İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 57-70
DERLEME

Preoperatif Nütrisyonel Desteğin Klinik Yararları

Clinical Benefits of Pre-operative Nutritional Support

Uzm. Dr. Fatih YANAR, Doç. Dr. Halil ALIŞ

SB Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Genel Cerrahi Kliniği, İstanbul

ÖZET

Cerrahide beslenme desteğinin temel amacı, ameliyat öncesi ve sonrası malnütrisyonu engellemek ve tedavi etmektir. Beslenme desteğinin yararları değerlendirilirken mortalite, morbidite ve hastanede yatış süresi ana sonuç parametreleri olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Hastanın beslenme durumunun değerlendirilmesinde; anamnez ve fizik muayene, antropometrik ölçümler, spesifik besin yetersizliklerini gösteren bazı biyokimyasal parametreler, immünolojik testler ve subjektif global değerlendirme kullanılmaktadır. Bu değerlendirmeler sonucunda malnütrisyonu olan ya da malnütrisyon gelişeceği düşünülen hastalara beslenme destek tedavisi başlanmalıdır. İmmünnütrisyon için kullanılan ajanlar arjinin, glutamin, omega-3 yağ asitleri ve nükleotidlerdir. Çalışmalarda immünmodüle edici ajanlarla preoperatif enteral beslenme uygulanmasının postoperatif morbidite ve hastanede kalış süresini azalttığı gösterilmiştir. Ayrıca, son yıllardaki çalışmalarda ameliyat öncesi uzun süreli açlık önerilmemektedir. Elektif cerrahi planlanan hastanın karbonhidrat kullanılarak ameliyat öncesi hazırlığının yararlı olduğu beslenme rehberlerinde bildirilmiştir.

Anahtar Kelimeler: Preoperatif bakım, beslenme tedavisi, enteral beslenme

SUMMARY

The main goal of nutritional support in surgical patients is to prevent or to treat malnutrition in the perioperative period. Primary outcome measures for evaluating the benefits of nutritional support should include mortality and morbidity rates, and length of hospital stay. Patient history and physical examination, anthropometric measurements, various biochemical tests indicating insufficiency of spesific nutritional elements, immunological tests, and subjective global assessment are used for nutritional assessment in surgical patients. The patients in whom the nutritional assessment shows malnutrition or high risk for malnutrition should receive nutritional support. The most commonly used agents for immunonutrition are arginine, glutamine, omega-3 fatty acids and nucleotides. Preoperative enteral nutrition with immunomodulatory agents was demonstrated to decrease the rate of postoperative morbidity and the length of hospital stay. Moreover, stopping oral intake before surgery is not desired nowdays. Current nutritional guidelines recommend the use of carbonhydrates for preoperative metabolic preparation in elective surgery.

Key Words: Preoperative care, nutrition therapy, enteral nutrition

Cerrahide beslenme desteğinin temel amacı, ameliyat öncesi ve sonrası malnütrisyonu engellemek ve tedavi etmektir. Beslenme desteğinin yararları değerlendirilirken mortalite, morbidite ve hastanede yatış süresi ana sonuç parametreleri olarak göz önünde bulundurulmalıdır. Günümüzde hastaların cerrahi sonrası hızlanmış derlenmesi peroperatif düzenlemede önemli bir odak olmuştur. Özellikle kolorektal cerrahi sonrası "fast track" denilen programlar hızlı iyileşmeyi çabuklaştırmakta ve hastanede kalış süresini kısaltmaktadır (1). Metabolik ve beslenme açısından perioperatif bakımın ana noktaları; ameliyat öncesi uzun süreli açlıktan kaçınmak, cerrahiden sonra mümkün olan en kısa sürede oral beslenmeye geçmek, hasta bakımı içine beslenmeyi de eklemek, metabolik kontrolü sağlamak, strese bağlı katabolizmayı başlatan ya da gastrointestinal fonksiyonları bozan faktörleri azaltmak ve erken mobilizasyonu sağlamak olmalıdır.

Cerrahi kliniklerinde yatan hastaların yaklaşık %30-65'inde malnütrisyon saptanmıştır (2,3). Fakat bu hasta grubunda malnütrisyon çoğunlukla tanısız ve tedavisiz kalmaktadır. Ameliyat öncesi hasta hazırlığında derin ven trombozu, stres ülseri ve antibiyotik profilaksisi rutin olarak uygulanmakta iken, günümüzde beslenme desteği ihmal edilmekte ve buna bağlı morbidite ve mortaliteler yüksek oranlarda seyredebilmektedir. Buradaki en önemli faktörler tarama ve değerlendirme için uygun protokollerin eksikliği ve sağlık personelinin bu konuda bilgi düzeyinin yeterli olmayışıdır. Beslenme durumunun değerlendirilmesi, beslenme destek tedavisinin ilk basamağıdır. Bu değerlendirmenin amacı, hastanın besin rezervini belirlemek ve klinisyenin beslenme desteğine başlama zamanına karar vermesine yardımcı olmaktır. Bu değerlendirme subjektif ve objektif parametrelerin birleşmesinden oluşmaktadır ve değerlendirme için kullanılmakta olan çok sayıda yöntem vardır. Ancak tek başına bütün hastalarda etkin bir parametre yoktur (4,5). Hastanın beslenme durumunun değerlendirilmesinde; anamnez ve fizik muayene, vücut ağırlığı, beden kitle indeksi, deri kıvrım kalınlıkları, üst orta kol çevresi ve biyoelektriksel impedans analizi gibi antropometrik ölçümler, spesifik besin yetersizliklerini gösteren bazı biyokimyasal parametreler, immünolojik testler ve subjektif global değerlendirme kullanılmaktadır (6). Antropometrik ölçümler yapıldığında yararlı, ancak tek başına malnütrisyonu değerlendirmede yeterli değildir (7). Besin yetersizliğini gösteren biyokimyasal parametreler prealbumin, albumin, transferrin, retinol bağlayan protein ve fibronektin olup, bunlardan albumin ve prealbumin için vurgulanması gereken bazı noktalar vardır. Albumin, yarılanma süresinin 17 gün olması, malnütrisyon dışında birçok hastalıkta da düşük saptanabilmesi ve bütün vücut sıvılarına geçerek geniş bir havuzda dağılması gibi nedenlerle beslenme dengesi hakkında yeterli bilgi vermemektedir (8,9). Buna karşın prognostik gösterge olarak oldukça değerlidir. Yarılanma ömrü yaklaşık iki gün olan, sentez ve yıkımı hızla gerçekleşen prealbumin değerleri malnütrisyonu yansıtmakta olduğu kadar beslenme desteği programının takibinde de duyarlı ve güvenilir bir parametredir (10). Retinol bağlayıcı proteinin yarılanma süresi 12 saattir. Fakat teknik olarak ölçümünün zor olması nedeniyle sık kullanılmaz. Anlaşıldığı gibi hastanın beslenme durumunu her yönüyle değerlendirebilen bir parametre henüz geliştirilememiştir. Bu amaçla prognostik nütrisyonel indeks, nütrisyonel risk indeksi gibi formüller tanımlanmıştır (10,11,12) (Tablo 1).


Tablo 1

Prognostik nütrisyonel indeksin 40'ın üzerinde olması komplikasyon, sepsis ve ölüm riskini %90 güvenilirlikle öngörebilmektedir. Fakat bu formüller günlük pratikte sık kullanılmamaktadır. Günümüzde hasta öyküsü ve basit fizik muayenenin sonuçlarını yorumlama esasına dayalı subjektif global değerlendirme yaygın olarak kullanılmakta ve tüm bu ölçümler kadar doğru sonuçlar verdiği bildirilmektedir (13,14). Burada hasta belli kriterlere göre değerlendirildikten sonra klinisyenin subjektif bakış açısıyla malnütrisyonun düzeyi hesaplanır. Değerlendirme dört bölümden oluşur. Bunlar; kilo kaybı ve diyet alım hikayesi, gastrointestinal sistem semptomları, fonksiyonel kapasite, metabolik gereksinim ve fizik muayenedir (Tablo 2). Bilgiler toplanarak A, B ve C olarak skorlanır. Skor A iyi beslenmiş, B orta derecede malnütre, C ciddi derecede malnütre hastalar için kullanılır (15).


Tablo 2

Bu değerlendirmeler sonucunda malnütrisyonu olan ya da malnütrisyon gelişeceği düşünülen hastalara beslenme destek tedavisi başlanmalıdır. ESPEN (Avrupa Parenteral-Enteral Beslenme Derneği) enteral beslenme kılavuzunda, cerrahi işlem ertelense dahi ciddi beslenme riski olan hastada operasyondan 10-14 gün önce başlanan beslenme desteğinin, hasta için fayda sağladığı gösterilmiştir (16). İki haftadan fazla yetersiz oral alım yüksek mortalite ile ilişkilidir.

Ciddi beslenme riski olan hasta grubu aşağıdaki şekilde tanımlanmış, parametrelerden en az bir tanesini taşıyan hastaların ciddi beslenme riski taşıdığı belirtilmiştir.

• Son altı ay içinde kilo kaybı > %10-15,

• Beden kitle indeksi < 18.5 kg/m2,

• Subjektif global değerlendirme skoru C ve üzeri olanlar,

• Hepatik ve renal disfonksiyonu olmayan hastada serum albumini < 3 g/dL.

Majör üst abdominal cerrahi geçirecek olan kanser hastalarında beslenme riskinden bağımsız olarak 5-7 gün süreyle tercihan immünmodüle edici maddelerle (arjinin, omega-3 yağ asitleri, nükleotidler) ameliyat öncesi enteral beslenme uygulanması, kanıt düzeyi A olarak önerilmektedir. Bu hastalarda immünmodüle edici ajanlarla ameliyat öncesi enteral beslenme uygulanması ameliyat sonrası morbidite ve hastanede kalış süresini azaltmıştır (17,18,19,20). Braga ve arkadaşlarının malnütrisyonu olmayan 305 gastrointestinal sistem malignitesi olan hastayla yaptıkları çalışmada ameliyat öncesi dönemde immünmodülatör ajanlarla olan beslenme desteği maliyet açısından değerlendirilmiş, komplikasyon gelişenlerde ek tedavi ve hastanede kalış süreleri eklendiğinde ameliyat öncesi beslenme desteği verilen hastalarda toplam harcamaların standart tedavi alan hastalarınkine göre istatistiksel olarak anlamlı olarak düşük olduğu görülmüştür (21). İmmünnütrisyon için kullanılan ajanlar arjinin, glutamin, omega-3 yağ asitleri ve nükleotidlerdir. Bunlardan arjinin en önemli endotel vazodilatasyonu yapan nitrik oksidin prekürsörü olan semiesansiyel bir aminoasittir. Çalışmalarda arjininin, yara iyileşmesini hızlandırdığı, ameliyat sonrası bozulan makrofaj fonksiyonu ve lenfosit yanıtını düzelterek infeksiyon gelişimini önlediği gösterilmiştir (22,23,24). Glutamin, normalde nonesansiyel aminoasitler ve glukozla kasta sentezlenir. Fakat travma, yanık, büyük cerrahi girişim gibi negatif nitrojen balansının olduğu durumlarda bu sentez bozulur ve serum glutamin düzeyleri hızla düşer. Glutamin lenfositlerin proliferasyonu ve makrofajların fonksiyonu için gereklidir (25). Glutamin bu hücreler için önemli bir enerji kaynağıdır. Ayrıca, glutamin immün sistem hücrelerinde protein sentezi için gereklidir. Omega-3 yağ asitleri değişik eikozanoidlerin sentezini düzenleyerek antiinflamatuvar, vazodilatör ve immünmodülatör özellik gösterir. Ameliyat öncesi ve sonrası dönemde diyete eklenmeleriyle prooksidan, immünsüpresif ve vazokonstrüktif etkileri olan spesifik lökotrienler, tromboksanlar ve prostaglandinlerin doku ve kandaki seviyeleri azalır (26,27). RNA nükleotidlerinin eklenmesi de hastadaki infeksiyona eğilimi azaltır (28).

Son yıllarda tartışılan diğer bir konu da ameliyat öncesi açlığın gerekli olup olmadığı, gerekliyse süresinin ne kadar olması gerektiğidir. ESPEN'in bu konudaki önerilerine baktığımızda, ameliyat öncesi süreçte çoğu hasta için gece boyu açlığın gerekli olmadığı belirtilmiştir. Aspirasyon riski olmayan hastalarda anesteziden iki saat öncesine kadar berrak sıvı gıdalar, altı saat öncesine kadar da katı gıdalar verilebileceği kanıt düzeyi A seviyesinde gösterilmiştir (16). Yapılan çalışmalarda, bu kuralların uygulamaya girmesiyle birlikte aspirasyon, regürjitasyon, morbidite ve mortalitede belirgin bir artış gösterilmemiştir (29).

Elektif cerrahi planlanan hastanın karbonhidrat kullanılarak metabolik preoperatif hazırlığının yararlı olduğu beslenme rehberlerinde bildirilmiştir. Artık hastaları bütün gece aç bırakma yerine (gece ve iki saat öncesi) preoperatif karbonhidrat yüklemesi majör cerrahi uygulanacak birçok hastada önerilmektedir. Çalışmalarda kolorektal cerrahi hastaları ve kalça protezi uygulanan hastalarda %12.5'lik karbonhidrattan zengin hipoozmolar sıvı alımının postoperatif insülin direncini azalttığı ve iskelet kas kütlesini koruduğu gösterilmiştir (30,31,32,33). Aynı zamanda oral karbonhidratların ameliyat öncesi iyi hissedilmeyi de geliştirdiği bildirilmiştir (34).

Solid organ transplantasyonu planlanan hastalarda yetersiz beslenme altta yatan hastalığın daha hızlı ilerlemesine, kardiyak ve solunum fonksiyonlarının bozulmasına yol açabilir. Yetersiz beslenme transplantasyon sonucunu etkileyen önemli bir faktördür. Bu nedenle beslenme durumunun optimize edilmesi önemlidir. Transplantasyon bekleme listesindeki hastaların beslenme durumunun düzenli değerlendirilmesi gereklidir. Canlı donör ve alıcı için öneriler majör abdominal cerrahi geçiren hastalar için olan önerilerden farklı değildir (16).

KAYNAKLAR

  1. Fearon KC, Ljungqvist O, Von Meyenfeldt M, Revhaug A, Dejong CH, Lassen K, et al. Enhanced recovery after surgery: a consensus review of clinical car efor patients undergoing colonic resection. Clin Nutr 2005; 24: 466-77. [Özet]
  2. Bistrian BR, Blackburn GL, Hallowell E, Heddle R. Protein status of general surgical patients. JAMA 1974; 230: 858-60.
  3. Hill GL, Blackett RL, Pickford I, Burkinshaw L, Young GA, Warren JV, Schorah CJ, Morgan DB. Malnutrition in surgical patients. An unrecognised problem. Lancet  1977; 1(8013): 689-92. [Özet]
  4. Scolapio JS. Nutritional disorders & their treatment in diseases of the gastrointestinal tract. In: Friedman LS, Mc Quaid RK, Grendell JH (eds). Current Diagnosis & Treatment in Gastroenterology. 2nd ed. 2003: 192-200.
  5. Koç M. Klinik Nutrisyon, Nutrisyon Destek Tedavisi, 2000: 19-28.
  6. Charney PJ. Nutritional screening and assessment In: Skipper (ed). Dietitian's Handbook of Enteral and parenteral Nutrition. 2nd ed. ASPEN Publication, 1998: 3-21.
  7. Shopbell MJ, Hopekins B, Shronts EP. Nutrition Screening and Assessment. The Science Practice of nutrition Support A case-based care Curriculum Editorial an shef Gottschlich MN, ASPEN, 2001: 107-40.
  8. Kılıçturgay S. Beslenme eksikliğinin değerlendirilmesi ve uygulama endikasyonları. T Klin J Surg 1998; 3: 81-94.
  9. Stack JA, Babineau TJ, Bristrian BR. Assessment of nutritional status in clinical practice. The Gastroenterologist 1996; 4(Suppl 1): 8-15.
  10. Buzby GP, Mullen JL, Matthews DC, Hobbs CL, Rosato EF. Prognostic nutritional index in gastrointestinal surgery. Am J Surg 1980; 139: 160-7. [Özet]
  11. Mullen JL. Consequences of malnutrition in the surgical patient. Surg Clin North Am 1981; 61: 465-87.
  12. Buzby GP, Williford WO, Peterson OL. A randomized clinical trial of total parenteral nutrition in malnourishid surgical patient: the rationale and impact of previous clinical trials and pilot study on protocol design. Am J Clin Nutr 1988; 47: 357-65. [Özet] [PDF]
  13. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, et al. Nutritional Assessment. A comparison of clinical judgment and objective measurements. N Engl J Med 1982; 306: 969-72.
  14. Detsky AS, Mc Laughlin JR, Baker JP. What is subjective global assessment of nutritional status. JPEN 1987; 11: 8-13. [Özet]
  15. Uygun A, Saka M. Spesifik gastrointestinal sistem hastalıklarında beslenme. Güncel Gastroenteroloji Haziran 2005; 145-55.
  16. Weimann A, Braga M, Harsanyi L, Laviano A, Ljungqvist O, Soeters P; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Jauch KW, Kemen M, Hiesmayr JM, Horbach T, Kuse ER, Vestweber KH; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). [Özet]
  17. Braga M, Gianotti L, Radaelli G, Vignali A, Mari G, Gentilini O, et al. Preoperative immunonutrition in patients undergoing cancer surgery: results of a randomized double-blind phase 3 trial. Arch Surg 1999; 134: 428-33. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  18. Senkal M, Zumtobel V, Bauer KH, Marpe B, Wolfram G, Frei A, et al. Outcome and costeffectiveness of perioperative enteral immunonutrition in patients undergoing elective upper gastrointestinal tract surgery: a prospective randomized study. Arch Surg 1999; 134: 1309-16. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  19. Tepaske R, Velthuis H, Oudemans-van Straaten HM, Heisterkamp SH, van Deventer SJ, Ince C, et al. Effect of preoperative oral immune-enhancing nutirtional supplement on patients at high risk of infection after cardiac surgery: a randomized placebo controlled trial. Lancet 2001; 358: 696-701. [Özet]
  20. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and omega-3 fatty acid supplementation improves immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002; 132: 805-14. [Özet]
  21. Braga M, Gianotti L. Preoperative immunonutrition: cost-benefit analysis. J Parenter Enteral Nutr 2005; 29: 57-61. [Özet]
  22. Sato H, Zhao ZQ, McGee DS, Williams MW, Hammon JW Jr, Vinten Johansen J. Supplemental L-arginine during cardioplegic arrest and reperfusion avoids regional postischemic injury. J Thorac Cardiovasc Surg 1995; 110: 302-14. [Özet] [Tam Metin]
  23. Jones SM, Thurman RG. L-arginine minimizes reperfusion injury in a low-flow, reflow model of liver perfusion. Hepatology 1996; 24: 163-8. [Özet]
  24. Nonami Y. The role of nitric oxide in cardiac surgery. Surg Today 1997; 27: 583-92. [Özet]
  25. AndrewsFJ, Griffiths RD. Glutamine essential for immune nutrition in the critically ill. Br J Nutr 2002; 87: S3-8. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  26. Morlion BJ, Torwesten E, Lessire H, Sturm G, Peskar BM, Furst P, et al. The effect of parenteral fish oil on leukocyte membrane fatty acids composition and leukotriene synthehizing capacity in patients with postoperative trauma. Metabolism 1996; 45: 1208-13. [Özet]
  27. Swails WS, Kenler AS, Driscoll DF, DeMichele SJ, Barbineau TJ, Utsunamiya T, et al. Effect of a fish oil structered lipid-based diet on prostaglandin release from mononuclear cells in cancer patients after surgery. JPEN J Parenter Enteral Nutr 1997; 21: 226-74. [Özet]
  28. Kulkarni AD, Rudolph FB, Van Buren CT. The role of dietery sources of nucleotides in immune function: a review. J Nutr 1994; 124: 1442-6. [Özet] [PDF]
  29. Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003: CD004423. [Özet]
  30. Nygren J, Soop M, Thorell A, Efendic S, Nair KS, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate administration reduced postoperative insulin resistance. Clin Nutr 1998; 17: 65-71. [Özet]
  31. Soop M, Myrenfors P, Nygren J, Thorell A, Ljungqvist O. Preoperative oral carbohydrate intake attenuates metabolic changes immediately after hip replacement. Clin Nutr 1998; 17(Suppl 1): 3-4.
  32. Soop M, Nygren J, Thorell A, Weidenhielm L, Lundberg M, Hammarqvist F, et al. Preoperative oral carbohydrate treatment attenuates endogenous glucose relase 3 days after surgery. Clin Nutr 2004; 23: 733-41. [Özet]
  33. Yuil KA, Richardson RA, Davidson HI, Garden OJ, Parks RW. The administration of an oral carbohydrate-containing fluid prior to major elective upper-gastrointestinal surgery preserves skeletal muscle mass postoperatively-a randomised clinical trial. Clin Nutr 2005; 24: 32-7. [Özet]
  34. Hausel J, Nygren J, Lagerkranser M, Hellström PM, Hammarqvist F, Almström C, et al. A carbohydraterich drink reduces preoperative discomfort in elective surgery patients. Anesth Analg 2001; 93: 1344-50. [Özet] [Tam Metin] [PDF]

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Halil ALIŞ

SB Bakırköy Dr. Sadi Konuk Eğitim ve

Araştırma Hastanesi,

Genel Cerrahi Kliniği, İSTANBUL

E-posta: halilalis@gmail.com

Yazdır