İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 247-256
DERLEME

Kronik Böbrek Hastalığında Beslenme Desteği

Nutritional Support in Chronic Kidney Disease

Uzm. Dr. Yaşar ÇALIŞKAN, Prof. Dr. Alaaddin YILDIZ

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, İstanbul

ÖZET

Türk Nefroloji Derneği verilerine göre son 10 yılda ülkemizde son dönem böbrek yetersizliği insidansında iki kat, prevalansında ise beş kat artış gözlenmiştir. Yakın zamanda yayınlanmış olan CREDIT çalışmasının sonuçlarına göre, ülkemizde kronik böbrek hastalığı sıklığı 18 yaş üstü popülasyonda %15.7, son dönem böbrek yetersizliğinin toplumdaki sıklığı 1/666'dır. Kronik böbrek yetersizliğine eşlik eden üremik sendrom iştah kaybıyla ve azalmış besin alımıyla sonuçlanan gastrointestinal yan etkilerle ilişkilidir. Hastalara uygulanan düşük proteinli diyetler yakından kontrol edilmezse negatif nitrojen balansı ile malnütrisyonla sonuçlanabilir. Malnütrisyon oranı hemodiyaliz hastalarında %18-75, periton diyalizi hastalarında ise %10-50 arasındadır. Malnütrisyon varlığının artmış mortalite ve morbidite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle malnütrisyon riski veya malnütrisyon varlığı erkenden tanınıp tedavi edilmelidir.

Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek yetersizliği, malnütrisyon

SUMMARY

According to the data of the Turkish Nephrology Society, end stage renal disease incidence was increased 100% and prevalence was increased five times in the last 10 years in Turkey. Recently, CREDIT study results showed that 15.7% of the Turkish population over 18 years old have chronic kidney disease and 1/666 of the whole population have end stage renal disease. One of the complications of uremic syndrome in chronic kidney disease is malnutrition. Uremia decreases appetite and causes reduced food intake that is related with its negative effects on the gastrointestinal system function. On the other side low protein diet can cause negative nitrogen balance. Malnutrition rates of the hemodialysis and peritoneal dialysis patients are 18-75% and 10-50% consecutively. In chronic kidney disease, malnutrition is strongly related with increased morbidity and mortality. Then early diagnosis and treatment of malnutrition will improve survival in chronic kidney disease.

Key Words: Chronic kidney disease, malnutrition

Kronik böbrek hastalığı, dünyada ve ülkemizde epidemi halini almış önemli bir halk sağlığı sorunudur (1). Kronik böbrek hastalığı, temelde yatan böbrek hastalığının etyolojisi ne olursa olsun en az üç ay süren objektif böbrek hasarı [glomerüler filtrasyon hızı (GFH)‘nın azalması olsun ya da olmasın] ve/veya GFH'nin 60 mL/dakika/1.73 m2'nin altına inmesi durumu olarak tanımlanmaktadır (1). Böbrek hasarına ait bulgular idrar anormallikleri (proteinüri vs.), kan testlerinde anormallikler (elektrolit bozuklukları vs.), üriner sistem görüntülemelerindeki bozukluklar ve böbrek biyopsisinden elde edilen yapısal bozukluklar şeklinde olabilir. Kronik böbrek hastalığı, hesaplanan GFH değerine göre sınıflandırılmıştır (1,2) (Tablo 1).


Tablo 1

Kronik böbrek hastalığı olan bireylerin nihayetinde son dönem böbrek yetersizliği geliştirmesi beklenir. Bu sebeple, son dönem böbrek yetersizliği popülasyonu her 10 yılda 1-2 katına çıkmaktadır. Ülkemizde Türk Nefroloji Derneği verilerine göre son 10 yılda son dönem böbrek yetersizliği insidansında iki kat, prevalansında beş kat artış gözlenmiştir. Son dönem böbrek yetersizliği olan hastalar hayatlarını renal replasman tedavileri (diyaliz veya transplantasyon) ile sürdürürler. Son dönem böbrek yetersizliğinin önde gelen nedenleri yetişkinlerde diabetes mellitus ve hipertansiyon, çocuklarda ise vezikoüreteral reflü hastalığı ve primer glomerüler hastalıklardır. Şu anda son dönem böbrek yetersizliği Amerikalıların 1/700'ünü etkilemekte olup, yıllık yaklaşık %20'lik bir mortalite ile ilişkilidir. Yakın zamanda yayınlanmış olan CREDIT çalışmasının sonuçlarına göre ülkemizde kronik böbrek hastalığı sıklığı 18 yaş üstü popülasyonda %15.7 olup, son dönem böbrek yetersizliğinin toplumdaki sıklığı 1/666'dır (3).

Kronik böbrek yetersizliğine eşlik eden üremik sendrom iştah kaybıyla ve azalmış besin alımıyla sonuçlanan gastrointestinal yan etkilerle ilişkilidir (4). Böbrek yetersizliği ve normal besin alımının azalması arasında doğru orantı vardır. Ayrıca, hastalara uygulanan düşük proteinli diyetler yakından kontrol edilmezse beslenme yetersizliğiyle sonuçlanabilir (4). Üremide ayrıca metabolik asidoz, akut hastalık ve/veya kronik inflamatuvar durum protein katabolizmasının aktivasyonunda önemli bir faktördür. Bu nedenle kronik böbrek yetersizliği hastalarının tedavisinde alkalizasyon tedavisi standarttır. Kronik böbrek hastalığında beslenme tedavisi, sekonder hiperparatiroidizm tedavisi ya da metabolik asidozun düzeltilmesi gibi diğer metabolik müdahalelerden ayrı tutulmalıdır. Kronik böbrek hastalığına bağlı beslenme bozukluğunun nedenleri Tablo 2'de gösterilmiştir.


Tablo 2

Kronik böbrek hastalığı tanısı konulmuş hastalarda malnütrisyon sıklığı hastanın değerlendirildiği kritere göre değişmekle birlikte hemodiyaliz hastalarında %18-75, periton diyalizi hastalarında %10-50 arasındadır (5). Renal replasman tedavisine başlanmamış olan hastalarda GFH'nin 50 mL/dL'nin altına inmesiyle hastalarda oral alımın bozulmaya başladığı, renal fonksiyon bozukluğu arttıkça bozulmanın arttığı ve malnütrisyona zemin hazırladığı saptanmıştır (6). Malnütrisyon varlığının ise artmış mortalite ve morbidite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (4).

Böbrek hastalığına bağlı beslenme bozukluğunun çok sayıda istenmeyen sonuçları vardır; bunlar arasında halsizlik, yorgunluk, rehabilitasyon güçlüğü, gecikmiş yara iyileşmesi, infeksiyonlara duyarlılık, hastaneye yatış sıklığında artış ve mortalite yer alır (4). Kronik böbrek hastalarında birçok nedenden dolayı inflamasyon göstergelerinin serum düzeyleri artmıştır (7). Proinflamatuvar sitokinler, gıda alımının baskılanmasıyla birlikte anoreksiye neden olabilir (8). Kronik inflamasyon sitokinlere bağlı metabolizma artışına da yol açabilir. Büyüme hormonu ve insülin benzeri büyüme faktörü-1 (IGF-1) aksının bozulması protein sentezinin azalmasına yol açar. Artmış olan leptin konsantrasyonları da merkezi etkileriyle anoreksiyi ağırlaştırabilir (9).

KRONİK BÖBREK HASTALARINDA BESLENME DURUMUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ

Kronik böbrek hastalığı tanısı konulan her hastada beslenme durumunun değerlendirilmesi kılavuzlar tarafından önerilmektedir (10,11,12).

Hastanın Sorgulanması

Bulantı, kusma ve iştahsızlık gibi semptomlarla birlikte yakın zamanda vücut ağırlığında olan değişiklikler dikkatli bir şekilde değerlendirilmelidir. Eşlik eden hastalıklar, kullandıkları ilaçlar sorgulanmalı ve beslenme durumunu etkileyebilecekleri unutulmamalıdır.

Besin Alımının Değerlendirilmesi

Hastaların besin alımının düzenli şekilde değerlendirilmesi malnütrisyonun engellenmesi açısından önemlidir. Önerilen, hastaların her altı ayda bir gıda alımı açısından değerlendirilmesidir (13). Bu değerlendirmenin yapılabilmesi için hastaların günlük aldıkları gıdaların listesini çıkartması gerekmektedir. Hastaların getirdikleri listeye göre günlük kalori alımları ve protein, yağ, karbonhidrat oranları hesaplanabilmektedir. Diyetteki protein alımı protein katabolik hızı diğer adı ile total azot ortaya çıkışının protein eşdeğeri [protein equivalent of nitrogen appearance (nPNA)] ile hesaplanır. Bu değer her ne kadar nötral nitrojen balansı olan hastalar için uygun bir yöntem olsa da tüm kronik böbrek hastalarında hesaplanması önerilmektedir. Amerika Birleşik Devletleri'nde 50.000 diyaliz hastasının değerlendirildiği bir çalışmada nPNA değeri 1-1.4 g protein/kg ideal kilo/gün aralığında olduğunda mortalitede anlamlı düşme olduğu, buna karşın altı aylık takibinde 1 g protein/kg ideal kilo/gün altında hesaplanan değerlerde 18 aylık mortalite oranlarının anlamlı düzeyde arttığı gözlenmiştir (14). Ancak PNA'nın sonuçları tahmin etme açısından yararı şüphelidir (15). HEMO çalışmasında PNA, diyetle protein alımının çok kötü bir göstergesi olarak bulunmuştur (16). Ancak PNA değerinin vücut ağırlığına bölünmeksizin değerlendirildiği çalışmalarda nütrisyon göstergeleri ve serum albumin değeri ile çok iyi korelasyon gösterdiği bildirilmiştir (17).

Fizik Muayene ve Antropometri

Klinik uygulaması ve tekrarlaması kolay olan nütrisyonel değerlendirme teknikleridir. Hasta kilosunun ölçümü, triseps cilt kalınlığı, subskapular cilt kalınlığı, kol orta çapı ölçümleri nütrisyonel değerlendirme açısından fayda sağlamaktadır. Vücut yağ miktarı hakkında bilgi almak için triseps ve subskapular cilt kalınlığı ölçümleri kullanılırken, orta kol çapı ölçümleri kas kitlesi hakkında bilgi vermektedir. Bu ölçümler, beslenme durumu iyi olan diyaliz hastalarından elde edilmiş olan referans değerler ile karşılaştırılabilir (18,19). Buna göre ölçüm değerleri 95 persentil ve üzeri olan hastalar normal, 70-90 persentil arasında olan hastalar malnütrisyon riski olan hastalar, 70 persentil altındaki hastalar ciddi malnütre hastalar olarak kabul edilmiştir. Wolfson ve arkadaşları normal bireyler ile 30 stabil böbrek yetmezlikli hastayı antropometrik ölçümleri açısından karşılaştırmışlardır (20). Buradan yola çıkarak hastalarımızın antropometrik ölçüm sonuçlarını bu verilerle karşılaştırarak nütrisyonel durumları hakkında bilgi sahibi olabileceğimiz düşünülmüştür.

Vücut Kompozisyon Analizi

Biyoimpedans analizi, hastaya uygulanan sabit bir alterne elektrik akımına olan direncin ve reaktansın ölçülmesi temeline dayanır. DEXA (dual-energy xray absorptiometry) ve nükleer manyetik rezonans ile birlikte bu üç yöntem vücut kompozisyon analizi ve vücut yağ, su ve kas kitlesini birbirinden ayırabilmek için kullanılmaktadır.

Laboratuvar Değerlendirme

Plazma proteinlerinin ölçümü:

a. Albumin: Albumin düzeyi vücut protein depolarının iyi bir göstergesi olarak kabul edilmektedir. Ancak albumin hem yarılanma ömrünün 20 güne kadar uzun olması hem de sentez ve metabolizmasının inflamasyona bağlı olarak serum konsantrasyonunun düşmesi nedeniyle malnütrisyon değerlendirmesinde tek başına güvenilir bir parametre olamamaktadır. Ayrıca, diyaliz öncesi alınan kan örneklerinde volüm yüküne bağlı olarak serum albumin konsantrasyonu düşük olarak saptanabilmektedir. Ancak diyaliz öncesi ölçülen serum albumin değerinin 3.4 g/dL'nin altında olması diğer bulgular da destekliyorsa malnütrisyon lehine yorumlanmalıdır (21).

b. Transferrin: Böbrek fonksiyonları normal olan hastalarda transferrin nütrisyonel durumu değerlendirmekte kullanılmaktadır. Böbrek yetmezliği hastalarında da düşük düzeylerinin malnütrisyonun göstergesi olabileceğini bildiren çalışmalar mevcuttur. Ancak transferrin düzeyi kronik böbrek hastalarında malnütrisyon olmadan da düşebilmekte ve serum demir düzeylerine göre transferrin düzeyi dalgalanmalar gösterebilmektedir (22).

c. Prealbumin (transtretin): Normalde böbrekte metabolize olan ve böbrekten atılan bir protein olup böbrek yetmezliğinde serum düzeyinde artış beklenir. Prealbuminin yarılanma ömrü yaklaşık iki gündür. Prealbumin değerinin tek bir ölçümü malnütrisyon açısından fazla önemli olmayıp, takip eden ölçümlerin karşılaştırılmasıyla hastanın beslenme durumu hakkında bilgi edinilebilir. Buna karşın genel klinik kullanımda prealbumin değerinin 30 mg/dL'nin altında olmasının malnütrisyon işareti olduğu kabul edilmektedir. Hem daha kısa yarı ömre sahip olması hem de nütrisyonel durumdan daha fazla etkilenmesi prealbumini malnütrisyonda albumine kıyasla daha önemli bir parametre haline getirmiştir (23).

d. Aminoasitler: Kronik böbrek hastalarında serumda esansiyel aminoasit düzeyleri azalırken, esansiyel olmayan aminoasit düzeyleri normal veya artmış olarak saptanır. Bu durum malnütrisyondan daha çok üremi ile ilişkilidir.

e. Plazma kolesterol konsantrasyonu: Plazma kolesterol düzeylerinin düşüklüğü normal böbrek fonksiyonlu hastalarda malnütrisyon göstergesidir. Beslenme yetersizliği olan kronik böbrek hastalarında da kolesterol düzeyi düşük olarak saptanmaktadır. Yapılan çalışmalarda serum kolesterol düzeyinin düşüklüğünün mortaliteyi artırdığı gösterilmiştir (24).

f. Kan üre nitrojeni: Protein alımı ve nütrisyonun göstergesi olarak kabul edilmektedir. Diyaliz öncesi düşük kan üre nitrojeni değerleri yüksek mortalite ile ilişkili bulunmuştur (22).

g. Kreatinin üretimi: İskelet kaslarından nonenzimatik kreatinin metabolizması sonucunda üretilir. Serum kreatinin düzeyi yağsız vücut kitlesinin hesaplanmasında önemlidir. Yağsız vücut kitlesi normale göre hemodiyaliz hastalarında %47'nin, periton diyalizi hastalarında %66'nın altında ise yetersiz nütrisyondan bahsedilebilir (25).

Subjektif Global Değerlendirme (SGD)

Beslenme durumunun değerlendirilmesi için kullanılan ve hikaye, semptomlar ve fizik parametreleri içeren bir klinik yöntemdir (26,27). Hikaye kısmı beş konu üzerinde odaklanır:

a. Son altı ay içinde vücut ağırlığı kaybının yüzdesi,

b. İştahsızlık, bulantı, kusma, ishal veya karın ağrısı varlığı,

c. Gastrointestinal semptomlar,

d. Fonksiyonel kapasite,

e. Altta yatan hastalık durumu açısından metabolik gereksinim.

Fizik parametreler, cilt altı yağın; temporal bölgedeki, deltoidlerdeki ve kuadrisepslerdeki kas kaybının; ayak bileklerinde veya sakral bölgede ödem varlığının veya asit varlığının değerlendirilmesi üzerinde odaklanır. SGD, kolayca tekrarlanabilir ve son dönem böbrek yetersizliğinde hasta sonuçları ile kuvvetli bir korelasyon gösterir (28). Pifer ve arkadaşları kronik böbrek hastalarında SGD'yi kullanmışlar ve SGD ile malnütrisyon düşündükleri hastalarda mortalitenin yüksek olduğunu saptamışlardır (29).

Kronİk Böbrek HastaLIĞInda Beslenme Tedavİsİ

Konuda uzman bir diyetisyen tarafından hazırlanmış beslenme tedavisi kronik böbrek hastalığı (Evre 1-5, böbrek nakli sonrası) olan hastalara önerilmektedir (10,11,12,13). Kronik böbrek hastalığında uygun beslenme tedavisi protein enerji malnütrisyonu, mineral ve elektrolit bozukluklarının gelişmesini önler veya ortaya çıktıklarında düzeltir, ayrıca diğer komorbid durumların (diyabet, obezite, hipertansiyon ve lipid metabolizma bozuklukları) böbrek hastalığı progresyonu üzerine olan etkilerini azaltır (Tablo 3). Beslenme tedavisinin etkinliğini değerlendiren çalışmalarda antropometrik ve biyokimyasal ölçümlerde en az bir yıl boyunca süren belirgin düzelmeler bildirilmiştir. Kronik böbrek hastalığında beslenme tedavisi Amerikan Diyet Birliğinin (American Dietetic Association) kronik böbrek hastalığı kanıta dayalı beslenme pratiği kılavuzlarında (chronic kidney disease evidence-based nutrition practice guideline) birinci derece kanıtla önerilmektedir (11).


Tablo 3

Beslenme Tedavisine Başlanması

Kronik böbrek hastalığı tanısı konulduğunda hastalara uygun beslenme tedavisi planlanmalıdır. Bu şekilde yeterli beslenme durumu sağlanabilir, hastalık ilerlemesi önlenebilir ve renal replasman tedavisine ihtiyaç azaltılabilir. Beslenme tedavisine, renal replasman tedavisi başlamadan en az 12 ay önce başlanmalıdır (Kanıt düzeyi Evre 1, güçlü) (11).

Beslenme Tedavisinin Sıklığı

Beslenme tedavi programı başlandıktan sonra konuda deneyimli bir diyetisyen kronik böbrek hastalığı olan hastaların beslenme durumunu her 1-3 ayda bir takip etmelidir. Mortalite riskini artıran yetersiz besin alımı, protein enerji malnütrisyonu, mineral ve elektrolit bozukluğu veya beslenme durumunu daha da kötüleştiren ek bir hastalığın olması durumunda bu takip aralıkları daha sıklaştırılabilir (Kanıt düzeyi Evre 1, güçlü) (11).

KRONİK BÖBREK HASTALARINDA BESLENME TEDAVİSİNİN DÜZENLENMESİ

Kronik böbrek hastalığının tedavisinde beslenme tedavisinin düzenlenmesi hastalık seyrinde önemli rol oynar. Protein ve/veya fosfat kısıtlaması böbrek yetmezliğinin ilerlemesini yavaşlatabilir (11).

a. Kalori İhtiyaçları

Sorunsuz böbrek yetersizliği olan hastalar normal bazal enerji harcamaları ve kalori ihtiyacına sahiptirler. Ulusal Böbrek Vakfı Böbrek Hastalığı Sonuçları Kalite İnisiyatifi (KDOQI) kılavuzlarında bu hastalara genellikle 30-35 kcal/kg'lık diyetler önerilir. 35 kcal/kgVA/günlük enerji alımı ile daha iyi nitrojen dengesi sağlanmıştır ve stabil kronik böbrek yetmezliği hastalarında ideal vücut ağırlığının ±%10 aralığında tutulması önerilir (10,11,12). Fazla kilolu ya da beslenme yetersizliği olan hastalarda enerji desteğinin uyumu gerekebilir. Altmış yaşın altındaki hastalarda > 35 kcal/kgVA/günlük, 60 yaşın üstündeki hastalarda 30-35 kcal/kgVA/günlük diyet önerilir (10,11,12).

b. Protein Alımı

Hayvan ve insan modellerinde yapılan çalışmaların kanıtları diyetle alınan proteinin renal ve glomerüler hemodinamiği güçlü bir şekilde etkilediğini göstermektedir. Akut ve kronik olarak yüksek protein diyeti alımı artmış renal kan akımı ve GFH ile sonlanır. Bu hiperfiltrasyon protein alımı ile artırılır ve alttaki böbrek hastalığını ilerletebilir (30,31). Nitrojen artıklarının sebep olabileceği üremik semptomları önleyebilmek için protein kısıtlaması, diyaliz ihtiyacını geciktirecektir. Malnütrisyondan kaçınmak için gerekli olan protein miktarı besinin biyolojik değerine (esansiyel aminoasitlerin esansiyel olmayanlara oranı) bağlıdır. Özellikle tahıllarla karşılaştırıldığında balık, yumurta, süt ve et ürünleri daha fazla biyolojik değere sahiptir. MDRD (Böbrek Hastalığında Diyetin Modifikasyonu) çalışması, çok merkezli büyük bir çalışmadır ve diyetle protein kısıtlamasının ve kan basıncı kontrolünün kronik böbrek yetersizliğinin ilerlemesindeki etkileri araştırılmıştır. Primer etkinlik analizinde düşük protein diyetlerinin böbrek hastalığının ilerlemesinde yararlı olmadığı bulunmuştur. Bu sonuçta çalışmadaki hastaların büyük bir kısmında kan basıncı kontrolü için aynı anda anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ile yapılan tedavinin etkisi olmuş olabilir. Ancak pek çok analiz, düşük protein diyetlerinin böbrek yetmezliğinin ilerlemesini geciktirdiğini göstermiştir (32,33).

Önerilen protein seviyesi hastanın böbrek fonksiyonları, proteinürisi ve vücut ağırlığı dikkate alınarak hesaplanmalıdır. Nitrojen yıkım ürünlerinin başlıca kaynağı diyet proteini olduğundan kısıtlama üremi semptomlarının azalmasına neden olabilir. Hastalar 0.6 g/kg/gün protein diyetiyle üç haftadan sonra nötral bir dengeye ulaşır (32).

eGFH < 50 mL/dakika/1.73 m2 olan hastalar: Diyabet tanısı olmayan eGFH < 50 mL/dakika/1.73 m2 hastalarda protein ihtiyacını karşılamak için düşük protein diyeti 0.6-0.8 g/kg/gün önerilmektedir. Düşük proteinli diyet planlanırken hastanın motivasyon düzeyi, takiplere katılma isteği ve protein enerji malnütrisyon riski göz önünde bulundurulmalıdır. Yeterli kalori alımı sağlanarak yapılan protein kısıtlı diyetlerle (0.7 g/kg/gün) diyabetik olmayan hasta popülasyonunda GFH azalması yavaşlatılmış ve stabil beslenme durumu sağlanmıştır (10,11,12).

eGFH < 20 mL/dakika/1.73 m2 olan hastalar: Diyabet tanısı olmayan eGFH < 20 mL/dakika/1.73 m2 hastalarda protein ihtiyacının bir bölümü ketoasit analogları ile karşılanacak şekilde çok düşük protein diyeti 0.3-0.5 g/kg/gün önerilebilir. Özellikle çok düşük proteinli diyet planlanan hastalarda yeterli beslenme durumunun sağlanması için ilave keto analogları, vitamin veya mineral takviyesi gerektiği uluslararası çalışmalarda bildirilmiştir (10,11,12).

Diyabetik nefropatili hastalarda protein alımı: Diyabetik nefropatili erişkinlerde 0.8-0.9 g/kg/gün protein diyeti önerilmelidir. Bu hastalarda 0.7 g/kg/gün protein içeren bir diyet hipoalbuminemiye yol açabilir. Protein kısıtlı diyetlerle mikroalbuminürinin gerilediğini bildiren çalışmalar bulunmaktadır (Kanıt düzeyi düşük) (11).

Diyaliz hastalarında protein alımı: Ulusal Böbrek Vakfı Böbrek Hastalığı Sonuçları Kalite İnsiyatifi (KDOQI) kılavuzları hemodiyaliz ve periton diyalizi hastalarının günde 1.2 g/kg [ortalama (yaşıt) vücut ağırlığı kullanılarak] protein almalarını önermektedir. Alınan proteinin en az %50'si yüksek biyolojik değerli protein olmalıdır. Protein açığı olan periton diyalizi hastalarına bazı hekimler, diyalizata olan önemli miktardaki (günde 10-20 g) kayıpları kompanse etmek için günde kilogram başına 1.5 g olacak şekilde yüksek bir protein alımı önermektedirler (1,10,11,12).

Böbrek transplant alıcılarında protein alımı: Fonksiyon gösteren grafta sahip böbrek transplant alıcılarında 0.8-1.0 g/kg/gün protein alımı önerilmelidir. Yeterli derecede protein alımı allograft sağkalımını olumlu etkilemekle birlikte komorbid durumları azaltır (10,11,12).

Sonuç olarak; eGFH > 50 mL/dakika/1.73 m2 olan kronik böbrek hastalarında protein kısıtlaması gerekmemektedir. eGFH 25-50 mL/dakika/1.73 m2 olan kronik böbrek hastalarında 0.6-0.75 g/kg/gün protein diyeti uygulanması önerilmektedir. eGFH < 25 mL/dakika/1.73 m2 olan hastalarda 0.6 g/kg/gün veya 0.3 g/kg/gün protein diyeti ile birlikte esansiyel aminoasitler veya keto analogları verilmesi önerilir. Nefrotik sendromlu hastalarda ise 0.8 g/kg/gün protein ile birlikte her 1 g proteinüri başına 1 g protein verilmesi önerilir. Diyaliz hastalarına ise günde 1.2 g/kg protein almaları önerilmektedir. Hastaların alması gereken günlük protein miktarının en az %50'si yüksek biyolojik değerlikli olmalıdır.

c. Karbonhidrat Alımı

Karbonhidratlar, çoğul diyet kısıtlaması olan böbrek hastalarında başlıca kalori kaynağıdır ve bu sayede aşırı protein alımından hastayı korur. Şekerler yağ asitlerinin tam olarak komple okside olmasını sağlayıp keton üretimine engel olur. Hububat, sebze ve meyveler karbonhidratların yaygın kaynaklarıdır ve diyetsel lifleri sayesinde ek fayda sağlar. Aşırı karbonhidrat, hipertrigliseridemi ve hiperglisemiye neden olabilir, morbiditeyi artırabilir.

Hastaneye yatırılan hastalarda hipofosfateminin en yaygın sebebi özellikle fosfatın diyalitik uzaklaştırılmasının ayarlanması amacıyla aşırı dekstrozun iyatrojenik alımıdır. Bu duruma yeniden besleme sendromu denir, bu yüzden sıklıkla böbrek yetersizlikli hastalarda rapor edilir ve özellikle yoğun bakım ünitelerinde önemlidir. Glukoz yüklemesi intravasküler kompartımandan fosfat kaymasının asıl nedenlerinden biridir. Bunun sonucunda eritrositlerdeki 2,3 difosfogliserat kaybı, hemoglobin oksijen afinitesinin azalması ve oksijen disosiasyon eğrisinin sola kayması gelişebilir.

Kronik böbrek hastalarında karbonhidratlar protein dışı kalorinin %35'ini oluşturmalıdır. Diyaliz hastalarında ise diyetle alımın %50-60'ı karbonhidratlardan oluşmalıdır. Bu, 2000 kcal'lik bir diyette 1000 kcal veya 250 g karbonhidrat anlamına gelmektedir. Periton diyalizi rejimlerinin çoğunda 300-400 kcal'lik glukozun normal olarak absorbe edildiği düşünülecek olursa, periton diyalizi hastalarında gıda olarak alınan karbonhidrat yüzdesi benzer miktarda düşürülmelidir (1,10,11,12).

d. Lipidler

Hiperlipidemi kronik böbrek yetmezlikli hastaların %50'sinden fazlasında gelişir ve aterosklerotik kardiyovasküler hastalığa neden olduğundan büyük önem gerektirir. Hiperkolesterolemi ve hipertrigliserideminin çok sayıda nedeni bulunmaktadır ve lipoprotein lipaz aktivitesinin, kalıntı proteinlerin metabolizmasının ve kolesterol transportunun azalması ve nefrotik sınırlarda proteinüri bu nedenler arasındadır. Böbrek hastalarındaki lipid kılavuzları ve bu kılavuzların amaçları üremik olmayan bireylerinkilerle aynıdır. Bunlar rutin lipoprotein analizlerinin yapılmasını, yağların kısıtlanarak toplam kalorinin %30'una indirilmesini (protein, karbonhidrat ve lipid içermesi için), doymuş yağlar yerine doymamış yağlar konmasını, omega-3 ve omega-6 lipidleri arasındaki dengenin sağlanmasını ve kolesterol alımının günde 200 mg'ın altına indirilmesini içerir. Tedavinin hedefi düşük dansiteli lipoprotein (LDL) düzeyini < 100 mg/dL (2.6 mmol/L) ve açlık trigliserid düzeyinin < 500 mg/dL (5.7 mmol/L) olmasının sağlanması olmalıdır. Diyetteki toplam yağ toplam kalorinin %25-35'i, poliansatüre yağ toplam kalorinin %10'undan, monoansatüre yağ ise toplam kalorinin %20'sinden az olmak kaydıyla, satüre yağ oranı < %7 olmalıdır. Tüm diyaliz hastaları dislipidemiyi azaltmaya yardımcı olabilmek amacıyla günde 20-30 g lif tüketmelidir. Esansiyel yağ asidi gereksinimi toplam enerji gereksiniminin 1-4'ü kadar olarak ölçülür ve linoleik (omega-6) veya linolenik (omega-3) yağ asitleri şeklinde olmalıdır (1,10,11,12).

e. Elektrolitler

Sodyum ve klorür: İlerlemiş böbrek yetmezliği olan birçok hastada tuz tutulumu gelişir. Bu durum nefrotik sendromlu veya oligürik böbrek yetmezlikli hastalarda tedavi problemine yol açar. Diyet tedavisinde günlük sodyum alımı < 100 mEq (2.3 g) ve klor alımı < 3.5 g olmalıdır (1,10,11,12).

Potasyum: Diyette potasyum kısıtlanmasının derecesi böbrek ve böbrek dışı kayıpların miktarına bağlıdır. 40 g oral protein 1 g potasyum içerebildiğinden yüksek protein diyeti ciddi potasyum kısıtlamasını gerektirir. Potasyum açısından zengin besinler portakal ve portakal suyu, diğer narenciye ürünleri, muz, patates, domates, kavun, ıspanak ve baklagillerdir. Esasında çoğu meyve (şeftali ve nektari gibi) ve sebze zengin potasyum kaynağıdır ve aynı zamanda düşük sodyum içerir. Çoğu hastada günde kilo başına 1 mEq potasyum ile sınırlandırılmış diyet hiperkalemiyi önler. Asit-baz dengesi potasyum değerleri dikkate alınarak değerlendirilmelidir. pH'daki her akut 0.1 U düşüş, serum potasyum değerini 0.5 mEq/L artırır. Kılavuzlarda hiperkalemi için kronik böbrek hastalığı olan hastalarda günlük 2.4 g'ın altında potasyum alımı önerilmektedir (1,10,11,12).

Fosfor ve kalsiyum: İleri evre kronik böbrek hastalığında oral fosfor bağlayıcılarla aynı anda diyette fosfor alımında kısıtlama yapılmadığı sürece hiperfosfatemi ve sekonder hiperparatiroidizm gelişir. Kalsiyum asetat ve kalsiyum karbonat dışkı ile atılan yaklaşık 200 mg fosfat için tercih edilen bağlayıcılardır. Ancak bu ilaçların kullanımında özellikle hastaya ek kalsiyum yükü verildiği unutulmamalıdır. Geliştirilen ulusal kılavuzlar günlük toplam kalsiyum alımını kısıtlayarak daha fazla miktarlarda kalsiyum içermeyen fosfat bağlayıcı kullanımına değinmektedir. Alüminyum bağlayan antasitler ve sükralfat da fosfat şelasyonu için kullanılır ama akut ve kronik böbrek yetmezliğine bağlı alüminyum toksisitesi riski nedeniyle kullanımı sınırlandırılmıştır. Kronik böbrek hastalığında toplam kalsiyum alımı (diyet + fosfor bağlayıcılar) 2.5 g/günü geçmemelidir (34).

Magnezyum: Böbrek yetmezliği magnezyum atılımını azaltacağından magnezyum içeren laksatiflerin ve antasitlerin kullanımından kaçınılmalıdır.

f. Vitaminler

Suda eriyen vitaminler: Diyaliz hastalarında günlük olarak diyete eklenmedikleri takdirde suda eriyen vitaminlerin eksiklikleri görülebilir. Vitamin eksiklikleri, yetersiz alım, ilaçlar, üremi nedeniyle gastrointestinal sistemden yetersiz emilim ve metabolizmanın değişmesi ve diyalizata olan kayıplar sonucu oluşur (1,10,11,12). Günlük önerilen vitamin miktarları Tablo 4'te gösterilmiştir.


Tablo 4

Yağda eriyen vitaminler: Yağda eriyen vitaminler hemodiyaliz ve periton diyalizi ile etkin bir şekilde uzaklaştırılamaz. Bu hastalardaki multivitamin desteği yağda eriyen vitaminleri içermemelidir (Tablo 5).


Tablo 5

g. Eser Elementler

Demir: Erkeklerde 8 mg/gün, kadınlarda 15 mg/gün önerilir. Eritropoetin tedavisi alan tüm hastalarda destek demir tedavisi gerekir (1,10,11,12).

Çinko: Erkeklerde 10-15 mg/gün, kadınlarda 8-12 mg/gün gerekir. Rutin olarak verilmesi önerilmez. Çinko yetersizliği düşündüren semptomları (tat ve koku alma bozukluğu, ciltte frajilite, empotans, periferik nöropati) olan hastalarda 3-6 ay boyunca 50 mg/gün destek verilmelidir (1,10,11,12).

Selenyum: Günlük 55 mg alım gereklidir. Rutin olarak verilmesi önerilmez. Selenyum eksikliği düşündüren semptomları (kardiyomiyopati, miyopati, tiroid disfonksiyonu, hemoliz, dermatozis) olan hastalarda 3-6 ay boyunca destek verilmelidir (1,10,11,12).

KRONİK BÖBREK HASTALARINDA ORAL PREPARATLAR ENTERAL BESLENME

Beslenme önerileri ile minimum hedeflere ulaşılamayan hastalarda oral preparatlar verilmelidir. Oral preparatlar ile beslenme durumu düzelmeyen kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ise enteral tüple (NG veya perkütan enterogastrostomi) beslenme düşünülmelidir (12).

Hastaların uygun normal gıda alması mümkün değilse, şu amaçlarla enteral beslenme desteği düşünülebilir:

• Beslenme yetersizliğinin önlenmesi ve tedavisi,

• Üremik metabolik bozuklukların düzeltilmesi

• Elektrolit bozukluklarının önlenmesi (örn. hiperkalemi),

• Protein ya da fosfat kısıtlamasıyla kronik böbrek hastalığı ilerlemesinin azaltılması,

• İntestinal mukozal bütünlüğün ve fonksiyonun korunması.

Beslenme yetersizliği olan kronik böbrek hastalarında kısa vadeli enteral nütrisyon için standart formüller kullanılmalıdır, ancak beş günü aşan enteral nütrisyon için özel ya da hastalığa özgü formül (elektrolit içeriği azaltılmış düşük proteinli formül) kullanılmalıdır (12). Böbrek fonksiyonlarını korumak amacıyla, geleneksel olarak tedavi edilmiş kronik böbrek yetersizliği olan hastalarda çok düşük proteinli formüllerle ilişkili olarak esansiyel aminoasitler ve ketoanalogları tercih edilmiştir. Kronik böbrek yetersizliği olan stabil hastalar için kullanıma hazır formüller geliştirilmiştir. Bu ürünlerin düşük protein içeriği vardır, elektrolitleri kısıtlıdır ve yüksek enerji yoğunluğuna sahiptir (1.5-2.0 kcal/mL). Bazıları histidin, karnitin ve tirozin gibi diğer besinleri içerir. Tatların eklenmesi damak tadını iyileştirmiştir, böylece oral beslenme desteği olarak da verilebilir.

Diyaliz hastalarında beden kitle indeksinin 20 kg/m2'den küçük olması, altı ayda %10'dan fazla kilo kaybı, serum albuminin 35 g/L'den az olması ve serum prealbuminin 300 mg/L'den küçük olması gibi düşük nütrisyon parametreleriyle belirlenen beslenme yetersizliği durumlarında beslenme desteği gereklidir (Öneri düzeyi C) (12). Oral beslenme desteği, beslenme yetersizliği olan diyaliz hastalarında nütrisyonel durumu iyileştirir (Öneri düzeyi A). Beslenme danışmanı ve oral beslenme desteği ile beslenme durumu düzeltilemiyorsa, tüple besleme önerilmelidir (Öneri düzeyi C). Bilinci açık diyaliz hastalarında, oral beslenme desteği tercih edilen yol olmalıdır. Bu yolla başarı sağlanamazsa ya da gerekli alımı sağlamak için uygun bir yol değilse bir nazogastrik tüp aracılığıyla tüple beslenme uygulanmalıdır (Öneri düzeyi C). Özellikle diyabetik nefropatili hastalarda meydana gelen ve prokinetik tedaviye yanıtsız gastroparezik hastalarda nazojejunal tüple besleme tercih edilebilir (Öneri düzeyi C). Seçilmiş olgularda uzun süreli tüple besleme amacıyla perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) ya da perkütan endoskopik jejunostomi (PEJ)'nin yerleştirilmesi düşünülmelidir (35). Erişkin periton diyalizi hastalarında, peritonit insidansındaki artışa bağlı olarak, PEG/PEJ kontrendikedir ama çocuklarda standart olarak kullanılmaktadır (12).

Malnütrisyonu olan diyaliz hastalarında, spontan besin alımı > 20 kcal/kg/gün ve protein alımı > 0.8 g/kg/gün ise diğer bir yöntem olarak intradiyalitik parenteral beslenme önerilir. Daha düşük değerlerde tüm gün parenteral beslenme gereklidir (36,37).

KAYNAKLAR

  1. National Kidney Foundation: K/DOQI kidney disease outcome quality initiative. Am J Kidney Dis 2002; 39 (Suppl 1): S1-266.
  2. Levey AS, Eckardt KU, Tsukamoto Y, Levin A, Coresh J, Rossert J, et al. Definition and classification of chronic kidney disease: a position statement from Kidney Disease: Improving Global Outcomes (KDIGO). Kidney Int 2005; 67: 2089-100. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  3. Suleymanlar G, Utas C, Arinsoy T, Ates K, Altun B, Altiparmak MR, et al. A population-based survey of Chronic REnal Disease In Turkey--the CREDIT study. Nephrol Dial Transplant 2010; 29 [Epub ahead of print].
  4. Bergstom J. Nutrition and mortality inhemodialysis. J Am Soc Nephrol 1995; 6: 1329-41.
  5. Caimi G, Carollo C, Lo Presti R. Pathophysiological and clinical aspects of malnutrition in chronic renal failure. Nutr Res Rev 2005; 18: 89-97. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  6. Mehrotra R, Kopple JD. Nutritional management of maintenance dialysis patients: why aren't we doing better? Annu Rev Nutr 2001; 21: 343-79. [Özet]
  7. Kaysen GA. The microinflammatory state in uremia: causes and potential consequences. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1549-57. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  8. Kaizu Y, Ohkawa S, Odamaki M, Ikegaya N, Hibi I, Miyaji K, et al. Association between inflammatory mediators and muscle mass in long-term hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2003; 42: 295-302. [Özet]
  9. Don BR, Rosales LM, Levine NW, Mitch W, Kaysen GA. Leptin is a negative acute phase protein in chronic hemodialysis patients. Kidney Int 2001; 59: 1114-20. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  10. European Best Practice Guideline (EBPG) on Nutrition. Nephrol Dial Transplant 2007; 22(Suppl 2): i45-i87.
  11. American Dietetic Association. Chronic kidney disease evidence-based nutrition practice guideline. Chicago (IL): American Dietetic Association; 2010 Jun.
  12. Cano NJ, Aparicio M, Brunori G, Carrero JJ, Cianciaruso B, Fiaccadori E, Lindholm B, Teplan V, Fouque D, Guarnieri G; ESPEN. ESPEN guidelines on parenteral nutrition: adult renal failure. Clin Nutr 2009; 28: 401-14. [Özet]
  13. Wolfson M. Management of protein and energy intake in dialysis patients. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2244-7. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  14. Chauveau P, Combe C, Laville M, Fouque D, Azar R, Cano N, et al. Factors influencing survival in hemodialysis patients aged older than 75 years: 2.5-year outcome study. Am J Kidney Dis 2001; 37: 997-1003. [Özet]
  15. Cano F, Azocar M, Cavada G, Delucchi A, Marin V, Rodriguez E. Kt/V and nPNA in pediatric peritoneal dialysis: a clinical or a mathematical association? Pediatr Nephrol 2006; 21: 114-8. [Özet]
  16. Rocco MV, Paranandi L, Burrowes JD, et al. Nutritional status in the HEMO study cohort at baseline. Hemodialysis. Am J Kidney Dis 2002; 39: 245-56. [Özet]
  17. Beddhu S, Ramkumar N, Pappas LM. Normalization of protein intake by body weight and the associations of protein intake with nutritional status and survival. J Ren Nutr 2005; 15: 387-97. [Özet]
  18. Chumlea WC, Dwyer J, Bergen C, Burkart J, Paranandi L, Frydrych A, et al. Nutritional status assessed from anthropometric measures in the HEMO study. J Ren Nutr 2003; 13: 31-8. [Özet]
  19. Nelson EE, Hong CD, Pesce AL, Peterson DW, Singh S, Pollak VE. Anthropometric norms for the dialysis population. Am J Kidney Dis 1990; 16: 32-7. [Özet]
  20. Wolfson M, Strong CJ, Minturn D, Gray DK, Kopple JD. Nutritional status and lymphocyte function in maintenance hemodialysis patients. Am J Clin Nutr 1984; 39: 547-55. [Özet] [PDF]
  21. Ünal HÜ, Korkmaz M, Selçuk H. Kronik böbrek hastalarında malnütrisyon patogenezi ve değerlendirilmesi. Güncel Gastroenteroloji 2010; 14: 103-11. [Özet]
  22. Hakim RM, Levin N. Malnutrition in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1993; 21: 125-37. [Özet]
  23. Chertow GM, Ackert K, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. Prealbumin is as important as albumin in the nutritional assessment of hemodialysis patients. Kidney Int 2000; 58: 2512-7. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  24. Lowrie EG, Lew NL. Death risk in hemodialysis patients: the predictive value of commonly measured variables and an evaluation of death rate differences between facilities. Am J Kidney Dis 1990; 15: 458-82. [Özet]
  25. Keshaviah PR, Nolph KD, Moore HL, Prowant B, Emerson PF, Meyer M, et al. Lean body mass estimation by creatinine kinetics. J Am Soc Nephrol 1994; 4: 1475-85. [Özet] [PDF]
  26. Baker JP, Detsky AS, Wesson DE, Wolman SL, Stewart S, Whitewell J, et al. Nutritional assessment: a comparison of clinical judgement and objective measurements. N Engl J Med 1982; 306: 969-72.
  27. Detsky AS, McLaughlin JR, Baker JP. What is subjective global assessment of nutritional status? J Parenter Enteral Nutr 1987; 11: 8-13. [Özet]
  28. Duerksen DR, Yeo TA, Siemens JL, O'Connor MP. The validity and reproducibility of clinical assessment of nutritional status in the elderly. Nutrition 2000; 16: 740-4. [Özet]
  29. Pifer TB, McCullough KP, Port FK, Goodkin DA, Maroni BJ, Held PJ, et al. Mortality risk in hemodialysis patients and changes in nutritional indicators: DOPPS. Kidney Int 2002; 62: 2238-45. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  30. Hostetter TH, Olson JL, Rennke HG, Venkatachalam MA, Brenner BM. Hyperfiltration in remnant nephrons: a potentially adverse response to renal ablation. J Am Soc Nephrol 2001; 12: 1315-25. [PDF]
  31. Kaufman JM, DiMeola HJ, Siegel NJ, Lytton B, Kashgarian M, Hayslett JP. Compensatory adaptation of structure and function following progressive renal ablation. Kidney Int 1974; 6: 10-7.
  32. Levey AS, Adler S, Caggiula AW, England BK, Greene T, Hunsicker LG, et al. Effects of dietary protein restriction on the progression of advanced renal disease in the Modification of Diet in Renal Disease Study. Am J Kidney Dis 1996; 27: 652-63. [Özet]
  33. Levey AS, Greene T, Beck GJ, Caggiula AW, Kusek JW, Hunsicker LG, et al. Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease: what have all of the results of the MDRD study shown? Modification of Diet in Renal Disease Study Group. J Am Soc Nephrol 1999; 10: 2426-39. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  34. National Kidney Foundation: K/DOQI Clinical Practice Guidelines for Bone Metabolism and Disease in Chronic Kidney Disease. Am J Kidney Dis 2003; 42: 1-201.
  35. Van Vlem B, Schoonjans R, Vanholder R, De Vos M, Vandamme W, Van Laecke S, et al. Delayed gastric emptying in dyspeptic chronic hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 2000; 36: 962-8. [Özet]
  36. Chertow GM, Ling J, Lew NL, Lazarus JM, Lowrie EG. The association of intradialytic parenteral nutrition administration with survival in hemodialysis patients. Am J Kidney Dis 1994; 24: 912-20. [Özet]
  37. McCann L, Feldman C, Hornberger J, Belanger S, Maru L, Torres M, et al. Effect of intradialytic parenteral nutrition on delivered Kt/V. Am J Kidney Dis 1999; 33: 1131-5. [Özet]

Yazışma Adresi:

Prof. Dr. Alaaddin YILDIZ

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Nefroloji Bilim Dalı,

Çapa, İSTANBUL

E-posta: yildiza@istanbul.edu.tr

Yazdır