|
İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 23-27
DERLEME
|
Kontrast Madde Nefropatisi
Contrast Induced Nephropathy
Doç. Dr. Ayşegül ZÜMRÜTDAL
Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve Araştırma Merkezi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Adana
ÖZET
Radyokontrast madde uygulanması, işlemden kısa süre sonra, genellikle geri dönüşümlü olan akut böbrek yetmezliği tablosuna yol açabilir. Böbrek yetmezliği, tipik olarak kontrast madde verilmesinden 12-24 saat sonra belirgin hale gelir ve non-oligürik özelliktedir. Çoğu olguda kalıcı hasar olmamakla birlikte, bazı kanıtlar bu durumun gelişmesinin olumsuz sonuçlarla ilgili olduğunu göstermiştir. Radyokontrast madde nefrotoksisitesiyle ilgili olan risk faktörleri; altta yatan böbrek yetmezliği (plazma kreatinini ≥ 1.5 mg/dL değerlerinin üstünde giderek artan risk), renal yetersizlikle birlikte diyabetik nefropati, ileri kalp yetmezliği ya da renal perfüzyonu bozan hipovolemi gibi diğer nedenler, yüksek doz kontrast madde ya da yüksek osmolal kontrast madde kullanımı, multipl miyeloma, kardiyak kateterizasyon ya da girişimlerdir. Kontrast madde nefrotoksisitesi açısından riskli olan hasta grubunda önerilen koruyucu önlemler; mümkünse görüntüleme yöntemi olarak ultrasonografinin tercih edilmesi, manyetik rezonans görüntüleme çekimlerinin gadolinyum, bilgisayarlı tomografi çekimlerinin radyokontrast madde kullanılmadan yapılması, yüksek osmolal özellikteki kontrast maddelerin kullanılmaması, düşük dozda opak madde verilmesi, tekrarlayan, yakın aralıklı çekimlerden kaçınılması (< 48 saatten önce), sıvı kaybı ve nefrotoksik ilaçlardan sakınılmasıdır. Sıvı desteği verilmesinde kontrendike durum yoksa, kontrast madde uygulanmasından önce ve sonra, birkaç saat kadar izotonik intravenöz sıvı desteği önerilir. İzotonik bikarbonatlı sıvılar, izotonik saline üstün olabilir. Asetilsistein, çelişkili veriler olmasına rağmen, olası yararı, düşük toksisitesi ve maliyeti nedeniyle, işlemden önceki gün ve işlem günü verilebilir. Evre 3-4 kronik böbrek hastalığı olanlarda, kontrast madde uygulanmasından sonra profilaktik hemodiyafiltrasyon ya da hemodiyaliz önerilmez. Evre 5 kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ise çalışan bir hemodiyaliz erişim yolu zaten varsa, kontrast madde kullanımından sonra, hemodiyaliz yapılabilir.
Anahtar Kelimeler: Kontrast nefropatisi, radyokontrast madde nefropatisi, akut böbrek hasarı, akut böbrek yetmezliği
SUMMARY
The administration of radiocontrast media can lead to a usually reversible form of acute renal failure that begins soon after the contrast is administered. The renal failure typically becomes apparent within the first 12 to 24 hours after the contrast study, is nonoliguric, and in almost all cases, there are no permanent sequelae, but there is some evidence that its development is associated with adverse outcomes. Risk factors for radiocontrast nephrotoxicity include: underlying renal insufficiency (with progressively increased risk with higher plasma creatinine ≥ 1.5 mg/dL); diabetic nephropathy with renal insufficiency; advanced heart failure or other cause of reduced renal perfusion such as hypovolemia; high total dose of and high osmolality contrast agent; multiple myeloma and cardiac catheterization or intervention. The following preventive measures for patients at increased risk of contrast nephropathy are recommended. If possible, use ultrasonography, magnetic resonance imaging without gadolinium contrast, or computed tomography scanning without radiocontrast agents. Do not use high osmolal agents, use lower doses of contrast and avoid repetitive, closely spaced studies (eg, < 48 hours apart). Avoid volume depletion and nephrotoxic drugs. If there are no contraindications to volume expansion, isotonic intravenous fluids prior to and continued for several hours after contrast administration is recommended. Isotonic bicarbonate may be superior to isotonic saline. Despite conflicting data, acetylcysteine may be administered the day before and the day of the procedure, based upon its potential for benefit and low toxicity and cost. Among patients with stage 3 and 4 chronic kidney disease, prophylactic hemofiltration or hemodialysis after contrast exposure is not recommended. Among patients with stage 5 chronic kidney disease, prophylactic hemodialysis may be performed after contrast exposure if there is already a functioning hemodialysis access.
Key Words: Contrast nephropathy, radio-contrast induced nephropathy, acute kidney injury, acute renal failure
Radyokontrast (radyo-opak) madde, vücuda gönderilen X ışınlarını tutan, o bölgeden X ışınlarının geçişine izin vermeyen, içi boş organları ve damarları daha iyi görünür hale getiren görüntüleyici maddelere denir. Radyokontrast maddeler, %90 böbrekler aracılığıyla vücuttan atılır. Radyokontrast nefropati, kontrast madde kullanılmasından sonra, diğer nedenlerin yokluğunda yeni gelişen ya da artış gösteren böbrek işlev bozukluğu olarak tanımlanır. Bazal serum kreatinin değerinde 0.5 mg/dL'nin üzerinde mutlak artış ya da %25'ten fazla artış radyokontrast nefropati için anlamlı kabul edilmektedir. Serum kreatinin değerleri, radyokontrast madde kullanımından 12-24 saat sonra yükselir, genelde 3-5. günde zirve değerlere ulaşır, 1-3 hafta içinde bazale ya da ona yakın değerlere geri döner (1,2,3). Radyokontrast madde içeren bilgisayarlı tomografi çekimlerinde tüm dünyada belirgin bir artış olduğu halde, son 10 yılda kontrast nefropati sıklığında %15'ten %7'ye gerileme olmuştur. Bu durum noniyonik, yeni radyokontrast maddelerin kullanıma girmesiyle ilgili olabilir (4). Ayrıca, risk faktörleri önceki yıllara göre çok daha iyi tanımlanmış olup, günümüzde yapılan pek çok yeni çalışmanın ışığında, kontrast nefropati gelişim riski yüksek olan hastalarda koruyucu önlemler daha iyi alınabilmektedir.
RADYOKONTRAST MADDELERİN TİPLERİ
Radyokontrast maddelerde en önemli element iyottur. Bu bileşiklerin opaklık derecesi, moleküllerine bağlı olan iyot içerikleriyle doğru orantılıdır. İyotlu radyokontrast maddeler iyonik ya da noniyonik olabilir. Birinci kuşak radyokontrast ajanlar, iyonik ve yüksek osmolal (yaklaşık 1400-1800 mosmol/kg) bileşiklerdir. İoheksol gibi ikinci kuşak ajanlar, non-iyoniktir ve birinci kuşak ajanlara göre daha düşük osmolal ajanlar olsalar da, yine de 500-850 mosmol/kg gibi, plazmaya göre yüksek bir osmolaliteleri vardır. Bunlara düşük osmolal ajanlar denir. Son yıllarda kullanılmaya başlanan noniyonik kontrast maddeler ise iso-osmolaldir. Bunların osmolalitesi 290 mosmol/kg civarında olup, iodiksanol ilk örneklerinden biridir. Bu üç grubun nefrotoksik özellikleri farklı olup, son yıllarda kullanıma giren düşük ve iso-osmolal kontrast ajanlar daha az nefrotoksik hasarla ilgili olduğundan, yüksek riskli hastalarda tercih nedenidir (5,6).
Patogenez
Radyokontrast nefropati gelişen hastalarda hastalığın hızlı düzelmesi nedeniyle tipik olarak böbrek biyopsisi yapılmaz. Ayrıca altta yatan olası böbrek hastalığının varlığı nedeniyle yeni gelişen bozuklukları tespit etmek kolay da olmaz. Esas suçlanan mekanizma vazodilatör ve vazokonstrüktör faktörler arasında oluşan dengesizlik sonucunda meydana gelen renal iskemidir (7). Özellikle vazodilatör özellikteki nitrik oksit üretiminin azaldığı gösterilmiştir. Daha çok hayvan modellerinden gelen sonuçlara göre, akut tübüler nekroz ile ilgili bulgulara rastlanmıştır. Mekanizması tam olarak bilinmese de, medüller hipoksemiye neden olan renal vazokonstrüksiyon, kontrast ajanların direkt sitotoksik etkileriyle serbest oksijen radikalleri suçlanmaktadır. Renal vazokonstrüksiyon, kontrast maddenin indüklediği endotelin ve adenozin salınımının yanı sıra, kontrast maddenin yüksek osmolalitesine de bağlı olabilir (8). İnsanlarda kontrast madde verilmesinden sonra renal kan akımının dört saat içinde %45 azaldığı gösterilmiştir (9). Diğer nedenlere bağlı akut tübüler nekroz olgularında düzelme birkaç haftayı bulurken, kontrast nefropatili olgularda düzelmenin birkaç gün içinde olmasının nedeni bilinmemektedir (7).
İNSİDANS
Raporlanmış olan radyokontrast nefropati olguları %0-50 arasındadır. Yatan hastalardaki böbrek yetmezliği olguları içinde, kontrast nefropati %11-12 oranıyla üçüncü sıklıktadır (10). Kontrast nefropatinin, hastanede yatış süresinin uzaması, artmış risk, nozokomiyal komplikasyonlar, diyaliz gereksinimi olasılığı ve ölüm riskinde artışla olan ilgisi gösterilmiştir (11). Tüm risk faktörlerini birarada taşıyan hastalarda kontrast nefropati olasılığı %50-80'lere kadar çıkabilir (12). Genel popülasyondaki sıklığı %1-2'dir. Kontrast nefropati sıklığı, önceden mevcut olan risk faktörlerinin varlığı ve ciddiyeti, kontrast nefropatinin tanımlanmasındaki farklılıklar, kullanılan kontrast maddenin cinsi, miktarı ve özelliklerinin farklı olması, çalışmalarda kullanılan yöntemlerin ileriye ya da geriye dönük olmasına bağlı olarak değişik çalışmalarda farklılıklar göstermektedir (7).
RİSKFAKTÖRLERİ
Kontrast nefropati gelişimindeki risk faktörleri, 2008 yılında Avrupa Kontrast Madde Güvenlik Komitesi tarafından; hastayla ilgili olanlar ve kullanılan kontrast madde ile ilgili olanlar olarak ikiye ayrılmıştır (13).
Hastayla ilgili olanlar; serum kreatininin normalden yüksek, glomerüler filtrasyon hızının < 60 mL/dakika olması ve bu durumun özellikle diyabetik nefropatiye bağlı olması, dehidratasyon, konjestif kalp yetmezliği, gut, 70 yaş üstü olmak ve eş zamanlı nefrotoksik ilaçların (özellikle nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri, aminoglikozidler, loop diüretikleri, mannitol, metformin) kullanılmasıdır. Ayrıca diabetes mellitus, hipertansiyon, düşük hematokrit, hipotansiyon, multipl miyeloma, perkütan koroner girişimler, sol ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun < %40 olması da hasta ile ilgili risk faktörleri arasında tanımlanmıştır.
Kontrast maddenin kendisi ile ilgili olan risk faktörleri ise; yüksek doz kontrast ajan ve yüksek osmolal ajanların kullanılmasıdır. Genel olarak kontrast maddelerin 100 mL'nin altında kullanılması daha güvenlidir. İleri böbrek yetmezliği olanlarda ise 10 mL'nin altındaki dozlar güvenli olur (7).
KLİNİKÖZELLİKLER
Çoğu olguda böbrek yetmezliği kontrast madde verilmesinden sonra 12-24 saat içinde gelişir, hafif, geçici ve nonoligürik özelliktedir. Beş-yedi güne kadar serum kreatininde artış gösterilmiştir. Serum kreatinini 5 mg/dL'yi geçen olgularda hemodiyaliz gerekebilir. Kalıcı böbrek yetmezliği durumu genellikle seyrek olup, altta yatan ileri böbrek yetmezliği olan diyabetik hastalarda daha sık görülür (14). Özellikle koroner girişim yapılan diyabetik hastalarda hemodiyaliz gereksinimi tanımlanmıştır. Bu oran %0.8'dir (15).
TANI ve AYIRICITANI
Radyokontrast nefropati tanısı, kontrast madde uygulanmasından sonra plazma kreatinin düzeyinde tespit edilen karakteristik artışla konur. Hastalığın ciddiyeti açısından günlük olarak böbrek fonksiyon testlerinin takibi gerekir. Hastanede yatan hastada hipotansiyon, sepsis, nefrotoksik ilaç kullanımıyla ilgili olabilecek akut tübüler nekroz, akut interstisyel nefrit ve vasküler girişimi olan hastalarda renal ateroembolinin ayırıcı tanısı gerekebilir (7).
ÖNLEME ve TEDAVİ
Kontrast nefropati geliştikten sonra spesifik bir tedavisi yoktur. Bu nedenle en iyi tedavi, hastalık hiç oluşmadan önlemektir. Nefropati gelişimi durumunda ise, yeterli sıvı-elektrolit tedavisi ile renal işlevlerin takibi gerekir. Kontrastlı çekimlerden önce riskli olan hasta gruplarının iyi tanımlanması, bu hastalarda mümkünse hiç kontrastlı çekim yapılmaması önerilir. Kontrastlı çekim zorunlu ise, düşük dozda, düşük ya da iso-osmolal kontrast madde kullanımı önerilir (16,17).
Kontrast nefropati ile ilgili olarak yapılmış çalışmaların sayısı literatürde 15.000'i geçmektedir. Bu çalışmalarda, kontrast nefropatinin tanımı farklı ölçütlere göre yapıldığından, çelişkili sonuçlara rastlanmaktadır. Furosemid, statinler, askorbik asit, trimetazidin, teofilin, nifedipin, dipiridamol ile yapılmış çalışmalarda sonuçlar ya çelişkilidir ya da belirgin fayda görülmemiştir. Dopamin, mannitol, atriyal natriüretik peptid ile renal işlev bozukluğu daha çok görülmüş, ancak diyabetik olmayan grupta faydalı olabileceği gösterilmiştir. Ancak özellikle mannitol için tek başına kullanıldığında bile faydadan çok zarara yol açabileceğini gösteren çalışmalar vardır. Profilaktik olarak kullanımları önerilmez (7,13). Kontrastlı çekimden en az 24 saat önce nefrotoksik ilaçların mutlak olarak kesilmesi önerilir. Diyabetik hastalarda serum kreatinini normal olsa bile, işlemden 48 saat önce metformin tedavisinin kesilmesi, işlem sonrası 48. saatte kreatinin düzeylerinin normal olduğunu gördükten sonra tekrar başlanması, metabolik asidoz gelişimi ve önlenmesi açısından çok önemlidir (13).
Hemen tüm çalışmalarda kontrast nefropatiden korunmada hidrasyonun önemi öne çıkmıştır (18). Optimal hidrasyonun nasıl olması gerektiği ile ilgili olarak da çelişkili sonuçlar vardır. Genel olarak, intravenöz hidrasyon oral hidrasyona üstündür. Riskli hasta grubunda tek başına oral su alımının artırılması yeterli değildir. İzotonik salin, hipotonik hidrasyona, izotonik-sodyum bikarbonatlı hidrasyon ise izotonik salin ile hidrasyona daha üstündür. Kontrast nefropati riski yüksek olan hastalarda volüm yüklenme riski yoksa işlemden 8-12 saat önce 1 mL/kg/saat intravenöz salin sıvısının başlanması ve işlemden sonra 8-12 saat kadar devamı önerilir. Önceden mevcut olan ciddi renal yetmezliği olan hastalarda hidrasyonun süresi daha uzun tutulabilir (18,19,20). Son yıllarda, alkalinizasyonun serbest radikal hasarından koruyucu etkisi düşünülerek, izotonik salin sıvısına eklenen sodyum bikarbonat ile intravenöz hidrasyonun etkileri randomize kontrollü çalışmalar ve meta-analizlerle değerlendirilmiştir. Bazı çalışmalar izotonik saline daha üstün olduğunu gösterirken, bazı sonuçlara göre fark bulunmamıştır. Bu amaçla, 150 mEq sodyum bikarbonatın, 850 mL steril sıvı ile karıştırılmasıyla elde edilecek olan karışım, işlemden bir saat önce 3 mL/kg izotonik sodyum bikarbonat olarak bolus yapılır. Ardından, işlem sonrası altı saat kadar 1 mL/kg/saat olacak şekilde devam edilir (18,21,22).
Asetilsistein, antioksidan ve vazodilatör olması nedeniyle kontrast nefropatide üzerinde çok çalışılmış bir ajandır. Mevcut çalışmalarda yine sonuçlar çok çelişkili ve heterojen olsa da, düşük yan etki olasılığı, düşük maliyet ve olası koruma potansiyeli nedeniyle asetilsisteine genel olarak işlemden bir gün önce 600 mg, 2 kez/gün oral başlanması ve işlem günü devam edilmesi önerilir. Çok yüksek riskli hastalarda 1200 mg x 2/gün daha faydalı bulunmuştur (23,24). Evre 3-4 kronik böbrek hastalığı olanlarda, kontrast madde uygulanmasından sonra, kontrast maddenin vücuttan uzaklaştırılması amacıyla profilaktik hemofiltrasyon ile intravenöz salin hidrasyon karşılaştırılmıştır. Ancak, pratik olmaması, pahalı olması ve fayda/zarar oranının tartışılır durumda olması nedeniyle profilaktik hemofiltrasyon kullanımı meta-analizlerin sonucunda destek görmemiştir (25,26,27,28). Evre 5 kronik böbrek hastalığı olan hastalarda ise çalışan bir hemodiyaliz erişim yolu zaten varsa, kontrast madde kullanımından sonra, hemodiyaliz yapılabilir. Hemodiyaliz damar giriş yolu olmayan hastalarda profilaktik amaçlı hemodiyaliz için kateter yerleştirilmesi önerilmez. Genel olarak, kontrastlı çekimlerin hemodiyalize giren hastalarda güvenli olarak yapılabileceği düşünülmektedir (7,18,29,30).
Önceki yıllarda kontrastlı çekimin riskli olduğu hastalarda, alternatif olarak daha güvenli olduğu gerekçesiyle manyetik rezonans tercih edilmekteydi. Son yıllarda yapılan çalışmalarla manyetik rezonans çekiminde gadolinyum içeren maddelerin kullanılmasının akut böbrek yetmezliği ile olan ilgisi gösterilmiş, özellikle yüksek riskli hastalarda gadolinyumun güvenilirliği sorgulanır hale gelmiştir (31). Ayrıca, glomerüler filtrasyon hızı 30 mL/dakikanın altında olan böbrek hastalarıyla diyaliz hastalarında, 2000'li yıllarda tanımlanmış olan, gadolinyuma bağlı nefrojenik sistemik fibrozis hastalığı riski nedeniyle, gadolinyum içeren manyetik rezonans çekimlerinden kaçınılması gerekmektedir. Bu grup hastalarda gadolinyumlu manyetik rezonans çekimleri, kontrastlı çekimlere kesinlikle tercih edilmemelidir (32).
SONUÇ
Kontrast nefropati, akut böbrek yetmezliğinin önlenebilir önemli bir nedenidir. Riskli hastaların önceden belirlenmesi, bu hastalarda mümkünse kontrastlı çekimlerden kaçınılması, çekimin mutlak zorunlu olduğu durumlarda önceden tüm koruyucu önlemlerin alınması, hastalığı tedavi etmekten çok daha iyi sonuçlara yol açacaktır.
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Ayşegül ZÜMRÜTDAL
Başkent Üniversitesi Adana Uygulama ve
Araştırma Merkezi, Kazım Karabekir Mahallesi
4227 Sokak No: 37A 01250 Yüreğir, ADANA
E-posta: azumrutdal@yahoo.com