?? HASTALIKLARI Dergisi 2010; 17: 257-267
DERLEME

Evde N?trisyon Deste?i

Home Care Nutritional Support

Do?. Dr. R. Haldun G?NDO?DU

SB Ankara Atat?rk E?itim ve Ara?t?rma Hastanesi, 3. Cerrahi Klini?i, Ankara

?ZET

Ya?am i?in gerekli besin ?gelerini sindirim kanal? yoluyla temin edemeyen hastalarda, bu durum uzun s?recekse, evde n?trisyon deste?ine gerek olur. N?trisyon deste?inin genel prensipleri ayn? olmakla birlikte, evdeki ile hastanedeki aras?nda baz? farkl?l?klar vard?r. ?zellikle de evde parenteral n?trisyon uygulamas? hem organizasyonel hem de eri?im yolu ve tedavinin idamesi a??s?ndan ciddi bir yap?lanmay? ve bilgi birikimini gerektirir.

Anahtar Kelimeler: Maln?trisyon, evde bak?m

SUMMARY

Patients those could not achieve macro and micronutrients properly through gastrointestinal system may need nutritional support at home. Although general principles of the nutritional support do not change, some certain differences appear between the treatment strategies of the home and hospital. Especially home parenteral nutrition needs adequate knowledge and serious organisation about the treatment procedure and routes of application.

Key Words: Malnutrition, home care

Yutmay? veya intestinal emilimi bozacak derecede ciddi gastrointestinal hastal??? olanlar normal yiyeceklerden yeterli besin ?gesi sa?layamaz. Gastrointestinal fonksiyondaki bozukluk kal?c?ysa b?t?n ya?am boyunca n?trisyon deste?i gerekebilir. Bu durum, ev ko?ullar?nda parenteral n?trisyon veya ?st gastrointestinal sistemde problem varsa uzun s?reli enteral n?trisyonu gerektirebilir. Evde n?trisyon deste?i bir?ok geli?mi? ?lkede maliyeti azaltan, ya?am kalitesini art?ran, hastan?n aile i?inde, sosyal ve profesyonel ya?am?n? normale yak?n bir d?zeyde s?rd?rebilmesine olanak veren rutin bak?m ?ekli haline gelmi?tir.

Evde parenteral veya enteral n?trisyon deste?inin temel prensipleri hastanede yap?lan ile hemen hemen ayn?d?r. Bu b?l?mde farkl? olan k?s?mlar?yla ?zel baz? durumlar anlat?lacakt?r.

Evde parenteral nÜtr?syon

Evde parenteral n?trisyon (EPN) gereksinimlerini enteral yoldan kar??layamayan ve bak?m? ile tedavisi evde yap?lan hastalarda kullan?l?r.

Yeterli besin emilimi olmayan, uzam?? gastrointestinal sistem yetersizli?i olan hastalar?n hayatlar?n? devam ettirebilmeleri i?in uzun s?reli parenteral n?trisyon gerekir.

Evde Parenteral N?trisyon Endikasyonlar?

Ba??rsak yetersizli?i, ba??rsaktan emilimin azalmas? durumunda ortaya ??kar. Ya?am?n idamesi i?in makrobesinler, su ve elektrolitlerin parenteral yoldan verilmesi gereklidir (1,2,3). Ancak ba??rsak fonksiyonu geri d?nebilecek durumdaysa bu durum ge?ici olabilir. Kronik ba??rsak yetmezli?i olan hastalarda ise EPN endikedir. Ba??rsak yetersizli?ine yol a?an hastal?klar, inflamatuvar ba??rsak hastal???, cerrahi sonras? komplikasyonlar, mezenterik vask?ler hastal???, radyasyon enteriti, a??r malabsorpsiyon ve dismotilite sendromu ile seyreden kronik ince ba??rsak hastal???d?r.

Avrupa'da farkl? ?rg?tsel yap? ve tedavi stratejileri nedeniyle, EPN'nin insidans? ve prevalans? de?i?iklik g?sterir. Benign hastal?k i?in y?ll?k insidans? yakla??k milyonda 4-6, prevalans? ise milyonda 2-40 aras?nda tahmin edilebilir (4,5).

Kronik ba??rsak yetersizli?i ya?am? tehdit eder ve son derece ciddi komplikasyonlar?yla ya?am kalitesini olumsuz etkiler. T?bbi tedavinin temel amac?; yan etkilerin risklerini en aza indirmek ve s?v?, elektrolit ve besin dengesini korumakt?r. Altta yatan hastal?k, sa?lam ba??rsa??n anatomisi ve ya?a ba?l? olarak benign hastal??? olan ve be? y?l ?zeri ya?am s?resi beklenen hastalar?n yakla??k %75'inde EPN uygulanmaktad?r. Hastalar EPN komplikasyonlar?ndan ?ok primer hastal??a yenik d??mektedirler (6,7,8).

Ba??rsak adaptasyonu, t?bbi tedavilerin gelecekteki geli?imi ve ince ba??rsak nakli ile baz? EPN alan hastalar bundan kurtulabilmektedir. K?sa ba??rsa?? olan hastalarda i? g?rebilir ba??rsak uzunlu?u ?ok ?nemlidir. Kolonun korundu?u hastalar daha az parenteral n?trisyon ba??ml?s?d?r ve genellikle daha iyi bir prognoza sahiptir (9,10).

Oral veya enteral yoldan beslenme gereksinimlerini kar??layamayan terminal kanser hastalar?nda maln?trisyon ?l?me neden olacaksa, EPN program?na al?nabilirler. Onkolojik tedavinin kesilmesi EPN i?in bir kontrendikasyon de?ildir (11). EPN k?sa ya?am beklentisi olan hastalarda ?nerilmez. Tedavi edilemez kanser hastas? olan EPN aday?nda genellikle, gastrointestinal sistemde k?smi veya tam t?kan?kl?k nedeniyle oral al?m azd?r veya hi? yoktur. Di?er hayati organlar? nispeten normal i?levini devam ettirir ve makul performans kapasitesi (?rn. Karnofsky-Burchenal indeksi > 50) mevcuttur. Pratikte over kanseri, retroperitoneal kanserler, baz? intraabdominal n?ks eden t?m?rler gibi yava? geli?imli t?m?rler ile periton karsinomatozisli hastalar EPN'nin tercih edildi?i durumlard?r.

G?z ?n?nde bulundurulmas? gereken konular:

? Ya?am beklentisi tahmini: Hastan?n k?t? beslenme durumundan ziyade primer hastal??? nedeniyle ?lmesi kuvvetle muhtemel oldu?unda EPN ba?lanmamal?d?r.

? EPN'den beklenen ger?ek?i sonu?larla, hasta ve yak?nlar?n?n beklentileri ?rt??melidir.

? Hi?bir etkisi olmayacaksa n?trisyon deste?inin kesilme kritelerinin belirlenmesi ?nemlidir (12,13).

EPN alan kanser hastalar?n?n hayatta kalmas? malign hastal???n evresi, tipi ve ?iddetine ba?l?d?r. ?e?itli k???k serilerde ortalama hayatta kalma s?releri 50-120 g?n aras?nda de?i?mektedir (13). Ya?am kalitesi ?al??malar? EPN'nin faydalar?n? s?n?rl? olarak vermektedir. ?? aydan daha uzun ya?ayan hastalarda ya?am kalitesinde kabul edilebilir iyile?menin oldu?una dair baz? kan?tlar vard?r (14,15,16).

Evde Parenteral N?trisyonda N?trisyon Destek Ekibinin ?nemi

EPN ile hastalar?n uzun s?re ya?amalar? sa?land??? i?in, bak?c?lara ba?l?l?klar? da artmaktad?r. EPN i?in uzman bir n?trisyon destek ekibi ?nerilmektedir. ?ekirdek n?trisyon destek ekibinde bir doktor (gastroenterolog veya cerrah), n?trisyonda uzmanla?m?? hem?ire, diyet uzman? ve klinik eczac? bulunmal?d?r. Hastanelerin n?trisyon destek ekibi deneyimleri yetersiz ise EPN tedavisinin yap?lmamas? ?nerilmektedir. Tedavi etkinli?ini ve g?venli?ini optimize etmek i?in n?trisyon destek ekibi ?artt?r (17). ?ekirdek n?trisyon destek ekibinin yan? s?ra klinik biyokimya ve mikrobiyoloji uzman deste?i de gereklidir (18,19,20). Bazen pratisyen hekim, halk sa?l??? hem?ireleri ve evde bak?m firmas? hem?ireleri de ekipte yer alabilir.

N?trisyon destek ekibinin, sol?syonlar, ekipmanlar, kateterler ve pompalar?n sat?n al?nmas?nda da s?z? ge?melidir. N?trisyon destek ekibinnin di?er g?revleri:

? Tedavi ve izlemde genel ama?lar? i?eren bir bak?m plan? haz?rlanmas?,

? Kateter yerle?tirme, kateter bak?m? gibi konular?n yaz?l? haz?rlanmas?,

? Hastalarla/bak?c?larla ili?kide olmak,

? Birinci basamakla ve ili?kili ekiplerle ileti?im sa?lamak,

? Hastan?n beslenme durumunu, metabolik komplikasyonlar?n? ve ya?am kalitesini izlemek,

? Hastalar?n ve ekibin s?rekli e?itimiyle u?ra?mak,

? Geri ?deme d?zenlemeleriyle ilgili olarak sigorta ?irketleri veya di?er sa?l?k kurulu?lar?yla temas kurmak.

Evde Parenteral N?trisyonda Eri?im Yolunun Se?imi

EPN'de iyi i?leyen bir santral ven?z yol gereklidir. Hangi santral ven?z ekipman?n ne zaman en uygun tip oldu?u konusunda, inf?zyon say?s?, tedavinin ne kadar s?rece?i, primer hastal???n da birlikte de?erlendirildi?i uzman g?r??? gerekir. Ya?am kalitesi ile ilgili olarak, ya? ve hastan?n g?nl?k aktivitelerine, bunun yan? s?ra kendi isteklerine uygun kateter tipi de g?z ?n?ne al?nmal?d?r.

T?nelli silikon kateter ile s?perior vena kava kateterizasyonu, 25 y?ldan beri uzun s?reli parenteral n?trisyonda en yayg?n kullan?lan y?ntem olmu?tur. ?o?u merkezde Hickman veya Broviac kateterler kullan?l?r (21,22). M?mk?n oldu?u kadar k???k kateterlerin kullan?lmas? ?nerilmektedir. EPN i?in 6.6 Fr kateterlerde d???k t?kanma oranlar? saptanm??t?r. T?nelli kateterlerin avantajlar?; uzun y?llar kalabilmeleri ve implante portlar gibi deriye ponksiyon gerektirmemesidir. Kateterin d?? b?l?m? zarar g?rd???nde, ?zel bir kit kullan?larak de?i?tirilebilir.

EPN i?in ba?ka bir se?enek de tamamen implante edilen port kullanmakt?r. Bu portlar g???s duvar?ndaki subk?tan dokuya implante edilir ve kateterin ucu subklavyen ven arac?l???yla s?perior vena kava veya sa? atriyum i?ine yerle?tirilir. Avantaj?, port tamamen deri ile kapal? oldu?u i?in estetik a??dan m?kemmel olmas?d?r (23). Portlar?n dezavantajlar?, infekte oldu?u zaman ??kar?lmas? zorunlulu?udur (24).

Hasta ve Bak?c? E?itimi

EPN karma??k bir tedavidir ve uygun hastay? se?mek zorlu bir g?revdir. EPN e?itim program?na ba?lamadan ?nce hastan?n bili?sel ve fiziksel becerilerini de?erlendirmek ?nemlidir. E?itime ba?lamadan ?nce ev ortam?, t?bbi uygunluk, rehabilitasyon potansiyeli, sosyal ve ekonomik fakt?rler ve geri ?deme kaynaklar? geni?letilmi? n?trisyon destek ekibi taraf?ndan de?erlendirilmelidir (25,26,27).

Hasta EPN i?in e?itim ald???nda, yaz?l? bro??r, el kitaplar? ve video kasetleri gibi farkl? e?itim y?ntemlerinin uygulanmas? yararl?d?r. Deneyimli hem?ireler genellikle iyi bir ??retim program? i?in sorumluluk alabilecek en uygun gruptur.

?yi bir e?itim program? a?a??dakileri i?ermelidir (28,29,30,31,32):

? Kateter bak?m?,

? Komplikasyonlar?n tan?nmas? ve ?nlenmesi,

? Depolama, torbay? ta??ma ve saklama,

? Vitaminler ve eser elementleri ekleme,

? Pompa kullan?m? ve bak?m?,

? ?la?lar?n verilmesi,

? Komplikasyonlar? ?nleme ve y?netme,

? S?k yap?lan hatalar.

EPN i?in e?itim, genellikle hastanede yatan hastan?n taburcu olmas?ndan ?nce yap?lmaktad?r. E?itim i?in zaman s?n?r? yoktur. Parenteral n?trisyon i?in uygun endikasyonu olan ve tedavinin g?venli olarak y?netilmesine olan yatk?nl??a g?re e?itimin evde verilmesi veya s?rd?r?lmesi d???n?lebilir (28,33,34,35,36).

Tedavideki Hastan?n ?zlenmesi

?zlemenin amac?; EPN tedavisinin g?venle yap?lmas?n? sa?lamak ve hastalar?n ya?am kalitesini art?rmakt?r. Hematoloji, karaci?er fonksiyon testleri, kreatinin ve elektrolitler, kalsiyum, magnezyum, fosfor ve albumin stabil hastada ?? ayda bir ?l??lmelidir. A, E, D, B12, folik asit ve iz elementlerin ?l??m? 12 ay aral?klarla yap?lmal?d?r. DEXA ile kemik mineral yo?unlu?u tarama da y?ll?k olarak ?nerilir (37).

Bu hastalar?n psikolojik y?nden de izlenmesi ve gerektik?e bu anlamda destek verilmesi gerekir.

EVDE ENTERAL N?TR?SYON

D?rt y?z y?ldan daha uzun bir s?redir a??z yoluyla yeterli g?da alamayan hastalar?n beslemesini sa?lamak i?in ?e?itli ?ekillerde enteral t?ple besleme uygulanmaktad?r (38,39). Ancak sadece son 20 y?l i?inde esnek ince ?apl? nazoenterik besleme t?pleri ve endoskopik olarak yerle?tirilen gastrostomi t?pleri gibi teknik geli?meler enteral t?ple beslemeyi daha kabul edilebilir bir y?ntem haline getirmi?tir. Kullan?ma haz?r beslenme ?r?nleri ve bir pompay? da i?eren basit uygulama sistemlerinin geli?tirilmesi prosed?r? daha g?venilir ve kolay kullan?labilir k?lm??t?r. Enteral t?p hastane ortam?nda bir kez yerle?tirildikten sonra uzun s?reli enteral n?trisyon gerektiren hastalar i?in evde devam ettirmesi son derece avantajl? bir durum olu?turur.

Geli?mi? ?lkelerde devlet politikalar?, sa?l?k hizmetini hastaneden eve ta??may? te?vik etmektedir. B?ylece hastane yataklar?nda daha fazla hasta tedavi edilebilmektedir. Hastalar da daha ba??ms?z olabilme ve daha iyi bir ya?am kalitesine ula?ma ?ans?n? yakalayabildikleri, al??k?n olduklar? ev ortam?nda tedaviyi tercih etmektedir.

Evde enteral t?ple n?trisyon 1980'li y?llarda Amerika Birle?ik Devletleri (ABD)'nde h?zla artmaya ba?lam??t?r. 1985 y?l?nda 15-20 bin hastan?n (1 milyon ki?ide 55-77) evde t?ple beslendi?i hesaplanm??t?r (40). Bu tedavinin en h?zl? art?? g?steren evde bak?m i?lerinden biri oldu?u ve y?ll?k b?y?me h?z?n?n %25 oldu?u g?r?lm??t?r. G?n?m?zde tahmin edilen prevalans 230.000 hastad?r (1 milyon ki?ide 800). ?ngiltere'de de benzer b?y?me oranlar? g?sterilmi?tir. 1986 y?l?nda sadece 870 hasta tan?mlanm??, bu say?n?n 1994 y?l?nda 2000-2500'e ??kt??? belirlenmi?tir. ?ngiltere N?trisyon Derne?i BAPEN'in ?al??ma grubu olan BANS'?n raporunda, 1999 y?l?nda evde enteral n?trisyon (EEN) yap?lan 15 binden fazla hasta oldu?u saptanm?? ve y?ll?k art?? oran?n?n yakla??k %20 oldu?u hesaplanm??t?r (41). BANS'?n son raporunda ise 5978 yeni kay?t ile y?lda %5.7'lik bir b?y?me bildirilmi?tir (42). Prevalans ise 2003 y?l?nda 16.890, 2004 y?l?nda 18.260 ve 2005 y?l?nda 18.686 olmu?tur.

N?trisyon deste?inin baz? hastal?klar?n tedavisinde ?nemli rol oynamas?na ili?kin b?y?k fark?ndal?k, EEN'nin ya?am? uzatabilece?i ve baz? gruplar?n ya?am kalitesini bile art?rabilece?inin tan?mlanmas?, iyi pazarlanan g?venilir ve basit besleme prosed?rlerinin geli?tirilmesiyle ba?lant?s? EEN'deki h?zl? b?y?meyi k?smen a??klamaktad?r (43,44).

Wall Street analizi 1985 y?l?nda n?trisyon deste?ini potansiyel y?ksek yat?r?m alan? olarak tan?mlam??t?r (45). Bu ?ng?r?, ?ngiltere'de EEN alan hastalara n?trisyon sol?syonlar? ve tek kullan?ml?k ekipman sunumunda 30 milyar pounddan fazla harcama (end?stri tahmini) yap?lmas?yla desteklenmektedir.

Evde Enteral N?trisyon Endikasyonlar?

Park ve arkada?lar? Crohn hastal??? nedeniyle maln?trisyondaki hastalardaki ilk deneyimlerini kaydettiler ve kendi EEN hizmetlerinin 10 y?ldan uzun bir s?re?te gastrointestinal hastal?k, kistik fibrozis, kronik renal yetmezlik, bir?ok neoplazi tipi ve kronik n?rolojik hastal?klara sekonder b?y?me gecikmesinin d?zeltilmesini i?erecek ?ekilde nas?l geni?ledi?ini anlatt?lar (46).

2005 y?l?nda BANS'a kaydedilen yeni eri?kin hasta kay?tlar?na g?re, hastalar?n yakla??k %77'si iki grupta idi; santral sinir sistemi hastal?klar? (%53) ve gastrointestinal hastal?klar (%24) (42). ?lk grupta serebrovask?ler olay t?m EEN olgular?n?n %26's?ndan sorumlu iken, ikinci grupta hastalar?n %33'?nde malignite vard?. Hastalar?n EEN'ye ba?lamas?nda en ?nemli neden yutma problemleri (%68) idi.

BANS'a kaydedilen 950 yeni kay?t ?ocuk aras?nda en yayg?n tan?lar serebrovask?ler olay (%36.3), gastrointestinal hastal?klar (%14.6) ve kistik fibrozis idi (%4.9). Geli?me gerili?i (%45) ve yutma g??l??? (%26) EEN'ye ba?laman?n ana nedenleriydi.

Tablo 1'de farkl? ?al??malardaki endikasyonlar?n ?zeti vard?r (40,47,48,49). T?rkiye'deki baz? hastalar?n kay?tl? oldu?u bir veri taban?nda 2003-2009 y?llar? aras?ndaki yakla??k 7600 olgunun EEN gerektiren endikasyonlar? ve n?trisyon deste?inde kald?klar? s?reler Tablo 2'de yer almaktad?r (50).


Tablo 1


Tablo 2

1998 y?l?nda sekiz Avrupa ?lkesinde yap?lan bir taramada, bir y?lda yeni kay?tl? 1397 hastan?n EEN endikasyonlar? Tablo 3'te ?zetlenmi?tir (51).


Tablo 3

Medikal olarak stabil, fakat ?ng?r?lebilir bir gelecekte a??z yoluyla n?trisyonel ihtiya?lar?n? kar??layamayacak hastalar a?a??daki kriterleri kar??lamalar? kayd?yla EEN i?in adayd?rlar:

? ??levsel bir gastrointestinal kanal olmal?d?r.

?? Hasta psikolojik olarak stabil durumda olmal?d?r.

? Hasta veya akrabalar? tedaviyi anlamas? ve r?za g?stermesi ve EEN'nin ya?am tarzlar?nda ciddi de?i?ikliklere neden olaca??n? kabul etmesi gerekir.

? Hasta veya bak?m?n? ?stlenen ki?i, istenen i?lemleri g?venle yapabilecek kapasiteye sahip olmal?d?r.

? Kullan?lmas? zorunlu t?bbi malzeme ve n?trisyon ?r?nlerinin temininde sorun olmamal?d?r.

Bir?ok durumda EEN karar? ?ok net olabilir, fakat bazen hasta ?ok ya?l? veya terminal hastal??a sahip oldu?unda, elde edilecek faydalar ve ya?am kalitesiyle birlikte de?erlendirilmelidir. Tablo 4'te de?i?ik ya? gruplar?nda uzun d?nem EEN gerektiren endikasyonlar g?r?lmektedir.


Tablo 4

BESLENME YOLLARI

?ngiltere verileri 1990 y?l?nda t?m beslenmelerin %60'?n?n nazogastrik t?ple yap?ld???n?, 1994 y?l?na gelindi?inde gastrostomiyle beslemenin daha pop?ler hale geldi?ini ve hastalar?n %71'i taraf?ndan kullan?ld???n?, nihayet 2005 y?l?nda bu oran?n %85 oldu?unu g?stermektedir. 2005 y?l?nda hastalar?n %12'si nazogastrik/enterik t?ple ve %3'? de jejunostomi ile EEN alm??t?r. Eri?kinlerin aksine ?ocuklar?n %64'? nazogastrik/enterik n?trisyon, %34'? gastrostomi ve %2'si jejunostomi kullan?yordu.

Sekiz ?lkeden 23 merkezde yap?lan Avrupa taramas?nda perk?tan endoskopik gastrostominin %58.2 ve nazogastrik t?ple beslemenin %29.3 oran?nda kullan?ld??? saptand?.

EEN yolunun se?imi bir dizi kritere dayanmaktad?r: Aspirasyon riski, hastan?n konforu, gastrointestinal kanal patolojisi, ?ng?r?len besleme s?resi, hastan?n ya?am tarz? ve hastan?n/hasta bak?c?s?n?n becerisi (52).

Bu kriterler nedeniyle, ?zellikle genel anestezi gerektirmeden yerle?tirilebilen perk?tan endoskopik gastrostominin ortaya ??k???yla birlikte gastrostomi t?plerinin kullan?m?ndaki art?? s?rpriz de?ildir. Bu t?pler uzun s?reli beslemeye uygundur ve nazoenterik t?plerden daha konforlu ve farkl?d?r. Baz? hastalar deri seviyesinde bir ayg?t? (buton gastrostomi) tercih ederler. Bu cihaz, tak?lm?? gastrostomi i?ine bir uygulay?c? arac?l???yla yerle?tirilebilir. Amerikan Evde N?trisyon ?al??ma Grubu EEN i?in eri?im yolu se?imi ile ilgili bir uzla?? raporu yay?nlad? (53). Buna g?re;

? EEN i?in uygun enteral eri?im yolu saptan?rken hastan?n mevcut durumu, hastal???n gidi?i, enteral n?trisyon deste?i gereksinimi i?in ?ng?r?len s?re, hastan?n aktivitesi ?ok iyi de?erlendirilmelidir.

? T?p endoskopik, radyolojik veya cerrahi y?ntemle yerle?tirilebilir. Her merkezin bu konuda deneyim kazanm?? en az bir hekime ihtiyac? vard?r. Bu hekim genellikle gastroenterolog, cerrah veya radyoloji uzman?d?r.

? Nazoenterik t?p ile ilgili sorunlar?n s?k ve erken d?nemde g?r?lmesi sebebiyle 30 g?nden uzun s?reli beslenecek hastalar i?in perk?tan enteral t?pler uygundur.

Gastrostomi veya jejunostomi t?pleri hastaya kar?n ameliyat? s?ras?nda da yerle?tirilebilir. Bazen ince i?ne kateter jejunostomi t?pleri yerle?tirilir, fakat bunlarda t?kanma problemi s?kt?r.

?ocuklar ve ad?lesanlar veya bunlar?n ebeveynleri nazogastrik t?pleri tercih edebilirler. Baz?lar? bunu her gece yapar ve sabah okula gitmeden ?nce ??kar?rlar. Bu hastalara yap?lacak e?itimin aspirasyon belirtileri, bulgular?, ?nleme ve tedavisi ile bron?iyal ent?basyonu i?ermesi ve bu konulardaki yeterlili?in belgelenmesi kuvvetle tavsiye edilmektedir (52). Bu uygulama inflamatuvar ba??rsak hastal??? olan, daha ?nce gastrik cerrahi ge?irmi? ve perk?ton endoskopik gastrostomi yerle?tirilmesi uygun olmayan hastalar i?in ?nerilmektedir (45).

Uzun s?reli kullan?ma uygun ince l?menli t?pler poli?retan veya silikondan ?retilir ve k?lavuz tel arac?l???yla yerle?tirilir. Kendi kendini ent?be edebilen hastalar her sabah at?labilecek kadar ucuz olan ve k?lavuz tel gerektirmeyen ince l?menli polivinil t?p kullanmay? tercih edebilirler.

Besinler ve Uygulama Y?ntemler?

Hasta taburcu edilmeden ?nce beslenme rejimi ?ok iyi belirlenmelidir. Se?ilecek besin, hastan?n klinik durumu, tolerans ve n?trisyonel ihtiya?lara ba?l? olacakt?r. En yayg?n olarak kullan?lan, hem eri?kinler hem de ?ocuklar i?in 1-1.5 kcal/mL haz?r polimerik ?r?nd?r.

Bu besinlerin lifli veya lifsiz eri?kin versiyonlar? mevcuttur. Bu besinler, liften kaynakl? k?sa zincirli ya? asitleri nedeniyle ba??rsak mukozas?na verdikleri faydalar?n yan? s?ra bir?ok hastal?k durumunda (divertik?loz, kalp hastal???, kolon kanseri ve diyabet) potansiyel olarak koruyucu etki sa?lar ve bazen ishalli hastada yararl? olur. Gastrointestinal hastal??? olan az say?da hastada semielemental veya elemental ?r?nler kullan?l?r.

Besin g?n?n veya gecenin b?y?k b?l?m?nde s?rekli olarak veya boluslar halinde verilebilir. Nokt?rnal besleme yeterli oral al?m? desteklemek i?in yap?l?r. Nokt?rnal besleme i?in genellikle enerji yo?un ?r?n (1.5 kcal/mL) kullan?l?r.

Enjekt?r ile k???k, s?k dozlarda (bolus besleme) uygulanabilir. Alternatif olarak, tek kullan?ml?k plastik set arac?l???yla inf?zyon ile yer?ekimi arac?l???yla veya elektrikli besleme pompas? yard?m?yla verilebilir. Uygulama setleri, torbalar ve enjekt?rler "tek kullan?ml?k" olarak tasarlanm??t?r ve 24 saatlik besleme periyodundan sonra mutlaka at?lmal?d?r. Hastalar ?r?n?n kontamine olmas?n? ?nlemek i?in kat? hijyen kurallar?na uymalar? konusunda bilgilendirilmelidir.

Kirby, bolus beslemeyi aile ?yesi veya hastan?n evde uygulayabilece?i g?venilir bir y?ntem olarak kabul etmektedir (38). Hastay? mekanik aletlerden kurtar?r ve uyan?k, aktif hasta i?in yararl?d?r. Yeterli beslenme sa?lar fakat midede y?ksek rezid?el vol?mlere neden olabilir. ?nf?zyon yoluyla besleme de kusursuz de?ildir ve bolus beslemede oldu?u gibi refl? ve aspirasyonu tetikleyebilir. N?trisyon pompalar? y?ksek rezid?el vol?m ve gastrik aspirasyon riskini azalt?r.

N?trisyon sistemi ve y?nteminin se?iminde hastan?n ya?am tarz? dikkate al?nmal?d?r. ?rne?in; n?trisyonel ihtiya?lar? daha d???k olan ya?l? immobil hastaya az ve s?k bolus besinler verilirse daha mutlu olabilir. Total n?trisyon deste?i ihtiyac? olan ?ocuk okulda, k???k ta??nabilir bir pompa i?eren beslenme sistemini ta??yan s?rt ?antas? ile g?n boyunca beslenebilir.

Sorunlar

Beslenme t?pleri: Uzun s?reli EEN ile ilgili sorunlar?n ?o?u beslenme t?pleri ile ilgilidir. Do?ru bak?m protokollerinin uygulanmas?yla korunmak m?mk?nd?r.

Nazoenterik t?pler lokal irritasyon, burun kanamas? ve sin?zite neden olabilir ve kolayca yer de?i?tirebilir. E?er hasta veya bak?c?s? t?pleri yeniden yerle?tirmek konusunda e?itilmemi?se, hasta taburcu edilmeden ?nce bu g?revi ?stlenecek bir ki?i mutlaka belirlenmelidir. Hasta veya bak?c? t?p?n yerinden ??kmas?n?n acil bir durum olmad???n? ve nadir durumlarda 24 saat besleme yap?lamamas?n?n bir zarar vermeyece?ini anlamal?d?r. E?er nazoenterik t?pler s?kl?kla yerinden ??k?yorsa gastrostomiyle besleme d???n?lmelidir.

EEN alan hastalarda gastrostomiyle ilgili olarak en s?k rapor edilen sorunlar: Stomadan s?z?nt?, t?p?n yerinden ??kmas?, yara infeksiyonlar? ve stoma b?lgesi ?zerinde a??r? gran?lasyondur (Resim 1, 2) (46). Yara infeksiyonlar? antibiyotiklerle kolayca tedavi edilir. B?lgeyi temizlemeyi ve ayg?t? ?evirmeyi i?eren dikkatli cilt bak?m? a??r? gran?lasyonu ?nler. Ayr?ca, literat?rde iki nadir komplikasyon tan?mlanmaktad?r: Nekrotizan fasiyit ve kolok?tan?z fist?l (54). ?lki t?p?n yerle?tirilmesinden itibaren 3-14 g?n i?inde ortaya ??kar, ikincisi aylarca saptanamayabilir, genellikle t?p de?i?tirilirken saptan?r. N?trisyon deste?i sonland?r?laca?? zaman gastrostomi t?p?n?n ??kar?lmas? i? tamburun yap?s?na ba?l?d?r. Baz?lar? stoma yoluyla ?ekilmek ?zere tasarlanm??t?r, di?erleri cilt seviyesinde kesilerek t?p?n d??k? i?ine ge?i?i sa?lan?r. Sert veya rijid t?pler endoskopik olarak ??kar?l?r. Gastrostomi bilerek veya yanl??l?kla ??kar?ld???nda gastrok?tan?z fist?l h?zla kapan?r.


Resim 1


Resim 2

Do?ru y?kama i?lemleri uygulanmad???nda t?m t?pler rezid?el ?r?n veya ila?la t?kanabilir. Yerel uygulamalar de?i?iklik g?sterebilir, fakat al???lm?? olan her bir bolus uygulamas? sonras?nda veya s?rekli n?trisyon yap?lan durumlarda g?nde ?? kez t?pleri 30-50 mL su ile y?kamakt?r. Hasta imm?ns?prese de?ilse i?me suyu kullan?labilir (55). G?nl?k pratikte hasta imm?ns?prese de?ilse veya jejunostomi t?p? tak?lmam??sa t?plerin kaynam?? so?utulmu? musluk suyuyla y?kanmas? ?nerilir. ?mm?ns?prese veya jejunostomi tak?lm?? olgularda steril su kullan?lmal?d?r. E?er saptanan ?r?n miktar? hastan?n s?v? ihtiyac?n? kar??lam?yorsa bolus olarak ilave su verilebilir.

Gastrostomi ile EEN alan hastalarda en s?k g?r?len sorunlar ve bunlar?n tedavisi ile ilgili ?neriler Tablo 5'te ?zetlenmi?tir (55).


Tablo 5

Besin aspirasyonu: Pulmoner aspirasyon hem nazogastrik hem de gastrostomi ile beslemede en endi?e verici komplikasyondur. En fazla risk alt?nda olanlar gastro?zefageal refl?s? ve gastrik bo?almada gecikmesi olan hastalard?r.

Fay ve arkada?lar? uzun s?reli n?trisyon deste?inde perk?tan endoskopik gastrostomi ve nazogastrik aras?ndaki farkl?l?klar? ortaya koydular (56). T?p?n yerle?tirilmesinden itibaren 14 g?n i?inde perk?tan endoskopik gastrostomi ile beslenen hastalar?n %6's?nda, nazogastrik t?ple beslenenlerin %24'?nde nonfatal aspirasyon pn?monisi ortaya ??kt?. Sonraki 14 g?nde bu tekniklerden herhangi biriyle k?m?latif aspirasyon riski de?i?medi. Her ne kadar nazogastrik t?p yerle?tirme oran? y?ksek ise de perk?tan endoskopik gastrostomi ile 192 g?n ve nazogastrik t?ple 142 g?n ortalama takip s?resi boyunca komplikasyonlar, yeterli beslenme veya sa?kal?m a??s?ndan belirgin bir farkl?l?k g?zlenmedi. Bu ?al??mada nazogastrik t?pleri tolere eden hastalara perk?tan endoskopik gastrostomi tak?lmamas? gerekti?i sonucuna var?ld?.

Yatan hastada aspirasyon riskini azaltmak i?in t?ple n?trisyon yap?lmamal?d?r. Besleme s?ras?nda ve besleme bittikten sonra bir saat boyunca hastan?n yatak ba?? 30-40 derece y?kseltilmelidir. H?zl? bolus beslemeden de ka??n?lmal?d?r. Coben ve arkada?lar? 250 mL bolus g?da verildikten sonra 15 dakika i?inde 10 mL suyla y?kaman?n gastro?zefageal refl?ye neden olan alt ?zefagus bas?nc?nda belirgin d??meye neden oldu?unu g?stermi?lerdir (57). Y?ksek riskli hastalarda h?zl? bolus y?ntemlerden ziyade aral?kl? veya s?rekli ve pompa yard?m?yla uygulanan besleme veya jejunal eri?im yolu ?nerilmektedir.

?zlem

Hasta enteral beslenme rejimleriyle uyumunu ve program?n yeterlili?ini izlemek amac?yla d?zenli aral?klarla incelenmelidir. ?deal olarak a??rl?k, antropometrik ?l??mler, tam kan say?m?, serum biyokimyas? ve m?mk?nse mikrobesin durumu kaydedilmelidir. Ayr?ca, ?ocuklarda b?y?meyi de?erlendirmek i?in a??rl?k, boy ve ba? ?evresi sentil ?izelgeleri ?zerinde i?aretlenmelidir. Serebro vask?ler olaya ba?l? yutma g??l??? olan hastalar oral al?m?n yeniden ba?layabilece?inin de?erlendirilmesi amac?yla konu?ma ve yutma terapisti taraf?ndan da izlenmelidir.

Sonu? ve Ya?am Kalitesi

EEN a??z yoluyla hi?bir besini alamayan hastalar?n ya?am?n? uzat?r. Primer hastal??? iyile?tirmese de klinik sonu? ve ya?am kalitesi ?zerinde indirekt olarak pozitif etki g?steren n?trisyonel parametreleri iyile?tirdi?i g?sterilmi?tir. ?rne?in; kistik fibrozis hastalar?nda kullan?lan nokt?rnal nazogastrik besleme kilo al?m?n? sa?lar ve akci?er fonksiyonunu geli?tirir (55). On iki ay boyunca k?t? beslenen sekiz Crohn hastas?na verilen EEN ?nceden bozulmu? olan lineer b?y?me ve gecikmi? seks?el mat?rasyon ?zerinde pozitif etki g?stermi?tir (43).

EEN'nin ?zellikle ?ocuklarda ya?am kalitesini art?rd??? g?r?lmektedir. Holden ve arkada?lar? EEN deneyimi olan 70 aileyi incelemi?lerdir (58). Toplam 11.041 g?n boyunca hi?bir ciddi komplikasyon g?r?lmemi?tir. On ?ocukta g?zlenen nokt?rnal ?ks?r?k ve g???s a?r?s? gizli gastro?zefageal refl?ye ba?lanm??t?r. Uyku bozukluklar? yayg?nd? ve 59 hastay? etkilemi?ti. Ailelerin bak??? pozitifti ve avantajlar dezavantajlardan fazlayd?. Otuz be? ?ocuk mutlu ve aktif olarak tan?mland?.

Michaelis ve arkada?lar? gastrostomiyle beslenen ?ocuklara bakan 24 bak?c?n?n g?nl?k problemlerini incelediler (59). Tan?mlanan problemler sosyal ve ailevi sorunlar ve e?lence aktiviteleriyle ilgiliydi. Gastrostomi t?pleri sorunlar? ile ev i?i stres aras?nda pozitif ili?ki bulundu.

Eri?kin hastalarda, hastay? progresif olarak g??s?zle?tiren n?rolojik veya terminal hastal?k EEN'nin sa?lad??? faydalar?n ?tesine ge?ebildi?inden ya?am kalitesindeki iyile?meyi de?erlendirmek daha zordur. Nelson ve arkada?lar? EEN alan bu tip 53 hasta ?zerinde bir ?al??ma yapt?lar (49). Bu hastalar?n %50'sinde ya?am kalitesinin iyile?ti?ini, %30'unda ayn? kald???n?, geri ise k?t?le?ti?ini rapor ettiler.

EEN'ye ba?layan bir?ok hastada beslenme komplikasyonlar?ndan ziyade altta yatan hastal??a ba?l? olarak beklenen ya?am s?resi k?sad?r.

BANS 8832 hastan?n sonu?lar?n? inceledi (41). Birinci y?l?n sonuna kadar hastalar?n %13.6's? tam oral beslenmeye ge?ti. Bu hastalar?n %14'? serebro vask?ler olay hastas?yd?. Hastalar?n k???k bir y?zdesinde (%1.5) beslenme kesildi. Hastalar?n %0.5'i hastanedeydi ve %62'si beslenmeye devam etti. Bir y?ll?k genel mortalite klinik duruma ba?l? de?i?kenlik g?stermekle birlikte %22.4 d?zeyindeydi. Serebro vask?ler olay tan?s? alan t?m hastalar?n %20'si alt? aya varan s?re?te ?ld? ve bu oran bir y?lda %28'e ula?t?. Malignitelerden kay?plar daha y?ksek orandayd? (?zefagus kanseri %25, orofarengeal kanser %29.5, mide kanseri %20). Bununla birlikte, serebral palsi hastalar?n?n %95'i ve kistik fibrozis hastalar?n?n %94'? bir y?l veya daha fazla ya?am??lard?r.

ABD'de "Oley Foundation (1985-1990)" %42'sinde malignite ve %30'unda n?rolojik yutma bozuklu?u olan 3708 hastan?n verilerini yay?nlad? (60). ?lk y?l i?inde malign hastalar?n %70'i kaybedildi. Aksine, disfajik hastalar?n %60'? en az bir y?l ya?ad?.

T?rkiye'de? 2009 y?l? itibar?yla EEN alan kay?tl? 10.210 hastan?n %25'i, ortalama 168 g?n n?trisyon deste?inden sonra normal oral g?da almaya ba?lam??t?r (50).

KAYNAKLAR

  1. Cosnes J, Lamy P, Beaugerie L, Le QM, Gendre JP, Le QY. Adaptive hyperphagia in patients with postsurgical malabsorption. Gastroenterology 1990; 99: 1814-9. [?zet]
  2. Jeppesen PB, Mortensen PB. Intestinal failure defined by measurements of intestinal energy and wet weight absorption. Gut 2000; 46: 701-6. [?zet] [PDF]
  3. Nightingale JM. Management of patients with a short bowel. World J Gastroenterol 2001; 7: 741-51. [?zet]
  4. Ugur A, Marashdeh BH, Gottschalck I, Brobech Mortensen P, Staun M, Jeppesen PB. Home parenteral nutrition in Denmark in the period from 1996 to 2001. Scand J Gastroenterol 2006; 41: 401-7. [?zet]
  5. Van Gossum A, Bakker H, De FA, Ladefoged K, Leon-Sanz M, Messing B, et al. Home parenteral nutrition in adults: a multicentre survey in Europe in 1993. Clin Nutr 1996; 15: 53-9. [?zet]
  6. Jeppesen PB, Staun M, Mortensen PB. Adult patients receiving home parenteral nutrition in Denmark from 1991 to 1996: who will benefit from intestinal transplantation? Scand J Gastroenterol 1998; 33: 839-46. [?zet]
  7. Jeppesen PB, Mortensen PB. Significance of a preserved colon for parenteral energy requirements in patients receiving home parenteral nutrition. Scand J Gastroenterol 1998; 33: 1175-9. [?zet]
  8. Messing B, Lemann M, Landais P, Gouttebel MC, Gerard-Boncompain M, Saudin F, et al. Prognosis of patients with nonmalignant chronic intestinal failure receiving long-term home parenteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: 1005-10. [?zet]
  9. Nordgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Colon as a digestive organ in patients with short bowel. Lancet 1994; 343: 373-6. [?zet]
  10. Nordgaard I, Hansen BS, Mortensen PB. Importance of colonic support for energy absorption as small-bowel failure proceeds. Am J Clin Nutr 1996;64:222-31. [?zet] [PDF]
  11. Bozzetti F. Home total parenteral nutrition in incurable cancer patients: a therapy, a basic humane care or something in between? Clin Nutr 2003; 22: 109-11.
  12. Parkes CM. Accuracy of predictions of survival in later stages of cancer. Br Med J 1972; 2: 29-31. [?zet] [PDF]
  13. Yates JW, Chalmer B, McKegney FP. Evaluation of patients with advanced cancer using the Karnofsky performance status. Cancer 1980; 45: 2220-4. [?zet]
  14. Fan BG. Parenteral nutrition prolongs the survival of patients associated with malignant gastrointestinal obstruction. J Parenter Enteral Nutr 2007; 31: 508-10. [?zet]
  15. Bozzetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna G, De CM, Donati D, et al. Quality of life and length of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr 2002; 21: 281-8. [?zet]
  16. Caraceni A, Nanni O, Maltoni M, Piva L, Indelli M, Arnoldi E, et al. Impact of delirium on the short term prognosis of advanced cancer patients. Italian Multicenter Study Group on Palliative Care. Cancer 2000; 89: 1145-9. [?zet]
  17. Clinical Standards for Home Parenteral Nutrition. The Scottish Home Parenteral Nutrition Managed Clinical Network 2007; 2007.
  18. Baxter JP. Clinical Standards for Home Parenteral Nutrition: Scottish Home Parentereal Nutrition Managed Clinical Network 2007; 2007.
  19. National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE). Nutrition Support in Adults. Clin Guideline 2006: 32.
  20. Jonkers CF, Prins F, Van KA, Tepaske R, Sauerwein HP. Towards implementation of optimum nutrition and better clinical nutrition support. Clin Nutr 2001; 20: 361-6. [?zet]
  21. Broviac JW, Cole JJ, Scribner BH. A silicone rubber atrial catheter for prolonged parenteral alimentation. Surg Gynecol Obstet 1973; 136: 602-6.
  22. Hickman RO, Buckner CD, Clift RA, Sanders JE, Stewart P, Thomas ED. A modified right atrial catheter for access to the venous system in marrow transplant recipients. Surg Gynecol Obstet 1979; 148: 871-5.
  23. Howard L, Claunch C, McDowell R, Timchalk M. Five years of experience in patients receiving home nutrition support with the implanted reservoir: a comparison with the external catheter. J Parenter Enteral Nutr 1989; 13: 478-83. [?zet]
  24. Kuizon D, Gordon SM, Dolmatch BL. Single-lumen subcutaneous ports inserted by interventional radiologists in patients undergoing chemotherapy: incidence of infection and outcome of attempted catheter salvage. Arch Intern Med 2001; 161: 406-10. [?zet] [Tam Metin] [PDF]
  25. Richards DM, Deeks JJ, Sheldon TA, Shaffer JL. Home parenteral nutrition: a systematic review. Health Technol Assess 1997; 1: i-59. [?zet]
  26. Messing B, Joly F. Guidelines for management of home parenteral support in adult chronic intestinal failure patients. Gastroenterology 2006; 130: S43-51. [?zet]
  27. Koretz RL, Lipman TO, Klein S. AGA technical review on parenteral nutrition. Gastroenterology 2001; 121: 970-1001. [?zet]
  28. Wengler A, Micklewright A, He?buterne X, Bozzetti F, Pertkiewicz M, Moreno J, et al. Home parenteral nutrition teaching practice in Europe. Clin Nutr 2002: 21-42.
  29. Lehoux P, Saint-Arnaud J, Richard L. The use of technology at home: what patient manuals say and sell vs. what patients face and fear. Sociol Health Illn 2004; 26: 617-44. [?zet] [PDF]
  30. Evans MA, Czopek S. Home nutrition support materials. Nutr Clin Pract 1995; 10: 37-9. [?zet]
  31. Gorski LA. TPN update: making each visit count. Home Healthc Nurse 2001; 19: 15-21. [?zet]
  32. Gorski LA. Positive inotropic drug infusions for patients with heart failure: current controversies and best practice. Home Healthc Nurse 2002; 20: 244-53. [?zet]
  33. Phillips LD. Patient education. Understanding the process to maximize time and outcomes. J Intraven Nurs 1999; 22: 19-35. [?zet]
  34. ASPEN Board of Directors and the Clinical Guidelines Task Force. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients. JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26(Suppl 1): 1S-138S. [?zet]
  35. Newton AF, DeLegge MH. Home initiation of parenteral nutrition. Nutr Clin Pract 2007; 22: 57-64.
  36. Sanville MH. Initiating parenteral nutrition therapy in the home. J Intraven Nurs 1994; 17: 119-26. [?zet]
  37. Wengler A, Micklewright A, Hebuterne X, Bozzetti F, Pertkiewicz M, Moreno J, et al. Monitoring of patients on home parenteral nutrition (EPN) in Europe: a questionnaire based study on monitoring practice in 42 centres. Clin Nutr 2006; 25: 693-700. [?zet]
  38. Kirby DF, Delegge MH, Fleming CR. American Gastroenterological Association technical review on tube feeding for enteral nutrition. Gastroenterology 1995; 108: 1282-301.
  39. Elia M. Home enteral nutrition: general aspects and a comparison between the United States and Britain. Nutrition 1994; 10: 115-23.
  40. Howard L, Heaphey LL, Timchalk M. A review of the current national status of home parenteral and enteral nutrition from the provider and consumer perspective. J Parenter Enteral Nutr 1986; 10: 416-24. [?zet]
  41. British Artificial Nutrition Survey (BANS) Annual Report, 1999.
  42. British Artificial Nutrition Survey (BANS) Annual Report, 2006.
  43. Aiges H, Markowitz J, Rosa J, Daum F. Home nocturnal supplemental nasogastric feedings in growth-retarded adolescents with Crohn's disease. Gastroenterology 1989; 97: 905-10.[?zet]
  44. Campos AC,? Butters M, Meguid MM. Home enteral nutrition via gastrostomy in advanced head and neck cancer patients. Head Neck 1990; 12: 137-42. [?zet]
  45. Twomey PL, Patching SC. Cost-effectiveness of nutritional support. J Parenter Enteral Nutr 1985; 9: 3-10.
  46. Park RH, Galloway A, Russell RI, Ewing AB, Machattie G, Davidson L. Home sweet HEN-a guide to home enteral nutrition. Br J Clin Pract 1992; 46: 105-10. [?zet]
  47. Micklewright A. Experience on long term home enteral nutrition in Europe. XVII ESPEN Congress, Geneva, Switzerland, 1996; 131-6.
  48. Reitz MV, Ridley CM. Current practices in home nutritional support. Nutr Supp Serv 1988; 8: 8.
  49. Nelson J, Palumbo PJ, O'Brien PC. Home enteral nutrition observations of a newly established programme. Nutr Clin Pract 1986; 1: 193.
  50. G?ndo?du H. Evde n?trisyon deste?inde ne durumday?z? 6. KEPAN Kongresi, Ankara, 2009.
  51. Hebuterne X, Bozzetti F, Moreno Villares JM, Pertkiewicz M, Shaffer J, Staun M, Thul P, Van Gossum A; ESPEN-Home Artificial Nutrition Working Group.? Home enteral nutrition in adults: a European multicentre survey. Clin Nutr 2003; 22: 261-6. [?zet]
  52. McCrae D, Hall H. Current practices for home nutrition. J Am Dietet Assoc 1989; 89: 233-40.
  53. DeLegge MH. Consensus statements regarding optimal management of home enteral nutrition (HEN) access. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30(Suppl 1): S39-40.
  54. Chung RS, Schertzer M. Pathogenesis of complications of percutaneous endoscopic gastrostomy. A lesson in surgical principles. Am Surg 1990; 56: 134-7. [?zet]
  55. Axelrod D, Kazmerski K, Iyer K. Pediatric enteral nutrition. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30(Suppl 1): S21-6. [?zet]
  56. Fay DE, Poplausky M, Gruber M, Lance P. Long-term enteral feeding: a retrospective comparison of delivery via percutaneous endoscopic gastrostomy and nasoenteric tubes. Am J Gastroenterol 1991; 86: 1604-9. [?zet]
  57. Coben RM, Weintraub A, DiMarino AJ Jr, Cohen S. Gastroesophageal reflux during gastrostomy feeding. Gastroenterology 1994; 106: 13-8. [?zet]
  58. Holden CE, Puntis JW, Charlton CP, Booth IW. Nasogastric feeding at home: acceptability and safety. Arch Dis Child 1991; 66: 148-51. [?zet] [PDF]
  59. Michaelis CA, Warzak WJ, Stanek K, Van Riper C. Parental and professional perceptions of problems associated with long-term pediatric home tube feeding. J Am Diet Assoc 1992; 92: 1235-8. [?zet]
  60. Oley Foundation. First report using longitudinal data. North American home parenteral and enteral nutrition: patient registry. Annual report with outcome profiles 1985-1990. Silver Spring, MD: ASPEN, 1992.

Yaz??ma Adresi:

Do?. Dr. R. Haldun G?NDO?DU

SB Ankara Atat?rk E?itim ve

Ara?t?rma Hastanesi,

3. Cerrahi Klini?i,

Bilkent, ANKARA

E-posta: haldun@haldungundogdu.com

Yazd?r