İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2011; 18: 133-143
DERLEME

Kanser Hastalarında Beslenme

Nutrition Support Treatment in Cancer

Yrd. Doç. Dr. Bahiddin YILMAZ, Uzm. Dr. Dilek ERDEM, Uzm. Dr. Yasemin KEMAL

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi, Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı,Samsun

ÖZET

Kanser hastalarında, istemsiz kilo kaybı ve iştahsızlık ile seyreden anoreksi, çok sık görülen bir durumdur. Yeni tanı konulan hastaların yaklaşık yarısında, ileri evre kanserlerin ise %75'inden fazlasında kilo kaybı ve iştahsızlık görülür. Bu belirtilere ek olarak sistemik inflamatuvar yolların aktivasyonu ve metabolik bozukluklarla seyreden sendrom kanser kaşeksi sendromu olarak adlandırılır. Kanser kaşeksisi çoğunlukla kas kitlesi ve yağ kitlesi kaybıyla beraberdir. Hastaların kanser tanısıyla beraber beslenme durumu mümkün olduğu kadar erken değerlendirilmelidir ve uygun beslenme desteğine gecikmeden başlanmalıdır. İlk olarak diyet önerileriyle oral alım artırılmaya çalışılır. Oral alımın yeterli olmadığı durumlarda enteral ve parenteral beslenme desteği gereklidir. Verilen beslenme desteğiyle malnütrisyonu önlemek ve tedavi etmek, antitümör tedaviye toleransı artırmak, antitümör tedavinin yan etkilerini azaltmak ve yaşam kalitesini artırmak amaçlanır. Beslenme desteğine ek olarak iştah uyarıcı olarak kullanılan progestinler ve steroidler de kaşeksi tedavisine katkıda bulunur. Kanser hastalarının büyük çoğunluğunu etkileyen kaşeksi sendromu, erken dönemde saptanarak etkili bir şekilde tedavi edildiğinde yaşam kalitesine ve sağkalıma katkısı olacaktır.

Anahtar Kelimeler: Anoreksi, kanser kaşeksisi, beslenme desteği, enteral beslenme, parenteral beslenme

SUMMARY

Anorexia is a very common in cancer patients accompanied with undesired weight loss and lack of appetite. Weight loss and lack of appetite are found in approximately half of new diagnosed patients and more than 75% of the patients with advanced cancer. Moreover, it is called cancer cachexia syndrome that is found with the activation of systemic inflammatory pathways and metabolic alteration. Cancer cachexia is mostly accompanied with loss of muscle and fat mass. Nutrition status with the diagnosis of cancer should be evaluated as early as possible and necessary nutrition support should be maintained without a delay. Firstly, oral intake is tried to be increased by dietary counseling. In the cases of inadequate oral intake, enteral and parenteral nutrition support are required. The aims of nutritional support is to prevent and treat malnutrition, increase tolerance to antitumor therapy, decrease the adverse reactions of antitumor therapy and improve the quality of life. In addition to nutritional support, progestins and steroids used as appetite stimulator also contribute to cachexia therapy. If cancer cachexia syndrome affecting most of cancer patients is diagnosed earlier and treated effectively, it will help the quality of life and survival to be improved.

Key Words: Anorexia, cancer cachexia, nutritional support, enteral nutrition, parenteral nutrition 

Kanserli hastalarda malnütrisyon sık görülen bir durumdur. Bu hastalarda malnütrisyonun şiddeti kanserin tipine, yerine ve evresine bağlı olarak değişiklik gösterir. Yeni tanı konulmuş hastaların yaklaşık olarak yarısında, ileri evre kanser hastalarının ise %75'ten fazlasında kilo kaybı ve iştahsızlık saptanmıştır (1,2). İyi prognozlu lenfomalarda, lösemilerde, meme kanserlerinde ve yumuşak doku kanserlerinde kilo kaybı oranı düşüktür. Agresif lenfomalarda, kolon, prostat ve akciğer kanserlerinde ise kilo kaybı insidansı %50'dir. En yüksek insidans ve en ciddi kilo kaybı pankreas ve mide kanserinde görülür (yaklaşık %85) (3). Kilo kaybının miktarı prognostik öneme sahiptir. Tüm tümörlerde tedavi öncesi kilo kaybı olması sağkalımı kısaltır. Kaşeksinin kanser hastalarında ölümlerin en az %20'sinden sorumlu olduğu öne sürülmüştür (4). Tüm bu yüksek oranlar nedeniyle kanser hastalarının beslenme durumunun değerlendirilmesine tanı esnasında başlanmalıdır ve genel durum çok bozulmadan nütrisyonel müdahalelerin erken başlatılması gereklidir. Alınacak önlemler ve uygulanacak tedaviler hastanın primer tedavisiyle paralel olarak yürütülmelidir ve her vizitte beslenme durumu tekrar değerlendirilmelidir (5).

Anoreksİ ve KaŞeksİ

Anoreksi, kanser hastalarında kronik hastalıkla ilişkili iştahsızlık olarak tanımlanır ve kilo kaybıyla birliktedir. İştahsızlık ve kilo kaybına sıklıkla erken doyma hissi ve tat alma bozuklukları eşlik eder (6). Azalmış iştah, kilo kaybı, metabolik bozukluklar ve inflamatuvar bir durumdan oluşan sendrom kanser kaşeksisi veya kanser anoreksi-kaşeksi sendromu olarak adlandırılır (5). Kanser kaşeksisi ileri derecede açlıktan farklıdır. Tek başına besin alımıyla düzeltilemez ve yağ kitlesindeki kayıplar dışında kas kitlesinde de kayıplar söz konusudur. İleri derecede açlıkta kastan ziyade yağ kitlesinde kayıplar ön plandadır (7). Kanser kaşeksisi, azalmış fiziksel fonksiyon, antikanser tedaviye azalmış tolerans, yaşam kalitesinde azalma ve azalmış sağkalım ile ilişkilidir.

Kanser kaşeksi sendromunun nedeni multifaktöriyeldir ve tam olarak anlaşılamamıştır. Kanser kaşeksi sendromu, nedenine göre primer ve sekonder kaşeksi olarak iki gruba ayrılabilir (8,9).

Primer kaşeksi, tümör kaynaklı metabolik değişikliklerle ortaya çıkar. Kanserin kendisi normal doku yapılanmasını hasara uğratan maddeler üretir. Tümör kaynaklı proteoliz tetikleyici faktör (proteolysis inducing factor; PIF) protein katabolizmasını artırarak kas kitlesi yıkımına, lipid mobilize edici faktör (lipid mobilizing factor; LMF) adipoz dokuda lipolizi artırarak yağ kitlesi kaybına neden olur (10,11). Bu tümör ürünleri katabolizmayı hızlandırır, anabolizmayı yavaşlatır, bu da doku kaybına yol açar. Ortaya çıkan bu metabolik bozukluklar sonucu;

• İnsülin direnci,

• Artmış lipoliz ve normal veya artmış lipid oksidasyonuyla seyreden vücut yağ oranında azalma,

• Kas kitlesinin kaybı ile artmış protein döngüsü,

• Akut faz proteinlerinde artma gerçekleşir (5).

Ek olarak kanser, sistemik inflamatuvar yanıtı tetikler. Bu inflamatuvar yanıt, artmış metabolik hız ve biyokimyasal ürünlerin açığa çıkmasına yol açar. İnterlökin (IL)-1, IL-6 ve tümör nekroz faktörü (TNF)-α gibi sitokinler tümöre karşı immün mekanizmalarla salgılanır ve bunlar da iştahı baskılar ve erken doygunluğa yol açar (12). Sekonder kaşeksi, malnütrisyona yol açan besin alımında bozulma ve beslenmeyle ilişkili engellerden oluşur. Bu engelleri; bulantı, kusma, ağız ülserlerinde görülen lokalize ağrı, kemoterapinin yol açtığı tat ve koku bozuklukları, ishal ve konstipasyon, bitkinlik ve tümöral kitleye bağlı mekanik obstrüksiyon olarak sıralayabiliriz.

Kanser KaŞeksİsİ TanIsI ve SInIflandIrIlmasI

Fearon ile Strasser ve arkadaşları 2011 yılında kanser kaşeksisinin tanımlanması ve sınıflandırılması konusunda uluslararası bir konsensus rapor etmişlerdir (13). Klinik kanser kaşeksi araştırmalarında uzman, multidisipliner bir ekip çalışmayı yürütmüştür. Kanser ilişkili semptomların değerlendirilmesinde ve sınıflandırılmasında anahtar rol oynayan bireyler ve kuruluşlar bu çalışmaya katılmıştır. Bu konsensusa göre kanser kaşeksisi "progresif fonksiyonel bozukluğa yol açan ve standart nütrisyonel destekle tam anlamıyla geri döndürülemeyen ilerleyici bir iskelet kas kitle kaybı (yağ kitle kaybı olsun ya da olmasın) ile karakterize multifaktöriyel bir sendrom" olarak tanımlanmıştır. Patofizyolojisinin, azalmış besin alımı ve anormal metabolizmanın değişen kombinasyonuyla yürütülen negatif bir protein ve enerji dengesi ile karakterize olduğu ifade edilmiştir. Yine bu konsensusta kanser kaşeksisi tanısı için kriterler belirlenmiştir. Burada kilo kaybı, beden kitle indeksi (BKİ) ve kas kitlesi kaybı göz önüne alınmıştır. Bu belirlenen kriterler aşağıda sıralanmıştır:

• Yetersiz beslenme olmaksızın son altı ayda > %5 kilo kaybı veya

• BKİ < 20 kg/m2 ve > %2 kilo kaybı olması veya

• Kas kitlesi kaybı ile uyumlu ekstremite iskelet kas indeksi (erkeklerde < 7.26 kg/m2; kadınlarda < 5.45 kg/m2) ve > %2 kilo kaybı olması.

İskelet kasındaki azalmayı değerlendirmek için referans değerleri (cinsiyetlere göre) tanımlamak ve vücut kompozisyon ölçümlerini standardize etmek gerekir. Genellikle kabul edilen kural mutlak muskülaritenin 5. persentilin altında olmasıdır. Bu aşağıdaki şekilde değerlendirilir:

• Orta üst kol kas alanı antropometreyle (erkek < 32 cm2; kadın < 18 cm2),

• Dual enerji X-ray absorptiometriyle belirlenen ekstremite iskelet kas indeksi (erkek < 7.26 kg/m2; kadın < 5.45 kg/m2),

• Bilgisayarlı tomografiyle belirlenen lumbal iskelet kas indeksi (erkek < 55 cm2/m2; kadın < 39 cm2/m2),

• Biyoelektrik impedans ile hesaplanan yağ dokusu dışı tüm BKİ'ler (erkek < 14.6 kg/m2; kadın < 11.4 kg/m2).

Sıvı retansiyonu, büyük tümör kitlesi veya obezite varlığı gibi durumlarda direkt kas kitlesi ölçümü önerilir (13).

Uluslararası konsensusa göre kanser kaşeksisi, ilerleyici bir durum olarak nitelendirilmiştir ve klinik olarak belirlenen üç evresi vardır: prekaşeksi, kaşeksi ve refrakter kaşeksi. Prekaşeksi evrede erken klinik ve metabolik işaretler vardır (örn. anoreksi ve bozulmuş glukoz toleransı). Bu evrede var olan istemsiz kilo kaybının (≤ %5) önüne geçilebilir. İlerleme riski; kanser tipi ve evresi, sistemik inflamasyon varlığı, azalmış besin alımı ve antitümör tedaviye yanıtsızlık gibi faktörlere göre değişiklik gösterir. Kaşeksi evresi son altı ayda stabil vücut kitlesinin %5'inden daha fazlasını kaybeden veya BKİ 20 kg/m2'den az olan ve devam eden kilo kaybı %2'den fazla olan hastalardır. Bu hastalarda gıda alımında azalmaya ve sistemik inflamasyona sık rastlanır, ancak henüz refrakter evreye girmemişlerdir. Refrakter kaşeksi evresinde, ileri evre kanserin bir sonucu olarak veya antikanser tedaviye yanıtsız hızlı ilerleyen hastalık varlığıyla klinik olarak dirençli olan kaşeksi ortaya çıkar. Bu evre, aktif katabolizma veya kilo kaybının aktif olarak yönetilmesini sağlayan faktörlerin varlığıyla karakterizedir. Refrakter kaşeksi, düşük performans durumu ve üç aydan daha az yaşam beklentisiyle karakterizedir. Beslenme desteği fayda sağlayabilir. Bazı ilaçlarla müdahaleler sonucu semptom kontrolü sağlanabilir.

Beslenme Durumunun DeĞerlendİrİlmesİ

Kanser hastalarının beslenme durumunun belirlenmesi malnütrisyon için yüksek riskli hastaları takip için ilk adımdır. Değerlendirmenin hedefi riskli hastaları hızlıca ayırt etmek ve onlara kapsamlı ve uygun beslenme desteğini sağlamaktır (14). Bir hastanın beslenme durumunu hızlı ve etkin bir şekilde taramak için, objektif ve subjektif veriler hızla gözden geçirilmelidir. Boy, kilo, kilo değişimleri, teşhis, hastalığın evresi ve komorbid durumların varlığı beslenme durumunun taramasındaki objektif verilerdir (15). Beslenme durumunun değerlendirilmesi için kullanılan yöntemler Tablo 1'de özetlenmiştir (16,17,18,19,20).


Tablo 1

Tablo 1'de belirtilen yöntemlerle kanser hastalarının beslenme risk durumu belirlenir ve gerekli olan uygun beslenme desteğine karar verilir. Bu değerlendirmeler hastaların beslenme durumunun sürekli değişiklik göstermesine bağlı olarak sık tekrarlanmalıdır.

Beslenme DesteĞİ

Kanser hastalarında beslenme desteği tanı anında başlamalıdır ve tüm hastalık evrelerinde tedavi planı içinde yer almalıdır (21). Beslenme desteği ile kanser ilişkili semptomlar kontrol altına alınabilir, postoperatif komplikasyonlar ve infeksiyon oranları azaltılabilir, hastanede kalış süresi azaltılabilir, tedavi toleransında artma ve immün yanıtın artması sağlanabilir. Alınabilecek tüm bu sonuçlarla hastanın yaşam kalitesinde artış saptanabilir (22).

Hastanın beslenme durumu değerlendirildikten sonra ileri derecede malnütrisyonu olmayan hastalarda, öncelikle semptomların kontrol altına alınması, kanser tedavisine bağlı faktörlerin önlenmesi ve tedavi edilmesi gereklidir. Ağrı, bulantı, kusma, ishal, konstipasyon, mukozit, yutma güçlüğü, erken doyma, ağız kuruluğu ve tat alma bozukluğu gibi semptomların düzeltilmesi ve mevcut depresyonun tedavisi de hastanın daha iyi beslenmesini sağlayacaktır (23).

Beslenme, elektrolitler, eser elementler ve vitaminlerle desteklenmelidir (5). Çünkü kanser hastalarında oksidatif stres belirteçleri artmış ve antioksidan düzeyleri azalmıştır (24). Enteral beslenme ürünlerinde antioksidan vitaminlerin dozlarının artırılması önerilebilir, ancak bu, klinik olarak faydası gösterilmiş bir veri değildir (5). Beslenme desteği, oral beslenme önerileriyle, enteral veya parenteral olarak sağlanabilir. Enteral beslenme de oral beslenme desteği ve tüple beslenme şeklinde ikiye ayrılabilir.

Beslenme Önerİlerİ

Hastanın beslenmesi öncelikle ağız yoluyla sağlanmalıdır. Bu hem fizyolojik olması hem de hastanın yemek yeme gibi bir sosyal aktiviteden mahrum kalmaması için mümkün olduğu ölçüde sürdürülmelidir (23). Azalmış besin alımını belirlemek için hastanın son 24 saat içinde aldığı besinleri sorgulamak genellikle yeterlidir. Hastaya, hastalığı başlamadan önceki döneme göre besin alımının %50 veya %25'ten az olup olmadığı sorularak bilgi alınabilir (5). Azalmış besin alımı olan hastalara yapılacak uygun beslenme önerileriyle oral alım artırılabilir. Öncelikle meyve ve sebze ağırlıklı diyet ve işlenmemiş tahıl ürünlerinin alımı teşvik edilmelidir. Doymuş yağ oranı yüksek, şekerli, işlenmiş tahıl ürünlerinin alımında ve kırmızı et tüketiminde kısıtlama önerilir. Sağlıklı diyet önerileriyle birlikte düzenli fiziksel aktivite de önerilmelidir.

Beslenme önerileri hastanın ve hastalığın özelliklerine göre değişiklik gösterir. Bulantı ve kusmadan şikayetçi hastalarda sık aralıklarla tolere edebildiği kadar küçük porsiyonlarda besin alımı önerilir. Kokmayan yiyecekler yenilmesi ve çevrenin de kokusuz olmasına dikkat edilmelidir. Yiyecek ve içecekler soğuk veya oda ısısında olduğunda daha kolay tüketilir. Ağız hijyenine özen gösterilmeli ve yemeklerden önce ve sonra ağız bakımı yapılmalıdır. Tedaviye bağlı bulantı ve kusmalarda ilaç tedavisi bulantı başlamadan önce uygulanmalıdır. İshali olan hastada sıvı alımı artırılmalı, posalı gıda alımı azaltılmalıdır. Her dışkılamadan sonra bir bardak sıvı tüketilmelidir. Yağlı ve gaz yapıcı besinlerden kaçınılmalıdır. Konstipasyonu olan hastalarda sıvı alımıyla birlikte posalı gıda alımı artırılmalıdır. Fiziksel aktivite artırılmalıdır. Mukozit varlığında daha çok sıvı ve yarı katı gıdalar tüketilmesi önerilir. Asitli ve tuzlu gıdalardan uzak durulmalıdır. İştahsızlığı olanlarda, hastanın sevdiği ve kalorisi yüksek gıdalar önerilir. Yemek pişerken yemeklerin kokusundan uzak durulması, yemek sırasında sıvı alınmaması ve yemeğin küçük tabaklarda şık sunumunun iştahsızlığı olan hastalarda faydası olabilir. Eğer hastanın erken doygunluk hissi varsa ve önerilen enteral beslenme ürünlerinin miktarı fazla geliyorsa yüksek enerjili ve yüksek protein içerikli formüller tercih edilebilir (23,25).

Oral Beslenme DesteĞİ

Oral beslenme desteği, diyet önerilerine rağmen oral yoldan yeterli besin alamayan hastalarda etkilidir. Hastaların besin alımını artıran, basit, invaziv olmayan ve doğal bir yöntemdir. Bu yöntemle iştah artışı, kilo alımı, gastrointestinal komplikasyonlarda azalma ve performans durumunda artış sağlanabilir. Bu faydalı etkilerin BKİ < 20 kg/m2 olan hastalarda daha belirgin olduğu bildirilmiştir (26).

Beslenme destek ürünleri; tüple beslenmede veya oral beslenme desteği olarak kullanılan, özel tıbbi endikasyonlar için hazırlanan her türlü besin maddesidir. Oral beslenme desteğinde kullanılan ürünler, kullanıma hazır sıvı veya sulandırılarak kullanılan tozlar şeklindedir. Önerilen miktarda verildiklerinde tek beslenme kaynağı olarak ya da oral beslenmeye destek olarak kullanılabilirler (27). Tat ve koku alma değişiklikleri olan hastalarda bu ürünlerin tüketimi zor olabilir. Bu hastaların uyumunu belirleyen faktörler ürünlerin tadı ve miktarıdır. Tüketimi kolaylaştırmak için bu ürünlere çeşitli aromalar eklenebilir. Kanser hastalarında standart polimerik formüller genellikle yeterli olmaktadır. Tablo 2'de polimerik ve elemental/semielemental solüsyonların genel özellikleri özetlenmiştir (28). Standart formüller, sağlıklı popülasyonun ihtiyacı olan makro ve mikronütrientleri gerekli miktarda içeren formüllerdir. Çoğu standart formül yüksek molekül ağırlıklı protein, uzun zincirli trigliseridlerden oluşan lipid ve lif içerir. Lif içermeyen benzer formüller de mevcuttur. Çoğu standart formül gluten veya laktoz içermez. Gluten veya laktoz içeriyorsa etiketinde açık bir şekilde belirtilmelidir (27). Hastalığa özel veya çocuklar için tasarlanmış farklı formüller üretilmektedir.


Tablo 2

Enteral Beslenme

Verilme yolundan bağımsız olarak "özel medikal amaçlarla uygulanan beslenme desteği" enteral beslenme olarak tanımlanmıştır. Oral yoldan verilen beslenme solüsyonları ile nazogastrik, nazoenteral veya perkütan tüp yoluyla yapılan tüple beslenme yöntemlerini içerir. Diğer yandan enteral beslenme, tüple beslenme ve oral beslenme desteğiyle beslenme olarak kabul edilmiştir (8,27). Enteral beslenme ile hastanın beslenme durumunda düzelme sağlandığı gibi, bağırsak fonksiyonları da korunmuş olur. Ayrıca, parenteral beslenmeye göre daha kolay, maliyetinin ve infeksiyon komplikasyonlarının daha az olması gibi avantajları vardır (22).

Enteral beslenme, gastrointestinal sistemi fonksiyonel olan hastalarda öncelikle tercih edilmesi gereken yoldur. Günlük besin ihtiyaçlarını oral yoldan karşılayamayan hastalarda mümkün olduğunca erken enteral tüple beslenmeye başlanmalıdır (5). Bu da gastrik veya intestinal beslenme tüpleri yoluyla sağlanabilir. Tüple beslenmeye çoğunlukla baş-boyun kanserleri ve gastrointestinal sistem kanserlerinde ihtiyaç duyulmaktadır. Kanser hastalarında sık görülen oral ve özefageal mukozit durumlarında perkütan endoskopik gastrostomi (PEG) tercih edilen tüple beslenme yöntemidir (5).

Avrupa Klinik Beslenme ve Metabolizma Derneği (The European Society for Clinical Nutrition and Metabolism; ESPEN) tarafından hazırlanan kılavuzda enteral beslenme endikasyonları ve uygulanması konusunda öneriler Tablo 3'te verilmiştir (5).


Tablo 3

Postoperatif dönemde parenteral beslenmeye göre erken başlanan enteral beslenme, malnütrisyonlu gastrointestinal kanseri olan ve majör cerrahi girişime aday olan hastalarda komplikasyon oranlarında ve hastanede kalış süresinde anlamlı bir azalma sağlamıştır (29). Bununla birlikte parenteral beslenme uygulanan hastalarda daha az gastrointestinal semptom görülmüştür.

Cerrahi rezeksiyon uygulanmış mide ve pankreas kanseri olan hastalarda yapılan bir çalışmada standart formüller ile arjinin, omega-3 yağ asitleri ve nükleotidlerle zenginleştirilmiş formüller ve parenteral beslenme karşılaştırılmıştır. Enteral beslenmenin, komplikasyonları azaltması ve hastanede kalış süresini kısaltması bakımından daha uygun bir seçenek olduğu belirtilmiştir. Ayrıca, zenginleştirilmiş enteral beslenme ürünlerinin, standart formüller ve parenteral beslenmeye göre infeksiyon oranlarını %50 oranında azalttığı bildirilmiştir (30). Zenginleştirilmiş formüllerle kolorektal kanserli hastalarda da perioperatif dönemde benzer sonuçlar elde edilmiştir (31).

Ameliyatı planlanan baş-boyun kanseri olan hastalarda standart formüllerle arjinin ile zenginleştirilmiş formüller karşılaştırıldığında, IL-6 ve C-reaktif protein gibi inflamatuvar belirteçlerin düzeylerinde düşme ve yaşam kalitesinde artma her iki grupta da benzer görülmüştür (32,33). Radyoterapi alan orofarengeal kanserli hastalarda kilo kaybı ve hastaneye başvuru sıklığı PEG ile erken beslenme desteği sağlanarak azaltılabilir (34).

Enteral beslenme sırasında gastrointestinal sisteme ait, mekanik ve metabolik komplikasyonlar görülebilir. Bu komplikasyonlar Tablo 4'te özetlenmiştir (35).


Tablo 4

Parenteral Beslenme

Parenteral nütrisyon sadece şiddetli malabsorpsiyon, yüksek debili fistül, dismotilite ve karın ağrısı gibi gastrointestinal yolun uygun olmadığı durumlarda kullanılmalıdır. Ayrıca, kemik iliği transplantasyonu yapılacak solid tümörü olan veya hematolojik malignitesi olan hastalarda parenteral beslenme sıklıkla tercih edilmektedir. Kemik iliği transplantasyonu sırasında kullanılan tedaviler şiddetli mukozit yaptığından enteral nütrisyon genellikle tolere edilememektedir. Bu hastalarda glutamin ve omega-3 yağ asitleriyle zenginleştirilmiş formüllerle daha iyi sonuçlar alınmıştır (36). Etkili bir beslenme tekniği olmasına rağmen yüksek komplikasyon oranları ve maliyeti başlıca dezavantajlarıdır (37). ESPEN tarafından hazırlanan kılavuzda parenteral beslenme endikasyonları ve öneriler Tablo 5'te verilmiştir (38).


Tablo 5

İleri evre, şifa sağlanamayacak ve malnütrisyonu olan hastalar, yoğun oral beslenme desteğiyle tedavi edilmiş olan ve daha sonra parenteral nütrisyona geçilen hastalarda kilo kaybında azalma, iştah artışı ve yaşam kalitesinde artış saptanmıştır (39). Parenteral beslenme üst gastrointestinal sistem kanserli hastalarda da ileri evre kanserli hastalardaki gibi avantajlı olabilir (40). Ancak özellikle şifa sağlanamayacak hastalarda kullanımı tartışmalıdır (41). İleri evredeki gastrointestinal kanserlerde veya metastatik jinekolojik kanserlerde görülen intestinal obstrüksiyonlarda parenteral beslenme zorunlu hale gelmektedir. Bu gibi durumlarda evde parenteral beslenme yapılmalıdır (42). İleri evre kanserli ve oral beslenemeyen bazı hastalarda evde parenteral beslenmenin yaşam kalitesini bozmadan hastaların son 2-3 aylık hayatlarında yeterli beslenme desteği sağladığı görülmüştür (43).

Etkili bir beslenme tekniği olmasına rağmen yüksek komplikasyon oranları ve maliyeti başlıca dezavantajlarıdır (37). Parenteral beslenme sırasında metabolik ve katetere bağlı olabilecek komplikasyonlar Tablo 6'da özetlenmiştir (35).


Tablo 6

Farmakolojİk Tedavİ

Çok sayıda yapılan klinik çalışmada kanser hastalarında iştah uyarıcı olarak birtakım ilaçların etkinliği değerlendirilmiştir. Yavuzşen ve arkadaşları 2005 yılında 55 prospektif randomize çalışmayı inceleyerek sistematik bir derleme yayınlamışlardır (44). Bu derlemenin sonuçlarına göre kanser ilişkili anorekside yalnızca iki tedavinin kanser hastalarında kullanımını destekler yeterli kanıt vardır. Bunlar; kortikosteroidler ve progestinlerdir. Prokinetik ajanlar da indirekt yoldan faydalı bulunmuştur.

• Megestrol asetat ve medroksiprogesteron asetat ile yapılan çalışmalarda iştah ve kilo artışı sağlanırken, yaşam kalitesinde de artış görülmüştür.

• Kortikosteroidler de iştahı artırır, ağrı ve kusmayı azaltıp yaşam kalitesini yükseltir. Ancak bu gruptaki ilaçların yan etkileri nedeniyle kısa süreli olarak kullanımı önerilmektedir.

• Metoklopromid ise etkin bir prokinetik antiemetik ajandır. Sıklıkla kanser anoreksisiyle ilişkili bulantıyı, erken doymayı önler. Bulantı ve erken doygunluk iştahı azalttığından, metoklopromid dolaylı olarak enerji alımını da artırabilir. Prokinetiklerin direkt olarak iştah uyarıcı etkileri yoktur.

Lesniak ve arkadaşları kanser kaşeksi sendromunda megestrol asetatın plasebo, diğer iştah uyaran ilaçlar ve farklı megestrol asetat dozlarıyla karşılaştırıldığı 30 klinik araştırmanın meta-analizini yayınlamışlardır (45). Bu meta-analize göre;

• Plasebo ile karşılaştırıldığında kilo artışında ve iştah artışında anlamlı yükselme, performansta artış sağlar.

• Yaşam kalitesinde (bulantı, ağrı, depresyon semptomları, kendini iyi hissetme gibi) anlamlı iyileşme görülmüştür.

• Glukokortikoidlerle karşılaştırıldığında benzer olumlu etkiler görülmüştür.

• Megestrol asetat ile tromboembolik komplikasyonlar daha fazla görülmüştür.

• Sağkalım üzerine olumlu etkisi saptanmamıştır.

• Farklı dozlar karşılaştırıldığında, 480 mg kilo artışını sağlayan en etkin doz iken, iştah artışını sağlamada 160 mg yeterli bulunmuştur.

Diğer çalışmalarda çelişkili sonuçlar mevcuttur, pozitif sonuçlar sadece tek kollu randomize veya plasebo kontrollü olmayan çalışmalardır. Hidrazin sülfat, siproheptadin, pentoksifilin, melatonin, eritropoetin, nonsteroid antiinflamatuvar ilaç, eikozapentanoik asit, androjenik steroidler, ghrelin, interferon, kanabinoid gibi ilaçlarla da çalışmalar yapılmış ancak iştahı uyarıcı etkileri kanıtlanamamıştır (44).

SONUÇ

Kaşeksi, kanser hastalarının büyük çoğunluğunda görülen, yaşam kalitesinde bozulmaya ve sağkalımda azalmaya neden olan bir sendromdur. Bu nedenle kanser tanısı alan tüm hastaların, erken dönemde beslenme durumu değerlendirilerek, özellikle ileri derecede malnütrisyonlu hastaların etkili bir şekilde tedavi edilmesi önem taşır. Uygun beslenme desteği ve farmakolojik tedavi yaklaşımlarıyla bu hastalarda yaşam kalitesinde ve sağkalım süresinde artış sağlanabilir.

KAYNAKLAR

  1. Grosvenor M, Balcavage L, Chlebowski RT. Symptoms potentially influencing weight loss in a cancer population. Cancer 1989; 63: 330-4. [Özet]
  2. Hopkinson JB, MacDonald J, Wright DNM, Corner JL. The prevalence of concern about weight loss and change in eating habits in people with advanced cancer. J Pain Symptom Manag 2006; 32: 322-31. [Özet]
  3. Dewys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, et al. Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 1980; 69: 491-7. [Özet]
  4. Inagaki J, Rodriguez V, Bodey GP. Causes of death in cancer patients. Cancer 1974; 33: 568-71.
  5. Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, et al. ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2006; 25: 245-59. [Özet]
  6. Tisdale MJ. Cancer anorexia and cachexia. Nutrition 2001; 17: 438-42. [Özet]
  7. Hopkinson JB, Wright DN, Foster C. Management of weight loss and anorexia. Ann Oncol 2008; 19 (Suppl 7): S289-S93. [PDF]
  8. Guenter P, Ferguson M, Thrush K, Coble Voss A. Understanding tumor-induced weight loss. Medsurg Nurs 2002; 11: 215-27. [Özet]
  9. Strasser F, Bruera E. Update on anorexia and cachexia. Hematol Oncol Clin North Am 2002; 16: 589-617. [Özet]
  10. Lecker SH, Solomon V, Mitch WE, Goldberg AL. Muscle protein breakdown and critical role of the ubiquitin-proteasome pathway in normal and disease states. J Nutr 1999; 129(Suppl 1S): S227-S37.
    [Tam Metin] [PDF]
  11. Bosaeus I, Daneryd P, Svanberg E, Lundholm K. Dietary intake, resting energy expenditure in relation to weight loss in unselected cancer patients. Int J Cancer 2001; 93: 380-3. [Özet]
  12. Heckmayr M, Gatzemeier U. Treatment of cancer weight loss in patients with advanced lung cancer. Oncol 1992; 49(Suppl 2): S32-4. [Özet]
  13. Fearon K, Strasser F, Anker SD, Bosaeus I, Bruera E, Fainsinger RL, et al. Definition and classification of cancer cachexia: an international consensus. Lancet Oncol 2011; 12: 489-95. [Özet]
  14. Council on Practice (COP) Quality Management Committee. Identifying patients at risk: ADA's definitions for nutrition screening and nutrition assessment. J Am Diet Assoc 1994; 94: 838-9.
  15. American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Board of Directors. Guidelines for the use of parenteral and enteral nutrition in adult and pediatric patients [published correction appears in JPEN J Parenter Enteral Nutr 2002; 26: 144]. J Parenter Enteral Nutr 2002; 26(Suppl 1): S1-S138.
  16. Huhmann MB, August DA. Review of American Society for Parenteral and Enteral Nutrition (ASPEN) Clinical Guidelines for Nutrition Support in Cancer Patients: Nutrition Screening and Assessment. Nutr Clin Pract 2008; 23: 182-8. [Özet]
  17. Ferguson M, Capra S, Bauer J, Banks M. Development of a valid and reliable malnutrition screening tool for adult acute hospital patients. Nutrition 1999; 15: 458-64. [Özet]
  18. Bauer J, Capra S. Comparison of a malnutrition screening tool with subjective global assessment in hospitalised patients with cancer-sensitivity and specificity. Asia Pac J Clin Nutr 2003; 12: 257-60. [Özet]
  19. Read JA, Crockett N, Volker DH, et al. Nutritional assessment in cancer: comparing the Mini-Nutritional Assessment (MNA) with the scored Patient-Generated Subjective Global Assessment (PGSGA). Nutr Cancer 2005; 53: 51-6. [Özet]
  20. Guigoz Y, Vellas B, Garry PJ. Assessing the nutritional status of the elderly: the Mini Nutritional Assessment as part of the geriatric evaluation. Nutr Rev 1996; 54: S59-65.
  21. Van Bokhorst-de van der Schueren MA. Nutritional support strategies for malnourished cancer patients. Eur J Oncol Nurs 2005; 9(Suppl 2): S74-83. [Özet]
  22. Marín Caro MM, Laviano A, Pichard C. Nutritional intervention and quality of life in adult oncology patients Clin Nutr 2007; 26: 289-301. [Özet]
  23. Başaran GA. Kanser hastalarında beslenme. Klinik Gelişim 2004; 17: 24-32. [PDF]
  24. Mantovani G, Maccio A, Madeddu C, Mura L, Gramignano G, Lusso MR, et al. Antioxidant agents are effective in inducing lymphocyte progression through cell cycle in advanced cancer patients: assessment of the most important laboratory indexes of cachexia and oxidative stress. J Mol Med 2003; 81: 664-73. [Özet]
  25. Demir Ç, Onat H. Kanserli hastada beslenme-I. Mandel NM, Onat H (editörler). Kanser Hastasına Yaklaşım Tanı, Tedavi, Takipte Sorunlar. 2. Baskı. İstanbul: Nobel Tıp Kitabevi, 2011: 489-503.
  26. Stratton RJ. Summary of a systematic review on oral nutritional supplement use in the community. Proc Nutr Soc 2000; 59: 469-76. [Özet]
  27. Lochs H, Allison SP, Meier R, Pirlich M, Kondrup J, Schneider S, et al. Introductory to the ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: terminology, definitions and general topics. Clin Nutr 2006; 25: 180-6.
    [Özet]
  28. Paccagnella A, Morassutti I, Rosti G. Nutritional intervention for improving treatment tolerance in cancer patients. Curr Opin Oncol 2011; 23: 322-30. [Özet]
  29. Bozzetti F, Braga M, Gianotti L, Gavazzi C, Mariani L. Postoperative enteral versus parenteral nutrition in malnourished patients with gastrointestinal cancer: a randomised multicentre trial. Lancet 2001; 358: 1487-92. [Özet]
  30. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Cestari A, Bisagni P, Di Carlo V. Artificial nutrition after major abdominal surgery: impact of route of administration and composition of the diet. Crit Care Med 1998; 26: 24-30.
    [Özet]
  31. Braga M, Gianotti L, Vignali A, Carlo VD. Preoperative oral arginine and n-3 fatty acid supplementation improves the immunometabolic host response and outcome after colorectal resection for cancer. Surgery 2002; 132: 805-14. [Özet]
  32. Van Bokhorst-de Van der Schuer MA, Langendoen SI, Vondeling H, Kuik DJ, Quak JJ, Van Leeuwen PA. Perioperative enteral nutrition and quality of life of severely malnourished head and neck cancer patients: a randomized clinical trial. Clin Nutr 2000; 19: 437-44. [Özet]
  33. de Luis DA, Arranz M, Aller R, Izaola O, Cuellar L, Terroba MC. Immunoenhanced enteral nutrition, effect on inflammatory markers in head and neck cancer patients. Eur J Clin Nutr 2005; 59: 145-7. [Özet]
  34. Piquet MA, Ozsahin M, Larpin I, Zouhair A, Coti P, Monney M, et al. Early nutritional intervention in oropharyngeal cancer patients undergoing radiotherapy. Support Care Cancer 2002; 10: 502-4. [Özet]
  35. Dominioni L, Rovera F, Pericelli A, Imperatori A. The rationale of early enteral nutrition. Acta Biomed 2003; 74 (Suppl 2): S41-S4. [Özet] [PDF]
  36. Muscaritoli M, Grieco G, Capria S, Iori AP, Rossi Fanelli F. Nutritional and metabolic support in patients undergoing bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr 2002; 75: 183-90. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  37. Braunschweig CL, Levy P, Sheean PM, Wang X. Enteral compared with parenteral nutrition: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2001; 74: 534-42. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  38. Bozzetti F, Arends J, Lundholm K, Micklewright A, Zurcher G, Muscaritoli M. ESPEN Guidelines on Parenteral Nutrition: non-surgical oncology. Clin Nutr 2009; 28: 445-54. [Özet]
  39. Shang E, Weiss C, Post S, Kaehler G. The influence of early supplementation of parenteral nutrition on quality of life and body composition in patients with advanced cancer. J Parenter Enteral Nutr 2006; 30: 222-30. [Özet]
  40. Joque L, Jatoi A. Total parenteral nutrition in cancer patients: why and when? Nutr Clin Care 2005; 8: 89-92. [Özet]
  41. Hoda D, Jatoi A, Burnes J, Loprinzi C, Kelly D. Should patients with advanced, incurable cancers ever be sent home with total parenteral nutrition? A single institution's 20-year experience. Cancer 2005; 103: 863-8. [Özet]
  42. Echenique M, Correia MI. Nutrition in advanced digestive cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 2003; 6: 577-80. [Özet]
  43. Bozzetti F, Cozzaglio L, Biganzoli E, Chiavenna G, De Cicco M, Donati D, et al. Quality of life and length of survival in advanced cancer patients on home parenteral nutrition. Clin Nutr 2002; 21: 281-8. [Özet]
  44. Yavuzsen T, Davis MP, Walsh D, LeGrand S, Lagman R. Systematic review of the treatment of cancer-associated anorexia and weight loss. J Clin Oncol 2005; 23: 8500-11. [Özet]
  45. Lesniak W, Bala M, Jaeschke R, Krzakowski M. Effects of megestrol acetate in patients with cancer anorexia-cachexia syndrome-a systematic review and meta-analysis. Pol Arch Med Wewn 2008; 118: 636-44. [Özet]

Yazışma Adresi:

Yrd. Doç. Dr. Bahiddin YILMAZ

Ondokuz Mayıs Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Tıbbi Onkoloji Bilim Dalı, SAMSUN

E-posta: bahiddin.yilmaz@omu.edu.tr

Yazdır