İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2011; 18: 125-131
DERLEME

Metabolik Sendroma Güncel Bakış

Current Overview of Metabolic Syndrome

Uzm. Dr. Mehmet Ali Nahit ŞENDUR1, Doç. Dr. Gülay SAİN GÜVEN2

1 Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Tıbbi Onkoloji Bölümü, Ankara

2 Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Ünitesi, Ankara

ÖZET

Metabolik sendrom, dünyada ve ülkemizde giderek daha fazla sayıda insanı etkileyen önemli bir morbidite nedenidir. Pandemiye doğru ilerleyen bu büyümede, beslenme alışkanlığındaki temel değişimlerle hareketsiz yaşam tarzının artması ve kalıtımla gelen bazı özellikler rol oynamaktadır. Dünya genelinde metabolik sendrom sıklığının her geçen gün giderek artması nedeniyle, son yıllarda birçok kılavuz oluşturulmuştur. Bu derlemede metabolik sendromun tanımı, tanı kriterleri, epidemiyolojisi, etyopatogenezi ve tedavisinden bahsedilecektir. Tanım olarak metabolik sendromun varlığı, çoklu kardiyovasküler riskle mücadelede yarar sağlamaktadır.

Anahtar Kelimeler: Metabolik sendrom, obezite, insülin direnci, kılavuz

SUMMARY

Metabolic syndrome is an important cause of morbidity affecting more and more people in our country and in the world. Pandemic are proceeding toward this growth. Fundamental changes in dietary habits, increasing sedentary life style and heredity also play role. In recent years many guidelines were created in the entire world, because of the increasing metabolic syndrome incidence. In this review, the definition of the metabolic syndrome and diagnostic criterias, epidemiology, pathophysiology and treatment were discussed. By definition the presence of metabolic syndrome is beneficial with combating multiple cardiovascular risk factors.

Key Words: Metabolic syndrome, obesity, insulin resistance, guideline

Metabolik sendrom, dünyada ve ülkemizde giderek daha fazla sayıda insanı etkileyen önemli bir morbidite nedenidir. Pandemiye doğru ilerleyen bu büyümede, beslenme alışkanlığındaki temel değişimlerle hareketsiz yaşam tarzının artması ve kalıtımla gelen bazı özellikler rol oynamaktadır.

Aterosklerotik kardiyovasküler hastalık prevalansı gün geçtikçe artmaktadır. Bu artıştan yıllar içinde değişen genetik yapı ve değişen çevresel faktörler sorumlu tutulmaktadır. Metabolik sendrom tanım olarak; kardiyovasküler hastalık ve diyabet gelişimini artıran bazı risk faktörlerinin tek başına değil de birarada bulunmasının önemini vurgulayan bir tanımdır. Dünya genelinde neredeyse epidemik hale gelen metabolik sendromun kolayca saptanabilmesi amacıyla son yıllarda birçok kılavuz oluşturulmuştur. Bu derlemede metabolik sendromun tanımı, tanı kriterleri, epidemiyolojisi, etyopatogenezi ve tedavisinden bahsedilecektir.

METABOLİK SENDROMUN TANIMI ve TANI KRİTERLERİ

Metabolik sendrom insülin direnci; bozulmuş glukoz toleransı, diabetes mellitus, obezite, abdominal yağ birikimi, dislipidemi, hipertansiyon ve koroner arter hastalığı gibi çeşitli kardiyovasküler risk faktörlerinin birleştiği bir bozukluktur. Metabolik sendrom ayrıca insülin direnci sendromu, sendrom X, polimetabolik sendrom, ölümcül dörtlü, kardiyometabolik sendrom, dismetabolik sendrom ve Reaven sendromu gibi farklı terimlerle de tanımlanmaktadır.

İlk kez 1988 yılında Reaven, çeşitli risk faktörlerinin sıklıkla birarada bulunduğuna dikkat çekmiş ve sendrom X olarak adlandırdığı bu beraberliğin kardiyovasküler hastalıkların gelişme riskini artırdığını belirtmiştir (1). Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ise 1998 yılında metabolik sendromu, diyabet, bozulmuş açlık glukozu, bozulmuş glukoz toleransı veya insülin direnciyle birlikte hipertansiyon (> 160/90 mmHg), hiperlipidemi, santral obezite ve mikroalbuminüriden en az ikisinin olması olarak tanımlamıştır (Tablo 1) (2). Ulusal Kolesterol Eğitim Programı Erişkin Tedavi Paneli (National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel; NCEP-ATP III) 2001 yılında yetişkinlerde, metabolik sendrom tanısı için Tablo 2'de belirtilen beş kriterden üçünün varlığının yeterli olduğunu bildirmiştir (3).


Tablo 1

Tablo 2

2005 yılında Uluslararası Diyabet Federasyonu (IDF) ise farklı etnik gruplara göre farklı eşik değerlerin tariflendiği global bir kılavuz yayınlamıştır (4). Bu kılavuza göre santral obezite ve yüksek trigliserid düzeyleri insülin direncini göstermektedir. Dolayısıyla metabolik sendrom tanısı koyabilmek için santral obezite mutlaka aranmalı, ona ek olarak yüksek trigliserid, düşük HDL, yüksek kan basıncı, yüksek açlık glukozundan en az iki tanesi bulunmalıdır. Bu kılavuzda DSÖ ve NCEP-ATP III kılavuzlarından farklı olarak santral obezite için farklı ırklar için farklı eşik değerler kabul edilmiştir. Santral obezite bel çevresinin Avrupalı erkeklerde 94 cm, kadınlarda 80 cm; Güney Asyalı ve Çinli erkeklerde 90 cm, kadınlarda 80 cm; Japon erkeklerde 85 cm, kadınlarda 80 cm'in üzerinde olması olarak tanımlanmıştır (Tablo 3) (4).


Tablo 3

Ülkemizde ise Tükiye Endokrinoloji Metabolizma Derneği (TEMD) 2005 yılında hazırladığı metabolik sendrom tanı kılavuzunda; insülin direncini de içeren 1998 DSÖ metabolik sendrom tanı kriterleriyle, IDF'nin 2005 yılında yayımladığı metabolik sendrom kılavuzlarından esinlenerek bir tanı kılavuzu oluşturmuştur. TEMD'nin metabolik sendrom tanı kriterleri diğer kılavuzlarla karşılaştırmalı olarak Tablo 4'te belirtilmiştir (5).


Tablo 4

Metabolİk Sendromun Epİdemİyolojİsİ

Metabolik sendrom sıklığı son yıllarda giderek artmaktadır. NCEP metabolik sendrom kriterlerine göre Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde erkeklerde metabolik sendrom prevalansı %33.7, kadınlarda %35.4 olarak saptanmıştır. IDF metabolik sendrom kriterlerine göre ABD'de metabolik sendrom prevalansı erkeklerde %39.9, kadınlarda %38.1 olarak saptanmıştır (6). Ülkemizde ise "Türk Erişkinlerinde Kalp Hastalıkları ve Risk Faktörleri (TEKHARF)" çalışmasına göre, 2000 yılı itibariyle Türkiye genelinde 30 yaş ve üzerindeki 9.2 milyon kişide metabolik sendrom mevcuttur ve koroner arter hastalığı geliştiren bireylerin %53'ü aynı zamanda metabolik sendrom hastasıdır (7). 2004 yılında yapılan, 4259 bireyin çalışmaya alındığı METSAR (Türkiye Metabolik Sendrom Araştırması) sonuçlarına göre 20 yaş ve üzerindeki erişkinlerde metabolik sendrom sıklığı %35 olarak saptanmıştır. Bu araştırmada kadınlarda metabolik sendrom sıklığı erkeklere göre daha yüksek bulunmuştur (kadınlarda %41.1, erkeklerde %28.8). METSAR çalışmasında her iki cinsiyette de yaş arttıkça metabolik sendrom sıklığının arttığı ve 70 yaş üzerindeki bireylerde bu oranın %49'lara çıktığı izlenmiştir. Bu sonuçlar, bel çevresi sınırları erkeklerde 102 cm, kadınlarda 88 cm olarak yapılan değerlendirmede elde edilen verilere dayanmaktadır. Bugün kabul edilen 94-80 cm sınırları dikkate alındığında metabolik sendrom sıklığı daha da yükselmektedir (8). 2010 yılında yapılan Metabolik Sendrom Derneği Türkiye Sağlık Çalışması (PURE TÜRKİYE; Prospective Urban Epidemiological Study)'nda 4057 birey çalışmaya dahil edilmiş, bel çevresi erkeklerde > 94 cm, kadınlarda ise > 80 cm kriter olarak alınmıştır; kadınlarda metabolik sendrom sıklığı %43.5, erkeklerde ise %41.4 olarak saptanmıştır. Aynı çalışmada, yaş arttıkça metabolik sendrom sıklığının da artmasıyla, 60-64 yaşlarındaki bireylerde metabolik sendrom sıklığı %57.7 olarak saptanmıştır. Bu çalışmada bir başka özellik kadınların %63.6'sının, erkeklerin %34.5'inin obez olduğunun saptanmasıdır (9).

Metabolİk Sendrom Etyopatogenezİ

Metabolik sendromun tüm bileşenlerinin etyopatogenezini açıklayabilecek tek bir genetik, infeksiyöz ya da çevresel faktör henüz tanımlanamamıştır. Ancak metabolik sendromun etyolojisi üç kategoride incelenebilir: obezite/yağ dokusu bozuklukları, insülin direnci ve bağımsız faktörler (vasküler, hepatik ve immünolojik kökenli moleküller gibi). Poligenik yatkınlık söz konusu olsa da, modern kent hayatının getirdiği sedanter yaşam ve yüksek kalorili beslenme, sendromun seyrini alevlendirmektedir.

Metabolik sendromun temelini insülin direncinin oluşturduğu günümüze kadar birçok kılavuz ve araştırma tarafından desteklenmiştir. İnsülin direnci metabolik sendromun kritik özelliği ve işaret noktasıdır. İnsülin direnci ve yağ dokusunda artış, tip 2 diyabet patogenezinde iş birliği içinde görünmektedir. İnsülin direncinde; bir yandan plazma lipoprotein lipaz (LPL) aktivitesi azalıp plazma trigliseridleri artarken, bir yandan da karaciğerde LPL aktivitesinin artması nedeniyle HDL'nin yıkımı hızlanır. İnsülin direncinin özelliklerinden biri de artmış plazma serbest yağ asitleri konsantrasyonudur (10). Serbest yağ asitleri karaciğerde trigliserid birikmesini uyarır. İnsülin direnci-obezite ilişkisini anlamakta; adipoz dokunun bir enerji deposu olmak dışında, dolaşıma birçok peptid kompleman faktörü ve sitokin salgılayan bir endokrin organ görevi gördüğünün keşfi, devrim niteliğindedir. Adipoz dokudan salınan interlökin (IL)-6 ve tümör nekroz faktörü (TNF)-α gibi moleküllerin de metabolizma üzerine olumsuz etkileri vardır (11).

Adiponektin, yağ dokusunun salgıladığı bir plazma proteinidir. Adiponektin, plazmadan glukozun, trigliseridlerin ve serbest yağ asitlerinin temizlenmesini kolaylaştırır ve karaciğerde glukoz üretimini baskılar (12). Ayrıca, hasarlı damarların duvarında birikerek, aterogenez sürecinde önemli olan inflamatuvar mediatörlerin olumsuz etkilerini engeller. Adiponektin düzeyi obez bireylerde azalmıştır ve ilginç olarak adiponektin düzeyinin regülasyonu subkütan yağ dokusundan çok omental yağ dokusunda yapılmaktadır (13). Bu da viseral adipozitenin metabolik sendrom ve insülin direnciyle olan bağlantısıyla uyumlu bir mekanizmadır. Vücut yağ dağılımı, insülin direnci için önemli bir risk faktörüdür. Konuyla ilgili ilk sistematik değerlendirme 1956 yılında Vague ve arkadaşları tarafından yapılmıştır. Obezitenin "android" ve "gynoid" tip olarak sınıflandırıldığı bu çalışmada, android tip obezitenin diyabet ve koroner arter hastalığıyla gynoid tip obeziteye kıyasla daha fazla ilişkili olduğu saptanmıştır (14). Viseral obezitenin insülin direnciyle olan bağlantısı, omental ve paraintestinal bölgede biriken yağ dokusunun metabolik özelliklerinden kaynaklanmaktadır. Temelde viseral yağ dokusu insülin etkilerine daha dirençli ve lipolitik enzimlere daha duyarlı olduğundan, portal sisteme daha çok serbest yağ asitleri geçmesini sağlayarak karaciğerde trigliserid sentezini artırır ve insülinin ilk geçiş metabolizmasını bozabilir (15,16). Bunların dışında, metabolik sendroma eşlik eden protrombotik durumla da insülin direncinin ilişkisi vardır. Hiperinsülinemi, karaciğerde fibrinojen ve plazminojen aktivatör inhibitörü 1 (PAI-1) yapımını uyarmaktadır; bu ikisi de aterogenezde rolü olan protrombotik durumu ortaya çıkarmaktadır (17).

Metabolİk Sendromda Tedavİ YaklaŞImlarI

Genetik özellikler dışında, çevresel faktörlerin etkisiyle ortaya çıkan bir hastalık olan metabolik sendromda öncelikli yaklaşım, yaşam tarzının düzenlenmesi olmalıdır. Amaç diyabet ve kardiyovasküler hastalıkların önlenmesidir. Uygun bir beslenme ve egzersiz programıyla sağlanan kilo kaybı, metabolik sendromda gözlenen tüm bozuklukları düzeltici yönde etki sağlar.

Diyet ve Egzersiz

Sağlıklı yaşam konusunda hastanın eğitilmesi şarttır. Kilo vermeyi hedefleyen diyet değişiklikleri ve egzersiz gibi farmakolojik olmayan yaşam ve davranış değişiklikleri, metabolik sendrom yönetiminin temelini teşkil etmektedir. Bu girişimler gerek insülin direncinin gerekse kardiyovasküler hastalık ve diyabet gelişiminin önlenmesinde en etkili ve en ucuz yaklaşımlardır. Adiposite ve fiziksel kondisyonsuzluk mortalite için önemli risk faktörleridir. Uygun bir egzersiz programıyla enerji tüketimi kademeli olarak artırılarak insülin duyarlılığı artırılır, böylece hem kardiyovasküler olay riski hem de metabolik sendrom gelişimi azaltılabilir (18). Güncel klinik kanıtlar, haftalık fiziksel aktivitede 100-150 dakikaya varan, tercihan da 150-300 dakikayı bulan ve vücut ağırlığında yalnızca %5-7'lik bir azalma sağlayan yaklaşımların bile metabolik sendromu engellemeye yettiğini; lipid bozuklukları, glukoz intoleransı ve hipertansiyon üzerinde olumlu bir etki oluşturduğunu ve tip 2 diabetes mellitus başlangıcını üç yıllık bir dönemde bile %58 azalttığını ortaya koymaktadır (19).

Obezite tedavisinde "gerçekçi hedef" ideal vücut ağırlığı değil, o anki vücut ağırlığının %10'unun altı ay süresince kaybedilmesidir. Hem yağ oranının hem de günlük kalori alımının kısıtlandığı bir diyet, metabolizmayı olumlu etkileyerek dengeli bir kilo kontrolünü sağlayabilir. Düzenli fiziksel aktivite hedeflenen kiloya ulaşmayı kolaylaştıracak ve bu kilonun korunmasında yardımcı olacaktır. Obezite ile mücadelede sibutramin ve orlistat gibi kilo alımını engelleyen ilaçlar kullanılabilir, gerekirse obezite cerrahisi de özellikle beden kitle indeksi (BKİ) > 40 kg/m2 olanlarda yapılabilir.

Geleneksel Akdeniz diyeti koroner kalp hastalığının ve metabolik sendromun önlenmesinde en önemli tedavi seçeneklerinden birini oluşturmaktadır. Akdeniz diyetinin sürekli uygulanması, inflamasyon ve koagülasyon belirteçlerinin konsantrasyonunda azalma sağlar ve kardiyovasküler olayları ve mortaliteyi azaltır. Akdeniz diyeti bileşenlerinin, özellikle de zeytinyağının, sağlık üzerinde olumlu etkileri bulunmaktadır. Zeytinyağı tekli doymamış yağ asidi ve polifenolik bileşikler içermektedir. Zeytinyağındaki tekli doymamış yağ asidi olan oleik asit oksitlenmeye karşı dayanıklıdır. Ayrıca, zeytinde bulunan Oropein adlı maddenin de LDL'yi oksitlenmekten koruduğu bulunmuştur. Günlük diyetlerindeki katı yağ miktarını azaltıp, antioksidan özellikleri bulunan zeytinyağı tüketimini artıran kişilerin kanlarında kalp hastalığından koruyucu HDL kolesterol düzeyinin yükseldiği, kalp hastalığı riskini artıran LDL kolesterol düzeyinin ise düştüğüne dair veriler bulunmaktadır. Bunun yanında en iyi adipoz doku yapısının tekli doymamış yağ asitleri ve çözülebilir sebze lifi açısından zengin Akdeniz tarzı beslenmeyle elde edildiği de savunulmaktadır. Akdeniz diyetinin önemli bir komponenti olan zeytinyağının, kan basıncını düşürmede de etkisi olduğu savunulmaktadır. Yine benzer şekilde Akdeniz diyetinin başka bir önemli komponenti olan omega-3 yağ asidi ve antioksidanlardan zengin balık, sebze ve meyve, kuru baklagil, saflaştırılmamış taneli tahıllar gibi besinlerin tüketiminin artırılmasının koroner hastalıkların riskini ve ölüm riskini azalttığını gösteren epidemiyolojik çalışmalar bulunmaktadır (20).

Yavaş şekilde sindirilen düşük glisemik indeksli diyetler de lipid metabolizması üzerinde yararlı etkilere sahip olabilir. Düşük glisemik indekse sahip gıdalar insülin direncini düşürebilir ve metabolik sendromu iyileştirebilir (21).

Metabolik sendromlu hastaların sigara ve alkol kullanmalarının kardiyovasküler, metabolik ve hepatik komplikasyonları artıracağı aşikardır. Bu nedenle, yaşam tarzı değişiklikleri anlatılırken sigara ve alkol konusu da önemle vurgulanmalıdır.

Farmakolojik Tedavi

Yaşam tarzı değişikliklerinin yetersiz kaldığı durumlarda farmakolojik tedavi gerekmektedir. Dislipidemiye yönelik tedavide LDL kolesterolü düşürmek birincil hedeftir. Bu amaçla statinler kullanılır (22). Trigliserid yüksekliği ve HDL kolesterol düşüklüğü için fibrat tedavisi düşünülebilir (23).

Metabolik sendromlu hastalarda insülin direncini azaltacak esas tedavileri metformin ve tiazolidinedionlar oluşturmaktadır. Peroksizom proliferatörleri (PPAR-a ve PPAR-g), yağ asidi oksidasyonunda yer alan enzimlerin ekspresyonunu reseptör aracılı aktifleştirir. Bir transkripsiyon faktörü olarak görev yapan reseptör, peroksizom proliferatörleriyle aktifleşen reseptör veya PPAR adıyla ifade edilmektedir (24). PPAR-a ve PPAR-g, insülin duyarlılığını doğrudan ve dolaylı bir şekilde artırır. Her iki PPAR'da antiinflamatuvar etkilere sahiptir ve suçlu proinflamatuvar sitokinlerin plazma düzeylerini düşürür. PPAR-g'nın aktivitesi ayrıca, adipoz dokuda adipogenez yoluyla uygun lipid depolanmasını etkileyerek proinflamatuvar aracıların antiadipojenik kuvvetlerine karşı yönde etki gösterir. PPAR-a ve PPAR-g'nın eş zamanlı aktivasyonu, birbirini tamamlayıcı etki göstererek, insülin direncinin hormonal ve ektopik yağ depolama bozukluklarını kapsamlı bir şekilde hedef almaya uygun görünmektedir. PPAR-g mekanizmaları adipoz doku genişlemesine ve daha fazla viseral olmayan yağ dokusu artışına sebep olur (25). Bu nedenle tiazolidinedionlar hafif kilo artışına sebep olduklarından metabolik sendromlu hastalarda kullanımı kısıtlıdır. Son yıllarda tiazolidinedionlarla özellikle rosiglitazonla yapılmış çalışmalarda kalp yetmezliği görülme sıklığının artması bu ilaçların kullanımında daha dikkatli olunması gerekliliğini oluşturmuştur. Metformin klinik kullanım için uygun olabilir. Ancak, hiperglisemisi olmayan bireylerde yalnızca insülin direncini azaltmak amacıyla farmakolojik tedavi henüz önerilmemektedir (25).

Endojen kanabinoid reseptörlerine yönelik olan rimonobant ile yapılan çalışmalarda kilo kaybı ve metabolik parametrelerde düzelme olduğu görülmüştür (26). Ancak psikiyatrik yan etkileri nedeniyle bu ilaç klinik kullanımdan geri çekilmiştir.

Metabolik sendromlu hastalarda antihipertansif ilaçların kan basıncına etkileri yanında metabolik parametrelere etkileri de dikkate alınmalıdır. Antihipertansif tedavinin kan basıncını kontrol etmesi, hedef organ hasarını önleyebilmesi, metabolik parametreleri olumlu etkilemesi veya en azından olumsuz etkilememesi beklenir.

Protrombotik durumun önlenmesi için fibrinojeni ve PAI-1'i hedef alan bir tedavi seçeneği henüz yoksa da, antiplatelet tedavi olarak asetilsalisilik asit oldukça etkili görünmektedir. Asetilsalisilik asit, koroner olayların birincil ve ikincil korumasında etkilidir ve metabolik sendromda birincil korumada ümit vadeden bir ajandır. Metabolik sendromun proinflamatuvar bileşeniyle savaş konusuna ilgi giderek artmaktadır (27).

SONUÇ

Metabolik sendrom, aterosklerotik kardiyovasküler hastalıklara ve tip 2 diabetes mellitusa yol açan bir risk faktörleri demeti olarak tanımlanır. Bu nedenle metabolik sendrom, tanım olarak çoklu kardiyovasküler mücadelede önemli yarar sağlamaktadır. Tanı kriterleri kılavuzlar arasında farklılık gösterse de, kavramsal olarak kılavuzların belirlediği kriterler birbiriyle örtüşmektedir. Klinik pratikte metabolik sendrom tanımı, çoklu kardiyovasküler riskle mücadelede katkı sağlayabilecek bir yaklaşım olarak devam edecektir.

KAYNAKLAR

  1. Reaven GM. Role of insulin resistance in human disease. Diabetes 1988; 37: 1595-607. [Özet]
  2. World Health Organization. Definition, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications: report of a WHO consultation. Part 1: Diagnosis and classification of diabetes mellitus. Geneva, Switzerland: World Health Organization, 1999.
  3. Third report of the National Cholesterol Education Program (NCEP). Expert panel on detection, evaluation, and treatment of high blood cholesterol in adults. (Adult Treatment Panel III). Final report. Circulation 2002; 106: 3143-241. [PDF]
  4. The IDF consensus worldwide definition of the metabolic syndrome 2005. Available at: URL: http://www.idf.org/webdata/docs/Metsyndrome_Final.pdf
  5. Türkiye Endokrinoloji ve Metabolizma Derneği Metabolik Sendrom Kılavuzu. Available at: URL: http://www.semt.org.tr/newsfiles/425metabolik.pdf
  6. Earl S, Ford ES, Giles WH, Mokdad AH. Prevalence of the metabolic syndrome defined by the international diabetes federation among adults in the US. Diabetes Care 2005; 28: 2745-9.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  7. Onat A, Karabulut A, Yazıcı M, Can G, Sansoy V. Türk yetişkinlerde hiperkolesterolemi ve hipertansiyon birlikteliği: Sıklığına ve kardiyovasküler riski öngördürmesine ilişkin TEKHARF çalışması verileri. Türk Kardiyoloji Derneği Arşivi 2004; 32: 533-41. [Özet]
  8. Kozan O, Oguz A, Abaci A, Erol C, Ongen Z, Temizhan A, et al. Prevalence of the metabolic syndrome among Turkish adults. Eur J Clin Nutr 2007; 61: 548-53. [Özet]
  9. Oğuz A, Altuntaş Y, Karsidağ K, Güleç S, Temizhan A, Akalın AA, et al. The prevalence of metabolic syndrome in Turkey. Obesity Reviews 2010; 11: 486.
  10. Shulman GI. Cellular mechanisms of insulin resistance. J Clin Invest 2000; 106: 171-6.
    [Tam Metin] [PDF]
  11. Ravussin E, Smith SR. Increased fat intake, imparied fat oxidation, and failure of fat cell proliferation result in ectopic fat storage, insulin resistance and type 2 diabetes mellitus. Ann N Y Acad Sci 2002; 967: 363-78. [Özet]
  12. Berg AH, Coombs TP, Scherer PE. ACRP30/adiponectin: an adipokine regulating glucose and lipid metabolism. Trends Endocrinol Metab 2002; 13: 84-9. [Özet]
  13. Motoshima H, Wu XD, Sinha MK, Hardy VE, Rosato EL, Barbot DJ, et al. Differential regulation of adiponectin secretion from cultured human omental and subcutaneous adipocytes: effects of insulin and rosiglitazone. J Clin Endocrinol Metab 2002; 87: 5662-7. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  14. Vague J. The degree of masculine differentiation of obesities: a factor determining predispodition to diabetes, atherosclerosis, gout and uric calculous disease. Am J Clin Nutr 1956; 4: 20-34. [Özet] [PDF]
  15. Tchernof A, Lamarchi B, Prud'homme A. The dense LDL phenotype: association with plasma lipoprotein levels, visceral obesity and hyperinsulinemia in men. Diabetes Care 1996; 19: 629-37. [Özet]
  16. Banerji MA, Lebowitz J, Chaiken RL, Gordon D, Kral J, Lebowitz H. Relationships of visceral adipose tissue and glucose disposal independent of sex in black NIDDM subjects. Am J Physiol 1997; 273: 425-32.
    [Özet]
  17. Haffner SM, D'Agostino R Jr, Mykkanen L, Tracy R, Howard B, Rewers M, et al. Insulin sensitivity in subjects with type 2 diabetes. Relationship to cardiovascular risk factors: the insulin resistance atherosclerosis study. Diabetes Care 1999; 22: 562-8. [Özet] [PDF]
  18. Manson JE, Greenland P, LaCroix AZ, Stefanick ML, Mouton CP, Oberman A, et al. Walking compared with vigorous exercise for the prevention of cardiovascular events in women. N Eng J Med 2002; 347: 716-25. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  19. Diabetes Prevention Program Research Group. Reduction of the incidence of type 2 diabetes with lifestyle intervention or metformin. N Eng J Med 2002; 346: 393-403.
  20. Willett WC, Sacks F, Trichopolou A, Drescher G, Ferro-Luzzi A, Helsing E, et al. Mediterrean diet pyramid: a cultural model for healthy eating. Am J Clin Nutr 1995; 61(Suppl): 1402S-6S. [Özet]
  21. Minehira K, Tappy L. Dietary and lifestyle interventions in the management of metabolic syndrome; present status and future perspective. Eur J Clin Nutr 2002; 56: 1262-9. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  22. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN, Brewer HB Jr, Clark LT, Hunninghake DB, et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110: 227-39. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  23. Rubins HB, Robins SJ, Collins D, Fye CL, Anderson JW, Elam MB, et al. Gemfibrozil for the secondary prevention of coronary heart disease in men with low levels of high-density lipoprotein cholesterol. Veterans Affairs High-Density Lipoprotein Cholesterol Intervention Trial Study Group. N Engl J Med 1999; 341: 410-8. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  24. Zhang X, Young HA. PPAR and immune system-what do we know? Int Immunpharm 2002; 2: 1029-44.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  25. Yki-Jarvinen H. Thiazolidinediones. N Engl J Med 2004; 351: 1106-18.
  26. Pi-Sunyer FX, Aronne LJ, Heshmati HM, Devin J, Rosenstock J, et al.; RIO-North America Study Group. Effect of rimonabant, a cannabinoid-1 receptor blocker, on weight and cardiometabolic risk factors in overweight or obese patients. RIO-North America: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: 761-75. [Özet]
  27. Grundy SM, Brewer BH Jr, Cleeman JI, Smith SC, Lenfant C. Definition of metabolic syndrome: report of the National Heart Lung and Blood Institute/American Heart Association Conference on scientific issues related to definition. Circulation 2004; 109: 433-8. [Tam Metin] [PDF]

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Gülay SAİN GÜVEN

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Genel Dahiliye Ünitesi,

06100 Sıhhiye, ANKARA

E-posta: gsain@tr.net

Yazdır