İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 233-237
DERLEME

Kronik Karaciğer Hastalığında Nütrisyon Desteği

Nutritional Support in Chronic Liver Diseases

Doç. Dr. Tarkan KARAKAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, Ankara

ÖZET

Karaciğer sirozunda malnütrisyon sık olarak görülen ve prognostik önemi olan bir bulgudur. Nütrisyon durumu değerlendirmesi sirotik hastalarda bazı farklılıklar arz eder. Bunların başında sıvı retansiyonu, asit, ensefalopati gibi özel durumların nütrisyon durumu değerlendirmesini zorlaştırmasıdır. Doktorların uyguladığı restriktif diyetler ve klinikte bazı tetkikler için uzun süre aç bırakılması malnütrisyonu derinleştirebilir. Dallı zincirli aminoasitler parenteral ve oral yoldan kullanılabilir ve sarkopeni tedavisinde yararlı oldukları gösterilmiştir. Siroz tedavisinde primer hastalığın tedavisine ek olarak, transplantasyona kadar olan süreçte ve transplantasyon sonrası nütrisyon tedavisi göz ardı edilmemeli ve klasik nütrisyon değerlendirme araçlarının yanıltıcı olabileceği akılda tutulmalıdır.

Anahtar Kelimeler: Karaciğer sirozu, malnütrisyon, transplantasyon, dallı zincirli aminoasitler

SUMMARY

Malnutrition is a prevalent finding in liver cirrhosis and it has prognostic value. Nutritional assessment has some different aspects in liver cirrhosis. Fluid retention, ascites, encephalopathy limit the ability of nutritional screening tools to diagnose malnutrition in cirrhosis. Physicians also worsen malnutrition via restrictive diets and prolonged fasting for diagnositic procedures. Branched chain amino acids might be given by parenteral or enteral route and they improve sarcopenia in these patients. Apart from treatment of primary disorder in cirrhosis, physicians should not underestimate treatment of malnutrition until and after liver transplantation. The classical notrition screening tools also are limited in the diagnosis of malnutrition in these patients.

Key Words: Liver cirrhosis, malnutrition, transplantation, branched chain amino acids

Karaciğer sirozunda malnütrisyon sık görülür. Malnütrisyon prognostik bir faktör olup, ayrıca klinisyenleri oluşabilecek diğer komplikasyonlara (asit, ensefalopati) dikkat etmeleri gerektiği konusunda düşündürmelidir (1,2). Karaciğer sirozunun prognozunu gösteren Child-Turcotte sınıflamasının 1973 yılına kadar kullanılan orijinal formunda beslenme durumuna yer verilmiş, fakat daha sonra modifiye Child-Pugh sınıflamasında yerini protrombin zamanına bırakmıştır. Sirozda malnütrisyon %80 oranında görülebilir. Ancak daha da önemli olanı, Child A hastalarda dahi %25'e varan malnütrisyon oranlarının bildirilmesidir (3).

Malnütrisyonun tanısının konulması siroz hastalarında daha zordur. Sirozda görülen sıvı retansiyonu, ödem, asit gibi nedenler antropometrik ölçümleri etkiler. Ayrıca, serum albumin ve prealbumin değerleri karaciğerde sentezlendiği için güvenilir değildir. Tüm bu faktörler siroz hastalarının altta yatan malnütrisyon tablosunu maskelemekte ve konuyla ilgili olmayan klinisyenin gözünden kaçmaktadır.

Sİrozda Malnütrİsyon Nedenlerİ

Sirozda üç temel mekanizma malnütrisyona yol açar:

1. Azalmış besin alımı,

2. Hipermetabolik durum,

3. Makro ve mikro besin ögelerinin sentezlenmesinde bozukluk.

Siroz hastalarının iştahı azdır. Bunun temel nedeni tümör nekroz faktörü-alfa salınımı olmasıdır. Erken doyma diğer önemli bir etkendir. Erken doyma gastrik akomodasyonun bozulmasına, fundus gevşemesinin inhibisyonuna ve mekanik olarak mide hacminin azalmasına (asit, splenomegaliye bağlı) sekonder gelişir. Ayrıca, uygulanan sıkı diyetler (tuz, bazen protein kısıtlaması) hastanın iştahının azalmasında rol oynar (4,5,6).

Hastalarda dispepsi sıklığında artış görülür. Bunun nedenleri portal hipertansif gastropati, splanknik alandaki hiperemi ve ödeme bağlı maldijesyon ve buna bağlı gaz, şişkinlik ve motilite bozukluğu olarak sayılabilir (7). Portal hipertansiyona yönelik yapılan tedavilerden sonra (TIPS gibi) hastaların beslenme durumlarında hafif düzelmeler bildirilmiştir (4).

Siroz hastalarının birçoğunda doktorlar tarafından önerilen sıkı diyetler, özellikle ensefalopati korkusuyla düşük proteinli tavsiyeler malnütrisyonu derinleştirebilir. Bunun dışında hastanede yapılan tetkikler sırasında hastaların uzun süre aç kalması da malnütrisyona katkı sağlar (4).

Sirozda malnütrisyonun patogenezi Şekil 1'de görülmektedir.


Şekil 1

Sİrotİk Hastalarda Nütrİsyonel DeĞerlendirme

Sirozlu hastalarda malnütrisyonu değerlendirmek zordur. Kandaki nütrisyon parametreleri karaciğerde sentezlenmekte olduğundan güvenilir değildir. Beden kitle indeksi, vücut ağırlığı gibi antropometrik ölçümler ise asit, ödem ve sıvı retansiyonu nedeniyle güvenilir değildir. Vücuttaki yağ, kas ve sıvı kompartımanlarını belirleyen biyoimpedans ölçümü diğer hastalıklarda güvenilir bir yöntem olsa da sirozda tanısal değeri kontrol edilmemiştir. Muhtemelen sıvı retansiyonu kas-yağ ölçümlerini etkileyebilir. Ayrıca, sirozda tanısal değeri kontrol edilmemiştir. Muhtemelen sıvı retansiyonu kas-yağ ölçümlerini etkileyebilir. Ayrıca, biyoimpedans yöntemi birçok merkezde bulunmayan uygulaması zor bir yöntem olduğundan daha pratik değerlendirme yöntemlerine ihtiyaç duyulmuştur. El kavrama testi (hand grip test) kas kuvvetini ölçmekte kullanılan diğer bir testtir. Bu test ne yazık ki sirozlu hastalarda özellikle hepatik ensefalopati varlığında tanısal değerini yitirmektedir.

Diğer testler arasında en güvenilir olabilecek yöntemler subjektif global değerlendirme (SGA) ve orta kol çevresi ölçümleridir. Her iki test sıvı retansiyonu, ödem, asit ve metal durumda etkilenmeyen yöntemlerdir. Özellikle SGA son yıllarda artan bir değere sahiptir. SGA'nın tek dezavantajı uygulayıcıların testi öğrenme eğrisidir. Ancak kullanımı arttıkça doktorun tanısal değeri de artmaktadır. ESPEN kılavuzları herhangi bir malnütrisyon tarama testinin yüksek prediktif değeri olması gerektiğini ifade eder (8). ESPEN önerilerinde tarama testinin kantitatif parametreleri içermesi gerektiği (orta kol çevresi, beden kitle indeksi, kilo kaybı öyküsü, diyet öyküsü), ayrıca hastanede yatan hastalar için hastalığın şiddetinin hesaplamaya katılması gerektiği belirtilir. Albuminin değerlendirmeye katılması önerilmez.

KaracİĞer YetmezlİĞİnde Nütrİsyonel Destek

İleri evredeki karaciğer hastalığında hastalara yeterli miktarda protein, kalori, vitamin ve minerallerin verilmesi gerektiği belirtilmiştir. Diyetteki kalori miktarı REE (istirahat enerji gereksinimi)'nin 1.2 katı olmalıdır. Bu da genellikle 30 kcal/kg (%30-35 yağ kaynaklı) enerji şeklinde olmalıdır. Protein ihtiyacı ise en az 1 g/kg olmalıdır. Hepatik ensefalopati olduğunda eğer hastanın ensefalopatisi protein alımı ile korelasyon gösteriyorsa, 40 g/gün aşılmamalıdır. Diğer durumlarda ensefalopati varlığında bile protein kısıtlaması yapılmasına gerek yoktur. Günlük spontan kalori alımı düşük olan hastalarda (< 50 g/gün protein alımı) nütrisyonel desteğe ihtiyaç vardır. Epizodik kronik hepatik ensefalopatisi olan hastalarda yapılan çalışmalarda, 1.2 g/kg proteinin güvenle verilebileceği ve geçici olarak protein kısıtlamanın ensefalopati seyrine faydası olmadığı gösterilmiştir (9,10). Karaciğer yetmezliğinde nütrisyon tedavisinin klinik sonuçları iyileştirdiğini gösteren çok sayıda çalışma vardır. Hatta bu çalışmalarda 35-40 kcal/kg ve 1.6 g/kg protein gibi yüksek doz uygulamaların daha iyi sonuçlar verdiğini gösteren çalışmalar vardır. Eğer hastanın hepatik ensefalopatisi ağırsa ve başka bir neden gösterilememişse, birkaç gün protein 40 g/gün olarak verilip kontrol edilebilir ancak uzun süre bu düşük protein alımı zararlıdır. Hastanın kas yıkımına neden olmaktadır (11).

Bazı hepatik ensefalopati hastaları proteine karşı nadiren intoleran olabilirler. Bu hastaların nütrisyonel planlamasında 0.5 g/kg doza düşülebilir. Ancak bu değerler protein ihtiyacını karşılamayacağı için sarkopeniyi tetikler. Bu hastalarda dallı zincirli aminoasit tabletleri (ülkemizde yok) denenebilir. Bizim ülkemiz için ise alternatif olarak bitki kaynaklı proteinler (baklagiller vb.) denenebilir. Bu bitkisel proteinlerin bağırsaklarda pH değerini düşürmesi, amonyak üretimini azaltması, yararlı bakterileri artırması gibi olumlu etkileri bulunmaktadır (12).

Son dönem karaciğer yetmezliğinde nütrisyon tedavisi, oral alımı yeterli olmayan hastalarda oral nütrisyonel destek ürünleri (aromalı ağızdan alınan ürünler) veya tüple beslenme (nazogastrik beslenme tüpü) yoluyla yapılmalıdır. Bu hastalara nazogastrik beslenme tüpü (nazogastrik sonda değil!) güvenle yerleştirilebilir. Üçüncü derece varisleri olan hastalarda dahi bu tüplerin kanamayı başlattığını gösteren bir delil bulunmamaktadır. Ayrıca, aspirasyon pnömonisi veya gastrik rezidü gelişmesi riski diğer hastalardan farklı değildir.

Hangi ürünün kullanılacağı ise net değildir. Ancak standart ürünlerin kullanılması oldukça yaygın bir uygulamadır. Yine son yıllarda lifli beslenme ürünlerinin özellikle, frukto-oligosakkarid içeren, prebiyotik (yararlı bakterileri artıran lifler) özellikteki ögelerin beslenmeye eklenmesiyle klinik tablonun iyileştiğini gösteren çalışmalar mevcuttur (13). Özellikle karaciğer transplantasyonunun perioperatif döneminde prebiyotik ve probiyotik uygulamasının yararlı olduğu gösterilmiştir (13).

Siroz hastalarının açlığa toleransı sağlıklı insanlara göre oldukça düşüktür. Üç saatlik açlıkta bile yağ yıkımı başlayabilir. Bu nedenle özellikle gece açlığı sonrası sabah saatlerinde sirozlu hastaların hipoglisemiye yatkın olduğu sağlıklı insanlardaki 2-3 günlük açlığa yakın bir tablo oluştuğu gösterilmiştir (14). Bu durumu önlemek ve kas-yağ kaybının engellenmesi için bu hastalara gece geç saatlerde beslenme önerileri getirilmiştir (15).

DallI Zİncİrlİ Amİnoasİtler

Dallı zincirli aminoasitler aminoasit metabolizmasında çok özel bir role sahiptir. İntraselüler ve hücreler arası nitrojen değişimini sağlar. Farklı organlarda aminoasitlerin kullanımını artırır (16). Dallı zincirli aminoasit kas üretimini artırma potansiyelleri nedeniyle vücut geliştirme sporu yapanların da sık olarak kullandığı bir suplemandır. Karaciğer metabolizmasından kaçarak yüksek plazma seviyesi elde eder ve diğer dokulara aminoasit desteği olarak kullanılabilir. Ayrıca, triptofan (serotonin prekürsör) ve aromatik aminoasitlerle kan beyin bariyerinde yarışmaya girerek, beyinde yalancı nörotransmitter oluşumunu azaltır.

Sirozlu hastaların kanlarında dallı zincirli aminoasit seviyeleri düşüktür. Bu nedenle dallı zincirli aminoasit desteğinden yarar görür. Bazı çalışmalarda dallı zincirli aminoasitlerin protein yıkımını engellediği, nitrojen dengesini düzelttiği ve hepatosit büyüme faktörünü uyararak hepatosit rejenerasyonunu artırdığı iddia edilmiştir (17,18).

Dallı zincirli aminoasitlerin oral yoldan kullanımının yararlı olduğunu gösteren çok sayıda çalışma olmasına rağmen önemli dezavantajları vardır; maliyeti yüksek ve tadı kötüdür. Birçok çalışmada, kronik kullanımda, hastaların ürünü kötü tadı nedeniyle kullanmaya devam etmekte zorlandığı bildirilmiştir.

Yakın zamanda yapılan bir çalışmada, dallı zincirli aminoasitlerin (30 g/gün) 52 hafta verildiği sirotik hastalarda hepatik ensefalopati üzerine olumlu etkinin minimal olduğu, ancak nütrisyon parametreleri ve kas kitlesi üzerine olumlu etkisi olduğu gösterilmiştir (19). Hepatik ensefalopatide nütrisyon önerileri Tablo 1'de gösterilmiştir (20).


Tablo 1

Sonuç olarak; son dönem karaciğer hastalığı katastrofik bir katabolizma ve sarkopeninin eşlik ettiği, proinflamatuvar bir kaşeksidir. Bu tablonun ağırlaşmasında restriktif diyetler, gereksiz protein kısıtlaması ve tetkik nedeniyle aç bırakma gibi iyatrojenik nedenler azınsanmayacak kadar sık görülür. Bu hastaların prognozu doğrudan nütrisyon durumlarıyla doğru orantılıdır. Bu nedenle, her siroz hastası detaylı bir nütrisyon durum değerlendirmesinden geçirilmeli ve gereksinimleri mutlaka yerine konulmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Kondrup J. Nutrition in end stage liver disease. Best Pract Res Clin Gastroenterol 2006; 20: 547-60. [Özet]
  2. Campillo B, Richardet JF, Bories PN. Validation of body mass index for the diagnosis of malnutrition in patients with liver cirrhosis. Gastroenterol Clin Biol 2006; 30: 1137-43. [Özet]
  3. Guglielmi FW, Panella C, Buda A, Budillon G, Caregaro L, Clerici C, et al. Nutritional state and energy balance in cirrhotic patients with or without hypermetabolism. Multicentre prospective study by the ‘Nutritional Problems in Gastroenterology' Section of the Italian Society of Gastroenterology (SIGE). Dig Liver Dis 2005; 37: 681-8. [Özet]
  4. Plauth M, Schutz ET. Cachexia in liver cirrhosis. Int J Cardiol 2002; 85: 83-7. [Özet]
  5. Izbeki F, Kiss I, Wittmann T, Varkonyi TT, Legrady P, Lonovics J. Impaired accommodation of proximal stomach in patients with alcoholic liver cirrhosis. Scand  J Gastroenterol 2002; 37: 1403-10. [Özet]
  6. Aqel BA, Scolapio JS, Dickson RC, Burton DD, Bouras EP. Contribution of ascites to impaired gastric function and nutritional intake in patients with cirrhosis and ascites. Clin Gastroenterol Hepatol 2005; 3: 1095-100. [Özet]
  7. Gunnarsdottir SA, Sadik R, Shev S, Simrén M, Sjövall H, Stotzer PO, et al. Small intestinal motility disturbances and bacterial overgrowth in patients with liver cirrhosis and portal hypertension. Am J Gastroenterol 2003; 98: 1362-70. [Özet]
  8. Kondrup J, Johansen N, Plum LM, Bak L, Larsen IH, Martinsen A, et al. Incidence of nutritional risk and causes of inadequate nutritional care in hospitals. Clin Nutr 2002; 21: 461-8. [Özet]
  9. Nompleggi DJ, Bonkovsky HL. Nutritional supplementation in chronic liver disease: an analytical review. Hepatology 1994; 19: 518-33.
  10. Córdoba J, López-Hellín J, Planas M, Sabín P, Sanpedro F, Castro F, et al. Normal protein diet for episodic hepatic encephalopathy: results of a randomized study. J Hepatol 2004; 41: 38-43. [Özet]
  11. Plauth M, Merli M, Kondrup J, Weimann A, Ferenci P, Müller MJ; ESPEN Consensus Group. ESPEN guidelines for nutrition in liver disease and transplantation. Clin Nutr 1997; 16: 43-55.
  12. Bianchi GP, Marchesini G, Fabbri A, et al. Vegetable versus animal protein diet in cirrhotic patients with chronic encephalopathy. A randomized cross-over comparison. J Intern Med 1993; 233: 385-92. [Özet]
  13. Rayes N, Seehofer D, Theruvath T, et al. Supply of pre- and probiotics reduces bacterial infection rates after liver transplantation-a randomized, double-blind trial. Am J Transplant 2005; 5: 125-30.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  14. Owen OE, Trapp VE, Reichard GA Jr, et al. Nature and quantity of fuels consumed in patients with alcoholic cirrhosis. J Clin Invest 1983; 72: 1821-32. [Özet] [PDF]
  15. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. J Parenter Enteral Nutr 2002; 26: SA1-138.
  16. Felig P, Wahren J. Protein turnover and amino acid metabolism in the regulation of gluconeogenesis. Fed Proc 1974; 33: 1092-7.
  17. Marchesini G, Zoli M, Dondi C, Bianchi GP, Cirulli M, Pisi E. Anticatabolic effects of branched-chain amino acid enriched solutions in patients with liver cirrhosis. Hepatology 1982; 2: 420-5. [Özet]
  18. Tomiya T, Inoue Y, Yanase M, Arai M, Ikeda H, Tejima K, et al. Treatment with leucine stimulates the production of hepatocyte growth factor in vivo. Biochem Biophys Res Commun 2004; 322: 772-7. [Özet]
  19. Les I, Doval E, García-Martínez R, Planas M, Cárdenas G, Gómez P, et al. Effects of branched-chain aminoacids supplementation in patients with cirrhosis and a previous episode of hepatic encephalopathy: a randomized study. Am J Gastroenterol 2011 Feb 15. [Epub ahead of print] [Özet]
  20. Bémeur C, Desjardins P, Butterworth RF. Role of nutrition in the management of hepatic encephalopathy in end-stage liver failure. J Nutr Metab  (2010), Article ID 489823, doi: 10.1155/2010/489823, Epub 2010 Dec 22. [Özet] [Tam Metin] [PDF]

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Tarkan KARAKAN

Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Gastroenteroloji Bilim Dalı,

Gazi Üniversitesi Hastanesi

Nütrisyon Ekibi, ANKARA

E-posta: tkarakan@gmail.com

Yazdır