıdır. Parenteral destek gerekmeksizin oral nütrisyonu sağlamak için bir stoma ile sonlanan ince bağırsağın minimum uzunluğunun 100 cm; ince bağırsakla kolon anastomozu varlığında 50 cm olması halinde hayat idame ettirilebilir (7,8).

Kısa bağırsak sendromunun en sık nedeni mezenter arter tıkanması sonucu yapılan geniş bağırsak rezeksiyonlarıdır. Crohn hastalığı, karın ameliyatlarının komplikasyonları ve maligniteler de kısa bağırsak sendromuna neden olabilir (8).

Kronik bağırsak yetmezliği gelişen hastalarda evde uzun süreli parenteral nütrisyon uygulaması gereklidir.

TPN, hemodinamik olarak stabil olmayan hastalarda (örn. dirençli şok, yüksek doz vazopresör gereksinimi), aktif hemoraji varlığında, destek tedavisinin kesildiği terminal dönem hastalarda ve organ nakli düşünülmeyen beyin ölümü kanıtlanmış hastalarda verilmemelidir.

Parenteral Nütrİsyon SolüsyonlarInIn İçerİklerİ

TPN solüsyonları çoklu şişe şeklinde veya hepsi bir arada (all in one) denen tek torba içinde hazırlanabilir (9). Hepsi birarada sistemler daha iyi besin ögesi kullanımı sağlaması, uygulama kolaylığı, tüp şırınga maliyetlerini azaltması ve metabolik komplikasyon oranlarının az olması gibi avantajlara sahiptir. Ayrıca, bağlantıların azlığı nedeniyle sepsis oranını azaltır (9).

Parenteral nütrisyon ile beslenecek hastalarda, uygulamadan hemen önce karıştırılarak hazır hale getirilen ticari ürünler kullanılabildiği gibi, dolum cihazı (compounder) yoluyla hastaya özel olarak hazırlanmış tek torba karışımları da uygulanabilir. Güvenli bir parenteral nütrisyon sistemi, hastaların tüm gereksinimlerini karşılayabilmelidir. Parenteral nütrisyon solüsyonları, üretim veya uygulama aşamasında steril şartlara uyulmazsa bakteri ve mantar üremesi açısından elverişli sıvılardır ve belirli oranlarda komplikasyon ve mortaliteye neden olabilirler. Bu nedenle parenteral nütrisyon torbaları eğitimli personel tarafından hazırlanmalı ve saklanmalı, aseptik teknik uygulamaları denetlenmeli ve infeksiyon kontrol rehberlerinin önerileri uygulanmalıdır. Bunu sağlamak amacıyla, merkezlerin büyüklük, hasta profili ve yapısına göre nütrisyon destek ekipleri kurulmalıdır. Bu ekipler genellikle özel olarak eğitilmiş hekimleri, hemşireleri, eczacıları ve diyetisyenleri içerir. Nütrisyon destek ekiplerinin faaliyette bulunmasının, uygun olmayan parenteral nütrisyon formüllerinin reçete edilme sayısını düşürdüğüne, infeksiyonların getireceği maliyeti ve metabolik komplikasyonları azalttığına ve daha doğru nütrisyon modelinin seçimini sağladığına ilişkin kanıtlar bulunmaktadır (10).

Parenteral nütrisyon torbalarını, dolum ünitelerinde kendileri hazırlayan merkezlerin, deneyimli klinik eczacıları nütrisyon destek ekiplerine dahil etmeleri ve tüm dolum işlemleri için özel olarak tasarlanmış, laminar hava akımlı temiz odalar oluşturması gerekir. Dolum ünitelerinde hazırlanan tüm torbalar, dozları, uyumlulukları ve geçimlilikleri yönünden mutlaka bir eczacı tarafından değerlendirilmelidir (11).

Parenteral nütrisyon ile verilecek besin ögelerini planlamak için hastanın metabolik durumunun ve hastalığın metabolizmaya etkisinin iyi bilinmesi, hastanın gereksinimlerinin tahmini ve tedavi hedeflerinin belirlenmesi önemlidir. Normal ve kritik hastalık tablosunda olan bir yetişkin için rehberlerde önerilen enerji, karbonhidrat, lipid, protein ve sıvı miktarları Tablo 2'de gösterilmiştir (2).


Tablo 2

TPN, gerekli tüm besin ögelerini (aminoasit, karbonhidrat, yağ, su, elektrolit, vitamin, eser element) gerekli miktarlarda sağlamalıdır. Enerji ihtiyacının saptanması uygun enerji alımını sağlama ve aşırı beslenme veya yetersiz beslenmenin önlenmesi için önemlidir. Kalorimetri enerji tüketimini en iyi gösteren yöntemdir, ancak her zaman uygulanamaz.

Enerji ihtiyacının belirlenmesi için bazal enerji tüketimi (BET) hesaplanabilir. Bunun için Harris-Benedict formülü kullanılabilir (Tablo 3). Hipermetabolik durumlarda BET artar (Tablo 4).


Tablo 3


Tablo 4

Aminoasit gereksinimleri hastanın vücut ağırlığına ve klinik koşullara göre hesaplanır. Sağlıklı erişkin için temel gereksinim 0.8-1 g/kg/gün'dür (2). Fakat ciddi katabolizma, aşırı protein kaybı ve ciddi malnütrisyon durumlarında daha yüksek dozlar gerekir. Bu durumlarda 2 g/kg/gün protein verilebilir. Piyasada değişik konsantrasyonlarda aminoasit solüsyonları vardır (%5-15). Erişkinlerde genel kullanım için hazırlanan aminoasit solüsyonları esansiyel aminoasitlerin tümünü içerir. Bazı aminoasit solüsyonlarında elektrolitler de bulunur. Yeterli azot verilişini sağlamak için %10-15'lik aminoasit çözeltileri kullanılmalıdır. TPN solüsyonlarına glutamin, L-karnitin gibi özel aminoasitler de eklenebilir.

TPN solüsyonlarında karbonhidrat olarak sadece glukoz kullanılır. Stres koşullarında glukoz dönüşümü belirgin yükselmesine rağmen oksidatif metabolizma aynı oranda artmaz. Bu durumda fazla glukoz yükü ek bir stres oluşturabilir. Bu nedenle erişkin hastalarda önerilen maksimum infüzyon hızı 5 mg/kg/ dakikadır (2,12).

TPN solüsyonlarında verilen lipid miktarı toplam enerjinin %25-40'ını karşılamalıdır. Solunum yetmezliği olanlarda bu oran %50'ye kadar artırılabilir. Lipid verilmesi belirgin hipertrigliseridemisi bulunan hastalarda modifiye edilmelidir. Lipidler ilk günlerde özellikle yoğun stresi olan hastalarda oldukça yavaş infüzyonla (0.1 g/kg/saat) verilmelidir (13). Şokta, çoklu organ yetmezliğinde, ağır asidozda (pH < 7.2), hipoksemide ve hiperlipidemide parenteral nütrisyon ile yağ verilmemelidir. Yağ solüsyonları olarak sıklıkla soya çekirdeği yağından elde edilen uzun zincirli yağ asitleri (LCT) tek başına veya zeytinyağı ile karışım halinde kullanılabilir. LCT ile orta zincirli yağ asitleri (MCT) karışımı da kullanılabilir. Klinik duruma göre balık yağı gibi omega-3 yağ asitleri de eklenebilir (14).

Glutamin ve omega-3 yağ asitleri gibi özel substratların nasıl ekleneceği konusunda objektif kural olabilecek kesin kılavuzlar bulunmamaktadır (15).

Su ve elektrolitlerin verilmesi TPN'nin ayrılmaz bir parçasıdır. Hastanın su ve elektrolit dengesi TPN alırken sık izlenmelidir. Hastanın dehidratasyon, ödem veya ileus yönünden her gün değerlendirilmesi, serum biyokimyası ve elektrolit takibi önemlidir. Normal elektrolit gereksinimleri Tablo 5'te verilmiştir.


Tablo 5

Hastaların klinik durumuna göre sıvı ve elektrolit dengesi düzenlenmelidir. Gastrointestinal fistül, şiddetli ishal, toksik megakolon, kısa bağırsak sendromu, poliürik böbrek yetmezliği gibi sıvı kaybı ile giden durumlarda su ve sodyum alımı artırılmalıdır.

Parenteral nütrisyon solüsyonlarına vitaminler ve eser elementler de eklenmelidir. Eser elementlerin etkileşimini önlemek için infüzyondan hemen önce torbaya eklenmelidir (9).

PARENTERAL NÜTRİSYON SolüsyonlarInIn VerİlİŞ Yolu

Parenteral nütrisyonda besin ögeleri intravenöz yolla verildiğinden öncelikle intravenöz bir erişim yolu sağlanmalıdır. Parenteral nütrisyon için santral veya periferik venler kullanılabilir.

Periferik damarlardan yapılan infüzyonlarda başlıca belirleyiciler; verilen sıvının ozmolaritesi, pH'sı, infüzyon hızı, kateter yapısı ve çapıdır. Periferik venlerden 800-900 mOsm/L'ye kadar sıvılar verilebilir. Ayrıca, periferik parenteral nütrisyon (PPN) kısa süreli (14 güne kadar) uygulanabilir (16).

Kullanıma uygun periferik damarları bulunmayıp, yüksek enerji ve/veya protein, elektrolit (özellikle potasyum) ihtiyacı olan veya sıvı kısıtlaması gereken, uzun süreli nütrisyon desteğine ihtiyacı olanlar için PPN uygun değildir.

PPN, deneyimli tıbbi personel gerektirmez, kolay bir erişim yoludur. En sık komplikasyonu filebittir. Periferik venöz kateter filebit açısından takip edilmeli, inflamasyon belirtileri görüldüğünde derhal çekilmelidir (17).

Santral venöz yoldan nütrisyon verilebilmesi için santral ven yolu açılmalıdır. Santral ven olarak genellikle büyük çaplı ve yüksek akım hızlı bir damar seçilmelidir. Kateterin ucu süperior vena kavanın sağ atriyuma girdiği yerde olmalıdır. Tromboz insidansı düşük olduğundan kateterizasyon için ilk seçilecek damar sağ subklavyen ven olmalıdır. Ancak subklavyen ven kateterizasyonunda pnömotoraks riski daha fazladır. İnternal juguler ven kanülasyonu genellikle kısa süreli parenteral nütrisyon verilecekse tercih edilebilir. Parenteral nütrisyon planlanan hastalarda ilaç tedavisinin de verilebilmesi için çok lümenli kateterler kullanılabilir. Parenteral nütrisyon solüsyonu ile aynı lümenden ilaç verilmesi ilaç etkileşimine veya beslenme ürününün stabilizasyonunda bozulmaya yol açabilir (18). Tercihan parenteral nütrisyon için kullanılan lümen korunmalı, bu lümen başka amaçlar için (örn. diyaliz) kullanılmamalıdır.

Parenteral nütrisyon için kateter yerleştirme hiçbir zaman acil bir işlem değildir ve elektif koşullarda yapılmalıdır. Hasta ve yakınları işlem hakkında bilgilendirilmeli, işlemin olası yarar ve komplikasyonları anlatılmalı ve yazılı onam alınmalıdır.

Subklavyen veya juguler ven kateterizasyonu için hasta sırtüstü ve hava embolisini önlemek için başı aşağıda olacak şekilde yatırılmalıdır. Boyun ve gövde antiseptiklerle temizlenmeli ve steril olarak örtülmelidir. Günümüzde en yaygın olarak Seldinger tekniği kullanılmaktadır. Vene giriş yapıldığından emin olunduktan sonra kılavuz tel vene ilerletilerek üzerinden dilatör geçirilir. Santral venöz kateter kılavuz tel üzerinden ilerletilerek yerleştirilir.

Kısa süreli parenteral nütrisyon uygulamalarında genellikle tünelsiz kateterler kullanılmaktadır. Eğer uzun süreli TPN (> 3 ay) uygulanması gerekli ise tünelli kateterler tercih edilmelidir. Tünelli kateterlerden en sık Hickman ve Broviac kateterler kullanılmaktadır. Kateter takılırken ultrasonografi (USG) rehberliğinde takılması ve asepsi antisepsi kurallarına tam uyulması komplikasyonları azaltacaktır (19). Kateter takarken floroskopi kullanılamıyorsa kateter takma işlemi bitiminde kateter yeri mutlaka röntgen ile kontrol edilmeli ve kateter daha sonra kullanılmalıdır.

Teflon, silikon veya poliüretan kateterlerin kullanılması da kateter ilişkili infeksiyonları azaltmaktadır. Katetere ait infeksiyon gelişme riskini azaltabilmek için tünelli veya implante kateterler kullanılması, antimikrobiyal kaplı kateterler kullanılması (kısa süreli kullanımda yararı gösterilmiş), tek lümenli kateter kullanılması, USG rehberliğinde kateter takılması, kateter takarken bariyer kurallarına tam uyulması, el yıkama kurallarına tam uyulması, deri dezenfektanı olarak %2'lik klorheksidin kullanılması, setlerin düzenli değiştirilmesi oldukça önemlidir (19).

Santral bir kateterin kullanılma süresi, doğrudan kateter bakımının kalitesi ile ilgilidir. Kateter infeksiyonlarını önlemek ve kateterin tıkanmasını engellemek için ucu dışarıda olan santral venöz kateterlere ve tamamen implante kateterlere çok iyi bakım yapılması gereklidir. Santral kateterin çıkış yeri steril gazlı bez veya hava geçiren kendiliğinden yapışan ürünlerle kapatılmalıdır. Gazlı bez pansumanı 48 saatte bir veya ıslandığında ya da kirlendiğinde değiştirilmelidir. Pansuman veya diğer işlemler sırasında steriliteye uyulması gerekmektedir. Parenteral nütrisyon için kullanılan tüm kateterlerin her kullanım sonrası serum fizyolojik ile yıkanması gerekir. Kateter sekiz saat veya daha fazla kullanılmayacaksa 100 IU/mL heparinle yıkanmalıdır.

PARENTERAL NÜTRİSYON KomplİkasyonlarI

Parenteral nütrisyon komplikasyonları üç başlık altında sınıflandırılabilir:

1. Katetere ait komplikasyonlar,

2. Metabolik komplikasyonlar,

3. İnfeksiyöz komplikasyonlar.

Katetere Ait Komplikasyonlar

Erken ve geç komplikasyonlar olarak ikiye ayrılır.

Erken komplikasyonlar; kateteri yerleştirememe, lokal hematom veya apse, kateter giriş yerinden kanama, yanlış yere yerleştirme, arteryel ponksiyon ve laserasyon, kateter embolisi, hava embolisi, hava yolu yaralanması, aritmiler, hemotoraks, pnömotoraks, kalp tamponadı, santral ven trombozu, sinir hasarları, şilotoraks ve mediastinittir (19,20).

Santral venöz kateterlerde yerleştirme ve bakımın deneyimli kişilerce yapılması ve bakımda protokollere bağlı kalınması komplikasyon gelişme riskini azaltır. Uygun hidrasyon, koagülopatinin düzeltilmesi, venöz anatominin Doppler ile incelenmesi, uygun pozisyon verilmesi, mekanik ventilatördeki hastalarda işlem sırasında PEEP'in azaltılması, ven yerinin belirlenmesinde küçük iğne kullanılması ve Seldinger tekniğinin kullanılması da önemli unsurlardır (13,19).

Geç komplikasyonlar; geç mekanik komplikasyonlar (tıkanma), tromboz ve kateter ilişkili bakteremiyi içerir (21).

Tıkanmış kateterleri açmak için tıkanma nedenine göre ürokinaz, doku plazminojen aktivatörü, hidroklorik asit veya %70'lik etanol kullanılabilir (19).

Santral ven trombozu USG ile değerlendirildiğinde sık (%50'ye varabilir) görülür. Morbidite ve mortaliteye neden olabilen bir komplikasyondur. Tromboz gelişimi, giriş bölgesi ve kateter ucu yerinin uygun seçimi, dikkatli yerleştirme, infüzyon ve yıkama tekniklerinin doğru kullanımı ve hemen yerleştirme sonrası subkütan heparin uygulanmasıyla engellenebilir (13).

Metabolik Komplikasyonlar

Akut ve kronik metabolik komplikasyonlar olarak ikiye ayrılabilir.

Akut metabolik komplikasyonlar: Hiperglisemi, hipoglisemi, ketoasidoz, hiperozmolar nonketotik hiperglisemi, elektrolit bozuklukları (Na, K, Ca, Cl, Mg, P), hipertrigliseridemi, hiperazotemi, hiperkloremik asidoz, karaciğer işlev bozukluğu, sıvı yükü ve pıhtılaşma bozukluğu gibi komplikasyonları içerir (22).

Akut metabolik komplikasyonlar içinde besin eksikliğine bağlı gelişen komplikasyonlar olan hipoglisemi ve hipofosfatemi oldukça önemlidir. Hipoglisemi, insülin salınımındaki, duyarlılığındaki ve uygulamasındaki değişiklikten veya yüksek oranda verilen glukoz infüzyonunun aniden kesilmesinden dolayı oluşur (23).

Hipofosfatemi, öldürücü olabilir. Belirtiler arasında parestezi, kas zayıflığı, konfüzyon, konvülziyon, hemoliz, kardiyak aritmiler, solunum yetmezliği ve koma yer alır.

Hiperglisemi, hipertrigliseridemi, hiperazotemi, hiperkalsemi ve refeeding sendromu aşırı beslenmeden kaynaklanır.

Refeeding sendromu, şiddetli malnütrisyonu olan bireylerde süratli ve fazla beslenme sonucu gelişir. Malnütrisyonu olup son iki ay süresinde vücut ağırlığının %10'undan fazlasını kaybetmiş hastaların parenteral veya enteral olarak yeniden beslenmesiyle gelişir. Anoreksia nervosalı, kronik malnütrisyonlu, kronik alkolizm öyküsü olan ve uzamış açlığı olan hastalar refeeding sendromu açısından risk altındadır.

Refeeding sendromu olan hastalarda hipofosfatemi, hipomagnezemi, hipokalemi, vitamin eksikliği ve sıvı retansiyonu gelişir. Refeeding sendromu yüksek morbidite ve mortalite ile birliktedir. Komplikasyonlarının bilinmesi önlem, tanı ve tedavi için gereklidir (23,24).

Refeeding sendromu olabilecek malnütrisyonu olan hastalara parenteral nütrisyon verilirken enerji alımı, planlanmış enerji alımının %50'sinden başlanarak verilmelidir.

Kronik metabolik komplikasyonlar: Karaciğer steatozu, kolestaz, safra taşı, akalküloz kolesistit ve kemik hastalıklarıdır.

Karaciğer yağlanması TPN'nin sık bir komplikasyonudur. Özellikle glukozdan fazla beslenme sonucu gelişir. Aralıklı parenteral nütrisyon ile (6-8 saat beslenme olmayan evreler halinde) karaciğer yağlanma sıklığının azaldığı bildirilmektedir (25).

Kolestaz daha çok TPN alan yenidoğanların komplikasyonudur. Ancak evde uzun süre TPN alanlarda lipid oranının > 1 g/kg/gün olması kolestaz gelişimi ve kronik karaciğer hastalığı ile ilişkilidir.

Proksimal ince bağırsakta lipidlerin eksikliği kolesistokinin bağımlı safra kesesi kontraksiyonlarını engellemekte ve oluşan safra stazı akalküloz kolesistite neden olabilmektedir. Safra taşı ve akalküloz kolesistit gelişimini önlemek açısından safra hareketlerini artıran kolesistokinin önerilmektedir. Az miktarda oral veya enteral beslenme uygulaması da safra kesesini uyarır (26).

Parenteral nütrisyon ile ilişkili kemik hastalıkları kemik kalsiyum kaybı, serum alkalen fosfataz yüksekliği, hiperkalsiüri, kemik ağrısı ve kırıklarla seyreder. Etyolojide kemikte mineral kaybı ile birlikte uzun süreli hareketsizlik, D vitamini zehirlenmesi, yetersiz fosfat alımı, TPN'de aşırı aminoasit bulunması, alüminyum kontaminasyonu, düşük kalsiyum ve D vitamini alınması sayılabilir (27). Özellikle uzun dönem (> 3 ay) parenteral nütrisyon ile beslenen hastalarda metabolik kemik hastalığı sık görülür. Uzun dönem TPN alan ve metabolik kemik hastalığı olanların beslenmelerine hormon replasman tedavisi, kalsitonin ve bisfosfanatlar eklenmelidir.

İnfeksiyöz komplikasyonlar: İnfeksiyon santral venöz kateterlerin en ciddi komplikasyonu olmaya devam etmektedir.

Kateter infeksiyonlarını önlemek için yerleştirme sırasında bulaşmaya karşı tüm önlemlerin alınması, bütün bağlantıların aseptik kullanımı, nütrisyon ekibi tarafından geliştirilen ve denetlenen protokollere göre pansumanların yapılması gereklidir.

Parenteral nütrisyona ait tüm komplikasyonlar nütrisyon ekibi ile uyum içinde çalışma, dikkatli takip ve sıkı kontrollerle azaltılabilir (28).

PARENTERAL NÜTRİSYON Alan HastalarIn İzlemİ

Tüm bu komplikasyonların önlenmesi, takip ve tedavisi için parenteral nütrisyon alan tüm hastalar sıvı elektrolit dengesizlikleri, kan glukoz düzeyi ve santral venöz kateter infeksiyonunun belirti ve bulguları yönünden düzenli aralıklarla izlenmelidir. Ayrıca, tam kan sayımı yapılmalı, üre, kreatinin, prealbumin (7-10 gün arayla, albumin düzeyleri, infeksiyon parametreleri, karaciğer fonksiyon testleri ve kan lipid profili de takip edilmelidir (Tablo 6).


Tablo 6

İnfüzyon pompası, basıncı, infüzyon hızı ve verilen sıvı hacmi saatlik olarak izlenmeli ve kaydedilmelidir. Tüm bağlantı yerleri ve infüzyon seti saatlik olarak, bükülme ve sızıntı yönünden kontrol edilmelidir.

Hastanın aldığı-çıkardığı sıvı takibi yapılmalı ve kaydedilmeli, hastalar en az haftada bir kez tartılmalıdır. Yaşam bulguları (vücut sıcaklığı, nabız, solunum hızı, kan basıncı) düzenli aralıklarla ölçülmeli ve kaydedilmelidir (10).

SONUÇ

Herhangi bir nedenle oral veya enteral beslenemeyen, kısa bağırsak sendromu olan hastaların beslenmesinde tek başına veya ek tedavi olarak parenteral nütrisyon uygulanması oldukça önemli, hayat kurtarıcı bir yöntemdir. Parenteral nütrisyon uygulanacaksa periferal veya santral venden damar yolu açılmalıdır. Parenteral nütrisyon komplikasyonlarının önlenmesi ve en aza indirilmesi için hastanelerde nütrisyon ekipleri kurularak parenteral nütrisyon protokolleri oluşturulmalıdır. Hastaların yaşamları için gerekli, uygun makro besinleri, vitamin ve mineralleri, eser elementleri alabilmeleri, hastalıklarından daha çabuk iyileşebilmeleri, katetere bağlı infeksiyonlardan veya nütrisyona bağlı metabolik komplikasyonlardan kaybedilmemeleri için parenteral nütrisyon iyi bilinmeli ve doğru şekilde uygulanmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Vinnars E, Wilmore D, History of parenteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2003; 27: 225. [Özet]
  2. Canada T, Crill C, Guenter P. A.S.P.E.N. Parenteral Nutrition Handbook, 2009.
  3. Parrish CR. The Hitchhiker's guide to parenteral nutrition management for adult patients. Practical Gastroenterol 2006; 46-68.
  4. Wright RA, Adler E. Parenteral nutrition is no beter than enteral nutrition in acute exacerbations of Chron's disease: a retrospective trial. J Clin Gastroenterol 1990; 12: 396. [Özet]
  5. Van Gossum A, Cabre E, Hébuterne X, Jeppesen P, Krznaric Z, Messing B, et al.; ESPEN Guidelines on parenteral nutrition. Gastroenterology 2009; 28: 415-27. [Özet]
  6. Pezzilli R, Zerbi A, Di Carlo V, Bassi C, Delle Fave GF; Working Group of the Italian Association for the Study of the Pancreas on Acute Pancreatitis. Practical guidelines for acute pancreatitis. Pancreatology 2010; 10: 523-35. [Özet] [PDF]
  7. Jackson CS, Buchman AL. The nutritional management of short bowel syndrome. Nutr Clin Care 2004; 7114-21. [Özet]
  8. Staun M, Pironi L, Bozzetti F, Baxter J, Forbes A, Joly F, et al. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: home parenteral nutrition (HPN) in adult patients. Clin Nutr 2009; 28: 467-79. [Özet]
  9. Dristoll DF. Total nutrient admixtures: theoryand practise. Nutrition in Clinical Practise 1995; 10: 114. [Özet]
  10. Naylor CJ, Griffiths RD, Fernandez RS. Does a multidisciplinary total parenteral nutrition team improve patient outcomes? A systematic review. J Parenter Enter Nutr 2004; 28: 251-8. [Özet]
  11. T.C. Sağlık Bakanlığı Tedavi Hizmetleri Genel Müdürlüğü. Total parenteral nütrisyon için güvenli uygulamalar rehberi, 2010
  12. Seres D, Sacks GS, Pedersen CA. Parenteral Nutrition Safe Practices: Results of the 2003 American Society for Parenteral and Enteral Nutrition Survey. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: 259. [Özet]
  13. Pertkiewicz M, Dudrick SJ. Parenteral nütrisyon. Sobotko L (ed). Klinik Nütrisyon Temel Kavramlar 3. Baskı. Logos Yayıncılık, 2004: 229-74 (çeviri).
  14. Singer P, Berger M, Van den Berghe G, Biolo G, Calder P. ESPEN Guidelines on parenteral nutrition: intensive care. Clinical Nutrition 2009; 28: 387-400. [Özet]
  15. Andrews FJ, Griffiths RD. Glutamine: essential for immune nutrition in critically ill. Br J Nutr 2002; 87: 3. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  16. Isaacs JW, Millikan WJ, Stackhouse J, Hersh T, Rudman D. Parenteral nutrition of adults with a 900 milliosmolar solution via peripheral veins. Am J Clin Nutr 1977; 30:52-9. [Özet] [PDF]
  17. Culebras JM, Martin-Peña G, Garcia-de-Lorenzo A, Zarazaga A, Rodriguez-Montes JA. Practical aspects of peripheral parenteral nutrition. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2004; 7: 303-7. [Özet]
  18. NN Guidelines for the use for parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. Drug-nutrient interactions. JPEN 2002; 261S: 42.
  19. Pittiruti M, Hamilton H, Biffi R, MacFie J, Pertkiewicz M; ESPEN. Guidelines on parenteral nutrition: central venous catheters (acces, care, diagnosis and therapy of complications). Clin Nutr 2009; 28: 365-77. [Özet]
  20. Padberg FT Jr, Ruggiero J, Blackburn GL, Bistrian BR. Central venous catheterisation for parenteral nutrition. Ann Surg 1981; 193: 264-70. [Özet] [PDF]
  21. Meadows N. Monitoring and complications of parenteral nutrition. Nutrition 1998; 14: 806-8. [Özet]
  22. Perry DA, Markin RS, Rose SG, et al. Changes in laboratory values in patients receiving total parenteral nutrition. Lab Med 1990; 21: 97-102.
  23. Nimula R, Yamada K, Waxman K. The effect of abrupt cessation of total parenteral nutrition on serum glucose; a randomised trial. Am Surg 2000; 66: 866-9. [Özet]
  24. Crook MA, Hally V, Pantelli JV. The impotance of refeeding syndrome. Nutrition 2001; 17: 632. [Özet]
  25. Freund HR. Abnormalities of liver function and hepatic damage associated with total parenteral nutrition. Nutrition 1991; 7: 1-5. [Özet]
  26. Alpers DH. Enteral feeding and gut atrophy. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2002; 5: 679-83. [Özet]
  27. Honasoge M, Rao DS. Metabolic bone disease in gastrointestinal, hepatobiliary, and pancreatic disorders and total parenteral nutrition. Curr Opin Rheumatology 1995; 7: 249. [Özet]
  28. Abbasoglu O, Doganci N, Onar P, Akcay K, Isci O, Arsava BE,  et al. A three year experience of a nutritional support team at a single center: retrospective analysis of 1584 patients. Clin Nutr 2008; (Suppl 1): 164-5.

Yazışma Adresi:

Uzm. Dr. Ebru ORTAÇ ERSOY

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Yoğun Bakım Ünitesi,

06100 Sıhhiye, ANKARA

E-posta: nebruortac@mynet.com

Yazdır