İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 257-267
DERLEME

Evde Nütrisyon Desteği

Home Care Nutritional Support

Doç. Dr. R. Haldun GÜNDOĞDU

SB Ankara Atatürk Eğitim ve Araştırma Hastanesi, 3. Cerrahi Kliniği, Ankara

ÖZET

Yaşam için gerekli besin ögelerini sindirim kanalı yoluyla temin edemeyen hastalarda, bu durum uzun sürecekse, evde nütrisyon desteğine gerek olur. Nütrisyon desteğinin genel prensipleri aynı olmakla birlikte, evdeki ile hastanedeki arasında bazı farklılıklar vardır. Özellikle de evde parenteral nütrisyon uygulaması hem organizasyonel hem de erişim yolu ve tedavinin idamesi açısından ciddi bir yapılanmayı ve bilgi birikimini gerektirir.

Anahtar Kelimeler: Malnütrisyon, evde bakım

SUMMARY

Patients those could not achieve macro and micronutrients properly through gastrointestinal system may need nutritional support at home. Although general principles of the nutritional support do not change, some certain differences appear between the treatment strategies of the home and hospital. Especially home parenteral nutrition needs adequate knowledge and serious organisation about the treatment procedure and routes of application.

Key Words: Malnutrition, home care

Yutmayı veya intestinal emilimi bozacak derecede ciddi gastrointestinal hastalığı olanlar normal yiyeceklerden yeterli besin ögesi sağlayamaz. Gastrointestinal fonksiyondaki bozukluk kalıcıysa bütün yaşam boyunca nütrisyon desteği gerekebilir. Bu durum, ev koşullarında parenteral nütrisyon veya üst gastrointestinal sistemde problem varsa uzun süreli enteral nütrisyonu gerektirebilir. Evde nütrisyon desteği birçok gelişmiş ülkede maliyeti azaltan, yaşam kalitesini artıran, hastanın aile içinde, sosyal ve profesyonel yaşamını normale yakın bir düzeyde sürdürebilmesine olanak veren rutin bakım şekli haline gelmiştir.

Evde parenteral veya enteral nütrisyon desteğinin temel prensipleri hastanede yapılan ile hemen hemen aynıdır. Bu bölümde farklı olan kısımlarıyla özel bazı durumlar anlatılacaktır.

Evde parenteral nÜtrİsyon

Evde parenteral nütrisyon (EPN) gereksinimlerini enteral yoldan karşılayamayan ve bakımı ile tedavisi evde yapılan hastalarda kullanılır.

Yeterli besin emilimi olmayan, uzamış gastrointestinal sistem yetersizliği olan hastaların hayatlarını devam ettirebilmeleri için uzun süreli parenteral nütrisyon gerekir.

Evde Parenteral Nütrisyon Endikasyonları

Bağırsak yetersizliği, bağırsaktan emilimin azalması durumunda ortaya çıkar. Yaşamın idamesi için makrobesinler, su ve elektrolitlerin parenteral yoldan verilmesi gereklidir (1,2,3). Ancak bağırsak fonksiyonu geri dönebilecek durumdaysa bu durum geçici olabilir. Kronik bağırsak yetmezliği olan hastalarda ise EPN endikedir. Bağırsak yetersizliğine yol açan hastalıklar, inflamatuvar bağırsak hastalığı, cerrahi sonrası komplikasyonlar, mezenterik vasküler hastalığı, radyasyon enteriti, ağır malabsorpsiyon ve dismotilite sendromu ile seyreden kronik ince bağırsak hastalığıdır.

Avrupa'da farklı örgütsel yapı ve tedavi stratejileri nedeniyle, EPN'nin insidansı ve prevalansı değişiklik gösterir. Benign hastalık için yıllık insidansı yaklaşık milyonda 4-6, prevalansı ise milyonda 2-40 arasında tahmin edilebilir (4,5).

Kronik bağırsak yetersizliği yaşamı tehdit eder ve son derece ciddi komplikasyonlarıyla yaşam kalitesini olumsuz etkiler. Tıbbi tedavinin temel amacı; yan etkilerin risklerini en aza indirmek ve sıvı, elektrolit ve besin dengesini korumaktır. Altta yatan hastalık, sağlam bağırsağın anatomisi ve yaşa bağlı olarak benign hastalığı olan ve beş yıl üzeri yaşam süresi beklenen hastaların yaklaşık %75'inde EPN uygulanmaktadır. Hastalar EPN komplikasyonlarından çok primer hastalığa yenik düşmektedirler (6,7,8).

Bağırsak adaptasyonu, tıbbi tedavilerin gelecekteki gelişimi ve ince bağırsak nakli ile bazı EPN alan hastalar bundan kurtulabilmektedir. Kısa bağırsağı olan hastalarda iş görebilir bağırsak uzunluğu çok önemlidir. Kolonun korunduğu hastalar daha az parenteral nütrisyon bağımlısıdır ve genellikle daha iyi bir prognoza sahiptir (9,10).

Oral veya enteral yoldan beslenme gereksinimlerini karşılayamayan terminal kanser hastalarında malnütrisyon ölüme neden olacaksa, EPN programına alınabilirler. Onkolojik tedavinin kesilmesi EPN için bir kontrendikasyon değildir (11). EPN kısa yaşam beklentisi olan hastalarda önerilmez. Tedavi edilemez kanser hastası olan EPN adayında genellikle, gastrointestinal sistemde kısmi veya tam tıkanıklık nedeniyle oral alım azdır veya hiç yoktur. Diğer hayati organları nispeten normal işlevini devam ettirir ve makul performans kapasitesi (örn. Karnofsky-Burchenal indeksi > 50) mevcuttur. Pratikte over kanseri, retroperitoneal kanserler, bazı intraabdominal nüks eden tümörler gibi yavaş gelişimli tümörler ile periton karsinomatozisli hastalar EPN'nin tercih edildiği durumlardır.

Göz önünde bulundurulması gereken konular:

• Yaşam beklentisi tahmini: Hastanın kötü beslenme durumundan ziyade primer hastalığı nedeniyle ölmesi kuvvetle muhtemel olduğunda EPN başlanmamalıdır.

• EPN'den beklenen gerçekçi sonuçlarla, hasta ve yakınlarının beklentileri örtüşmelidir.

• Hiçbir etkisi olmayacaksa nütrisyon desteğinin kesilme kritelerinin belirlenmesi önemlidir (12,13).

EPN alan kanser hastalarının hayatta kalması malign hastalığın evresi, tipi ve şiddetine bağlıdır. Çeşitli küçük serilerde ortalama hayatta kalma süreleri 50-120 gün arasında değişmektedir (13). Yaşam kalitesi çalışmaları EPN'nin faydalarını sınırlı olarak vermektedir. Üç aydan daha uzun yaşayan hastalarda yaşam kalitesinde kabul edilebilir iyileşmenin olduğuna dair bazı kanıtlar vardır (14,15,16).

Evde Parenteral Nütrisyonda Nütrisyon Destek Ekibinin Önemi

EPN ile hastaların uzun süre yaşamaları sağlandığı için, bakıcılara bağlılıkları da artmaktadır. EPN için uzman bir nütrisyon destek ekibi önerilmektedir. Çekirdek nütrisyon destek ekibinde bir doktor (gastroenterolog veya cerrah), nütrisyonda uzmanlaşmış hemşire, diyet uzmanı ve klinik eczacı bulunmalıdır. Hastanelerin nütrisyon destek ekibi deneyimleri yetersiz ise EPN tedavisinin yapılmaması önerilmektedir. Tedavi etkinliğini ve güvenliğini optimize etmek için nütrisyon destek ekibi şarttır (17). Çekirdek nütrisyon destek ekibinin yanı sıra klinik biyokimya ve mikrobiyoloji uzman desteği de gereklidir (18,19,20). Bazen pratisyen hekim, halk sağlığı hemşireleri ve evde bakım firması hemşireleri de ekipte yer alabilir.

Nütrisyon destek ekibinin, solüsyonlar, ekipmanlar, kateterler ve pompaların satın alınmasında da sözü geçmelidir. Nütrisyon destek ekibinnin diğer görevleri:

• Tedavi ve izlemde genel amaçları içeren bir bakım planı hazırlanması,

• Kateter yerleştirme, kateter bakımı gibi konuların yazılı hazırlanması,

• Hastalarla/bakıcılarla ilişkide olmak,

• Birinci basamakla ve ilişkili ekiplerle iletişim sağlamak,

• Hastanın beslenme durumunu, metabolik komplikasyonlarını ve yaşam kalitesini izlemek,

• Hastaların ve ekibin sürekli eğitimiyle uğraşmak,

• Geri ödeme düzenlemeleriyle ilgili olarak sigorta şirketleri veya diğer sağlık kuruluşlarıyla temas kurmak.

Evde Parenteral Nütrisyonda Erişim Yolunun Seçimi

EPN'de iyi işleyen bir santral venöz yol gereklidir. Hangi santral venöz ekipmanın ne zaman en uygun tip olduğu konusunda, infüzyon sayısı, tedavinin ne kadar süreceği, primer hastalığın da birlikte değerlendirildiği uzman görüşü gerekir. Yaşam kalitesi ile ilgili olarak, yaş ve hastanın günlük aktivitelerine, bunun yanı sıra kendi isteklerine uygun kateter tipi de göz önüne alınmalıdır.

Tünelli silikon kateter ile süperior vena kava kateterizasyonu, 25 yıldan beri uzun süreli parenteral nütrisyonda en yaygın kullanılan yöntem olmuştur. Çoğu merkezde Hickman veya Broviac kateterler kullanılır (21,22). Mümkün olduğu kadar küçük kateterlerin kullanılması önerilmektedir. EPN için 6.6 Fr kateterlerde düşük tıkanma oranları saptanmıştır. Tünelli kateterlerin avantajları; uzun yıllar kalabilmeleri ve implante portlar gibi deriye ponksiyon gerektirmemesidir. Kateterin dış bölümü zarar gördüğünde, özel bir kit kullanılarak değiştirilebilir.

EPN için başka bir seçenek de tamamen implante edilen port kullanmaktır. Bu portlar göğüs duvarındaki subkütan dokuya implante edilir ve kateterin ucu subklavyen ven aracılığıyla süperior vena kava veya sağ atriyum içine yerleştirilir. Avantajı, port tamamen deri ile kapalı olduğu için estetik açıdan mükemmel olmasıdır (23). Portların dezavantajları, infekte olduğu zaman çıkarılması zorunluluğudur (24).

Hasta ve Bakıcı Eğitimi

EPN karmaşık bir tedavidir ve uygun hastayı seçmek zorlu bir görevdir. EPN eğitim programına başlamadan önce hastanın bilişsel ve fiziksel becerilerini değerlendirmek önemlidir. Eğitime başlamadan önce ev ortamı, tıbbi uygunluk, rehabilitasyon potansiyeli, sosyal ve ekonomik faktörler ve geri ödeme kaynakları genişletilmiş nütrisyon destek ekibi tarafından değerlendirilmelidir (25,26,27).

Hasta EPN için eğitim aldığında, yazılı broşür, el kitapları ve video kasetleri gibi farklı eğitim yöntemlerinin uygulanması yararlıdır. Deneyimli hemşireler genellikle iyi bir öğretim programı için sorumluluk alabilecek en uygun gruptur.

İyi bir eğitim programı aşağıdakileri içermelidir (28,29,30,31,32):

• Kateter bakımı,

• Komplikasyonların tanınması ve önlenmesi,

• Depolama, torbayı taşıma ve saklama,

• Vitaminler ve eser elementleri ekleme,

• Pompa kullanımı ve bakımı,

• İlaçların verilmesi,

• Komplikasyonları önleme ve yönetme,

• Sık yapılan hatalar.

EPN için eğitim, genellikle hastanede yatan hastanın taburcu olmasından önce yapılmaktadır. Eğitim için zaman sınırı yoktur. Parenteral nütrisyon için uygun endikasyonu olan ve tedavinin güvenli olarak yönetilmesine olan yatkınlığa göre eğitimin evde verilmesi veya sürdürülmesi düşünülebilir (28,33,34,35,36).

Tedavideki Hastanın İzlenmesi

İzlemenin amacı; EPN tedavisinin güvenle yapılmasını sağlamak ve hastaların yaşam kalitesini artırmaktır. Hematoloji, karaciğer fonksiyon testleri, kreatinin ve elektrolitler, kalsiyum, magnezyum, fosfor ve albumin stabil hastada üç ayda bir ölçülmelidir. A, E, D, B12, folik asit ve iz elementlerin ölçümü 12 ay aralıklarla yapılmalıdır. DEXA ile kemik mineral yoğunluğu tarama da yıllık olarak önerilir (37).

Bu hastaların psikolojik yönden de izlenmesi ve gerektikçe bu anlamda destek verilmesi gerekir.

EVDE ENTERAL NÜTRİSYON

Dört yüz yıldan daha uzun bir süredir ağız yoluyla yeterli gıda alamayan hastaların beslemesini sağlamak için çeşitli şekillerde enteral tüple besleme uygulanmaktadır (38,39). Ancak sadece son 20 yıl içinde esnek ince çaplı nazoenterik besleme tüpleri ve endoskopik olarak yerleştirilen gastrostomi tüpleri gibi teknik gelişmeler enteral tüple beslemeyi daha kabul edilebilir bir yöntem haline getirmiştir. Kullanıma hazır beslenme ürünleri ve bir pompayı da içeren basit uygulama sistemlerinin geliştirilmesi prosedürü daha güvenilir ve kolay kullanılabilir kılmıştır. Enteral tüp hastane ortamında bir kez yerleştirildikten sonra uzun süreli enteral nütrisyon gerektiren hastalar için evde devam ettirmesi son derece avantajlı bir durum oluşturur.

Gelişmiş ülkelerde devlet politikaları, sağlık hizmetini hastaneden eve taşımayı teşvik etmektedir. Böylece hastane yataklarında daha fazla hasta tedavi edilebilmektedir. Hastalar da daha bağımsız olabilme ve daha iyi bir yaşam kalitesine ulaşma şansını yakalayabildikleri, alışkın oldukları ev ortamında tedaviyi tercih etmektedir.

Evde enteral tüple nütrisyon 1980'li yıllarda Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde hızla artmaya başlamıştır. 1985 yılında 15-20 bin hastanın (1 milyon kişide 55-77) evde tüple beslendiği hesaplanmıştır (40). Bu tedavinin en hızlı artış gösteren evde bakım işlerinden biri olduğu ve yıllık büyüme hızının %25 olduğu görülmüştür. Günümüzde tahmin edilen prevalans 230.000 hastadır (1 milyon kişide 800). İngiltere'de de benzer büyüme oranları gösterilmiştir. 1986 yılında sadece 870 hasta tanımlanmış, bu sayının 1994 yılında 2000-2500'e çıktığı belirlenmiştir. İngiltere Nütrisyon Derneği BAPEN'in çalışma grubu olan BANS'ın raporunda, 1999 yılında evde enteral nütrisyon (EEN) yapılan 15 binden fazla hasta olduğu saptanmış ve yıllık artış oranının yaklaşık %20 olduğu hesaplanmıştır (41). BANS'ın son raporunda ise 5978 yeni kayıt ile yılda %5.7'lik bir büyüme bildirilmiştir (42). Prevalans ise 2003 yılında 16.890, 2004 yılında 18.260 ve 2005 yılında 18.686 olmuştur.

Nütrisyon desteğinin bazı hastalıkların tedavisinde önemli rol oynamasına ilişkin büyük farkındalık, EEN'nin yaşamı uzatabileceği ve bazı grupların yaşam kalitesini bile artırabileceğinin tanımlanması, iyi pazarlanan güvenilir ve basit besleme prosedürlerinin geliştirilmesiyle bağlantısı EEN'deki hızlı büyümeyi kısmen açıklamaktadır (43,44).

Wall Street analizi 1985 yılında nütrisyon desteğini potansiyel yüksek yatırım alanı olarak tanımlamıştır (45). Bu öngörü, İngiltere'de EEN alan hastalara nütrisyon solüsyonları ve tek kullanımlık ekipman sunumunda 30 milyar pounddan fazla harcama (endüstri tahmini) yapılmasıyla desteklenmektedir.

Evde Enteral Nütrisyon Endikasyonları

Park ve arkadaşları Crohn hastalığı nedeniyle malnütrisyondaki hastalardaki ilk deneyimlerini kaydettiler ve kendi EEN hizmetlerinin 10 yıldan uzun bir süreçte gastrointestinal hastalık, kistik fibrozis, kronik renal yetmezlik, birçok neoplazi tipi ve kronik nörolojik hastalıklara sekonder büyüme gecikmesinin düzeltilmesini içerecek şekilde nasıl genişlediğini anlattılar (46).

2005 yılında BANS'a kaydedilen yeni erişkin hasta kayıtlarına göre, hastaların yaklaşık %77'si iki grupta idi; santral sinir sistemi hastalıkları (%53) ve gastrointestinal hastalıklar (%24) (42). İlk grupta serebrovasküler olay tüm EEN olgularının %26'sından sorumlu iken, ikinci grupta hastaların %33'ünde malignite vardı. Hastaların EEN'ye başlamasında en önemli neden yutma problemleri (%68) idi.

BANS'a kaydedilen 950 yeni kayıt çocuk arasında en yaygın tanılar serebrovasküler olay (%36.3), gastrointestinal hastalıklar (%14.6) ve kistik fibrozis idi (%4.9). Gelişme geriliği (%45) ve yutma güçlüğü (%26) EEN'ye başlamanın ana nedenleriydi.

Tablo 1'de farklı çalışmalardaki endikasyonların özeti vardır (40,47,48,49). Türkiye'deki bazı hastaların kayıtlı olduğu bir veri tabanında 2003-2009 yılları arasındaki yaklaşık 7600 olgunun EEN gerektiren endikasyonları ve nütrisyon desteğinde kaldıkları süreler Tablo 2'de yer almaktadır (50).


Tablo 1


Tablo 2

1998 yılında sekiz Avrupa ülkesinde yapılan bir taramada, bir yılda yeni kayıtlı 1397 hastanın EEN endikasyonları Tablo 3'te özetlenmiştir (51).


Tablo 3

Medikal olarak stabil, fakat öngörülebilir bir gelecekte ağız yoluyla nütrisyonel ihtiyaçlarını karşılayamayacak hastalar aşağıdaki kriterleri karşılamaları kaydıyla EEN için adaydırlar:

• İşlevsel bir gastrointestinal kanal olmalıdır.

•  Hasta psikolojik olarak stabil durumda olmalıdır.

• Hasta veya akrabaları tedaviyi anlaması ve rıza göstermesi ve EEN'nin yaşam tarzlarında ciddi değişikliklere neden olacağını kabul etmesi gerekir.

• Hasta veya bakımını üstlenen kişi, istenen işlemleri güvenle yapabilecek kapasiteye sahip olmalıdır.

• Kullanılması zorunlu tıbbi malzeme ve nütrisyon ürünlerinin temininde sorun olmamalıdır.

Birçok durumda EEN kararı çok net olabilir, fakat bazen hasta çok yaşlı veya terminal hastalığa sahip olduğunda, elde edilecek faydalar ve yaşam kalitesiyle birlikte değerlendirilmelidir. Tablo 4'te değişik yaş gruplarında uzun dönem EEN gerektiren endikasyonlar görülmektedir.


Tablo 4

BESLENME YOLLARI

İngiltere verileri 1990 yılında tüm beslenmelerin %60'ının nazogastrik tüple yapıldığını, 1994 yılına gelindiğinde gastrostomiyle beslemenin daha popüler hale geldiğini ve hastaların %71'i tarafından kullanıldığını, nihayet 2005 yılında bu oranın %85 olduğunu göstermektedir. 2005 yılında hastaların %12'si nazogastrik/enterik tüple ve %3'ü de jejunostomi ile EEN almıştır. Erişkinlerin aksine çocukların %64'ü nazogastrik/enterik nütrisyon, %34'ü gastrostomi ve %2'si jejunostomi kullanıyordu.

Sekiz ülkeden 23 merkezde yapılan Avrupa taramasında perkütan endoskopik gastrostominin %58.2 ve nazogastrik tüple beslemenin %29.3 oranında kullanıldığı saptandı.

EEN yolunun seçimi bir dizi kritere dayanmaktadır: Aspirasyon riski, hastanın konforu, gastrointestinal kanal patolojisi, öngörülen besleme süresi, hastanın yaşam tarzı ve hastanın/hasta bakıcısının becerisi (52).

Bu kriterler nedeniyle, özellikle genel anestezi gerektirmeden yerleştirilebilen perkütan endoskopik gastrostominin ortaya çıkışıyla birlikte gastrostomi tüplerinin kullanımındaki artış sürpriz değildir. Bu tüpler uzun süreli beslemeye uygundur ve nazoenterik tüplerden daha konforlu ve farklıdır. Bazı hastalar deri seviyesinde bir aygıtı (buton gastrostomi) tercih ederler. Bu cihaz, takılmış gastrostomi içine bir uygulayıcı aracılığıyla yerleştirilebilir. Amerikan Evde Nütrisyon Çalışma Grubu EEN için erişim yolu seçimi ile ilgili bir uzlaşı raporu yayınladı (53). Buna göre;

• EEN için uygun enteral erişim yolu saptanırken hastanın mevcut durumu, hastalığın gidişi, enteral nütrisyon desteği gereksinimi için öngörülen süre, hastanın aktivitesi çok iyi değerlendirilmelidir.

• Tüp endoskopik, radyolojik veya cerrahi yöntemle yerleştirilebilir. Her merkezin bu konuda deneyim kazanmış en az bir hekime ihtiyacı vardır. Bu hekim genellikle gastroenterolog, cerrah veya radyoloji uzmanıdır.

• Nazoenterik tüp ile ilgili sorunların sık ve erken dönemde görülmesi sebebiyle 30 günden uzun süreli beslenecek hastalar için perkütan enteral tüpler uygundur.

Gastrostomi veya jejunostomi tüpleri hastaya karın ameliyatı sırasında da yerleştirilebilir. Bazen ince iğne kateter jejunostomi tüpleri yerleştirilir, fakat bunlarda tıkanma problemi sıktır.

Çocuklar ve adölesanlar veya bunların ebeveynleri nazogastrik tüpleri tercih edebilirler. Bazıları bunu her gece yapar ve sabah okula gitmeden önce çıkarırlar. Bu hastalara yapılacak eğitimin aspirasyon belirtileri, bulguları, önleme ve tedavisi ile bronşiyal entübasyonu içermesi ve bu konulardaki yeterliliğin belgelenmesi kuvvetle tavsiye edilmektedir (52). Bu uygulama inflamatuvar bağırsak hastalığı olan, daha önce gastrik cerrahi geçirmiş ve perküton endoskopik gastrostomi yerleştirilmesi uygun olmayan hastalar için önerilmektedir (45).

Uzun süreli kullanıma uygun ince lümenli tüpler poliüretan veya silikondan üretilir ve kılavuz tel aracılığıyla yerleştirilir. Kendi kendini entübe edebilen hastalar her sabah atılabilecek kadar ucuz olan ve kılavuz tel gerektirmeyen ince lümenli polivinil tüp kullanmayı tercih edebilirler.

Besinler ve Uygulama Yöntemlerİ

Hasta taburcu edilmeden önce beslenme rejimi çok iyi belirlenmelidir. Seçilecek besin, hastanın klinik durumu, tolerans ve nütrisyonel ihtiyaçlara bağlı olacaktır. En yaygın olarak kullanılan, hem erişkinler hem de çocuklar için 1-1.5 kcal/mL hazır polimerik üründür.

Bu besinlerin lifli veya lifsiz erişkin versiyonları mevcuttur. Bu besinler, liften kaynaklı kısa zincirli yağ asitleri nedeniyle bağırsak mukozasına verdikleri faydaların yanı sıra birçok hastalık durumunda (divertiküloz, kalp hastalığı, kolon kanseri ve diyabet) potansiyel olarak koruyucu etki sağlar ve bazen ishalli hastada yararlı olur. Gastrointestinal hastalığı olan az sayıda hastada semielemental veya elemental ürünler kullanılır.

Besin günün veya gecenin büyük bölümünde sürekli olarak veya boluslar halinde verilebilir. Noktürnal besleme yeterli oral alımı desteklemek için yapılır. Noktürnal besleme için genellikle enerji yoğun ürün (1.5 kcal/mL) kullanılır.

Enjektör ile küçük, sık dozlarda (bolus besleme) uygulanabilir. Alternatif olarak, tek kullanımlık plastik set aracılığıyla infüzyon ile yerçekimi aracılığıyla veya elektrikli besleme pompası yardımıyla verilebilir. Uygulama setleri, torbalar ve enjektörler "tek kullanımlık" olarak tasarlanmıştır ve 24 saatlik besleme periyodundan sonra mutlaka atılmalıdır. Hastalar ürünün kontamine olmasını önlemek için katı hijyen kurallarına uymaları konusunda bilgilendirilmelidir.

Kirby, bolus beslemeyi aile üyesi veya hastanın evde uygulayabileceği güvenilir bir yöntem olarak kabul etmektedir (38). Hastayı mekanik aletlerden kurtarır ve uyanık, aktif hasta için yararlıdır. Yeterli beslenme sağlar fakat midede yüksek rezidüel volümlere neden olabilir. İnfüzyon yoluyla besleme de kusursuz değildir ve bolus beslemede olduğu gibi reflü ve aspirasyonu tetikleyebilir. Nütrisyon pompaları yüksek rezidüel volüm ve gastrik aspirasyon riskini azaltır.

Nütrisyon sistemi ve yönteminin seçiminde hastanın yaşam tarzı dikkate alınmalıdır. Örneğin; nütrisyonel ihtiyaçları daha düşük olan yaşlı immobil hastaya az ve sık bolus besinler verilirse daha mutlu olabilir. Total nütrisyon desteği ihtiyacı olan çocuk okulda, küçük taşınabilir bir pompa içeren beslenme sistemini taşıyan sırt çantası ile gün boyunca beslenebilir.

Sorunlar

Beslenme tüpleri: Uzun süreli EEN ile ilgili sorunların çoğu beslenme tüpleri ile ilgilidir. Doğru bakım protokollerinin uygulanmasıyla korunmak mümkündür.

Nazoenterik tüpler lokal irritasyon, burun kanaması ve sinüzite neden olabilir ve kolayca yer değiştirebilir. Eğer hasta veya bakıcısı tüpleri yeniden yerleştirmek konusunda eğitilmemişse, hasta taburcu edilmeden önce bu görevi üstlenecek bir kişi mutlaka belirlenmelidir. Hasta veya bakıcı tüpün yerinden çıkmasının acil bir durum olmadığını ve nadir durumlarda 24 saat besleme yapılamamasının bir zarar vermeyeceğini anlamalıdır. Eğer nazoenterik tüpler sıklıkla yerinden çıkıyorsa gastrostomiyle besleme düşünülmelidir.

EEN alan hastalarda gastrostomiyle ilgili olarak en sık rapor edilen sorunlar: Stomadan sızıntı, tüpün yerinden çıkması, yara infeksiyonları ve stoma bölgesi üzerinde aşırı granülasyondur (Resim 1, 2) (46). Yara infeksiyonları antibiyotiklerle kolayca tedavi edilir. Bölgeyi temizlemeyi ve aygıtı çevirmeyi içeren dikkatli cilt bakımı aşırı granülasyonu önler. Ayrıca, literatürde iki nadir komplikasyon tanımlanmaktadır: Nekrotizan fasiyit ve kolokütanöz fistül (54). İlki tüpün yerleştirilmesinden itibaren 3-14 gün içinde ortaya çıkar, ikincisi aylarca saptanamayabilir, genellikle tüp değiştirilirken saptanır. Nütrisyon desteği sonlandırılacağı zaman gastrostomi tüpünün çıkarılması iç tamburun yapısına bağlıdır. Bazıları stoma yoluyla çekilmek üzere tasarlanmıştır, diğerleri cilt seviyesinde kesilerek tüpün dışkı içine geçişi sağlanır. Sert veya rijid tüpler endoskopik olarak çıkarılır. Gastrostomi bilerek veya yanlışlıkla çıkarıldığında gastrokütanöz fistül hızla kapanır.


Resim 1


Resim 2

Doğru yıkama işlemleri uygulanmadığında tüm tüpler rezidüel ürün veya ilaçla tıkanabilir. Yerel uygulamalar değişiklik gösterebilir, fakat alışılmış olan her bir bolus uygulaması sonrasında veya sürekli nütrisyon yapılan durumlarda günde üç kez tüpleri 30-50 mL su ile yıkamaktır. Hasta immünsüprese değilse içme suyu kullanılabilir (55). Günlük pratikte hasta immünsüprese değilse veya jejunostomi tüpü takılmamışsa tüplerin kaynamış soğutulmuş musluk suyuyla yıkanması önerilir. İmmünsüprese veya jejunostomi takılmış olgularda steril su kullanılmalıdır. Eğer saptanan ürün miktarı hastanın sıvı ihtiyacını karşılamıyorsa bolus olarak ilave su verilebilir.

Gastrostomi ile EEN alan hastalarda en sık görülen sorunlar ve bunların tedavisi ile ilgili öneriler Tablo 5'te özetlenmiştir (55).


Tablo 5

Besin aspirasyonu: Pulmoner aspirasyon hem nazogastrik hem de gastrostomi ile beslemede en endişe verici komplikasyondur. En fazla risk altında olanlar gastroözefageal reflüsü ve gastrik boşalmada gecikmesi olan hastalardır.

Fay ve arkadaşları uzun süreli nütrisyon desteğinde perkütan endoskopik gastrostomi ve nazogastrik arasındaki farklılıkları ortaya koydular (56). Tüpün yerleştirilmesinden itibaren 14 gün içinde perkütan endoskopik gastrostomi ile beslenen hastaların %6'sında, nazogastrik tüple beslenenlerin %24'ünde nonfatal aspirasyon pnömonisi ortaya çıktı. Sonraki 14 günde bu tekniklerden herhangi biriyle kümülatif aspirasyon riski değişmedi. Her ne kadar nazogastrik tüp yerleştirme oranı yüksek ise de perkütan endoskopik gastrostomi ile 192 gün ve nazogastrik tüple 142 gün ortalama takip süresi boyunca komplikasyonlar, yeterli beslenme veya sağkalım açısından belirgin bir farklılık gözlenmedi. Bu çalışmada nazogastrik tüpleri tolere eden hastalara perkütan endoskopik gastrostomi takılmaması gerektiği sonucuna varıldı.

Yatan hastada aspirasyon riskini azaltmak için tüple nütrisyon yapılmamalıdır. Besleme sırasında ve besleme bittikten sonra bir saat boyunca hastanın yatak başı 30-40 derece yükseltilmelidir. Hızlı bolus beslemeden de kaçınılmalıdır. Coben ve arkadaşları 250 mL bolus gıda verildikten sonra 15 dakika içinde 10 mL suyla yıkamanın gastroözefageal reflüye neden olan alt özefagus basıncında belirgin düşmeye neden olduğunu göstermişlerdir (57). Yüksek riskli hastalarda hızlı bolus yöntemlerden ziyade aralıklı veya sürekli ve pompa yardımıyla uygulanan besleme veya jejunal erişim yolu önerilmektedir.

İzlem

Hasta enteral beslenme rejimleriyle uyumunu ve programın yeterliliğini izlemek amacıyla düzenli aralıklarla incelenmelidir. İdeal olarak ağırlık, antropometrik ölçümler, tam kan sayımı, serum biyokimyası ve mümkünse mikrobesin durumu kaydedilmelidir. Ayrıca, çocuklarda büyümeyi değerlendirmek için ağırlık, boy ve baş çevresi sentil çizelgeleri üzerinde işaretlenmelidir. Serebro vasküler olaya bağlı yutma güçlüğü olan hastalar oral alımın yeniden başlayabileceğinin değerlendirilmesi amacıyla konuşma ve yutma terapisti tarafından da izlenmelidir.

Sonuç ve Yaşam Kalitesi

EEN ağız yoluyla hiçbir besini alamayan hastaların yaşamını uzatır. Primer hastalığı iyileştirmese de klinik sonuç ve yaşam kalitesi üzerinde indirekt olarak pozitif etki gösteren nütrisyonel parametreleri iyileştirdiği gösterilmiştir. Örneğin; kistik fibrozis hastalarında kullanılan noktürnal nazogastrik besleme kilo alımını sağlar ve akciğer fonksiyonunu geliştirir (55). On iki ay boyunca kötü beslenen sekiz Crohn hastasına verilen EEN önceden bozulmuş olan lineer büyüme ve gecikmiş seksüel matürasyon üzerinde pozitif etki göstermiştir (43).

EEN'nin özellikle çocuklarda yaşam kalitesini artırdığı görülmektedir. Holden ve arkadaşları EEN deneyimi olan 70 aileyi incelemişlerdir (58). Toplam 11.041 gün boyunca hiçbir ciddi komplikasyon görülmemiştir. On çocukta gözlenen noktürnal öksürük ve göğüs ağrısı gizli gastroözefageal reflüye bağlanmıştır. Uyku bozuklukları yaygındı ve 59 hastayı etkilemişti. Ailelerin bakışı pozitifti ve avantajlar dezavantajlardan fazlaydı. Otuz beş çocuk mutlu ve aktif olarak tanımlandı.

Michaelis ve arkadaşları gastrostomiyle beslenen çocuklara bakan 24 bakıcının günlük problemlerini incelediler (59). Tanımlanan problemler sosyal ve ailevi sorunlar ve eğlence aktiviteleriyle ilgiliydi. Gastrostomi tüpleri sorunları ile ev içi stres arasında pozitif ilişki bulundu.

Erişkin hastalarda, hastayı progresif olarak güçsüzleştiren nörolojik veya terminal hastalık EEN'nin sağladığı faydaların ötesine geçebildiğinden yaşam kalitesindeki iyileşmeyi değerlendirmek daha zordur. Nelson ve arkadaşları EEN alan bu tip 53 hasta üzerinde bir çalışma yaptılar (49). Bu hastaların %50'sinde yaşam kalitesinin iyileştiğini, %30'unda aynı kaldığını, geri ise kötüleştiğini rapor ettiler.

EEN'ye başlayan birçok hastada beslenme komplikasyonlarından ziyade altta yatan hastalığa bağlı olarak beklenen yaşam süresi kısadır.

BANS 8832 hastanın sonuçlarını inceledi (41). Birinci yılın sonuna kadar hastaların %13.6'sı tam oral beslenmeye geçti. Bu hastaların %14'ü serebro vasküler olay hastasıydı. Hastaların küçük bir yüzdesinde (%1.5) beslenme kesildi. Hastaların %0.5'i hastanedeydi ve %62'si beslenmeye devam etti. Bir yıllık genel mortalite klinik duruma bağlı değişkenlik göstermekle birlikte %22.4 düzeyindeydi. Serebro vasküler olay tanısı alan tüm hastaların %20'si altı aya varan süreçte öldü ve bu oran bir yılda %28'e ulaştı. Malignitelerden kayıplar daha yüksek orandaydı (özefagus kanseri %25, orofarengeal kanser %29.5, mide kanseri %20). Bununla birlikte, serebral palsi hastalarının %95'i ve kistik fibrozis hastalarının %94'ü bir yıl veya daha fazla yaşamışlardır.

ABD'de "Oley Foundation (1985-1990)" %42'sinde malignite ve %30'unda nörolojik yutma bozukluğu olan 3708 hastanın verilerini yayınladı (60). İlk yıl içinde malign hastaların %70'i kaybedildi. Aksine, disfajik hastaların %60'ı en az bir yıl yaşadı.

Türkiye'de  2009 yılı itibarıyla EEN alan kayıtlı 10.210 hastanın %25'i, ortalama 168 gün nütrisyon desteğinden sonra normal oral gıda almaya başlamıştır (50).

KAYNAKLAR

  1. Cosnes J, Lamy P, Beaugerie L, Le QM, Gendre JP, Le QY. Adaptive hyperphagia in patients with postsurgical malabsorption. Gastroenterology 1990; 99: 1814-9. [Özet]
  2. Jeppesen PB, Mortensen PB. Intestinal failure defined by measurements of intestinal energy and wet weight absorption. Gut 2000; 46: 701-6. [Özet] [PDF]
  3. Nightingale JM. Management of patients with a short bowel. World J Gastroenterol 2001; 7: 741-51. [Özet]
  4. Ugur A, Marashdeh BH, Gottschalck I, Brobech Mortensen P, Staun M, Jeppesen PB. Home parenteral nutrition in Denmark in the period from 1996 to 2001. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 401-7. [Özet]
  5. Van Gossum A, Bakker H, De FA, Ladefoged K, Leon-Sanz M, Messing B, et al. Home parenteral nutrition in adults: a multicentre survey in Europe in 1993. Clin Nutr 1996; 15: 53-9. [Özet]
  6. Jeppesen PB, Staun M, Mortensen PB. Adult patients receiving home parenteral nutrition in Denmark from 1991 to 1996: who will benefit from intestinal transplantation? Scand J Gastroenterol 1998; 33: 839-46. [Özet]
  7. Jeppesen PB, Mortensen PB. Significance of a preserved colon for parenteral energy requirements in patients receiving home parenteral nutrition. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 1175-9. [Özet]
  8. Messing B, Lemann M, Landais P, Gouttebel MC, Gerard-Boncompain M, Saudin F, et al. Prognosis of patients with nonmalignant chronic intestinal failure receiving long-term home parenteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: 1005-10. [Özet]
  9. Nordgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Colon as a digestive organ in patients with short bowel. Lancet 1994; 343: 373-6. [Özet]
  10. Nordgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Importance of colonic support for energy absorption as small-bowel failure proceeds. Am J Clin Nutr 1996;64:222-31. [Özet] [PDF]
  11. Bozzetti F. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy, a basic humane care or something in between? Clin Nutr 2003; 22: 109-11.
  12. Parkes CM. Accuracy of predictions of survival in later stages of cancer. Br Med J 1972; 2: 29-31. [Özet] [PDF]
  13. Yates JW, Chalmer B, McKegney FP. Evaluation of patients with advanced cancer using the Karnofsky performance status. Cancer 1980; 45: 2220-4. [Özet]
  14. Fan BG. Parenteral nutrition prolongs the survival of patients associated with malignant gastrointestinal obstruction. J Parenter Enteral Nutr 2007; 31: 508-10. [Özet]
  15. Bozzetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna G, De CM, Donati D, et al. Quality of life and length of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr 2002; 21: 281-8. [Özet]
  16. Caraceni A, Nanni O, Maltoni M, Piva L, Indelli M, Arnoldi E, et al. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Cancer 2000; 89: 1145-9. [Özet]
  17. Clinical Standards for Home Parenteral Nutrition. The Scottish Home Parenteral Nutrition Managed Clinical Network 2007; 2007.
  18. Baxter JP. Clinical Standards for Home Parenteral Nutrition: Scottish Home Parentereal Nutrition Managed Clinical Network 2007; 2007.
  19. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support in Adults. Clin Guideline 2006: 32.
  20. Jonkers CF, Prins F, Van KA, Tepaske R, Sauerwein HP. Towards implementation of optimum nutrition and better clinical nutrition support. Clin Nutr 2001; 20: 361-6. [Özet]
  21. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet 1973; 136: 602-6.
  22. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet 1979; 148: 871-5.
  23. Howard L, Claunch C, McDowell R, Timchalk M. Five years of experience in patients receiving home nutrition support with the implanted reservoir: a comparison with the external catheter. J Parenter Enteral Nutr 1989; 13: 478-83. [Özet]
  24. Kuizon D, Gordon SM, Dolmatch BL. Single-lumen subcutaneous ports inserted by interventional radiologists in patients undergoing chemotherapy: incidence of infection and outcome of attempted catheter salvage. Arch Intern Med 2001; 161: 406-10. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  25. Richards DM, Deeks JJ, Sheldon TA, Shaffer JL. Home parenteral nutrition: a systematic review. Health Technol Assess 1997; 1: i-59. [Özet]
  26. Messing B, Joly F. Guidelines for management of home parenteral support in adult chronic intestinal failure patients. Gastroenterology 2006; 130: S43-51. [Özet]
  27. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121: 970-1001. [Özet]
  28. Wengler A, Micklewright A, He´buterne X, Bozzetti F, Pertkiewicz M, Moreno J, et al. Home parenteral nutrition teaching practice in Europe. Clin Nutr 2002: 21-42.
  29. Lehoux P, Saint-Arnaud J, Richard L. The use of technology at home: what patient manuals say and sell vs. what patients face and fear. Sociol Health Illn 2004; 26: 617-44. [Özet] [PDF]
  30. Evans MA, Czopek S. Home nutrition support materials. Nutr Clin Pract 1995; 10: 37-9. [Özet]
  31. Gorski LA. TPN update: making each visit count. Home Healthc Nurse 2001; 19: 15-21. [Özet]
  32. Gorski LA. Positive inotropic drug infusions for patients with heart failure: current controversies and best practice. Home Healthc Nurse 2002; 20: 244-53. [Özet]
  33. Phillips LD. Patient education. Understanding the process to maximize time and outcomes. J Intraven Nurs 1999; 22: 19-35. [Özet]
  34. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26(Suppl 1): 1S-138S. [Özet]
  35. Newton AF, DeLegge MH. Home initiation of parenteral nutrition. Nutr Clin Pract 2007; 22: 57-64.
  36. Sanville MH. Initiating parenteral nutrition therapy in the home. J Intraven Nurs 1994; 17: 119-26. [Özet]
  37. Wengler A, Micklewright A, Hebuterne X, Bozzetti F, Pertkiewicz M, Moreno J, et al. Monitoring of patients on home parenteral nutrition (EPN) in Europe: a questionnaire based study on monitoring practice in 42 centres. Clin Nutr 2006; 25: 693-700. [Özet]
  38. Kirby DF, Delegge MH, Fleming CR. American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: 1282-301.
  39. Elia M. Home enteral nutrition: general aspects and a comparison between the United States and Britain. Nutrition 1994; 10: 115-23.
  40. Howard L, Heaphey LL, Timchalk M. A review of the current national status of home parenteral and enteral nutrition from the provider and consumer perspective. J Parenter Enteral Nutr 1986; 10: 416-24. [Özet]
  41. British Artificial Nutrition Survey (BANS) Annual Report, 1999.
  42. British Artificial Nutrition Survey (BANS) Annual Report, 2006.
  43. Aiges H, Markowitz J, Rosa J, Daum F. Home nocturnal supplemental nasogastric feedings in growth-retarded adolescents with Crohn's disease. Gastroenterology 1989; 97: 905-10.[Özet]
  44. Campos AC,  Butters M, Meguid MM. Home enteral nutrition via gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Head Neck 1990; 12: 137-42. [Özet]
  45. Twomey PL, Patching SC. Cost-effectiveness of nutritional support. J Parenter Enteral Nutr 1985; 9: 3-10.
  46. Park RH, Galloway A, Russell RI, Ewing AB, Machattie G, Davidson L. Home sweet HEN-a guide to home enteral nutrition. Br J Clin Pract 1992; 46: 105-10. [Özet]
  47. Micklewright A. Experience on long term home enteral nutrition in Europe. XVII ESPEN Congress, Geneva, Switzerland, 1996; 131-6.
  48. Reitz MV, Ridley CM. Current practices in home nutritional support. Nutr Supp Serv 1988; 8: 8.
  49. Nelson J, Palumbo PJ, O'Brien PC. Home enteral nutrition observations of a newly established programme. Nutr Clin Pract 1986; 1: 193.
  50. Gündoğdu H. Evde nütrisyon desteğinde ne durumdayız? 6. KEPAN Kongresi, Ankara, 2009.
  51. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, Pertkiewicz M, Shaffer J, Staun M, Thul P, Van Gossum A; ESPEN-Home Artificial Nutrition Working Group.  Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey. Clin Nutr 2003; 22: 261-6. [Özet]
  52. McCrae D, Hall H. Current practices for home nutrition. J Am Dietet Assoc 1989; 89: 233-40.
  53. DeLegge MH. Consensus statements regarding optimal management of home enteral nutrition (HEN) access. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30(Suppl 1): S39-40.
  54. Chung RS, Schertzer M. Pathogenesis of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. A lesson in surgical principles. Am Surg 1990; 56: 134-7. [Özet]
  55. Axelrod D, Kazmerski K, Iyer K. Pediatric enteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30(Suppl 1): S21-6. [Özet]
  56. Fay DE, Poplausky M, Gruber M, Lance P. Long-term enteral feeding: a retrospective comparison of delivery via percutaneous endoscopic gastrostomy and nasoenteric tubes. Am J Gastroenterol 1991; 86: 1604-9. [Özet]
  57. Coben RM, Weintraub A, DiMarino AJ Jr, Cohen S. Gastroesophageal reflux during gastrostomy feeding. Gastroenterology 1994; 106: 13-8. [Özet]
  58. Holden CE, Puntis JW, Charlton CP, Booth IW. Nasogastric feeding at home: acceptability and safety. Arch Dis Child 1991; 66: 148-51. [Özet] [PDF]
  59. Michaelis CA, Warzak WJ, Stanek K, Van Riper C. Parental and professional perceptions of problems associated with long-term pediatric home tube feeding. J Am Diet Assoc 1992; 92: 1235-8. [Özet]
  60. Oley Foundation. First report using longitudinal data. North American home parenteral and enteral nutrition: patient registry. Annual report with outcome profiles 1985-1990. Silver Spring, MD: ASPEN, 1992.

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. R. Haldun GÜNDOĞDU

SB Ankara Atatürk Eğitim ve

Araştırma Hastanesi,

3. Cerrahi Kliniği,

Bilkent, ANKARA

E-posta: haldun@haldungundogdu.com

Yazdır