İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2011; 18: 153-157
DERLEME

Fonksiyonel Dispepsi

Functional Dyspepsia

Doç. Dr. Birol ÖZER


Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı, Adana

ÖZET

Fonksiyonel dispepsi, proksimal gastrointestinal kanaldan köken alan, sebebi bilinmeyen inatçı ve tekrarlayıcı semptomlar olarak tanımlanmaktadır. Roma III kriterlerine göre fonksiyonel dispepsi, postprandiyal distres sendromu ve epigastrik ağrı sendromu olarak iki subgrupta tanımlanmıştır. Dispeptik semptomlar genel popülasyonda %20-40 gibi oldukça yüksek bir prevalansta görülmektedir. Fonksiyonel dispepsi, mortalite ve morbiditede artışa neden olmamakla birlikte yaşam kalitesi, sağlık harcamaları ve iş gücü üzerine olumsuz etkileri vardır. Fonksiyonel dispepsi multifaktöriyel bir hastalıktır. Patofizyolojide anormal mide boşalması, viseral aşırı duyarlılık, bozulmuş gastrik akomodasyon, santral sinir sistemi gibi faktörler etkili olmaktadır. Fonksiyonel dispepsi tedavisinde meta-analizlerde sınırlı etkinlikleri gösterilmiş olmasına rağmen ampirik antisekretuar tedavi, Helicobacter pylori eradikasyonu veya prokinetikler hala temel tedavi seçenekleridir. Günümüzde kullanışlı, etkili bir tedavi seçeneği henüz bulunamamıştır.

Anahtar Kelimeler: Fonksiyonel dispepsi, ilaç tedavisi

SUMMARY

Functional dyspepsia has been defined as persistent or recurrent symptoms of unknown cause thought to originate in the proximal gastrointestinal tract. The 2006 Rome III criteria defined functional dyspepsia and its subgroups, postprandial distress syndrome and epigastric pain syndrome. Dyspeptic symptoms are very common in the general population with prevalence rates of 20-40%, and although functional dyspepsia is not associated with increased mortality or morbidity, the symptoms have a major impact on health-related quality of life, utilization of healthcare resources and work productivity. Functional dyspepsia is probably a multifactorial disorder. Multiple pathophysiologic mechanisms such as abnormal gastric emptying, visceral hypersensitivity, impaired gastric accommodation, and central nervous system factors are likely involved. Empiric antisecretory therapy, Helicobacter pylori eradication or prokinetics remain the mainstay of the treatment for functional dyspepsia, even though meta-analyses have shown limited or no symptomatic effects. To date no treatment of established efficacy is available.

Key Words: Functional dyspepsia, drug therapy

TanIm

Dispepsi, ksifoid altı ile göbek üstü arasında kalan ve her iki yanda midklaviküler hat ile sınırlanan üst karın bölgesindeki ağrı ve rahatsızlıkları tanımlamak için kullanılan genel bir terimdir. Bazen diğer gastrointestinal rahatsızlıklarla birliktelik gösterebilir. Mide ağrısı ve rahatsızlık hissi antik çağlardan beri rapor edilen bir durumdur. Dispepsi kelime anlamı olarak Yunanca'da "dis" ve "pepsi" kelimelerinin birleşiminden oluşur ve sindirememe durumu anlamına gelir. Dispepsi ile ilgili ilk kayıtlar XVIII. yüzyıl ortalarındadır ve o günden sonra yaygın olarak kullanılmaya başlanmıştır (1). Araştırılmamış dispepsi, yeni ortaya çıkan ya da tekrarlayan dispeptik semptomları olup herhangi bir araştırma yapılmamış hastalar için kullanılan bir terimdir. Dispeptik yakınmaları nedeniyle tetkik edilen hastalara da araştırılmış dispepsi denir. Bu durumda hastalar organik dispepsi ya da fonksiyonel dispepsi olarak ayrılırlar. Organik dispepsi, yakınmaların ülser ya da kitle gibi anatomik ya da patofizyolojik nedeninin saptanabildiği durumlardır. Buna karşılık fonksiyonel dispepsi ise üst endoskopi dahil birçok tetkik yapılmasına rağmen semptomları açıklayacak patolojik bir bulgunun saptanamaması durumudur (2).

Fonksiyonel dispepsiyi tanımlamak için ilk kez 1994 yılında başlamak üzere Roma kriterleri tanımlanmıştır. En son 2008 yılında yayınlanan Roma III kriterlerine göre fonksiyonel dispepsi, postprandiyal dolgunluk, erken doyma, epigastrik ağrı, epigastrik yanma gibi semptomlardan bir ya da daha fazlasının varlığı ve bunu açıklayacak endoskopik tetkikler dahil organik bir hastalığın olmaması olarak tanımlanmıştır (3). Bu semptomlar son altı ayın üç ayında devam ediyor olmalıdır (Tablo 1). Roma III kriterlerine göre fonksiyonel dispepsi epigastrik ağrı sendromu (EAS) ve postprandiyal distres sendromu (PDS) olarak iki alt gruba ayrılmıştır. EAS aralıklı olarak epigastrik bölgede ağrı veya yanma şeklinde haftada en az bir kez olur ve defakasyon ve gaz çıkarmayla rahatlama olmaz (Tablo 2). PDS ise normal bir öğün yemek sonrası şişkinlik ve yemeği bitiremeden erken doygunluk hissinin haftada birkaç kez olması şeklinde tanımlanır (Tablo 3). Fonksiyonel dispepsi için eskiden yaygın olarak kullanılan nonülser, idiyopatik veya esansiyel dispepsi gibi terimlerin günümüzde kullanılması önerilmemektedir.


Tablo 1

Tablo 2

Tablo 3

Fonksiyonel dispepsi dünya genelinde yaygın bir prevalansa sahiptir. Amerika Birleşik Devletleri'nde çalışanlar arasında prevalansı %29'dur (4). Avrupa'da geniş popülasyon tabanlı bir çalışmada son 12 ay içinde epigastrik semptom tanımlayanların oranı %20.6 olarak bulunmuştur. Dispeptik semptomlar kadınlarda daha sıktır ve yaşla birlikte prevalansı artar; 15-17 yaş aralığında %7.7 iken 65 yaş üstünde %24.4'e kadar yükselmektedir (5). Fonksiyonel dispepsi gerek tanısal testler gerekse de iş gücü kaybı nedeniyle ekonomik kayıplara neden olmaktadır. Bu hastaların %61.4'ünün doktora muayene olduğu, bunların da %74.1'inin birkaç kez doktora başvurduğu saptanmıştır (6).

Fonksiyonel dispepsi, gastroözefageal reflü hastalığı (GÖRH) ve irritabl bağırsak sendromu (İBS) arasında örtüşen sendromlar olabilir. Bu durumlarda baskın olan semptoma göre davranmak daha doğru olur. Fonksiyonel dispepsi hastalarının %33.8'inin aynı zamanda GÖRH semptomlarına da sahip olduğu gösterilmiştir. Bu hastaların büyük çoğunluğunu eroziv olmayan reflü hastaları oluşturmaktadır (7). Bu hastalar proton pompa inhibitörü (PPİ) tedavisinden daha fazla fayda görmektedirler (8).

Fonksiyonel dispepsi ile İBS birlikteliği diğer bir hasta grubunu oluşturur. Bir çalışmada, fonksiyonel dispepsi hastalarının %46'sında İBS semptomlarının olduğu bulunmuş ve bu hastaların çoğunluğunun kadınlardan oluştuğu gözlenmiştir (9). Bir meta-analizde fonksiyonel dispepsi olan hastaların %37'sinde, olmayanların ise %7'sinde İBS olduğu bildirilmiştir (10).

Fonksiyonel dispepsi ile psikiyatrik komorbid durumlar arasında da ilişki vardır. Depresyon değil fakat anksiyetenin fonksiyonel dispepsi ile birlikteliği gösterilmiştir. Özellikle PDS ile anksiyete arasında ilişki saptanmıştır (11).

Fonksiyonel dispepsi patofizyolojisi geçtiğimiz iki dekadda geniş olarak araştırılmış, ancak tek bir neden tanımlanamamıştır. Fizyolojik, genetik, çevresel ve psikolojik faktörlerin kombinasyonunun etkili olduğu düşünülmektedir. Bugüne kadar motilite, visseral hipersensitivite, asit maruziyeti, Helicobacter pylori, gıda intoleransı, immün sistem ve vagal nöropati suçlanmış, ancak tek bir nedenle tablo açıklanamamıştır.

TanIsal Testler

Fonksiyonel dispepsili hastalar ilk değerlendirmeye alındığında şu üç yoldan biri izlenebilir: Üst gastrointestinal sistem endoskopisi, H. pylori için test ve tedavi ya da ampirik antisekretuar tedavi yapılabilir (Şekil 1). Alarm semptomları olan hastalarda ülser ya da kanser saptanma oranı düşük olmakla birlikte üst endoskopi yapılmalıdır. Alarm semptomları disfaji, kusma, kilo kaybı, anemi, gastrointestinal kanama ve ileri yaştır. Dispeptik hastalarda endoskopi yapılma oranı %43'tür (12). Dispeptik hastaların %36'sı 50 yaş altında ve alarm semptomu yoktur. Gastrik kanser bulunma oranı %0.3 olup, bu risk ileri yaş, erkek cinsiyet, Asya ırkı, kilo kaybı ve kusma gibi alarm semptomu olanlarda artmaktadır. Bir meta-analizde alarm semptomlarının negatif prediktif değeri %99 iken, pozitif prediktif değerinin %6 olduğu gösterilmiştir (13).


Şekil 1

H. pylori için "test ve tedavi et" stratejisi endoskopi ihtiyacını azalttığı için maliyet-etkin bir yöntem olarak görülmektedir. Özellikle H. pylori prevalansının yüksek olduğu bölgelerde bu yaklaşım önerilmektedir (14). H. pylori prevalansının düşük olduğu ülkelerde ise ampirik PPİ ile asit süpresyonu özellikle 30 yaşından küçük bireylerde daha maliyet-etkin bir yaklaşım olarak görülmektedir (15).

Midenin fizyolojik fonksiyonlarının değerlendirilmesinde mide boşalma zamanı ölçümü kullanışlı bir yöntemdir. Fonksiyonel dispepsili hastalarda anormal mide boşalma zamanı sık saptanan bir bulgudur. Mide boşalma zamanı ölçümünde sintigrafi sıklıkla kullanılan bir yöntemdir. Özellikle PDS olan hastaların %45'inde mide boşalma zamanında gecikme olduğu sintigrafik yöntemle gösterilmiştir (16). Fonksiyonel dispepsili hastalarda klinik semptomlarla tespit edilebilen fizyolojik anormallikler arasında korelasyon zayıftır. Postprandiyal şişkinlik, bulantı ve kusma anormal mide boşalma zamanıyla ilişkili iken, erken doyma ve kilo kaybı çoğunlukla yetersiz gastrik akomodasyonla ilişkili bulunmuştur (17). Günümüzde fonksiyonel dispepsi tanısında tedaviye yön verecek etkili tek bir tanı yöntemi hala geliştirilememiştir.

Tedavİ

Günümüzde fonksiyonel dispepsi tedavisinde kullanılan farmakolojik ajanlar hala sınırlı sayıdadır. Birçok ajan yan etki ya da yetersiz yanıt nedeniyle geçtiğimiz dekadlarda terk edilmiştir.

Asit Süpresyonu

Proton pompa inhibitörleri (PPİ): Son yıllarda yayınlanan 10 randomize kontrollü çalışmanın değerlendirildiği bir meta-analizde PPİ'ler plasebodan üstün bulunmuştur (%34'e karşı %25). Bir fonksiyonel dispepsili hastayı tedavi etmek için ilaç verilmesi gereken hasta sayısı (number needed to treat; NNT) 10 olarak bulunmuştur. Ayrıca, yarı doz ile tam doz PPİ verilmesi arasında istatistiksel fark bulunmamıştır. Özellikle EAS olan hastalarda daha etkilidir (18).

H2 blokerler: On iki randomize kontrollü çalışmanın değerlendirildiği bir çalışmada fonksiyonel dispepsi tedavisinde ranitidin 150 mg günde iki kez ve famotidin 20 mg günde iki kez uygulamanın etkinliği %54 iken plasebo %40 bulunmuştur. NNT, yedi olarak saptanmıştır.

H. pylori eradikasyonu: On iki çalışmanın değerlendirildiği bir Cochrane derlemesinde eradikasyon sağlanan grupta fonksiyonel dispepside iyileşme 3-12 aylık bir periyotta %37 iken, plaseboda %29 bulunmuştur. H. pylori eradikasyonundan küçük bir hasta grubu fayda sağlamış olup, NNT 17 olarak hesaplanmıştır (14).

Mukoza Koruyucu Ajanlar

Bismut preparatları, antasidler, sükralfat ve misprostolün fonksiyonel dispepsi hastalarında etkinliği gösterilememiştir (18).

Gastrik Promotilite Ajanları

Metoklopramid, en eski ve yaygın kullanılan bir ajandır. Santral ve periferal D2 antagonisti, gastrokinetik ve antiemetik etkilidir (19). Günde üç doz 10 mg olarak verilir. Kan-beyin bariyerini geçebildiği için oluşan yan etkiler nedeniyle hastaların %30'u ilacı kullanamaz. Fonksiyonel dispepsi tedavisinde etkinliği sınırlı olduğu için tedavi seçenekleri arasında sayılmaz (20).

Domperidon, santral etkisi olmaksızın periferal etkili dopamin antagonistidir. Alt özefagus sfinkter basıncını ve antroduodenal motiliteyi artırır. Cochrane meta-analiz sonuçlarına göre 10-20 mg günde üç doz uygulamayla dispeptik semptomları iyileştirmede plaseboya göre daha üstün bulunmuştur (21).

Visseral Hipersensitivite ve Santral Ağrı Algılama

Dispeptik hastalarda semptomların altında yatan nedenlerden birisi de visseral hipersensitivitedir. Antidepresan ve anksiyolitik ajanlarla yapılan 13 çalışmanın 11'inde semptomlarda iyileşme olduğu gösterilmiştir. Bu meta-analizin temel kısıtlayıcı yanı fonksiyonel dispepsi yanında GÖRH ve İBS hastalarını da içeriyor olmasıdır (22).

Sonuç olarak; hasta popülasyonu çok geniş olmasına rağmen fonksiyonel dispepsinin etkili bir tedavi seçeneği henüz yoktur. Bunun da temel nedeni, multipl patofizyolojik mekanizmaları olan hastalığa karşı ilaçların sadece bir faktörü hedef almasıdır.

KAYNAKLAR

  1. Baron JH, Watson F, Sonnenberg A. Three centuries of stomach symptoms in Scotland. Aliment Pharmacol Ther 2006; 24: 821-9. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  2. Jones Rh. Approaches to uninvestigated dyspepsia. Gut 2002; 50(Suppl 4): 42-6. [Özet] [PDF]
  3. Talley NJ, Ruff K, Jiang X, Jung HK. The Rome III Classification of dyspepsia: will it help research? Dig Dis 2008; 26: 203-9. [Özet]
  4. Shaib Y, El-Serag HB. The prevalence and risk factors of functional dyspepsia in a multiethnic population in the United States. Am J Gastroenterol 2004; 99: 2210-6. [Özet]
  5. Piessevaux H, De winter B, Louis E, Muls V, De looze D, Pelckmans P, et al. Dyspeptic symptoms in the general population: a factorand cluster analysis of symptom groupings. Neurogastroenterol Motil 2009; 21: 378-88. [Özet]
  6. Brun R, Kuo B. Functional dyspepsia. Ther Adv gastroenterol 2101; 3: 145-64. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  7. Keohane J, Quigley EM. Functional dyspepsia and nonerosive reflux disease: clinical interactions and their implications. MedgenMed 2007; 9: 31. [Özet] [Tam Metin]
  8. Talley NJ, Vakil N. Guidelines for the management of dyspepsia. Am J Gastroenterol 2005; 100: 2324-37. [Özet]
  9. Corsetti M, Caenepeel P, Fiscler B, Janssens J, Tack J. Impact of coexisting irritable bowel syndrome on symptoms and pathophysiological mechanisms in functional dyspepsia. Am J Gastroenterol 2004; 99: 1152-9. [Özet]
  10. Ford AC, Marwaha A, Lim A, Moayyedi P. Systematic review and meta-analysis of the prevalence of irritabl bowel syndrome in individuals with dyspepsia. Clin Gastroenterol Hepatol 2010; 8: 401-9. [Özet]
  11. Aro P, Talley NJ, Ronkainen J, Storskrubb T, Viethh M, Johansson SE, et al. Anxiety is associated with uninvestigated and functional dyspepsia (Rome III criteria) in a Swedish population-based study. Gastroenterology 2009; 137: 94-100. [Özet]
  12. Lieberman D, Fennerty MB, Morris CD, Holub J, Eisen G, Sonnenberg A. Endoscopic evaluation of patients with dyspepsia: results from the national endoscopic data repository. Gastroenterology 2004; 127: 1067-75. [Özet]
  13. Fransen GA, Jansen MJ, Muris JW, Lahej RJ, Jansen JB. Meta-analysis: the diagnostic value of alarm symptoms for upper gastrointestinal malignancy. Alim Pharmacol Ther 2004; 20: 1045-52.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  14. Moayyedi P, Soo S, Deeks J. Eradication of helicobacter pylori for non-ulcerdyspepsia. Cochrane Database Syst 2006; 1: CD002096. [Özet]
  15. Barton PM, Moayyedi P, Talley NJ, Vakil NB, Delaney BC. A second-order simulation model of the cost-effectineses of managing dyspepsia in the United States. Med Decis Making 2008; 28: 44-55. [Özet]
  16. Haag S, Talley NJ, Holtmann G. Symptom patterns in functional dyspepsia and irritabl bowel syndrome: relationship to disturbances in gastric emptying and response to a nutrient challenge in consulters and non-consulters. Gut 2004; 53: 1445-51. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  17. Tack J, Bisschops R, Sarnelli G. Pathophysiology and treatment of functional dyspepsia. Gastroenterology 2004; 127: 1239-55.
  18. Moayyedi P, Soo S, Deeks J, Delaney B, Innes M, Forman D. Pharmacological interventions for non-ulcer dyspepsia. Cochrane Database Syst Rev 2006; 18: CD001960. [Özet]
  19. Orihata M, Sarna SK. Contractile mechanisms of action of gastroprokinetic agents: cisapride, metoclopramide, and domperidone. Am J Physiol 1994; 266: 665-76. [Özet]
  20. Fumagalli I, Hammer B. Cisapride versus metoclopramidein the treatment of functional dyspepsia. A double-blind comperative trial. Scan J Gastroenterol 1994; 29: 33-7. [Özet]
  21. Van Zanten SJ, Jones MJ, Verlinden M, Talley NJ. Efficacy of cisapride and domperidone in functional dyspepsia: a meta-analysis. Am J Gastroenterol 2001; 96: 689-96. [Özet]
  22. Hojo M, Miwa H, Yokoyama T, Ohkusa T, Nagahara A, Kawabe M, et al. Treatment of functional dyspepsia with antianxiety or antidepressive agents: systematic review. J Gastroenterol 2005; 40: 1036-42. [Özet]

Yazışma Adresi:

Doç. Dr. Birol ÖZER

Başkent Üniversitesi

Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Gastroenterohepatoloji Bilim Dalı,

Yüreğir, ADANA

E-posta: birolozer@yahoo.com

Yazdır