İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 47-58
KLİNİK ÇALIŞMA

Yaşlı Bireylerde 25-OH-D Vitamini Düzeyleri ile
Lenfosit Alt Tiplerinin İlişkisi

Association of 25-OH Vitamin D Levels with Lymphocyte Subgroups in the Elderly

Uzm. Dr. Fatih TUFAN1, Doç. Dr. Bayram KIRAN2, Dr. Ziver ŞAHİN3, Phd. Meral ÇIPLAK4,
Dr. Vahit KIRAN5, Dr. Aras TURAN3, Doç. Dr. Bülent SAKA1, Doç. Dr. Gülistan BAHAT ÖZTÜRK1,
Uzm. Dr. Sibel AKIN1, Uzm. Dr. Aslı TUFAN1, Prof. Dr. Selim BADUR2, Prof. Dr. M. Akif KARAN1

1 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Bilim Dalı, İstanbul

2 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İmmünoloji Anabilim Dalı, İstanbul

3 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İstanbul

4 İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi, İmmünoloji Anabilim Dalı Doktora Öğrencisi (Veteriner Hekim),

İstanbul

5 Anadolu Üniversitesi Öğrenci Araştırma Kulübü, Eskişehir

ÖZET

Giriş: Yaşlanmayla birlikte hem infeksiyonlara hem de otoimmün hastalıklara eğilimde artış görülmektedir. Yaşlılarda infeksiyon hastalıkları hem daha sık görülür hem de daha sıklıkla komplikasyona yol açar. Aşılamaya olan yanıtın azalması da yine immün yaşlanmanın bir sonucudur. Yaşlanmayla birlikte özellikle T lenfosit fonksiyonlarında gerileme olduğu tespit edilmiştir. Birçok kesitsel çalışmada ve bazı boylamsal çalışmalarda B hücreleri ve doğal bağışıklıkta da bazı değişiklikler olduğu bildirilmiştir. Ayrıca, yaşlanmayla birlikte doğal öldürücü (NK) hücre oranlarında artış ve NK alt tiplerinde değişiklikler olduğu gözlenmiştir. Vitamin D eksikliği yaşlılarda oldukça sık görülen bir durumdur. Güncel çalışmalarda 25-OH-D düzeyleri ile immün sistem fonksiyonları arasında önemli ilişkiler olduğu bildirilmiştir. Bu faktörler göz önüne alındığında D vitamini eksikliği yaşlılarda hem otoimmün hastalıklara hem de infeksiyöz hastalıklara eğilimden kısmen sorumlu olabilir. Bu çalışmada, yaşlı kadınlarda 25-OH-D düzeyleri ile lenfosit alt grup düzeyleri arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır.

Materyal ve Metod: Genç sağlıklı kadınlar ile 65 yaş üzerindeki kadınların çalışmamıza alınması planlandı. Aktif infeksiyonlar, tekrarlayan böbrek taşı öyküsü, aşikar böbrek yetersizliği ve son altı ay içinde kortikosteroid, diğer immünsüpresif ilaçlar veya D vitamini kullanımı olanlar çalışmaya alınmadı. Tüm olguların boy ve kiloları ölçüldü, laboratuvar verileri kaydedildi, 25-OH-D düzeyleri ve lenfosit alt grupları belirlendi ve el sıkma güçleri ölçüldü.

Bulgular: Özellikle yaşlı olgularda olmak üzere D vitamini eksikliği ve yetersizliği oldukça sık bulundu. Yaşlı olgularda sarkopeni sıklığı %56.6 olarak tespit edildi. Yaşla birlikte beklendiği şekilde T lenfositlerinde azalma ve NK hücre artışı tespit edildi. Bununla birlikte B hücre oranı ve sayısında beklenen azalma gözlenmedi. D vitamini eksikliği olan gençlerde CD3 sayısında azalma eğilimi söz konusu iken, D vitamini eksikliği olan yaşlılarda CD3 oranı ve sayısı artma eğilimindeydi. D vitamini eksikliği olan yaşlılarda CD19 ve NK hücre oranı ve sayısı ise azalma eğilimindeydi. Bulgularımız yaşlanmayla birlikte lenfosit alt gruplarındaki değişikliklerin bir kısmını açıklamada D vitamini eksikliğinin önemli olabileceğini düşündürmektedir.

Sonuç: Çalışmamız özellikle yaşlı olgularda D vitamini eksikliğinin oldukça sık olduğunu ve sarkopeni gibi önemli sağlık sorunları ve lenfosit alt gruplarındaki yaşlanmayla birlikte görülen bazı değişikliklerle ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.

Anahtar Kelimeler: Yaşlı, 25-OH-D vitamini, lenfosit subgrupları

SUMMARY

Introduction: Aging is associated with a tendency towards both infections and autoimmune diseases. Infectious diseases are more frequently seen in the elderly and also associated with increased risk of complications. Inadequate response to vaccinations is also a consequence of immune aging. Aging is associated especially with reduction in T lymphocyte functions. Many cross sectional and some longitudinal studies show changes in B lymphocytes and innate immunity. Furthermore, aging is associated with increased natural killer (NK) cell rates and changes in NK cell subtypes. Vitamin D insufficiency is a very common condition in the elderly people. Recent studies suggest that there is an important association between 25-OH-D levels and immune system functions. Considering the factors mentioned above, vitamin D insufficiency may explain propensity of the elderly to both autoimmune and infectious conditions to an extent. We aimed to investigate the relationship between 25-OH vitamin D levels and lymphocyte subgroups in elderly women.

Materials and Methods: We planned to enroll elderly and young healthy women. Exclusion criteria were active infections, recurrent renal stone history, overt kidney insufficiency and use of corticosteroids, other immunocompromising drugs or vitamin D preparations during last 6 months. Height and weight measurements were performed, laboratory data were recorded and 25-OH-D levels were analyzed, lymphocyte subgroups were investigated and handgrip strengths were assessed.

Results: Especially in the elderly group vitamin D deficiency or insufficiency were very frequent. Sarcopenia rate in the elderly was 56.6%. As it is reported in the literature, a decrease in T lymphocytes and increase in NK cells was seen. However the anticipated B cell decrease associated with aging was not seen in this study. While vitamin D deficiency was associated with a decrement in CD3 number in the young group, it was associated with an increment in CD3 rate and number in the elderly. Vitamin D deficiency was associated with a decrease in CD19 and NK cell rates and numbers. Our findings suggest that vitamin D deficiency may explain some age associated changes associate with aging.

Conclusion: Our study suggest that especially in the elderly vitamin D deficiency is rather often and it may be associated with important health problems like sarcopenia and some changes in lymphocyte subgroups associated with aging.

Key Words: Elderly, 25-OH vitamin D, lymphocyte subgroups

GİRİŞ

Yaşlanmayla birlikte hem infeksiyon hastalıklarına hem de otoimmün hastalıklara eğilim görülmektedir (1). Yaşlılarda infeksiyon hastalıkları daha sık görülür ve daha sıklıkla komplikasyona yol açar (2). Aşılamaya olan yanıtın azalması da yine immün yaşlanmanın bir sonucudur (3). Yaşlanmayla birlikte oluşan değişikliklerin altında yatan faktörler arasında timus atrofisinin önemli role sahip olduğu düşünülmektedir. Yaşlanmayla birlikte primer lenfoid organlardan hücre çıkışı azalır ve sonuçta naif T hücrelerinde azalma görülür. Bununla birlikte diferansiyasyonun daha ileri aşamalarındaki hücrelerin birikimi söz konusudur. Bununla birlikte doğal bağışıklık fonksiyonları korunmuş ve hatta artmış olabilir (4). Ayrıca, düzenleyici rolü olan istirahat halindeki regülatuar T hücre azalması da söz konusudur (5). Doğal bağışıklıktaki artış ve istirahat halindeki regülatuar T hücre azalması yaşlılıkta mortalite ile neden-sonuç ilişkisi olduğu düşünülen proinflamatuvar durumun açıklanmasında önemli olabilir (6,7). Birçok çalışmada yaşlanmayla birlikte hümoral immün yanıtta hem kantitatif hem de kalitatif azalma olduğu tespit edilmiştir (8,9). Hümoral immün yanıttaki bu değişiklikler yaşlıların infeksiyöz hastalıklara yatkınlığının ve aşılamaya olan yanıtının azalmasının açıklanmasında önemlidir. Özellikle kırılgan yaşlılarda immünglobulin çeşitliliğinin gençlerden daha az olduğu tespit edilmiştir (10). Yaşlıların yüksek afiniteli koruyucu antikor yanıtı oluşturamamasında T hücrelerinin de rolü olduğu düşünülmektedir. Yaşlılarda gösterilmiş olan naif T hücrelerindeki azalma, hafıza/efektör T hücrelerindeki artış ve CD28 ekspresyonundaki azalma bu durumu destekleyen bulgular arasında sayılabilir (11,12). B hücreleri yaşlanmayla birlikte optimal T hücre yanıtından yoksun kalsalar da, B hücrelerinde ayrıca intrensek değişiklikler (T hücre gibi dış hücresel sinyallere ihtiyaç duymayan) oluşur ve bu durumun antikor üretimi üzerine önemli etkisi vardır (8). Periferik kanda olgun B hücrelerinin sayısında yaşlanmayla birlikte belirgin azalma olduğu birçok çalışmada gösterilmiştir (13,14,15).

Doğal öldürücü (NK) hücreler özellikle intraselüler patojenler ve tümör hücrelerine karşı bağışıklıkta önemli role sahiptir. İnfeksiyon ajanlarına karşı, günler içinde prolifere olup sitolitik efektör T hücrelerine dönüşen CD8 T hücrelerinin aksine, saatler içinde yanıt oluştururlar (16). Son dönemde doğal bağışıklık sistemi değişiklikleri arasında NK hücre sayısı, fenotipi ve fonksiyonlarında da çeşitli farklılıklar gözlenmiştir (17,18). Daha immatür NK hücrelerinde (bright, immünmodülatuar) dereceli bir azalma söz konusu iken, iyi diferansiye olmuş NK hücrelerinde (dim, sitotoksik) ekspansiyon görülür. Sağlıklı yaşlılarda yapılmış çalışmalarda genel olarak total NK hücre sayısında artışla birlikte NK hücre sitotoksisitesinde belirgin bir değişiklik olmadığı saptanmıştır (19,20). Genel yaşlı çalışmalarında ise NK hücre fonksiyonlarındaki azalmanın infeksiyon insidansında ve infeksiyona bağlı mortalitede artışla ilişkili olduğu tespit edilmiştir (21). Ayrıca, NK hücre aktivitesinde azalmanın ateroskleroz ile ilişkili olduğu ve korunmuş NK hücre fonksiyonlarının daha sağlıklı bir yaşam ve influenza aşısına daha iyi yanıt ile ilişkili olduğu bildirilmiştir (22,23).

Yaşlı bireylerde D vitamini eksikliğine oldukça sık olarak rastlanmaktadır. Son zamanlarda yapılan birçok çalışma 25-hidroksi D vitamini (25-OH-D) düzeyleri ile immün sistem fonksiyonları arasında ilişki bulunduğunu düşündürmektedir (24). İmmün sistem hücrelerinde vitamin D reseptörü (VDR) bulunduğu ve makrofaj ve dendritik hücrelerde 1a hidroksilaz aktivitesinin bulunduğunun gösterilmesi lokal olarak üretilen kalsitriolün inflamasyon bölgelerinde otokrin ve parakrin etkileri bulunduğunu düşündürmektedir (25). İstirahat halindeki T hücrelerinde düşük düzeyde VDR ekspresyonu mevcutken, T hücre aktivasyonu sonrasında VDR ekspresyonunda artış olduğu tespit edilmiştir (26). Deneysel çalışmalarda periferik mononükleer hücrelere kalsitriol eklendiğinde T hücre proliferasyonu, interlökin (IL)-2 ve interferon (IFN)-γ üretiminin baskılandığı gösterilmiştir (27). Kalsitriolün özellikle inflamatuvar bağırsak hastalığı ve multipl skleroz gibi T helper 1 aracılı otoimmün hastalıkları baskılayabildiği tespit edilmiştir (28). Deneysel çalışmalarda D vitamini ve VDR eksikliğinin inflamatuvar bağırsak hastalığı modellerinde hastalık aktivitesini artırdığı gösterilmiştir (29). Kalsitriolün regülatuar T hücre artışı yoluyla otoimmüniteyi baskılayabileceği bildirilmiştir (30). D vitamini ile otoimmünite ilişkisinin incelendiği çalışmalarda, özellikle invaryant NKT hücreleri ve CD8aa T hücrelerinin D vitaminine bağımlı olduğu ve bu hücrelerdeki eksikliğin self tolerans ve otoimmünite konusunda önemli rolleri olduğu düşünülmektedir (31,32). Ayrıca, Th17 aracılı sitokinlerin de kalsitriol tarafından baskılandığı ve Th17 aracılı olan deneysel üveit modelinde otoimmünitenin baskılandığı gösterilmiştir (33). Kalsitriolün Th2 hücre ekspansiyonuna neden olduğu ve Th2 ile ilişkili olan IL-4 üretimini artırdığı bildirilmiştir (34). Kalsitriol güçlü bir immünmodülatördür ve Mycobacterium tuberculosis gibi birçok mikroorganizmaya karşı savunmada önemli bir peptid olan katelisidinin üretimini uyardığı gösterilmiştir (35,36). Tüm bu veriler ışığında D vitamini eksikliği, yaşlıların hem infeksiyonlara hem de otoimmün hastalıklara yatkın olmalarının altında yatan faktörler arasında önemli bir yere sahip olabilir.

D vitamininin NK hücreleri üzerine etkisiyle ilgili oldukça az veri mevcuttur. Mariani ve arkadaşlarının 90 yaş üzerindeki yaşlı İtalyanlarda yaptıkları çalışmada, vitamin D seviyesi ile NK hücre sayı ve sitolitik fonksiyonları arasında pozitif korelasyon varken, tiroid hormonları, intakt parathormon (iPTH) ve yağsız vücut kütlesinin yalnız NK hücre sayısıyla ilişkili olduğu tespit edilmiştir (37).

Bu çalışmada, yaşlı kadınlarda 25-OH-D düzeyleri ile lenfosit alt grup düzeyleri arasındaki ilişkinin incelenmesi amaçlanmıştır.

MATERYAL ve METOD

Çalışmamıza Mayıs 2011-Kasım 2011 tarihleri arasında fakültemize başvuran 20 genç sağlıklı kadın ile 65 yaş üzerindeki 20 yaşlı kadının alınması planlandı. Çalışmaya alınmama kriterleri; aktif infeksiyonlar (son bir ay içinde geçirilmiş), tekrarlayan böbrek taşı öyküsü, aşikar böbrek yetersizliği ve son altı ay içinde kortikosteroid veya diğer immünsüpresif ilaçların kullanımı ve son altı ay içinde D vitamini kullanımı olarak belirlendi.

Olguların yaşları, tıbbi hastalık ve ilaç bilgileri kaydedildi; boy ve kiloları ölçüldü. Tam kan sayımı parametreleri, glukoz, kreatinin, albumin, kalsiyum, fosfor, iPTH, serbest T4 ve tiroid stimüle edici hormon (TSH) değerleri kaydedildi. Tüm olgularda sabah aç karnına alınan kanda 25-OH-D vitamini düzeyi Recipe kitiyle (RECIPE Chemicals + Instruments GmbH, Munich, Germany) yüksek performanslı likit kromatografi (HPLC) yöntemiyle çalışıldı. 10 ng/mL'nin altındaki 25-OH-D düzeyleri D vitamini eksikliği, 10-20 ng/mL arasındaki değerler ise D vitamini yetersizliği olarak değerlendirildi. Ayrıca, geriatri bilim dalımızda bulunan hidrolik el dinamometresiyle (Baseline, Fabrication Enterprises Incorporated, New York, USA) her iki elden üçer kez el sıkma gücü belirlenerek en yüksek ölçüm değeri kas gücü olarak kaydedildi. Genç kadınların ortalama kas gücünün 2 standart sapma altı sarkopeni kriteri olarak kullanıldı.

İmmünfenotipleme

Olguların kanları periferik venden alındı ve heparinle yıkanmış kan tüpüne koyuldu. Tüpe alınan kan en geç üç saat içinde örnek hazırlamak üzere işleme alındı. Periferik kandan şekilli elemanlar Histopaque (Sigma Katalog No: 1077) ile density gradient (1840 rpm'de 25 dakika) kullanılarak yoğunluk farklarına göre ayrıldı. Orta fazdan pastör pipetiyle çekilen lenfositler iki kez PBS ile yıkanarak lenfositler elde edildi. Elde edilen kan örneklerinde fenotipik olarak farklı yedi lenfosit alt kümesi, akım sitometrisi (FACSCanto, BectonDickinsen, San Jose, CA.) ile değerlendirildi. Yüzey antijen boyaması: Lenfosit profilinin belirlenmesi için CD45, CD3, CD4, CD8, CD19 ve NK (IMK-Plus kit BD, Biosciences) yüzde oranları akım sitometrisi kullanılarak saptandı. Tüm kan örnekleri özgül monoklonal antikorlarla 5-20 µl (BD andPharmingen-San Diego, CA) inkübe edildi ve cihazda her bir kan örneğinden uygun lenfosit kapısında FSC/SSC hücre dağılımı üzerinde 10.000 hücre sayılıp FACS Diva yazılımı kullanılarak analiz sonucu hücrelerin yüzde değeri hesaplandı. Otomatik kan sayımındaki lenfosit değeri baz alınarak lenfosit alt grup sayıları da belirlendi.

İstatistiksel Değerlendirme

İstatistiksel hesaplamalar için "SPSS version 15 for Windows (SPSS Inc, Chicago, Illinois, USA)" programı kullanıldı. Kesikli değişkenlerin karşılaştırılmasında Pearson ki-kare ve Fisher testleri kullanıldı. Sürekli verilerin karşılaştırılmasında normal dağılan veriler için Student t-testi, normal dışı dağılım gösteren veriler için Mann-Whitney U testi kullanıldı. Korelasyon analizleri verilerin dağılımına göre Pearson ve Spearman testleriyle yapıldı. Veriler ortalama ± standart sapma olarak sunuldu. Korelasyon analizlerinde 0.2-0.4 arasındaki r değerleri zayıf, 0.4-0.7 arasındaki r değerleri orta dereceli, 0.7'nin üzerindeki r değerleri ise güçlü korelasyon olarak değerlendirildi. Tüm analizlerde 0.05'in altındaki p değerleri istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

Olguların hepsinden bilgilendirilmiş onam alındı ve çalışma için İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi etik kurulundan onay alındı. Çalışmamız 15115 no'lu proje olarak İstanbul Üniversitesi Bilimsel Araştırma Projeleri Komisyonunca desteklenmiştir.

BULGULAR

Çalışmamıza 20'si genç, 20'si yaşlı olmak üzere toplam 40 kadın alındı. Yaşlıların kilo, beden kitle indeksi (BKİ), glukoz, kreatinin, trigliserid, yüksek dansiteli lipoprotein kolesterolü (LDL-K), iPTH ve C-reaktif protein (CRP) değerleri gençlere göre anlamlı olarak daha yüksek; boy, el sıkma gücü, 25-OH-D, yüksek dansiteli lipoprotein kolesterolü (HDL-K), albumin ve glomerüler filtrasyon hızı (GFR) değerleri gençlere göre anlamlı olarak daha düşüktü (Tablo 1).


Tablo 1

Olgular D vitamini düzeylerine göre < 10, 10-20, 20-30 ve > 30 olmak üzere dört gruba ayrıldı. Hem genç hem de yaşlı olgularda D vitamini yetersizliği ve eksikliği oldukça sık görüldü. Genç ve yaşlı olgular karşılaştırıldığında iki grup arasında D vitamini düzeyleri açısından anlamlı farklılık vardı (Tablo 2, ki- kare değeri 9.24, p= 0.026).


Tablo 2

Olguların çalışmaya alındıkları mevsime göre D vitamini düzeyleri değerlendirildiğinde yaşlı olguların daha sıklıkla yaz döneminde, genç olguların ise daha çok sonbahar döneminde çalışmaya alındıkları belirlendi. Genç olgularda D vitamini düzeyleri beklenen şekilde yazın en yüksek, sonbaharda daha düşük ve ilkbaharda en düşük düzeyde saptandı. Yaşlılarda ise her üç mevsimde de D vitamini düzeyleri benzerdi. İlkbahar ve sonbahar döneminde çalışmaya çok az yaşlı olgu alınmıştı. Yaz döneminde yaşlı olgular ile genç olgular arasındaki D vitamini farklılığı daha belirgindi (Tablo 3).


Tablo 3

İmmünfenotipleme sonucunda yaşlı olgularda gençlere göre CD3 hücre yüzdesinin daha düşük olduğu, CD3/CD19 oranının daha düşük olma eğiliminde olduğu ve NK hücre yüzdesi ve sayısının daha yüksek olduğu tespit edildi (Tablo 4).


Tablo 4

Yaş ile CD3, CD19 ve NK hücre oranlarının korelasyonu incelendiğinde yaş ile CD3 oranı arasında negatif yönde, yaş ile NK hücre oranı arasında ise pozitif yönde korelasyon bulunduğu, yaş ile CD19 oranı arasında korelasyon bulunmadığı tespit edildi (Tablo 5). Alt grup analizinde gençlerde yaş ile NK hücre oranı ve sayısı arasında korelasyon yokken, yaşlılarda yaş ile NK hücre oranı arasında orta dereceli (r= 0.526, p= 0.017), NK hücre sayısı arasında zayıf (r= 0.348, p= O.13) korelasyon mevcuttu.


Tablo 5

D vitamini eksikliği olan ve olmayan olgular arasında laboratuvar verileri ve lenfosit alt grupları değerlendirildiğinde iki grupta genel olarak benzer sonuçlar bulundu. D vitamini eksikliği olanlarda CD8 oranı ve sayısı, CD3/CD19 oranı ve CD4/CD8 oranı daha yüksek olma eğiliminde; CD19 oranı ve sayısı daha düşük olma eğilimindeydi (Tablo 6).


Tablo 6

D vitamini eksikliği olan ve olmayan olgularda lenfosit alt grupları yaş gruplarına göre ayrıca değerlendirildi. D vitamini eksikliği olan gençlerde CD3/CD19 oranı ve CD4/CD8 oranının daha yüksek olma eğiliminde olduğu tespit edildi. D vitamini eksikliği olan yaşlılarda ise CD8 hücre sayısı sınırda anlamlılıkla daha yüksek; CD3, CD4 ve CD8 hücre oran ve sayıları, CD3/CD19 ve CD4/CD8 oranlarının daha yüksek olma eğiliminde olduğu ve CD19 ve NK hücre oranı ve sayılarının ise daha düşük olma eğiliminde olduğu saptandı (Tablo 7).


Tablo 7

D vitamini < 20 ng/mL olan gençler D vitamini ≥ 20 ng/mL olanlar ile karşılaştırıldığında CD4 oranı, CD4/CD8 oranı ve CD3/CD19 oranı anlamlı olarak daha yüksekken, CD3 daha yüksek olma eğiliminde ve CD8, CD19 ve NK oranları daha düşük olma eğilimindeydi (Tablo 8). D vitamini düzeyi ≥ 20 ng/mL olan yalnız bir yaşlı olgu bulunduğundan bu analiz yaşlı grupta yapılamadı.


Tablo 8

D vitamini düzeyi ile lenfosit alt grup oranlarının korelasyonu incelendiğinde tüm olgularda veya yaşlılarda belirgin bir korelasyon bulunmadığı, gençlerde D vitamini düzeyi ile CD4 ve CD4/CD8 oranı arasında negatif yönde (sırasıyla r= 0.34, p= 0.14 ve r= -0.43, p= 0.057); D vitamini düzeyi ile CD8 arasında pozitif yönde (r= 0.44, p= 0.053) korelasyon bulunduğu tespit edildi.

Yaşlı olgularda belirtilen kritere göre sarkopeni sıklığı %55.6 idi. Sarkopenik yaşlılarda sarkopenik olmayan yaşlılara göre D vitamini, kreatinin, albumin, iPTH, CD3 oranı, CD4 oranı, CD8 oranı, CD19 oranı, CD3/CD19 oranı ve CD19 hücre sayısı daha düşük olma eğiliminde; yaş, nötrofil, trigliserid, B12 vitamini, CRP, NK hücre oranı, CD4/CD8 oranı, CD19 hücre sayısı ve GFR değerleri daha yüksek olma eğilimindeydi (Tablo 9).


Tablo 9

D vitamini eksikliği olan ve olmayan yaşlı olgular sarkopeni açısından karşılaştırıldığında, sarkopeni sıklığı D vitamini eksikliği olanlarda %63.6, D vitamini eksikliği olmayanlarda ise %42.9 oranındaydı, ancak aradaki farklılık istatistiksel olarak anlamlı değildi (Fisher testi 0.63).

TARTIŞMA

Çalışmamız sonucunda sağlıklı genç ve yaşlı kadınlarda D vitamini yetersizliğinin ve eksikliğinin sıklığı oldukça yüksek bulundu. D vitamininin en iyi bilinen etkisi kemik mineralizasyonu üzerine olmakla birlikte, birçok araştırmada D vitamini eksikliğinde kas gücü kaybı, düşme riskinde artış, kardiyovasküler hastalık sıklığında artış ve infeksiyonlara, otoimmün hastalıklara ve malignitelere eğilim olduğu bildirilmiştir (38,39,40). Toplumumuzda yaşayan sağlıklı genç ve yaşlı kadınlardaki bu yüksek yetersizlik ve eksiklik oranları göz önüne alındığında, toplum sağlığı için kas güçsüzlüğü, yaygın kemik ağrıları gibi D vitamini eksikliği belirtilerinin rutin olarak sorgulanması oldukça önemlidir. Çalışma verilerimiz de göz önünde bulundurulduğunda ülkemizde tüm yaşlı kadınlarda D vitamini düzeyine bakılması veya böbrek taşı açısından risk faktörü bulunmayan yaşlılara rutin olarak D vitamini tedavisi verilmesi tercih edilebilir. Risk altındaki gençlerde ve tüm yaşlılarda D vitamini düzeyinin idamesi için uygun koşullarda yeterli güneşlenme ve konvansiyonel D vitamini preparatlarıyla replasman yapılması toplum sağlığı açısından önem arz etmektedir.

Çalışmamızda, yaz ve sonbahar döneminde genç kadınlarda D vitamini düzeyleri daha yüksek olma eğilimindeyken, yaşlı kadınlarda D vitamini düzeyleriyle mevsimsel bir ilişki tespit edilmedi. Bunun nedenleri yaşlıların daha az dışarı çıkmaları ve güneş ışınlarına daha az maruz kalmaları ve yaşlanmayla birlikte deride D vitamini sentezindeki azalma ve D vitamininin gıdalarla alınmasında azalma olabilir.

Çalışmamızda 25-OH-D vitamini düzeylerine bakıldı. Özellikle GFR değeri azalmış bireylerde 1a hidroksilasyon aktivitesinde azalma olduğu için kalsitriol eksikliği görülebilmektedir. Bazı yaşlılarda ise normal GFR değerlerine rağmen 1a hidroksilasyon aktivitesinde de azalma görülebilir. Bu nedenle D vitamini düzeylerinin kalsiyum, fosfor ve iPTH değerleriyle birlikte değerlendirilmesi daha sağlıklıdır. Çalışmamızda genel olarak yaşlılarda iPTH düzeyi gençlere göre daha yüksekti. Alt grup analizinde D vitamini eksikliği olan yaşlılarda iPTH düzeyinin daha yüksek olduğu ancak genç grupta iPTH düzeyinin daha düşük olma eğiliminde olduğu tespit edildi. Güncel bazı araştırmalarda kronik böbrek yetersizliği hastalarında aktif D vitamini verilse dahi 25-OH-D vitamini düşüklüğünün mortalitede artışla ilişkili olduğu, konvansiyonel D vitamini tedavisinin güvenli bir şekilde kullanılabileceği ve sağlık açısından belirgin faydalar sağlayabileceği bildirilmiştir (41,42).

Çalışmamızda yaşla birlikte literatürde bildirildiği şekilde CD3 hücre oranı ve sayısı azalma eğilimi gösterirken, CD19 hücre oranındaki beklenen azalma  gözlenmedi (1,8). Benzer şekilde yaşla CD3 oranı arasında negatif yönde bir korelasyon varken, yaşla CD19 oranı arasında korelasyon saptanmadı. Alt grup analizi yapıldığında gençlerde yaşla CD3 oranı arasında ilişki yokken, yaşlılarda CD3 sayı ve oranının yaşla negatif yönde korelasyon gösterdiği tespit edildi. T lenfosit alt grupları olan CD4 ve CD8 sayı ve oranları ile CD4/CD8 oranı genç ve yaşlı olgularda benzer bulundu.

Çalışmamızda yaşlı olgularda gençlere göre D vitamini eksikliği belirgin olarak daha sık bulundu. Bununla birlikte tüm olgular D vitamini ve lenfosit alt grupları açısından karşılaştırıldığında D vitamini eksikliğinin CD3 hücre oranı ve sayısında artışla ilişkili olduğu görüldü. Alt grup analizinde ise D vitamini eksikliğinin gençlerde CD3 sayısında azalmayla ilişkili olduğu halde yaşlılarda CD3 oranı ve sayısında artışla ilişkili olduğunu gösterdi. Bu bulgular çalışmamızda yaşla birlikte görülen CD3 hücre azalması bulgusunu açıklamada D vitamini eksikliğinin etkili olmadığını düşündürmektedir. İstatistiksel olarak anlamlı olmasa da verilerimiz D vitamini eksikliğinin T hücre sayısı ve oranlarında artış ve B hücre NK hücre oranı ve sayılarında azalmayla ilişkili olduğu yönündedir. Alt grup analizi ise yaşlılarda D vitamini eksikliğinin CD3 oranı ve sayısında, CD4 ve CD8 oranı ve sayısında, CD4/CD8 oranında ve CD3/CD19 oranında artışla birlikte CD19 ile NK hücre oranı ve sayısında azalmayla ilişkili olduğu yönündeydi. Bu durum yaşlılıkla birlikte lenfosit alt tiplerinde görülen değişikliklerin oldukça sık görülen D vitamini eksikliğiyle ilişkili olduğunu düşündürse de çalışmamızdaki yaşlı olguların büyük çoğunluğunda D vitamini eksikliği ve yetersizliği bulunması nedeniyle bu konuda yorum yapılması açısından yetersizdir.

Çalışmamızda yaşlı kadınlarda beklenen şekilde (20) NK hücre oranı ve sayısı artma eğilimi göstermekteydi. Mariani ve arkadaşlarının 90 yaş üzerindeki bireylerde yaptıkları çalışmada, vitamin D seviyesi ile NK hücre sayısı ve fonksiyonları arasında pozitif korelasyon tespit edilmiştir (37). Bizim çalışmamızda da D vitamini eksikliği olan yaşlılarda NK hücre oranı ve sayısı D vitamini eksikliği olmayan yaşlılara göre düşük bulundu, ancak yaşlılarda D vitamini düzeyi ile NK hücre oranı veya sayısı arasında korelasyon saptanmadı. Bununla birlikte olgularımız arasında normal D vitamini seviyesine sahip yalnız bir yaşlı kadın bulunması nedeniyle D vitamini düzeyleri ile NK hücre oranı arasında korelasyon bulunamamış olabilir. Yaşlı olgularımızdaki NK hücre sayısındaki artış çalışmamıza aldığımız yaşlı kadınların genellikle sağlıklı olmaları ve çok ileri yaşta olmamalarıyla ilişkili olabilir. Literatürde immatür NK hücrelerinde (bright, immünmodülatuar) dereceli bir azalma söz konusu iken, iyi diferansiye olmuş NK hücrelerinde (dim, sitotoksik) ekspansiyon görüldüğü bildirilmektedir (16). Bununla birlikte çalışmamızda NK hücre alt grupları değerlendirilmediği için bu konuda yorum yapılamamıştır. İleri yaşta normal D vitamini düzeyleri ve artmış NK hücre düzeyleri benzer şekilde daha iyi bir sağlık seviyesiyle ilişkili bulunmuştur. Çalışmamızdaki yaşlı olgularda D vitamini eksikliği oldukça sık olmasına rağmen NK hücre sayıları genel olarak artmış bulunmuştur. Çalışmamızda NK hücre oranı ve sayılarının yaşla birlikte artması ve D vitamini eksikliği olan ve olmayan yaşlıların yaş ortalamalarının benzer olması bu durumun altındaki neden olabilir. D vitamini düzeyleri ile NK alt grupları ve fonksiyonlarının incelenmesi önemli bilgiler sağlayabilir. Bu durum çalışmamızdaki yaşlıların genel olarak sağlıklı olmalarıyla ilişkili olabilir.

Çalışmamızda genel olarak kabul edilen genç referans popülasyonuna göre 2 standart sapmadan daha az kas gücü kriteri kullanıldığında çalışmamıza aldığımız yaşlı olgularımızda sarkopeni sıklığı %55.6 olarak tespit edildi. Bu durum çalışmamızdaki yaşlılarda D vitamini eksikliğinin ve yetersizliğinin oldukça sık olmasıyla açıklanabilir. Diğer laboratuvar verilerinin sarkopeni ile ilişkisi değerlendirildiğinde beklenen şekilde sarkopeninin ileri yaş, normal sınırlarda da olsa daha düşük albumin düzeyi, daha yüksek nötrofil ve CRP değerleriyle ilişkili olduğu tespit edildi. Sarkopeni kriterini karşılayan yaşlılarda CD3, CD4, CD8 ve CD19 oranları ve CD3/CD19 oranı daha düşük ve CD4/CD8 oranı ve NK hücre oranı daha yüksek olma eğilimindeydi. Bu profil genel olarak D vitamini eksikliğinde karşılaştığımız bulgularla benzer olsa da; sarkopenik olgulardaki NK hücre düzeyleri artmaktayken, D vitamini eksikliği olanlarda NK hücre düzeyindeki azalma eğilimindeydi. Bu bulgu çalışmamızda yaşla birlikte NK hücre düzeylerinin artması ve sarkopenik yaşlılar anlamlı olarak daha yaşlı olduğu halde D vitamini eksikliği olan ve olmayan yaşlıların yaşlarının benzer olmasıyla ilişkili olabilir.

Çalışmamızın kısıtlılıkları, kesitsel bir çalışma olması, hasta sayısının hem yaş hem de D vitamini düzeylerinin lenfosit alt gruplarıyla ilişkisinin değerlendirilmesi için alt grup analizleri yapılması açısından yetersiz olması, lenfosit oranı ve sayılarının dışında fonksiyonlarının incelenmemiş olması olarak sıralanabilir.

D vitamini eksikliği ve yetersizliği olan yaşlılarda D vitamini tedavisi sonrasında lenfosit alt grubu sayı ve fonksiyonlarının incelenmesi önemli veriler sağlayabilir.

Sonuç olarak; çalışmamız özellikle yaşlı olgularda D vitamini eksikliğinin, oldukça sık olduğu ve sarkopeni gibi önemli sağlık sorunlarıyla ve lenfosit alt gruplarındaki yaşlanmayla birlikte görülen bazı değişikliklerle ilişkili olabileceğini düşündürmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Aspinall R, Pitts D, Lapenna A, Mitchell W. Immunity in the elderly: the role of the thymus. J Comp Pathol 2010; 142(Suppl 1): S111-S5. [Özet]
  2. McElhaney JE. The unmet need in the elderly: designing new influenza vaccines for older adults. Vaccine 2005; 23(Suppl 1): S10-S25. [Özet]
  3. Hannoun C, Megas F, Piercy J. Immunogenicity and protective efficacy of influenza vaccination. Virus Res 2004; 103: 133-8.
  4. Franceschi C, Bonafe M, Valensin S. Human immunosenescence: the prevailing of innate immunity, the failing of clonotypic immunity, and the filling of immunological space. Vaccine 2000; 18: 1717-20.
    [Özet]
  5. Miyara M, Yoshioka Y, Kitoh A, Shima T, Wing K, Niwa A, et al. Functional delineation and differentiation dynamics of human CD4+ T cells expressing the FoxP3 transcription factor. Immunity 2009; 30: 899-911. [Özet]
  6. Franceschi C, Capri M, Monti D, Giunta S, Olivieri F, Sevini F, et al. Inflammaging and anti-inflammaging: a systemic perspective on aging and longevity emerged from studies in humans. Mech Ageing Dev 2007; 128: 92-105. [Özet]
  7. Wikby A, Ferguson F, Forsey R, Thompson J, Strindhall J, Lofgren S, et al. An immune risk phenotype, cognitive impairment, and survival in very late life: impact of allostatic load in Swedish octogenarian and nonagenarian humans. J Gerontol A Biol Sci Med Sci 2005; 60: 556-65. [Özet]
  8. Frasca D, Diaz A, Romero M, Landin AM, Blomberg BB. Age effects on B cells and humoral immunity in humans. Ageing Res Rev 2011; 10: 330-5. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  9. Linton PJ, Dorshkind K. Age-related changes in lymphocyte development and function. Nat Immunol 2004; 5: 133-9. [Özet]
  10. Gibson KL, Wu YC, Barnett Y, Duggan O, Vaughan R, Kondeatis E, et al. B-cell diversity decreases in old age and is correlated with poor health status. Aging Cell 2009; 8: 18-25. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  11. Pawelec G, Barnett Y, Forsey R, Frasca D, Globerson A, McLeod J, et al. T cells and aging, January 2002 update. Front Biosci 2002; 7: 1056-183. [Özet]
  12. Vallejo AN. CD28 extinction in human T cells: altered functions and the program of T-cell senescence. Immunol Rev 2005; 205: 158-69. [Özet]
  13. Frasca D, Landin AM, Lechner SC, Ryan JG, Schwartz R, Riley RL, et al. Aging down-regulates the transcription factor E2A, activation-induced cytidine deaminase, and Ig class switch in human B cells. J Immunol 2008; 180: 5283-90. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  14. Franceschi C, Monti D, Sansoni P, Cossarizza A. The immunology of exceptional individuals: the lesson of centenarians. Immunol Today 1995; 16: 12-6. [Özet]
  15. Paganelli R, Quinti I, Fagiolo U, Cossarizza A, Ortolani C, Guerra E, et al. Changes in circulating B cells and immunoglobulin classes and subclasses in a healthy aged population. Clin Exp Immunol 1992; 90: 351-4. [Özet] [PDF]
  16. Gayoso I, Sanchez-Correa B, Campos C, Alonso C, Pera A, Casado JG, et al. Immunosenescence of human natural killer cells. J Innate Immun 2011; 3: 337-43. [Özet]
  17. DelaRosa O, Pawelec G, Peralbo E, Wikby A, Mariani E, Mocchegiani E, et al. Immunological biomarkers of ageing in man: changes in both innate and adaptive immunity are associated with health and longevity. Biogerontology 2006; 7: 471-81. [Özet]
  18. Solana R, Pawelec G, Tarazona R. Aging and innate immunity. Immunity 2006; 24: 491-4. [Özet]
  19. Le Garff-Tavernier M, Beziat V, Decocq J, Siguret V, Gandjbakhch F, Pautas E, et al. Human NK cells display major phenotypic and functional changes over the life span. Aging Cell 2010; 9: 527-35.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  20. Sansoni P, Cossarizza A, Brianti V, Fagnoni F, Snelli G, Monti D, et al. Lymphocyte subsets and natural killer cell activity in healthy old people and centenarians. Blood 1993; 82: 2767-73. [Özet] [PDF]
  21. Ogata K, An E, Shioi Y, Nakamura K, Luo S, Yokose N, et al. Association between natural killer cell activity and infection in immunologically normal elderly people. Clin Exp Immunol 2001; 124: 392-7.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  22. Bruunsgaard H, Pedersen AN, Schroll M, Skinhoj P, Pedersen BK. Decreased natural killer cell activity is associated with atherosclerosis in elderly humans. Exp Gerontol 2001; 37: 127-36. [Özet]
  23. Mysliwska J, Trzonkowski P, Szmit E, Brydak LB, Machala M, Mysliwski A. Immunomodulating effect of influenza vaccination in the elderly differing in health status. Exp Gerontol 2004; 39: 1447-58. [Özet]
  24. Cantorna MT. Mechanisms underlying the effect of vitamin D on the immune system. Proc Nutr Soc 2010; 69: 286-9. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  25. Kreutz M, Andreesen R, Krause SW, Szabo A, Ritz E, Reichel H. 1,25-dihydroxy vitamin D3 production and vitamin D3 receptor expression are developmentally regulated during differentiation of human monocytes into macrophages. Blood 1993; 82: 1300-7. [Özet] [PDF]
  26. Mahon BD, Wittke A, Weaver V, Cantorna MT. The targets of vitamin D depend on the differentiation and activation status of CD4 positive T cells. J Cell Biochem 2003; 89: 922-32. [Özet]
  27. Cantorna MT. Why do T cells express the vitamin D receptor? Ann N Y Acad Sci 2011; 1217: 77-82.
    [Özet]
  28. Cantorna MT, Mahon BD. Mounting evidence for vitamin D as an environmental factor affecting autoimmune disease prevalence. Exp Biol Med (Maywood) 2004; 229: 1136-42. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  29. Cantorna MT, Munsick C, Bemiss C, Mahon BD. 1,25-Dihydroxycholecalciferol prevents and ameliorates symptoms of experimental murine inflammatory bowel disease. J Nutr 2000; 130: 2648-52.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  30. Gregori S, Giarratana N, Smiroldo S, Uskokovic M, Adorini L. A 1alpha,25-dihydroxyvitamin D(3) analog enhances regulatory T-cells and arrests autoimmune diabetes in NOD mice. Diabetes 2002; 51: 1367-74.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  31. Yu S, Bruce D, Froicu M, Weaver V, Cantorna MT. Failure of T cell homing, reduced CD4/CD8alphaalpha intraepithelial lymphocytes, and inflammation in the gut of vitamin D receptor KO mice. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 20834-9. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  32. Yu S, Cantorna MT. The vitamin D receptor is required for iNKT cell development. Proc Natl Acad Sci USA 2008; 105: 5207-12. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  33. Tang J, Zhou R, Luger D, Zhu W, Silver PB, Grajewski RS, et al. Calcitriol suppresses antiretinal autoimmunity through inhibitory effects on the Th17 effector response. J Immunol 2009; 182: 4624-32.
    [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  34. Boonstra A, Barrat FJ, Crain C, Heath VL, Savelkoul HF, O'Garra A. 1alpha, 25-Dihydroxyvitamin d3 has a direct effect on naive CD4(+) T cells to enhance the development of Th2 cells. J Immunol 2001; 167: 4974-80. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  35. Mora JR, Iwata M, von Andrian UH. Vitamin effects on the immune system: vitamins A and D take centre stage. Nat Rev Immunol 2008; 8: 685-98. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  36. Liu PT, Stenger S, Li H, Wenzel L, Tan BH, Krutzik SR, et al. Toll-like receptor triggering of a vitamin D-mediated human antimicrobial response. Science 2006; 311: 1770-3. [Özet]
  37. Mariani E, Ravaglia G, Forti P, Meneghetti A, Tarozzi A, Maioli F, et al. Vitamin D, thyroid hormones and muscle mass influence natural killer (NK) innate immunity in healthy nonagenarians and centenarians. Clin Exp Immunol 1999; 116: 19-27. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  38. Wang TJ, Pencina MJ, Booth SL, Jacques PF, Ingelsson E, Lanier K, et al. Vitamin D deficiency and risk of cardiovascular disease. Circulation 2008; 117: 503-11. [Özet] [Tam Metin] [PDF]
  39. Annweiler C, Schott AM, Berrut G, Chauvire V, Le Gall D, Inzitari M, et al. Vitamin D and ageing: neurological issues. Neuropsychobiology 2010; 62: 139-50. [Özet]
  40. Cesari M, Incalzi RA, Zamboni V, Pahor M. Vitamin D hormone: a multitude of actions potentially influencing the physical function decline in older persons. Geriatr Gerontol Int 2011; 11: 133-42. [Özet]
  41. Pilz S, Iodice S, Zittermann A, Grant WB, Gandini S. Vitamin D status and mortality risk in CKD: a meta-analysis of prospective studies. Am J Kidney Dis 2011; 58: 374-82. [Özet]
  42. Vondracek SF, Hoody DW. Combination vitamin D therapy in stage 5 chronic kidney disease. Ann Pharmacother 2011; 45(7-8): 1011-5. [Özet]

Yazışma Adresi:

Uzm. Dr. Fatih Tufan

İstanbul Üniversitesi İstanbul Tıp Fakültesi,

İç Hastalıkları Anabilim Dalı,

Geriatri Bilim Dalı, 34093 Fatih/Çapa, İSTANBUL

E-posta: fatihtufan@gmail.com

Yazdır