İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 131-137
DERLEME

Sistemik Sklerozda Kalp Tutulumu

Cardiac Involvement in Systemic Sclerosis

Yrd. Doç. Dr. Ali DENİZ, Prof. Dr. Ayhan USAL, Uzm. Dr. Onur Sinan DEVECİ

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, Adana

ÖZET

Sistemik skleroz başlıca deri, akciğer, böbrek, gastrointestinal sistem ve kalbi etkileyen otoimmün bir hastalıktır. İnsidansı düşük olmakla beraber yaşamsal risk yaratan ciddi komplikasyonları bulunmaktadır. Bunlardan kardiyak tutulum morbidite ve mortaliteye yol açabilmesi nedeniyle erken tanı ve tedavi gerektirmektedir. Bu derlemede sistemik skleroza bağlı kalp tutulumu olan hastalara yaklaşım özetlenmiştir.

Anahtar Kelimeler: Kardiyak tutulum, sistemik skleroz

SUMMARY

Systemic sclerosis is an autoimmune disease mainly affecting lungs, kidneys, gastrointestinal system, and heart. Although its incidence is low, some complications of the disease is life threatening. Heart involvement in systemic sclerosis requires early treatment due to its morbid and mortal consequences. The approach to systemic sclerosis patients with heart involvement is summarized in this review.

Key Words: Cardiac involvement, systemic sclerosis

Sistemik skleroz başlıca deri, akciğer, böbrek, gastrointestinal sistem ve kalbi etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Otoimmüniteye eşlik eden inflamasyon, mikrovasküler bozukluklar ve bağ dokuda kollajen birikimi hastalığa sebep olan temel patofizyolojik olaylardır. Hastalık genellikle 30-55 yaş arası kadınlarda görülmektedir. İnsidansı düşük olmakla beraber yaşamsal risk yaratan ciddi komplikasyonları bulunmaktadır. Bunlardan kardiyak tutulum morbidite ve mortaliteye yol açabilmesi nedeniyle erken tanı ve tedavi gerektirmektedir.

Kardiyak tutulum prevalansı, asemptomatik olguların saptanmasındaki güçlükler nedeniyle net olarak bilinmemektedir. Girişimsel olmayan tanı yöntemlerinin kullanımının yaygınlaşmasıyla, asemptomatik kardiyak tutulum giderek daha fazla saptanabilmektedir. Bununla beraber, kardiyak tutuluma ait semptomlar sıklıkla solunum, kas-iskelet ve özefagus tutulumuna atfedilmektedir. Bir çalışmada, difüz kütanöz sistemik sklerozda %32, sınırlı kütanöz sistemik sklerozda %23 kardiyak tutulum olduğu gösterilmiştir (1).

Kalp tutulumu, ölümün sık görülen bir nedenidir ve bu hastalığa tutulmuş bireylerin yaşam sürelerinin kısalmasına yol açan etkenler arasında böbrek tutulumundan sonra önemli bir yer almaktadır. Miyokard tutulumu olanlarda beş yıllık mortalite %70 civarındadır (2). Kardiyak tutulum için başlıca risk faktörleri difüz kütanöz sistemik skleroz, deri tutulumunun hızlı ilerlemesi ve sistemik sklerozun daha ileri yaşlarda ortaya çıkmasıdır (3). Kardiyak tutulumun semptomatik hale gelmesi kötü prognozun habercisi olarak kabul edilmektedir. Kalp yetersizliği semptom ve bulgularının olması, pulmoner arteryel hipertansiyon, sağ ventrikül fonksiyonunda bozukluk, sağ atriyal basınçta artış, düşük kardiyak indeks ve ventriküler aritmilerin varlığının gösterilmesi yüksek risk belirteçleridir (4).

Sistemik sklerozda birincil ve ikincil kalp tutulumu olabilmektedir. Birincil kalp tutulumunda, sistemik sklerozun yol açtığı inflamasyon ve fibrotik değişiklikler miyokard, perikard, endokard ve kapaklar, koroner damarlar ve ileti sistemini etkilemektedir. İkincil kardiyak tutulum ise pulmoner vasküler hastalık, interstisyel akciğer hastalığı, sistemik hipertansiyon, diyabet, uykuda solunum bozuklukları ve obeziteye bağlı oluşmaktadır (5). Sistemik sklerozda kardiyak tutulum belirteçleri Tablo 1'de verilmiştir.


Tablo 1

BİRİNCİL KALP TUTULUMU

Sistemik skleroz koroner mikrovasküler etkilenmeye bağlı miyokard iskemisi ve miyokardiyal fibrozis, sol ve sağ ventrikül sistolik ve diyastolik disfonksiyonu, perikardiyal ve endokardiyal tutulum, ileti sistemi anormallikleri, aritmiler ve ani ölüme yol açabilir (4,6,7). Endokard ve kapak tutulumu nadiren izole olmakla beraber sıklıkla miyokard tutulumuna eşlik eder. Fokal fibrotik odaklar temel patolojik bulgudur (8). Fibrozis epikard ve endokarda doğru ilerleyebilir. Sistolik ve diyastolik disfonksiyon gelişiminin ve fokal atriyal/ventriküler aritmilerin ana nedeni yama tarzında tutulumla seyreden fibrozistir.

Sistemik lupus eritematozus ve romatoid artrit gibi otoimmün hastalıklarda kronik inflamasyon, erken ve akselere ateroskleroz iyi bilinen bir durum olmakla beraber, sistemik skleroz ile akselere ateroskleroz arasındaki ilişki net değildir. Sistemik sklerozdaki fokal miyokardiyal iskemi ve fibrozisin vazospazma bağlı olduğu düşünülmektedir. Mikrovasküler hastalığa bağlı rekürren vazospazm sonucu anjina pektoris oluşabilir (9). Bu durum miyokardiyal Raynaud fenomeni olarak da bilinmektedir. Endotel hasarı ve disfonksiyonu, adezyon moleküllerinin ekspresyonunda artış sistemik sklerozda iyi bilinen patofizyolojik süreçlerdir (10). Ayrıca, intramural koroner arterlerde fibrinoid nekroz ve konsantrik intimal hipertrofi olduğu da saptanmıştır (11). Sistemik skleroz miyokardiyal ve vasküler tutulumun patofizyolojisi Şekil 1'de özetlenmiştir (12).


Şekil 1

Miyokardiyal tutulumun klinik bulguları biventriküler kalp yetersizliği, atriyal ve ventriküler aritmiler, anjina pektoris ve ani kardiyak ölüm olabilir. Bu klinik bulgular miyokardiyal nekroz ve fibrozisin sonuçlarıdır.

Sistemik sklerozda miyokardiyal tutulumun yanı sıra perikardiyal tutulum da gelişebilir. Perikardiyal tutulum kendini akut perikardit, kronik perikardiyal efüzyon, kardiyak tamponad ve konstrüktif perikardit gibi geniş bir yelpazede gösterebilir (4). Sistemik skleroz hastalarında perikard tutulumunun mekanizması tam olarak ortaya konmamış olmakla beraber, perikardiyal dokunun kronik inflamasyonu sorumlu tutulmaktadır. Perikardiyal efüzyon sistemik skleroz hastalarında sıktır ve çoğu zaman asemptomatiktir.

Sistemik skleroz bulunan hastalarda ortaya çıkan kalp yetersizliği semptom ve bulgularının yaklaşık yarısı birincil kalp tutulumuna bağlıdır. Kalp bozukluğunun sıklığı ve derecesi elektrokardiyografi (EKG), ekokardiyografi, 24 saatlik Holter izlemi, sintigrafisi, kardiyak manyetik rezonans (KMR) gibi girişimsel olmayan yöntemlerle ve endomiyokardiyal biyopsiyle değerlendirilebilir. İleti sisteminde gelişen fibrozis değişik derecelerde blok gelişimine yol açabilir. Bir çalışmada sistemik sklerozda kontrol grubuna göre QRS süresinin daha uzun olduğu, sol anteriyor fasiküler blok ve sağ dal bloğunun daha sık görüldüğü saptanmıştır (13). İleti sistemi tutulduğunda en çok tutulan yapı sinoatriyal düğümdür. İlerlemiş yaş, sistemik skleroz yaygınlığı ve akciğer tutulumu artmış aritmi riskiyle ilişkilidir (14).

İKİNCİL KALP TUTULUMU

Sistemik sklerozda böbrek bozukluğu ve akciğer parankim hastalığı sık olduğu için, bunlara ikincil gelişen kalp hastalığı da sık görülür. Pulmoner hipertansiyona bağlı belirgin sağ ventrikül hipertrofisiyle birlikte kor pulmonale ve sağ kalp yetersizliği gelişebilir. Uzun süreli hipertansiyon sonucu sol ventrikül hipertrofisi ve bunun sonucu olarak kalp yetersizliği de gelişebilir. Böbrek hastalığına bağlı üremik perikardit oluşabilir.

SİSTEMİK SKLEROZDA KALP TUTULUMU TANI YÖNTEMLERİ

1. Hastanın Öyküsü

Sistemik sklerozda kalp hastalığının tanısında birinci adım iyi alınmış bir öyküdür. Sistemik skleroz cilt bulguları olan bir hastada çarpıntı, eforla artan nefes darlığı, geceleri gelen nefes darlığı, öksürük epizotları, pretibial ödem ve göğüs ağrısı gibi semptomların görülmesi kalp tutulumunun habercisi olabilir.

2. Fizik Muayene

Sistemik skleroz cilt bulguları olan bir hastada, boyunda venöz dolgunluk, dinlemekle kalp üfürümlerinin ve üçüncü kalp sesinin duyulması, taşiaritmi, hepatomegali, asit, pretibial ödem gibi bulguların varlığı kardiyak tutulumu düşündürür.

3. Elektrokardiyografi (EKG)

Sistemik sklerozda EKG bulguları özgül değildir. Kalp tutulumunun derecesine göre değişen derecelerde EKG bulguları saptanabilir. Supraventriküler ve ventriküler aritmiler, iletim defektleri, ventrikül hipertrofisine ait EKG bulguları görülebilir. Ventriküler aritmiler kalp hastalığının diğer bulgularıyla birlikte olduğunda ani ölüm riski artmaktadır. Yaşla birlikte aritmi görülme sıklığı da artmaktadır.

Sistemik skleroz hastalarında 12 derivasyonlu EKG bulgularının değerlendirildiği bir çalışmada, hastaların yaklaşık %40'ında anormal EKG bulguları görülmüştür (15). Bu bulgular sol anteriyor fasiküler blok (%18), inkomplet sağ dal bloğu (%3), ventriküler erken atımlar (%3), patolojik Q dalgaları (%7), sağ atriyal anomali (%3) ve uzamış düzeltilmiş QT intervali (%3) olarak saptanmıştır.

Başka bir çalışmada sistemik skleroz hastalarında, sağlıklı kontrol grubuna göre basit ve kompleks ventriküler erken atım sayısında ve süreksiz ventriküler taşikardi sıklığında artış olduğu gösterilmiştir (16). Bu çalışmanın diğer bir sonucu da kardiyak otonomik fonksiyon belirteçleri olarak kalp hızı değişkenliği ve kalp hızı türbülansı parametrelerinde bozulmadır. Aynı çalışmada ortalama kalp hızının da sağlıklı kontrollere göre daha yüksek olduğu ve supraventriküler taşiaritmi sıklığının da daha yüksek olduğu görülmüştür (16). Artmış dinlenme kalp hızının kardiyovasküler hastalıklarda olumsuz etkileri olduğu bilinmektedir. Sistemik skleroz hastalarında, interatriyal iletim anormalliği olarak maksimum P dalga süresi ve P dalga dispersiyonunda artış olduğu da saptanmıştır (17). P dalga süresindeki bu değişiklikler özellikle atriyal fibrilasyon olmak üzere supraventriküler taşiaritmi sıklığındaki artışı açıklamaktadır. İnteratriyal iletimdeki bu anormalliklerin atriyal miyositler arasındaki fibrozise bağlı olabileceği düşünülmektedir.

4. Ekokardiyografi

Sistemik sklerozlu hastaların takibinde ekokardiyografi önemli rol almaktadır. Ekokardiyografi sayesinde sol ve sağ kalp fonksiyonları, pulmoner arter basıncı ve perikard efüzyonu noninvaziv şekilde değerlendirilebilmektedir.

Sistemik sklerozlu hastalarda pulmoner arteryel hipertansiyon (PAH)'un noninvaziv değerlendirmesindeki birinci tercih yöntem transtorasik ekokardiyografi (TTE)'dir. Triküspit kapak regürjitasyonundan hesaplanan sistolik ve pulmoner kapak regürjitasyonundan hesaplanan diyastolik pulmoner arter basıncı (PAB)'nın yanında, sağ kalp boşluklarının dilatasyonu, sağ ventrikül hipertrofisi, interventriküler septumun düzleşmesi, inferior vena kavanın solunumsal değişkenliği ve dilatasyonu, ayrıca triküspit annüler düzlem sistolik yer değiştirmesi (TAPSE) gibi değişkenler kullanılarak sağ kalp fonksiyonları değerlendirilebilir. Sistemik sklerozlu hastalarda PAH tanısı için kılavuzlarda belirtilen ekokardiyografik bir sistolik PAB eşik değeri bulunmamaktadır. Denton ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada, sağ kalp kateterizasyonuyla tanı konulan PAH'lı sistemik skleroz hasta popülasyonunda, TTE ile saptanan > 30 mmHg sistolik PAB eşik değerinin %90 duyarlılığa ve %75 özgüllüğe sahip olduğunu bildirmişlerdir (18). Bir diğer çalışmada Tei indeksinin sağ kalp kateterizasyonuyla saptanan hemodinamik verilerle son derece iyi korele olduğu ve sistemik sklerozlu 67 hastada > 0.22'nin üstündeki Tei indeksinin PAH tanısını koydurduğu bildirilmiştir (19).

Sık kullanımının yanında PAH'ın Doppler ekokardiyografi ile değerlendirilmesinde bazı kısıtlılıklar da bulunmaktadır. Bu uyumsuzluğun sık nedenlerinden biri ekokardiyografik incelemede yüksek olarak öngörülen sağ atriyal basıncın (> 10 mmHg) triküspit yetmezliği jetinden hesaplanan sistolik sağ ventriküler basınca eklenmesidir. Buna ilave olarak triküspit regürjitasyon jetinin ekokardiyografik kalitesinin düşük olması durumunda, hesaplanan sistolik PAB yanıltıcı olabilmektedir. Ayrıca gözlemciler arası ekokardiyografik ölçüm farklılıkları da önemli bir kısıtlılıktır. Tüm bu durumlar birlikte değerlendirildiğinde, asemptomatik hafif PAH'ı olan sistemik sklerozlu hastaların izleminde TTE'nin teknik zorlukları bulunmaktadır (20). Bu kısıtlılıklar nedeniyle sistemik sklerozlu hastalarda PAH tanısını koymak için tek başına Doppler ekokardiyografi kullanılması önerilmemektedir. Doppler ekokardiyografi ancak sistemik sklerozlu hastaların risk derecelendirmesinde ve hastaların takip ve tedavisinde altın standart olan sağ kalp kateterizasyonu için uygun adayları belirlemesinde faydalıdır.

Doku Doppler görüntüleme (DDG), miyokardiyal velositelerin ölçümü ile bölgesel sağ ve sol ventriküler fonksiyonların değerlendirilebildiği ekokardiyografik yöntemdir. Doppler strain görüntüleme ile beraber kullanıldığında DDG, konvansiyonel ekokardiyografiye göre çok detaylı bilgiler sunmaktadır.

Çok sayıda sistemik sklerozlu hastadan oluşan EUSTAR (European League Against Rheumatism Scleroderma Trial Registry) çalışmasının alt analizinde, ejeksiyon fraksiyonu < %55 olarak tanımlanan sol ventrikül disfonksiyonu %5.4 olarak saptanmıştır (21). Bununla beraber asemptomatik sistemik sklerozlu hastalarda, korunmuş ejeksiyon fraksiyonuna rağmen DDG ile saptanan sol ventrikül sistolik disfonksiyonu sıklığında artış birçok çalışmada bildirilmiştir (22,23). DDG'nin kullanıldığı sistemik sklerozlu 100 hastadan oluşan benzer bir çalışmada, sol ve sağ ventriküler sistolik disfonksiyon sırasıyla %14 ve %15 oranında saptanmıştır (24). Tüm bu sonuçlar beraber değerlendirildiğinde, sistemik sklerozlu hastalarda DDG'nin konvansiyonel ekokardiyografik yöntemlerle tanı konulamayan sol ventrikül disfonksiyonunun erken saptanmasındaki önemi ortaya çıkmaktadır.

Sistemik sklerozlu hastalarda DDG ile saptanan sağ ventrikül disfonksiyonu sıklığında da artış bulunmaktadır. Bu durum her zaman PAH'a ikincil olmamaktadır ve aynı zamanda bozulmuş miyokardiyal mikrosirkülasyon ve fibrozis ile de ilişkilidir (25). Normal sistolik pulmoner arteryel basınca sahip sistemik sklerozlu hastalarda erken sağ ventriküler fonksiyonel değişiklikleri saptamada sağ ventrikül speckle-tracking longitudinal strain-rate görüntüleme yararlıdır. İlave olarak, PAB'ı normal olan sistemik sklerozlu hastalarda, sağ ventrikül sistolik fonksiyonunun değerlendirilmesinde yeni bir DDG endeksi olan sağ ventrikül izovolümetrik akselerasyonunun bozulmuş olduğu, Schattke ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada bildirilmiştir (26). Özet olarak; DDG teknikleri sayesinde sistemik skleroz ile ilişkili kalp hastalığı preklinik evrelerinde tanınabilmektedir.

5. Nükleer Görüntüleme

Sistemik sklerozlu hastalarda miyokard iskemisini değerlendirmek için en sık kullanılan nükleer görüntüleme yöntemi SPECT (Single-Photon emission computed tomography) görüntülemedir (27). Özellikle pulmoner hipertansiyonu olan sistemik sklerozlu hastaların %30'unda, miyokard perfüzyon sintigrafisiyle saptanan iskemi rapor edilmiştir (28).

6. Kardiyak Manyetik Rezonans Görüntüleme

KMR, invaziv olmayan ve radyasyon içermeyen bir tetkik olarak özellikle kardiyak boşlukların volümlerinin, sol ve sağ ventriküler ejeksiyon fraksiyonlarının ve sağ ventriküler morfolojinin değerlendirilmesi konusunda başka diğer tetkiklerin sunamayacağı kadar nitelikte bilgiler sunmaktadır. Elli iki sistemik sklerozlu hastadan oluşan bir çalışma popülasyonunda, hastaların %75'inde KMR ile en az bir patoloji saptanmıştır (29). KMR, PAH gelişmeden önce dahi erken miyokardiyal perfüzyon bozukluklarını saptayabilmektedir. Sistemik sklerozun neden olduğu mikrovasküler hastalığın bir bulgusu olan subendokardiyal perfüzyonun bozulması, geleneksel vazodilatör ilk-geçiş perfüzyon KMR görüntüleme ile ortaya konulabilmektedir (30). KMR sağ ventrikül yapı ve fonksiyonlarının değerlendirilmesinde çok değerli bilgiler sunmaktadır. Bezante ve arkadaşlarının yapmış oldukları bir çalışmada, sistemik sklerozlu hastalarda KMR ile değerlendirilen sağ ventrikül ejeksiyon fraksiyonunun kontrol grubuna göre belirgin şekilde düşük olduğu bildirilmiştir (31). Özellikle PAH'a sekonder sağ ventrikül tutulumu ile primer sağ ventriküler tutulum arasındaki ayırıcı tanının yapılabilmesinde KMR yine faydalı veriler sunabilmektedir. KMR görüntüleme ile saptanan geç gadolinyum tutulumu, sistemik sklerozda gelişen miyokardiyal fibrozis hakkında da önemli bilgiler vermektedir (32).

7. Sağ Kalp Kateterizasyonu

Sağ kalp kateterizasyonu sağ ventrikül hemodinamisini değerlendirmede kullanılan altın standart yöntemdir. Özellikle sistemik skleroz ile ilişkili PAH tanısında ve medikal tedavinin yönlendirilmesinde kullanılan vazoreaktivite testinin uygulanmasında yararlıdır. Ayrıca, PAH ve sekonder sağ ventrikül tutulumu prognozun da önemli bir belirleyicisidir. Bir çalışmada sağ ventrikül sistolik basıncındaki artış hızının mortalite ile ilişkili olduğu gösterilmiştir (33).

8. Endomiyokardiyal Biyopsi

Endomiyokardiyal biyopsi sistemik sklerozda kardiyak tutulum olarak miyokardiyal fibrozisi saptamada yardımcı olan bir tanı yöntemidir. Miyokardiyal tutulum yapan diğer inflamatuvar ve fibrotik hastalıkların, amiloid birikimi başta olmak üzere infiltratif hastalıkların ayırıcı tanısında son derece yararlı olmakla beraber, girişimsel olmayan tanı yöntemlerindeki gelişmeler sayesinde endomiyokardiyal biyopsi gereksinimi giderek azalmaktadır.

TEDAVİ

Takip ve tedavi romatoloji ve kardiyoloji uzmanlarıyla birlikte yürütülmelidir. Sistemik sklerozda kalp tutulumu için özgül bir tedavi olmamakla beraber genel olarak sistemik sklerozun tedavi edilmesi, bununla beraber kardiyak semptom ve bulgulara göre uygun tedavilerin verilmesi önerilmektedir. Miyokardiyal hastalığın önlenmesinde, perfüzyonu iyileştirmek amacıyla vazodilatör ilaçlar kullanılabilir. Sistemik skleroz renal krizin önlenmesinde anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE) inhibitörlerinin etkinliği bilinmektedir. Bu ilaçların kalp üzerindeki olumlu etkileri ve hipertansiyon tedavisindeki yeri göz önüne alındığında, sistemik skleroz hastalarında ACE inhibitörleri kullanılmalıdır. Ayrıca, Raynaud fenomeni tedavisinde etkili olan nifedipinin, miyokardiyal perfüzyonu da iyileştirdiği gösterilmiştir (34).

Sonuç olarak, sistemik sklerozda kardiyak tutulum olması durumunda prognozun olumsuz etkilenmesi nedeniyle erken tanı son derece önemlidir. Erken tanı için detaylı bir öykü ve fizik muayenenin yanı sıra noninvaziv ve invaziv tanı yöntemlerinden yararlanılmalıdır.

KAYNAKLAR

  1. Ferri C, Valentini G, Cozzi F, Sebastiani M, Michelassi C, La Montagna G, et al. Systemic sclerosis: demographic, clinical, and serologic features and survival in 1,012 Italian patients. Medicine (Baltimore)  2002; 81: 139-53.
  2. Medsger TA Jr, Masi AT. Survival with scleroderma. II. A life-table analysis of clinical and demographic factors in 358 male US veteran patients. J Chronic Dis 1973; 26: 647-60.
  3. Desai CS, Lee DC, Shah SJ. Systemic sclerosis and the heart: current diagnosis and management. Curr Opin Rheumatol 2011; 23: 545-54.
  4. Champion HC. The heart in scleroderma. Rheum Dis Clin North Am 2008; 34: 181-8.
  5. Boueiz A, Mathai SC, Hummers LK, Hassoun PM. Cardiac complications of systemic sclerosis: recent progress in diagnosis. Curr Opin Rheumatol 2010; 22: 696-703.
  6. Meune C, Vignaux O, Kahan A, Allanore Y. Heart involvement in systemic sclerosis: evolving concept and diagnostic methodologies. Arch Cardiovasc Dis 2010; 103: 46-52.
  7. Roman MJ, Salmon JE. Cardiovascular manifestations of rheumatologic diseases. Circulation 2007; 116: 2346-55.
  8. Fernandes F, Ramires FJ, Arteaga E, Ianni BM, Bonfá ES, Mady C. Cardiac remodeling in patients with systemic sclerosis with no signs or symptoms of heart failure: an endomyocardial biopsy study. J Card Fail 2003; 9: 311-7.
  9. Allanore Y, Meune C. Primary myocardial involvement in systemic sclerosis: evidence for a microvascular origin. Clin Exp Rheumatol 2010; 28: S48-53.
  10. Andersen GN, Caidahl K, Kazzam E, Petersson AS, Waldenström A, Mincheva-Nilsson L, et al. Correlation between increased nitric oxide production and markers of endothelial activation in systemic sclerosis: findings with the soluble adhesion molecules E-selectin, intercellular adhesion molecule 1, and vascular cell adhesion molecule 1. Arthritis Rheum 2000; 43: 1085-93.
  11. James TN. De Subitaneis morbitus. VIII. Coronary arteries and conduction system in scleroderma heart disease. Circulation 1974; 50: 844-56.
  12. Ngian GS, Sahhar J, Wicks IP, Van Doornum S. Cardiovascular disease in systemic sclerosis-an emerging association? Arthritis Research & Therapy 2011; 13: 237.
  13. Deniz A, Yıldız F, Arslan Taş D, Berk İG, Akkuş O, Aktaş H, et al. Electrocardiographic findings and evaluation of P wave and QT dispersion in progressive systemic sclerosis. Int J Cardiol 2012; 155(Suppl 1): S23.
  14. Ridolfi RL, Bulkley BH, Hutchins GM. The cardiac conduction system in progressive systemic sclerosis: clinical and pathologic features of 35 patients. Am J Med 1976; 61: 361-6.
  15. Bielous-Wilk A, Poreba M, Staniszewska-Marszalek E, Poreba R, Podgorski M, Kalka D, et al. Electrocardiographic evaluation in patients with systemic scleroderma and without clinically evident heart disease. Ann Noninvasive Electrocardiol 2009; 14: 251-7.
  16. Bienias P, Ciurzynski M, Glinska-Wielochowska M, Korczak D, Kalinska-Bienias A, Glinski W, et al. Heart rate turbulence impairment and ventricular arrhythmias in patients with systemic sclerosis. Pacing Clin Electrophysiol  2010; 33: 920-8.
  17. Can I, Onat AM, Aytemir K, Akdogan A, Ureten K, Kiraz S, et al. Assessment of atrial conduction in patients with scleroderma by tissue Doppler echocardiography and P wave dispersion. Cardiology 2007; 108: 317-21.
  18. Denton CP, Cailes JB, Phillips GD. Comparison of Doppler echocardiography and right heart catheterization to assess pulmonary hypertension in systemic sclerosis. Br J Rheumatol 1997; 36: 239-43.
  19. Dimitroulas T, Giannakoulas G, Papadopoulou K, Sfetsios T, Karvounis H, Dimitroula H, et al. Left atrial volume and N-terminal pro-B type natriuretic peptide are associated with elevated pulmonary artery pressure in patients with systemic sclerosis. Clin Rheumatol 2010; 29: 957-64.
  20. Galie N, Hoeper MM, Humbert M, Torbicki A, Vachiery JL, Barbera JA, et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of pulmonary hypertension: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Pulmonary Hypertension of the European Society of Cardiology (ESC) and the European Respiratory Society (ERS), endorsed by the International Society of Heart and Lung Transplantation (ISHLT). Eur Heart J 2009; 30: 2493-537.
  21. Allanore Y, Meune C, Vonk MC, Airo P, Hachulla E, Caramaschi P, et al. Prevalence and factors associated with left ventricular dysfunction in the EULAR Scleroderma Trial and Research group (EUSTAR) database of patients with systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2010; 69: 218-21.
  22. Poanta L, Dadu R, Tiboc C, Rednic S, Dumitrascu D. Systolic and diastolic function in patients with systemic sclerosis. Eur J Intern Med 2009; 20: 378-82.
  23. Dimitroulas T, Giannakoulas G, Papadopoulou K, Karvounis H, Dimitroula H, Koliakos G, et al. Early detection of cardiac involvement in systemic sclerosis assessed by tissue-Doppler echocardiography: relationship with neurohormonal activation and endothelial dysfunction. J Rheumatol 2010; 37: 993-9.
  24. Meune C, Avouac J, Wahbi K, Cabanes L, Wipff J, Mouthon L, et al. Cardiac involvement in systemic sclerosis assessed by tissue-doppler echocardiography during routine care: A controlled study of 100 consecutive patients. Arthritis Rheum 2008; 58: 1803-9.
  25. Hsiao SH, Lee CY, Chang SM, Lin SK, Liu CP. Right heart function in scleroderma: insights from myocardial Doppler tissue imaging. J Am Soc Echocardiogr 2006; 19: 507-14.
  26. Schattke S, Knebel F, Grohmann A, Dreger H, Kmezik F, Riemekasten G, et al. Early right ventricular systolic dysfunction in patients with systemic sclerosis without pulmonary hypertension: a Doppler Tissue and Speckle Tracking echocardiography study. Cardiovasc Ultrasound 2010; 8: 3.
  27. Kahan A, Coghlan G, McLaughlin V. Cardiac complications of systemic sclerosis. Rheumatology 2009; 48 (Suppl 3): S45-8.
  28. Kahan A, Devaux JY, Amor B, Menkes CJ, Weber S, Nitenberg A, et al. Nifedipine and thallium-201 myocardial perfusion in progressive systemic sclerosis. N Engl J Med 1986; 314: 1397-402.
  29. Hachulla AL, Launay D, Gaxotte V, de Groote P, Lamblin N, Devos P, et al. Cardiac magnetic resonance imaging in systemic sclerosis: a cross-sectional observational study of 52 patients. Ann Rheum Dis 2009; 68: 1878-84.
  30. Kobayashi H, Yokoe I, Hirano M, Nakamura T, Nakajima Y, Fontaine KR, et al. Cardiac magnetic resonance imaging with pharmacological stress perfusion and delayed enhancement in asymptomatic patients with systemic sclerosis. J Rheumatol 2009; 36: 106-12.
  31. Bezante GP, Rollando D, Sessarego M, Panico N, Setti M, Filaci G, et al. Cardiac magnetic resonance imaging detects subclinical right ventricular impairment in systemic sclerosis. J Rheumatol 2007; 34: 2431-7.
  32. Nassenstein K, Breuckmann F, Huger M, Ladd SC, Schlosser T, Kreuter A, et al. Detection of myocardial fibrosis in systemic sclerosis by contrast-enhanced magnetic resonance imaging. Rofo 2008; 180: 1054-60.
  33. Shah AA, Chung SE, Wigley FM, Wise RA, Hummers LK. Changes in estimated right ventricular systolic pressure predict mortality and pulmonary hypertension in a cohort of scleroderma patients. Ann Rheum Dis 2012 Aug 11. [Epub ahead of print].
  34. Vignaux O, Allanore Y, Meune C, Pascal O, Duboc D, Weber S, et al. Evaluation of the effect of nifedipine upon myocardial perfusion and contractility using cardiac magnetic resonance imaging and tissue Doppler echocardiography in systemic sclerosis. Ann Rheum Dis 2005; 64: 1268-73.

Yazışma Adresi:

Yrd. Doç. Dr. Ali DENİZ

Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi,

Kardiyoloji Anabilim Dalı, ADANA

E-posta: alideniz78@gmail.com

Yazdır