İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 223-232
DERLEME

Yaşlı Hastalarda Malnütrisyon

Malnutrition in the Elderly

Doç. Dr. Bülent SAKA

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İstanbul

ÖZET

Ülkemizde gelişen sağlık olanakları sayesinde yaşlı sayısı gün geçtikçe artmaktadır. Bugün yaşlı sayısı 5.3 milyon (%7.2) seviyelerindedir. Yaşlıların %37-40'ı günlük enerji ihtiyacını karşılayacak düzeyde beslenememektedir. Herhangi bir sebeple kilo kaybının başlangıcını takip eden 1-2.5 yıl içinde mortalite oranı %9-38 artmaktadır. Sarkopeni sıkça karşılaşılan bir durumdur. Malnütrisyon tespit edildiğinde ilk tercih edilmesi gereken yol enteral yoldur. Enteral yolu kullanmak mümkün olmadığında veya kişi bu yolla beslenmeyi tolere edemediğinde parenteral yol tercih edilmelidir. Enteral ürünler arasında en sık tercih edilmesi gereken standart ürünlerdir. Verilen ürünün lif içeriği yüksek olmalıdır. Çeşitli özel durumlarda spesifik beslenme ürünleri verilebilir. Beslenme yolu seçildikten sonra günlük enerji ihtiyacı hesaplanmalı ve ardından günlük destek miktarı hesaplanmalıdır. Yaşlılarda görülen geriatrik sendromların önemli bir kısmını nörolojik hastalıklar oluşturmaktadır. Kılavuzlara göre nörolojik hastalıklar varlığında erken dönemden itibaren ileri evreye kadar enteral ürünler tercih edilmelidir. Enteral ürün mümkün oldukça oral yolla verilmeli, ileri evre demansta tüple beslenme verilmemeli, sağkalım beklentisi varsa perkütan endoskopik gastrostomi açılmalıdır.

Anahtar Kelimeler: İleri yaş, malnütrisyon, enteral nütrisyon

SUMMARY

Elderly population increases due to advances in the health facilities in our country. It reached to 5.3 million people (7.2%) in the last years. 37-40% of the elderly are malnourished and their energy intake do not meet their needs. Independently, mortality rates increase 9-38% in 1-2.5 years after weight loss. Sarcopenia is also frequent. Enteral route of administration is the the prefered way of nutritional support in malnutrition. When enteral route is not available or when the patient can not tolerate enteral nutrition, parenteral route of administration will be used. Isoosmolar standart enteral supplements are the drug of choise those contain 1 kcal/mL. Specific formulas are useful in specific clinical conditions. After designation of the route, daily calorie needs and amount of the nutritional support must be calculated. Neurologic diseases are one of the most important geriatric syndromes of the elderly. Enteral route especially oral enteral way must be prefered in these patients for all stages of the diseases (mild to severe). Tube feeding is not suitable for patients with advanced dementia. Percutaneous endoscopic gastrostomy will be the choise for those without limited life expectancy.

Key Words: Old age, malnutrition, enteral nutrition

Ülkemizde gelişen sağlık olanakları sayesinde yaşlı sayısı gün geçtikçe artmaktadır. 1985 yılında 65 yaş ve üzeri bireyler tüm toplumun %4.2 (2.2 milyon)'sini teşkil ederken, bu oran bugün %7.2 (5.3 milyon) seviyelerindedir (1). Yaşlılarda görülen geriatrik sendromların önemli bir kısmını nörolojik hastalıklar oluşturmaktadır. Yaşlılıkta sıkça karşılaşılan bir diğer geriatrik sendrom malnütrisyondur.

Yaşlıların %37-40'ı günlük enerji ihtiyacını karşılayacak düzeyde beslenememekte, üç yaşlıdan ikisi bir öğün atlamakta ve bu durum son yıllarda "Anorexia of aging" olarak nitelendirilmektedir (2). Beslenme durumunu olumsuz etkileyen faktörler arasında yaşlanmayla birlikte ortaya çıkan fizyolojik değişiklikler, akut ve kronik hastalıklar, diş ve ağız sağlığı problemleri, polifarmasi, ekonomik sorunlar, tek başına alışveriş yapamama, yemek hazırlayamama ve yiyememe gibi çevresel etkenler önemli yer tutar. Yaşlılıkta herhangi bir sebeple kilo kaybının başlangıcını takip eden 1-2.5 yıl içinde, sadece bu sebeple mortalite oranı %9-38 artmaktadır (3). Ağızdan gıda alımının azalmasına ek olarak yaşla birlikte günlük büyüme hormonu sekresyonu %29-70 azalmakta, bu da sarkopeniye yol açmaktadır (4).

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Bilim Dalı Polikliniğinden takip edilen yaşlı hastaların nütrisyonel durumlarının mini nütrisyonel değerlendirme testi ile tarandığı çalışmada, malnütrisyon oranı %13, ek olarak malnütrisyon riski oranı ise %31 olarak bulunmuştur. Özellikle malnütrisyonu olanlarda depresyon, dışkı inkontinansı, kognitif fonksiyon kaybı ve fiziksel bağımlılık görülme sıklığında artış tespit edilmiştir (5). İstanbul ili sınırları içinde yerleşik büyük çaplı bir huzurevinde 2009 ve 2010 yıllarında yaşlıların taranmasıyla yapılan iki kesitsel çalışmada 2009 yılında malnütrisyon oranı %9.8, ek olarak malnütrisyon riski oranı ise  %22.8 bulunmuştur. Malnütrisyon tespit edilen yaşlılarda diğer geriatrik sendromların görülme sıklığında belirgin artış saptanmıştır. 2010 yılında 349 huzurevi sakini ile yapılan taramada malnütrisyon oranı %13.5, ek olarak malnütrisyon riski ise %33.5 bulunmuştur.

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Kliniğinde yatan hastalar üzerinde 2010 yılında yapılan araştırmada yatış anında malnütrisyon oranı %45.5 bulunmuştur. Hastanede yatış süresinin (18.9 ± 19.1'e karşı 11.3 ± 11.3 gün, p< 0.0001) ve hastane infeksiyonu görülme oranının (%45'e karşı %7, p< 0.001, OR: 3.298) malnütrisyon riski olan grupta anlamlı olarak arttığı tespit edilmiştir.

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları Anabilim Dalı Geriatri Ünitesinde yapılan çalışmada poliklinikten takip edilen yaşlılarda malnütrisyon riski %28 olarak saptanmıştır. Malnütrisyon riski depresyon, hematokrit, açlık plazma glukozu, albumin, eritrosit sedimentasyon hızı, enstrümental günlük yaşam aktiviteleri ve kemik mineral dansitesi malnütrisyon riski ile ilişkili bulunmuştur (6).

Yaşlılarda ulusal düzeyde yapılmış çok merkezli beslenme ve sağlık araştırması 2010 yılında yapılmış olup (T.C. Sağlık Bakanlığı Türkiye Beslenme ve Sağlık Araştırması), sonuçları henüz yayımlanmamıştır. Mevcut besin tüketim araştırmalarının sonuçları gerek ev koşullarında gerekse huzurevlerinde yaşayan yaşlılarda enerji, protein, A vitamini, B1 ve B2 vitaminleri, niasin ve C vitamini ile demir, kalsiyum ve çinko gibi minerallerin tüketiminde yetersizlik olduğunu göstermektedir. Tüm nüfusta yaşlılar için folat ve B12 vitamini yetersizliği görülme oranı bilinmemekle beraber, ileri yaşlarda bu iki vitaminin yetersizliğinin kalp damar hastalıklarının oluşumunda önemli bir neden olduğu bilinmektedir.

Dünyada Durum Nedir?

Kaiser ve arkadaşlarının yaptıkları çalışmada toplumda yaşayan yaşlılarda malnütrisyon oranı %5.8, huzurevlerinde yaşayan yaşlılarda %13.8, hastanede yatan yaşlılarda %38.7 olarak bulunmuştur. Malnütrisyon ile demans ve sarkopeni arasında anlamlı bir ilişki görülmüştür. Yine bu çalışmada geriatrik yaş grubunun beslenme durumunun değerlendirilmesinde mini nütrisyonel değerlendirme önerilmektedir (7).

2002 yılında yayımlanan ESPEN (European Society of Clinical Nutrition and Metabolism) önerilerinde 65 yaş üzerindeki tüm bireylerin nütrisyonel açıdan rutin olarak taranması önerilmektedir. Sonraki yıllarda yayınlanan tüm ESPEN kılavuzlarında da benzer öneri yer almaktadır (8). 2007 yılında Avrupa Parlamentosunun aldığı karar çerçevesinde obezite ve malnütrisyon en önemli halk sağlığı sorunu olarak kabul edilmiş ve konu 2008 yılında Avrupa Birliğinin resmi politik ajandasına dahil edilmiştir. 2009 yılı ESPEN tarafından malnütrisyonla savaş yılı ilan edilmiştir.

Tüm bu verilerden yola çıkarak toplumda yaşayan ve geriatri kliniklerinde yatan yaşlı bireylerin beslenme durumu taranmalı, riskli bireylerde detaylı değerlendirme yapılarak tedavi planı geliştirilmelidir.

Nasıl Tanı Koyalım?

Hastaların nütrisyonel durumlarının belirlenmesinde antropometrik ölçümlerin (kilo, beden kitle indeksi, triseps cilt kalınlığı vb.) yanı sıra bazı testler de kullanılmaktadır. Nütrisyonel Risk Taraması (NRS-2002) 2002 yılında ESPEN tarafından geliştirilmiş, kapsamlı bir tarama testidir (Tablo 1). Temelde mevcut klinik hastalık ve son dönemdeki beslenme durumu sorgulanarak puanlama yapılır. Subjektif global değerlendirme testi 1987 yılında geliştirilmiştir. İçinde antropometrik ölçümlerin yanı sıra beslenme durumu ve klinik durum hakkında bilgi veren sorular da içermektedir (Tablo 2). Tarama sonrası değerlendirme yapmak için kullanılmaktadır. Kapsamlıdır, bu nedenle daha çok vakit alabilir ve sonuçta adından da anlaşılacağı üzere hekim kendi yorumu ile derecelendirme yapar. Mini nütrisyonel değerlendirme testi daha çok yaşlı popülasyon ve ayaktan takip edilen hastalar için hazırlanmış bir testtir (Tablo 3, 4). İlk kısmı altı sorudan oluşur ve hızlı bir tarama testidir. İlk kısımdan düşük skor alanlara, ikinci kısımda yer alan 12 soru da sorularak toplam skor elde edilir. Toplam skor 23.5 ve üzeri olanlarda normal nütrisyonel durum, 17 ile 23 arasında olanlarda malnütrisyon riski, < 17 olanlarda malnütrisyon var denir.


Tablo 1


Tablo 2


Tablo 3


Tablo 4

Nasıl Tedavi Edelim?

Tarama ve değerlendirme sonucunda malnütrisyon veya malnütrisyon riski tespit edilen hastalara beslenme destek tedavisi planlanmalıdır. Bu, iki yolla yapılabilir; öncelikle oral gıda alımı mümkün olanlarda kliniğin diyet birimi ile görüşülerek günlük kalori ihtiyacı doğrultusunda diyet düzenlenir. Hastanın tercihlerinin göz önünde bulundurulması başarının belirleyicisidir fakat maalesef günümüzde hastanelerimizde zengin bir diyet mutfağı mümkün olamadığından bu yolla yeterli destek sağlanamamaktadır. İkinci yol ise enteral ve/veya parenteral beslenme ürünleriyle destek tedavisidir. Bu tedavi modalitesinde asıl olan enteral beslenmedir, fakat bu her zaman yeterli veya mümkün olamamaktadır, dolayısıyla bazen parenteral nütrisyon tedavisi ile desteklenmektedir. Enteral beslenme yolları oral enteral, nazoenteral ve enterokütan yollardır. Nazoenteral yol için nazogastrik veya nazointestinal feeding tüp kullanılabilir. Bu tüplerin silikon veya poliüretan olanları tercih edilmelidir. Enterokütan yollar ise, perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ve perkütan endoskopik jejunostomidir (PEJ). Bazen PEG'den uzatılan bir tüp vasıtasıyla jejunuma ulaşılabilir (PEG-J).

ESPEN 2006 yılında yayınladığı enteral nütrisyon kılavuzunun geriatri kısmında, beslenme yolunun seçilmesi sırasında kırılgan yaşlıda mümkün oldukça oral beslenme desteği sağlanması vurgulanmaktadır. Nörolojik disfaji varlığında enteral beslenme yollarından birinin tercih edilmesi, lif içerikli ürünlerin seçilmesi ve bası yaraları varlığında yüksek protein içerikli ürünlerin verilmesi önerilmektedir. Erken ve orta düzeyde demans hastalarında oral veya tüple beslenme tedavisi verilmesi, ileri evre demans hastalarında tüple beslenmenin tercih edilmemesi gerektiği vurgulanmıştır. Terminal evre kanser hastalarında da tüple beslenmenin uygulanmaması önerilmektedir. Uzun süreli tüple besleme gereken hastalarda (> 4 hafta) PEG uygulanması tavsiye edilmektedir (8) (Tablo 5).


Tablo 5

Beslenme yolu seçildikten sonra günlük enerji ihtiyacı (GEİ) hesaplanmalı ve ardından oral gıda alımı da göz önünde bulundurularak günlük verilecek destek miktarı hesaplanmalıdır. GEİ, bazal enerji ihtiyacı (BEİ), aktivite faktörü ve stres faktörü toplanarak bulunabilir. BEİ'yi hesaplamada pratik formüllerden yararlanmaktayız. En doğru yol indirekt kalorimetre ile ölçümdür. Formüllerin kullanımı zaman kazandırmakta ve maliyeti olmamaktadır, gerçek ölçümlere göre ± %10 standart sapmada yer almak zorundadır. En sık kullanılmakta olan formül Harris-Benedict formülüdür. Kilo, boy ve yaş kullanılarak hesap yapılmaktadır. BEİ bulunduktan sonra klinik hastalık ve klinik bulgulara bakılarak stres faktörü saptanır ve BEİ'ye eklenir. Örneğin; kronik hastalıklar varlığında BEİ'ye %20-30 eklenirken, nüks halinde kanser, yaygın kanser, sepsis veya akut solunum sıkıntısı sendromu varlığında bu oran %30-100 arasında değişebilir. Her 1°C vücut ısısı artışına karşılık BEİ'ye %10 eklenir. Diğer taraftan hastanın hareket kabiliyeti de önemlidir. Örneğin; yatalak bir hastada BEİ'ye %15-20 eklenirken, ambulatuar bir hastada %20-25, mobil bir hastada %30-40 eklenebilir. Sonuçta GEİ elde edilir.

GEİ hesaplandıktan sonra enerji açığının hesaplanmasında iki yol kullanılabilir. İlkinde hastaya yediklerini listelemesi öğütlenir ve bu liste üzerinden günlük almakta olduğu kalori miktarı hesaplanır. Bir diğer yol ise geçmişe kıyasla bugün tüketmekte olduğu besin miktarının oranı sorularla araştırılır. Önceye kıyasla yarısını tüketip tüketmediği sorulur, ardından bununla yetinilmeyip daha mı az veya daha mı fazla olduğu daha detaylı bir biçimde sorgulanır. Buradan elde edilebilecek bir oran GEİ üzerinden almakta olduğu enerji miktarını yaklaşık olarak gösterecektir.

Günlük kalori açığı hesaplandıktan sonra günlük protein ihtiyacı ve su ihtiyacı hesaplanmalıdır. Bunun yanı sıra özel durumların varlığında (diyabet, kanser, sepsis, kronik böbrek yetmezliği, konjestif kalp yetmezliği vb.) uygun besin ögeleri oranları belirlenmelidir. Örneğin; standart durumda 1-1.2 g/kg/gün olan protein ihtiyacı metabolik stres varlığında 1.5-2 g/kg/gün değerine kadar artabilir. Kalp ve böbrek yetmezliğinde sıvı kısıtlaması gerekecektir. Diyabet olgularında günlük enerjinin karşılanması sırasında karbonhidrat oranı azaltılacak aradaki açık yağ ile karşılanacaktır. Yaşlı hastalarda gastrointestinal sistem motilitesinin idamesinde lifler önem kazanmaktadır ve diyete mutlaka lif eklenmelidir.

Enteral beslenme sırasında klinik duruma göre uygun ürün seçimi önem kazanmaktadır. Normal şartlarda farklı aromalarda standart ürünler tercih edilmekte, normal dışı durumlarda özel ürünler kullanılmaktadır. Standart ürünlerde genellikle 1 mL'de 1 kcal bulunmaktadır. Orta düzeyde ozmolariteleri vardır ve tolerabiliteleri iyidir. Besin ögeleri oranları CHO %50, yağ %30 ve protein %20 düzeylerindedir. Ana besin ögelerinin yanı sıra vitaminler ve eser elementler içerirler. Diyabetik ürünlerde CHO miktarı daha azdır ve fruktoz, isomaltoz ve maltodekstrin gibi glisemik indeksleri daha düşük moleküller seçilmektedir. Sıvı kısıtlaması gereken hastalarda yüksek enerjili ürünler seçilmektedir (1 mL = 1.5-2 kcal). Bu sebeple ozmolariteleri de yüksektir, tolerabilite daha zordur. Proteinden zengin ürünlerde protein miktarı daha yüksektir (örn. standart bir üründe 40-50 g/L, bu ürünlerde 60-100 g/L). Liften zengin ürünlerde çözünebilir veya çözünemeyen çeşitli lifler bulunmaktadır. Bu lifler bir taraftan motiliteye katkıda bulunurken, diğer taraftan da prebiyotik etki yaratmaktadır. Diğerlerinde tolerans sağlanamadığında düşük ozmolaritedeki ürünler tercih edilebilir. Ozmolariteleri 240-300 mOsm/L arasında değişmektedir. Kanser kaşeksisinde ve inflamatuvar hastalıklarda kullanmak üzere geliştirilen ve içinde çeşitli immünnütrisyon ürünleri (glutamin, arjinin, RNA, EPA) içeren ürünler bulunmaktadır. Özellikle kanser kaşeksisinde faydalı olduklarına dair veriler mevcuttur, iştah açıcı karakterdedirler. Gastrointestinal sistem tolerabilitesi, antioksidan özelliği ve immün sistem üzerinde antiinflamatuvar katkısı yönünden glutamin ön plana çıkarken, yara iyileşmesinde arjinin, iştah artırmada EPA önem kazanmaktadır. Bağırsak emiliminin etkilendiği çeşitli hastalıklarda semielementer ve elementer moleküller içeren ürünler tercih edilebilmektedir. Örneğin; orta zincirli yağ asitleri (MCT) bağırsaktan emilirken lipoprotein lipaza ihtiyaç duymaz ve miçel oluşumu gerekmeksizin mukozadan direkt emilir ve direkt portal sisteme karışarak karaciğere ulaşır. Özellikle kısa bağırsak sendromu, inflamatuvar bağırsak hastalığı ve kolestaz gibi durumlarda faydalı olabilir. Son dönemde bası yaralarının iyileşmesinde etkili olduğu bilinen arjinin, glutamin, lösin ve metaboliti olan hidroksi metil bütirat (HMB) kombinasyonlarından oluşan destek ürünleri piyasada yerini almıştır. Özellikle HMB kollajen sentezi ve protein sentezini tetiklediği gibi protein yıkımını da durdurmakta, bunları gerçekleştirmede metaboliti olduğu lösinden 200 kat daha potenttir.

Günlük enerji açığı hesaplandıktan ve uygun enteral beslenme ürünü seçildikten sonra ilk yapılması gereken bu ürünün ne hızla verilmesi veya hedef hacme ne kadar sürede ulaşılmasıdır. Çünkü hedefe hızlı ulaşılması tolerans bozukluklarına, kusmaya, ishale, aspirasyon gibi komplikasyonlara sebep olabilmektedir. Genellikle önerilen hedef miktara 7-10 günde ulaşılmasıdır. Oral enteral alınan ürünlerin düşük hacimli kutularda olanının tercihi hasta uyumu açısından olumlu olmaktadır. Toplumlar arasında aroma farklılıkları doğmaktadır. Türk toplumunda meyveli aromalar daha çok tercih edilirken, batı toplumlarında vanilya ve kahve daha iyi tolere edilebilmektedir. Tüple destek tedavisi için üretilen ürünler oral yolla verilmemelidir. Tedavi sırasında en sık rastlanılan bulantı-kusma ve ishaldir. Bulantı ve kusma için hemen tedaviden vazgeçmemeli, mide boşalma zamanını hızlandıran ve bağırsak motilitesini artıran ürünler kullanılmalıdır. Diğer taraftan ürün miktarı bir süre azaltılabilir veya farklı bir ürün denenebilir (örn. düşük ozmolariteli ürünler). İshal ortaya çıktığında öncelikle dışkı analizi ile infeksiyon varlığı araştırılmalı, yoksa ürün kaynaklı denilip ürün miktarı azaltılmalı veya ürün değiştirilmelidir. Bazı durumlarda bağırsak hareketlerini baskılayan tedaviler verilebilir (kısa bağırsak sendromunda loperamid gibi). Yaşlılarda ve nörolojik hastalığı olanlarda aspirasyon riski artacağından özellikle tüple beslenenlerde gastrik rezidü tayini yapılmalıdır. Halihazırda 200 cc ve üzeri rezidü varlığında giden ürün miktarı veya hızı azaltılmalıdır ya da yine aynı şekilde ürün değiştirilmeli veya destek tedaviler eklenmelidir. Tüple beslenme sırasında bolus uygulamalar sırasında ürünün önünden ve arkasından 25-50 cc su verilmeli, infüzyon tedavisi sırasında ise giden ürün belli aralıklarla durdurulup yine su verilmelidir. Aynı durum PEG varken de geçerlidir. Jejunumdan beslenen hastalarda ise hipoozmolar ürünler veya su direkt olarak verilmemelidir. Bolus uygulama yapılmamalıdır. Sadece infüzyon tedavisi verilebilir. Her durumda hastanın başı 30-40° yüksekte tutulmalıdır.

Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda parenteral tedavi uygulanmalıdır. İki tipi vardır; periferik yolla uygulanan ve santral yolla uygulanan. Her iki yoldan uygulanan ürünlerin en belli başlı farkı birim hacminde içerdikleri kalori ve yağdır. Santral yolla uygulanan ürünlerin mL'sinde 0.6-0.7 kcal varken, santral yolla verilenlerin mL'sinde 1 kcal bulunmaktadır. Yağlar santral yolla verilmeye uygun moleküllerdir. Düşük oranlarda periferal uygulanan ürünler de bulunmaktadır. Parenteral ürünlerde standart kullanılan yağ soya yağıdır, zamanla zeytinyağı bazlı ürünler, orta zincirli yağ asitleri içeren karışımlar ve balıkyağı içeren karışımlar piyasaya sürülmüştür. Balık yağı içeren karışımlar yüksek EPA içeriği ile ön plana çıkmakta ve antiinflamatuvar etkileri bilinmektedir. Yine zeytinyağı içeren ürünlerde de antiinflamatuvar etki gözlenirken, karaciğer yağlanmasının önüne geçebildiği bazı yazılarda bildirilmiştir.

Yaşlılık ve Kanser

Kanser çoğunlukla ileri yaşla ortaya çıkmaktadır. Kanser hastalarında kilo kaybının en önemli sebeplerinden biri gıda alımında azalmadır. Buna birçok faktör sebep olmaktadır; iştahsızlık (tümör yükü, tedavi, depresyon), erken doygunluk hissi (gastrointestinal sistem), diğer gastrointestinal sistem semptomları (bulantı, kusma), odinofaji (mukozit, fungal/viral özefajit), ağız kuruluğu, disfaji, çiğneme güçlüğü, günlük yaşam aktivitesinde azalma sonucu gıdalara ulaşamama, ağrı ve hayat kalitesinde bozulma. Özellikle gastrointestinal sistemi ilgilendiren tümörlerde kötü ağız hijyeni, dişlerde eksilmeler, yer kaplayıcı lezyon ile hastalık seyrinde ortaya çıkan veya kullanılan tedaviye bağlı (radyoterapi akut/kronik etki, kemoterapi-mukozitis) yan etkiler sonucu iştahsızlık görülebilmektedir.

Karbonhidrat, lipid ve protein metabolizmasında birtakım değişikliklere sebep olmaktadır. İnsülin duyarlılığında azalma ile birlikte bozulmuş glukoz toleransı gelişmekte, glukoneogenez artmakta ve serum laktat düzeyi yükselmektedir. Lipoliz artmakta ve serum trigliserid düzeyleri yükselmekte ve lipoprotein lipaz aktivitesi azalabilmektedir. Aşırı protein yıkımı sonucu negatif nitrojen dengesi oluşmaktadır.

Tümör hücreleri tarafından salınan proteoliz tetikleyici faktör ve lipid mobilize edici faktör hiperkatabolik süreç içinde aşırı kas yıkımına ve lipolize sebep olmakta, vücut tarafından aşırı sentez edilen sitokinler [tümör nekroz faktörü (TNF)-α, interlökün (IL)-1, IL-6] buna katkıda bulunmaktadır (Şekil 1). Akciğer kanserli olgularda IL-6 düzeyi ile hastalık evresi, akut faz yanıtı ve malnütrisyon durumu arasında korelasyon tespit edilmiştir (9). TNF-α, redükte oksijen ürünleri, redükte glutatyon ve vitamin E düzeyleri ile anoreksi-kaşeksi sendromu gelişimi arasında ilişki bulunmuştur (10). Kilo kaybı %10'dan fazla olanlarda diğerlerine göre dolaşan TNF düzeyleri daha yüksek, serum albumin ve IGF-1 düzeyleri ise daha düşük bulunmuştur (11). Anoreksi-kaşeksi sendromu ile parathormon ilişkili peptid (PTHrP) düzeyleri arasında ilişki tespit edilmiş, PTHrP'nin nötralize edildiği durumda kilo kaybının durduğu, kilo alımının olduğu anlaşılmıştır (12).


Şekil 1

ESPEN kılavuzunda, "Kanser hastalarının nütrisyonel durumları sık aralıklarla değerlendirilmeli ve eksiklik saptandığında erkenden destek tedavisi başlanmalıdır (Kanıt C)" ifadesi yer almaktadır. Kemoterapi ve/veya radyoterapi sırasında rutin enteral beslenme desteği söz konusu değildir. Enteral beslenme, ihtiyaç olan ile diyetle alınmakta olan kalori arasındaki farkı tamamlamak üzere başlanmalı, tedavi sırasında 1.2-2.0 g/kg/gün protein desteği sağlanmalıdır. Standart ürünlerin verilebileceği, immünnütrisyon ürünlerinin ve antioksidan vitaminlerin sağkalımı artırdığına dair net veriler olmadığı belirtilmiştir. Enteral beslenmenin mümkün olmadığı veya yetersiz kaldığı durumlarda parenteral beslenme verilmelidir (13).

Yaşlılık ve Nörolojik Hastalıklar

Malnütrisyona sebep olduğu bilinen nörolojik hastalıklar arasında Alzheimer hastalığı, Parkinson hastalığı, miyastenia gravis, serebrovasküler olay, multipl skleroz ve amyotropik lateral skleroz sayılabilir. Bu hastalıklar seyrinde ciddi disfaji ortaya çıkabilir. Nörolojik hastalıklar seyrinde gelişen malnütrisyonun en önemli sebepleri depresyon, özbakımın bozulması, yutma güçlüğü ve ilaçlardır. Sonuçta, kas atrofisi (ekstremite/solunum), bası yaraları, düşmeler, osteoporoz, infeksiyon riski ve sağkalımda azalma görülür.

Serebrovasküler olay varlığında başvuru sırasında %15 hastada, ikinci haftada %22-35 ve takip sırasında %50 hastada malnütrisyon tanısı konulmaktadır. Yutma disfonksiyonu varlığında gıda aspirasyon riski artmakta, ölümle sonuçlanabilmektedir. Şuur değişikliğinde ilk 48 saat geçmeden oral gıda verilmesi sakıncalı olabilir. Akut inme sonucu disfajisi olan hastalarda N/G sonda vs. PEG uygulamasının karşılaştırıldığı bir çalışmada mortalite oranları NG feding tüple beslenenlerde beş kata yakın artmıştır (14). Tüp takılmadan önce hasta detaylı değerlendirilerek uzun süre destek tedavisi endikasyonu tartışılmalı, bu durumda tüp yerine PEG (perkütan endoskopik gastrostomi) takılmalıdır. Teorikte tüple enteral beslenme en çok altı hafta kullanılmalı, bunu aşan durumlarda PEG tercih edilmelidir. Diğer taraftan malnütrisyon bası yarası gelişimine sebep olmaktadır (OR: 2.29) (15).

Amiyotropik lateral skleroz hastalarında beslenme yolunun belirlenmesinde solunum fonksiyon testleri kullanılabilir. Solunum fonksiyon testleri içinde zorlu vital kapasite değeri > %50 ise oral enteral beslenme tercih edilir, mümkün olmazsa PEG açılır. FVC %30-50 arasında ise oral enteral başta denenmeli, mümkün olmadığında PEG açılmalıdır. FVC < %30 ise oral enteral beslenme mümkün olmazsa total parenteral beslenme tercih edilmelidir.

Parkinson hastalarında dopaminerjik ilaçların bulantı-kusma yapabileceği, vitamin desteği altındaki hastalarda B6 vitamininin levodopa emilimini bozabileceği, insülin salınımının levodopanın kan-beyin bariyerini geçmesini kolaylaştırdığı bu nedenle diyetteki karbonhidrat oranının yüksek olmasının faydalı olabileceği unutulmamalıdır.

ESPEN kılavuzunda ciddi nörolojik disfajisi olanların enteral yolla beslenmesi (Kanıt A), erken-orta evredeki demans hastalarında oral nütrisyonel destek tedavisi veya tüple besleme uygulanması önerilmekte (Kanıt C), ileri evre demansta tüple besleme önerilmemektedir (Kanıt C). Yüksek protein içerikli destek tedavisi bası yaralarını geriletmektedir (Kanıt A). Uzun süreli tüple beslenme yerine PEG takılması gerektiği belirtilmektedir (Kanıt A) (Tablo 5).

Başka Nelere Dikkat Etmeliyiz?

Enteral veya parenteral beslenme tedavisi sırasında nelere dikkat edilmelidir sorusunun ilk yanıtı etkinlik olmalıdır. Genel durum düzelmesi dışında kilo artışı, serum proteinlerindeki artış ve akut faz yanıtındaki azalma tedavi başarısının iyi birer göstergesidir. Potansiyel yan etkilerin yakın takibi tedavi başarısı için önemlidir. Özellikle uzun süredir kilo kaybeden kaşektik hastalarda hızlı destek tedavisi yapılması ciddi metabolik komplikasyonlar doğurabilir. Ciddi elektrolit imbalansları, ozmolarite değişiklikleri, aritmiler, yüklenme, dehidratasyon, akut böbrek yetersizliği, ani ölüm, hiperglisemi, hipoglisemi gibi durumların bir veya birkaçının birlikte görülebildiği refeeding sendromu ölümcül olabilir. Bunun engellenmesinde en önemli yol hedef kalori ihtiyacına yavaş ulaşmaktır, özellikle kaşektik hastalarda bu süre çok daha fazla olabilir. Refeeding sendromu bu tarz hastalarda özellikle parenteral nütrisyon sırasında daha çok ortaya çıkmaktadır. Takipte günlük kan şekeri takibi, haftada 2-3 defa elektrolit, BUN, kreatinin takibi (özellikle potasyum, fosfor ve magnezyum) önerilmektedir. Parenteral tedavi sırasında eser element ve vitamin desteği unutulmamalıdır. Uzun süreli açlıkta tiamin eksikliği sıkça rastlanılan bir durumdur. Ciddi nörolojik bozukluklara sebep olabilir (Beri-beri).

SonuÇ

Yaşlıda malnütrisyon oldukça sık karşılaşılan bir klinik durumdur. Tanı konulup tedavi edilmediğinde diğer mevcut klinik hastalıkların tedavisini güçleştirmekte, diğer taraftan hasta ile ilgili komplikasyonların artmasına sebep olacağından morbidite ve mortaliteyi artırarak hekimin elini zayıflatmaktadır. Bu nedenle mutlaka erkenden taranmalı ve uygun hastalar tedavi edilmelidir. Hastanelerde en önemli sorun malnütrisyonun tanınması aşamasındadır, çünkü özellikle büyük hastanelerde tüm yatan hastaların taranması oldukça zor ve zaman alacak bir iştir. Taramalar standart uygulamaların içine entegre edilebilirse en önemli engel ortadan kaldırılmış olur.

KAYNAKLAR

  1. Adrese dayalı nüfus kayıt sistemi 2010 yılı sonuçları. T.C. Başkabanlık Türkiye İstatistik Kurumu Haber Bülteni 28 Ocak 2011; Sayı 19.
  2. Morley JE. Anorexia of aging: physiologic and pathologic. Am J Clin Nutr 1997; 66: 760-73. [Özet] [PDF]
  3. Marton KI, Sox HC Jr, Krupp JR. Involuntary weight loss: diagnostic and prognostic significance. Ann Intern Med 1981; 95: 568-74. [Özet]
  4. Corpas E, Harman SM, Blackman MR. Human growth hormone and human aging. Endocr Rev 1993; 14: 20-39. [Özet]
  5. Saka B, Kaya O, Ozturk GB, Erten N, Karan MA. Malnutrition in the elderly and its relationship with other geriatric syndromes. Clin Nutr 2010; 29: 745-8. [Özet]
  6. Ülger Z, Halil M, Kalan I, Yavuz BB, Cankurtaran M, Güngör E, et al. Comprehensive assessment of malnutrition risk and related factors in a large group of community-dwelling older adults. Clin Nutr 2010; 29: 507-11. [Özet]
  7. Kaiser MJ, Bauer JM, Ramsch C, Uter W, Guigoz Y, Cederholm T, et al.; Mini-Nutritional Assessment International Group. Frequency of malnutriton in older adults: a multinational perspective using the mini nutritional assessment. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 1734-8. [Özet]
  8. Volkert D, Berner YN, Berry E, Cederholm T, Coti Bertrand P, Milne A, Palmblad J, Schneider S, Sobotka L, Stanga Z; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Lenzen-Grossimlinghaus R, Krys U, Pirlich M, Herbst B, Schütz T, Schröer W, Weinrebe W, Ockenga J, Lochs H; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN guidelines on enteral nutrition: geriatrics. Clin Nutr 2006; 25: 330-60. [Özet]
  9. Martín F, Santolaria F, Batista N, Milena A, González-Reimers E, Brito MJ, et al. Cytokine levels (IL-6 and IFN-gamma), acute phase response and nutritional status as prognostic factors in lung cancer. Cytokine 1999; 11: 80-6. [Özet]
  10. Fortunati N, Manti R, Birocco N, Pugliese M, Brignardello E, Ciuffreda L, et al. Pro-inflammatory cytokines and oxidative stress/antioxidant parameters characterize the bio-humoral profile of early cachexia in lung cancer patients. Oncol Rep 2007; 18: 1521-7. [Özet] [PDF]
  11. Simons JP, Schols AM, Buurman WA, Wouters EF. Weight loss and low body cell mass in males with lung cancer: relationship with systemic inflammation, acute-phase response, resting energy expenditure, and catabolic and anabolic hormones. Clin Sci (Lond) 1999; 97: 215-23. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  12. Iguchi H, Onuma E, Sato K, Sato K, Ogata E. Involvement of parathyroid hormone-related protein in experimental cachexia induced by a human lung cancer-derived cell line established from a bone metastasis specimen. Int J Cancer 2001; 94: 24-7. [Özet]
  13. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, van Bokhorst-de van der Schueren MA, von Meyenfeldt M; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Zürcher G, Fietkau R, Aulbert E, Frick B, Holm M, Kneba M, Mestrom HJ, Zander A; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition). ESPEN guidelines on enteral nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25: 245-59. [Özet]
  14. Norton B, Homer-Ward M, Donnelly MT, Long RG, Holmes GK. A randomised prospective comparison of percutaneous endoscopic gastrostomy and nasogastric tube feeding after acute dysphagic stroke. BMJ 1996; 312: 13-6. [Özet] [PDF]
  15. Iizaka S, Okuwa M, Sugama J, Sanada H. The impact of malnutrition and nutrition-related factors on the development and severity of pressure ulcers in older patients receiving home care. Clin Nutr  2010; 29: 47-53. [Özet]

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Bülent SAKA

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Millet Caddesi, 34093 Fatih, İSTANBUL

E-posta: drsakab@yahoo.com

Yazdır