|
İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 125-129
DERLEME
|
Yaşlıda Hipertansiyon
Hypertension in the Elderly
Doç. Dr. Hasan Şükrüllah MİCOZKADIOĞLU
Adana Başkent Üniversitesi, Dr. Turgut Noyan Araştırma ve Uygulama Merkezi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Bilim Dalı, Adana
ÖZET
Hipertansiyon yani yüksek kan basıncı, tüm dünyada en önemli halk sağlığı problemlerinden biridir. Hem morbidite ve mortaliteyi artırmaktadır, hem de ülkelerin ekonomilerine büyük bir yük getirmektedir. Hepimizin bildiği üzere insanlar yaşlandıkça hipertansiyon prevalansı ve sıklığı artmaktadır. Bu derlemede yaşlıda hipertansiyon prevalansı, etyopatogenezi, tanı ve tedavisiyle ilgili son bilgiler üzerinde durulmuştur. Rehberler ve kontrollü çalışmalar değerlendirilerek önerilerde bulunulmuştur.
Anahtar Kelimeler: Hipertansiyon, yaşlı, prevalans, patogenez, tedavi
SUMMARY
High blood pressure namely hypertension is one of the most important public health problem in all over the world. This disease both increases morbidity, mortality and is a huge burden to countries' budgets. Prevalence and incidence of hypertension increases with human age linearly. In this review, recent knowledge about prevalence, ethiopathogenesis, diagnosis and management of hypertension in the elderly was revised. Guidelines and controlled studies assessed and the review completed with suggestions.
Key Words: Hypertension, elderly, prevalence, pathogenesis, management
Hipertansiyon yani yüksek kan basıncı tüm dünyada en önemli halk sağlığı problemlerinden biridir. Hem morbidite ve mortaliteyi artırmakta hem de ülkelerin ekonomilerine büyük bir yük getirmektedir. Hepimizin bildiği üzere insanlar yaşlandıkça hipertansiyon prevalansı ve sıklığı artmaktadır.
Belki de insan ömrü daha önceleri kısa olduğu ve yaşlılarda kan basıncı yüksekliği normal kabul edildiği için tarihçeye baktığımızda 1985 yılı öncesine kadar tamamlanan çalışmalarda yaşlı hipertansif hastalardan çok az bahsedilmektedir (1). Oysaki hipertansiyon yaşlı bireylerde (> 60-65 yaş) sık görülen bir hastalıktır. Prevalansı ülkeden ülkeye değişmekle birlikte %60-80 civarındadır (2,3). Ülkemizde yapılan Patent çalışmasında 60 yaş üstü bireylerde hipertansiyon prevalansı %70, 80 yaş üstü bireylerde ise %80 civarında saptanmıştır (4). Hipertansiyonu bulunmayan bireylerde yapılan bir çalışmada ise dört yıllık takip sonucunda hipertansiyon gelişme insidansı optimal kan basıncına (< 120/80 mmHg) sahip bireylerde %16, normal kan basıncına (120-129/80-84 mmHg) sahip bireylerde %26, yüksek normal kan basıncına (130-139/85-89 mmHg) sahip bireylerde ise %50 olarak saptanmıştır (5). Ülkemizde yapılan HINT çalışmasında ise yaşlıda hipertansiyon insidansı dört yıl için %21.4 olarak tespit edilmiştir (6). Hipertansiyonu bulunmayan 55-65 yaş arası bireylerde yapılan bir diğer çalışmada ise ömür boyu Evre 1 hipertansiyon gelişme riski %90, Evre 2 hipertansiyon gelişme riski ise %40 olarak saptanmıştır (7).
1990'lı yılların başında izole sistolik hipertansiyon (İSH) tanımlanmış ve sistolik kan basıncının prognoz üzerine olumsuz etkileri anlaşılmaya başlanmıştır (8). Yaşlıda görülen hipertansiyon olgularının %60-75'i İSH sınıfına girmektedir (9). Ama İSH sadece yaşlılarda saptanmamaktadır; 40 yaş altı erkeklerde prevalansın %2-16 arasında değiştiği görülmüştür. İSH gelişimini belirleyen risk faktörleri ise sigara, obezite ve düşük eğitim seviyesi olarak gösterilmiştir (10). İSH yaşlıda en sık görülen hipertansiyon tipi olmasına rağmen tanımı konusunda net bir görüş birliği bulunmamaktadır. Önceki yıllarda olduğu gibi İngiltere'de 2009 yılında yayınlanan son NICE rehberinde de diyastolik kan basıncı < 90 mmHg olup, sistolik kan basıncı > 160 mmHg olan bireyler İSH grubuna alınmıştır (11). Ancak JNC 7 raporunda, son yıllarda yapılan birçok çalışmada ve rehberlerde sistolik kan basıncının > 140 mmHg olması İSH tanısı için yeterli sayılmaktadır (12).
PATOGENEZ
Sistolik kan basıncında artış, diyastolik kan basıncında azalma yani nabız basıncındaki artış İSH'nin ve yaşlıda görülen hipertansiyonun karakteristik özelliğidir. Nabız basıncındaki artışın sebebi ise yaşla birlikte arteryel kompliyansta meydana gelen azalmadır. Ama İSH anemi, hipertiroidi, aort yetersizliği, arteriyovenöz fistüller veya Paget hastalığı sonucunda da gelişebilir, dolayısıyla ayırıcı tanıda bu hastalıklar da göz önünde bulundurulmalıdır (13).
Arteryel kompliyanstaki azalmanın etyolojisinde endotel disfonksiyonu, dokulara artmış oksijen sunumu, oksidatif stres, artmış miyojenik konstrüksiyon gibi bilinen sebepler dışında yeni mekanizmalar (telomer kısalması, epigenetikler, progenitör hücreler ve mikropartiküller) ortaya atılmaktadır. Yani yaşlanma sonucunda telomerlerin kısalması; yaşam tarzımız, alışkanlıklarımız ve diyetle oluşan epigenetik farklılıklar; damar endotel progenitor hücrelerinin fonksiyonlarında meydana gelen değişiklikler; son olarak da dolaşan kan hücrelerinden salınan mikropartiküllerin yaşlıda görülen hipertansiyon üzerine etkileri araştırılmaktadır (14).
Yukarıda bahsedilen olaylar sonucunda patolojik olarak endotel hasarı, elastin miktarında azalma, kollajen miktarında artma, kalsifikasyonda artış ve damarda sertleşme meydana gelmektedir (13).
Tüm bu patolojik olaylar sonucunda ise kompliyansta azalma, nabız dalga hızında artış, geç sistolik kan basıncında artış, kanın ileri akışında azalma, miyokardiyal oksijen ihtiyacının karşılanamaması ve organ perfüzyonunda bozulma meydana gelmektedir (15).
TANI
Tanı için ikiden fazla ofis değerlendirmesi ve en az üç ölçüm sonucunda ofiste ya da evde sistolik kan basıncı > 140 mmHg saptanması gerekir (15). Ambulatuar kan basıncı monitörizasyonu (AKBM)'nda ise kan basıncının uyanık olunan dönemde sistolik > 135 mmHg, diyastolik < 85 mmHg ya da uykuda sistolik > 130 mmHg, diyastolik < 70 mmHg olarak saptanması durumunda İSH tanısı konulur (16).
Ofiste yapılan kan basıncı ölçümleriyle AKBM'nin karşılaştırıldığı DUBLIN çalışmasında mortaliteyle en iyi korelasyon gösteren parametrenin gece meydana gelen sistolik kan basıncı artışları olduğu saptanmıştır. Ayrıca, gece meydana gelen hipotansiyonların saptanmasında, beyaz önlük hipertansiyonu ve maskeli hipertansiyon gibi ayırıcı tanıların yapılabilmesi için de AKBM yaşlı hastalarda da uygulanılması gereken bir tanı yöntemidir (16).
Yaşlıda hipertansiyon mutlaka tedavi edilmelidir, çünkü ilk akut miyokard infarktüsünde hipertansiyon birlikteliği %69, ilk inmede %77, konjestif kalp yetmezliğinde %74, periferik arter hastalığında ise %60 olarak saptanmıştır. Ayrıca ani kardiyak ölüm, anjina pektoris, aort diseksiyonu, diabetes mellitus, kronik böbrek hastalığı, atriyal fibrilasyon, vasküler demans ve göz hastalıklarıyla da anlamlı birliktelik saptanmıştır (17).
Bununla birlikte, Hadaegh ve arkadaşlarının yakın zamanda yaptığı bir çalışmada, 6273 hasta dokuz yıl boyunca takip edilmiş, bu sürede 512 kardiyovasküler olayla karşılaşılmıştır. Yapılan analizlerde orta yaş grubunda yüksek normal kan basıncının kardiyovasküler olay gelişiminde etkili olduğu fakat yaşlı grupta (> 60 yaş) yüksek normal kan basıncının risk faktörü olmadığı tespit edilmiştir (18).
Yapılan önemli çalışmaları incelediğimizde 61 prospektif çalışmadan alınan 1 milyon sağlıklı erişkinde inmeden, iskemik kalp hastalığından ve diğer vasküler nedenlerden ölüm riskinin sistolik ve diyastolik kan basıncındaki artışla direkt ilişkili olduğu gösterilmiştir. Aynı meta-analizde bireyler yaş gruplarına ayrıldığında riskin yaşla daha da fazla arttığı gösterilmiştir (19).
Thijs ve arkadaşları hipertansiyon hastalarında tedavinin etkilerinin incelendiği altı randomize çalışmanın meta-analizini yapmışlar ve > 60 yaş alt grup analizinde kardiyovasküler mortalitenin %22, serebrovasküler mortalitenin ise %33 azaldığını göstermişlerdir (20).
Yaşlılarda yapılan randomize prospektif önemli çalışmaları incelediğimizde, SHEP çalışmasında ortalama yaşı 72 yıl, ortalama kan basıncı 170/77 mmHg olan 4376 yaşlı hipertansiyon hastası iki gruba ayrılarak, bir gruba aktif tedavi diğer gruba plasebo verilerek 4.5 yıl izlenmiştir. Hem sistolik hem de diyastolik kan basıncında meydana gelen azalmaların mortalite riskini azalttığı gösterilmiştir. Ancak sistolik kan basıncı 120 mmHg'nın, diyastolik kan basıncı 65-70 mmHg'nın altına indiğinde mortalitenin tekrar arttığı gözlenmiştir. Detaylı incelendiğinde ise mortalitedeki artışın verilen tedaviden değil hastaların ek hastalıklarından kaynaklandığı tespit edilmiştir (21).
Kostis ve arkadaşları SHEP çalışmasında yer alan hastaların hepsine daha sonra antihipertansif tedavi başlamışlar ve 22 yıl takip etmişlerdir. SHEP çalışmasının uzun dönem sonuçlarının incelendiği bu çalışmada kardiyovasküler mortalitede aktif tedavi grubunda plasebo alan gruba göre anlamlı azalma tespit etmişlerdir. Ancak tüm sebeplerden ölüm incelendiğinde anlamlı bir fark saptanmamıştır (22).
Staessen ve arkadaşlarının randomize prospektif ve kontrollü üç büyük çalışmanın (SHEP, Syst-EUR ve Syst-China) meta-analizini yaptıkları bir diğer çalışmada 11.825 hasta incelenmiş ve antihipertansif tedaviyle yaşlılarda tüm sebeplerden mortalitenin %17, kardiyovasküler nedenlerden mortalitenin ise %25 azaldığı tespit edilmiştir (23).
Yeni bin yıla girdiğimizde ise 80 yaş üstü nüfusun artmasıyla birlikte daha önce hipertansiyon tedavisi üzerinde pek de çalışılmayan bu yeni hasta grubu daha fazla değerlendirilmeye başlanmıştır. Bu grupta yapılan en önemli çalışmalardan HYVET çalışmasında 3845 hasta iki yıl takip edilmiş, bir gruba aktif tedavi diğer gruba plasebo verilerek yapılan izlem sonucunda aktif tedavi grubunda fatal inmede %39, nonfatal inmede %30, kardiyovasküler nedenlerden ölümde %23, kalp yetmezliğinde ise %64 azalma tespit edilmiştir (24).
Ogihara ve arkadaşlarının 70-84 yaş arası hastaları dahil ettikleri VALISH çalışmasında valsartan tedavisiyle sistolik kan basıncı < 140 mmHg olan 1545 hasta ile, sistolik kan basıncı > 140-< 150 mmHg olan 1534 hastayı karşılaştırdıklarında mortalite yönünden anlamlı bir fark bulunamamıştır (25).
TEDAVİ
Yaşlı hastalarda hipertansiyon tedavisinde diğer tüm hastalarda olduğu gibi işe nonfarmakolojik tedaviyle başlanmalıdır. Hastaların sigara ve alkol gibi alışkanlıklarını bırakması, tuz kullanımını kısıtlaması, sedanter yaşamı bırakıp yürüyüş, yüzme gibi egzersizlere başlamaları ve fazla kiloları varsa kilo vermeleri önemlidir (15).
Farmakolojik tedavide ise genel olarak tiazidler, uzun etkili kalsiyum kanal blokerleri, anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri ve anjiyotensin II reseptör blokerleri önerilmektedir. Ancak kontrendikasyon yoksa diğer antihipertansif ilaç grupları da rahatlıkla kullanılabilir, çünkü yapılan çalışmalarda kullanılan ilaçlardan çok hedeflenen kan basıncı değerlerine ulaşılmasının morbidite ve mortaliteyi azalttığı gösterilmiştir (26). Ayrıca, yavaş salınan isosorbid dinitrat tedavisinin de istenilen hedef değerlere ulaşılamayan hastalarda tedaviye eklenmesinin kan basıncı kontrolüne yardımcı olduğu gösterilmiştir (27).
Özellikle çok yaşlı hastalarda kan basıncı değerlerinin düşürülmesiyle mental fonksiyonlarda azalma, konfüzyon, uyuklama gibi santral yan etkiler ve inme riskinde artış olabilir. Yine koroner arterlerde kanlanma azalmasına bağlı anjina görülebilir ve kardiyovasküler riskler artabilir. Bu gibi durumlarda farmakolojik tedavi azaltılmalı ve kan basıncının bir miktar yükselmesi sağlanmalıdır (28,29).
SONUÇ
ACCF/AHA 2011 rehberine göre sistolik kan basıncı > 140 mmHg olan 65-79 yaş arası bireylerde ve sistolik kan basıncı > 150 mmHg olan 80 yaş ve üstü bireylerde antihipertansif tedavi başlanmalıdır. Hedef kan basıncı değerleri ise 65-79 yaş için < 140/90 mmHg, 80 yaş ve üstü için ise sistolik kan basıncı < 140-145 mmHg olarak belirlenmiştir. Bununla birlikte hastalarda oluşabilecek sıvı-elektrolit dengesizlikleri, renal fonksiyon bozuklukları ve ortostatik hipotansiyona dikkat edilmesi önerilmiştir (17).
Ancak rehberlerdeki öneriler için yeterli sayıda randomize kontrollü çalışmanın bulunmadığı, bu sebeple katı kurallar yerine bireysel tedavinin tercih edilmesi gerektiği ve kan basıncı değerlerinin 130/65 mmHg'nın altına indirilmemesi gerektiği de bazı yazarlar tarafından önerilmektedir (30).
KAYNAKLAR
Yazışma Adresi:
Doç. Dr. Hasan Şükrüllah MİCOZKADIOĞLU
Adana Başkent Üniversitesi,
Dr. Turgut Noyan Araştırma ve Uygulama Merkezi,
İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
Nefroloji Bilim Dalı, ADANA
E-posta: hasanmicoz@hotmail.com