İÇ HASTALIKLARI Dergisi 2012; 19: 153-160
KLİNİK ÇALIŞMA

Üst Gastrointestinal Sistem Kanaması Geçiren
Geriatrik Hastaların Uzun Süreli Takipte
Mortalite ve Tekrar Kanama Açısından İncelenmesi

Evaluation of Recurrence and Mortality Rate in Geriatric Patients with Acute Upper Gastrointestinal System Bleeding on Long-Term Follow-up

Uzm. Dr. Şengül AYDIN1, Uzm. Dr. Osman KARA1, Uzm. Dr. Güzin ZERENÖZTÜRK2,
Uzm. Dr. İlker CORDAN1, Uzm. Dr. Kadem ARSLAN1, Uzm. Dr. Mehmet Ali ÇIKRIKCIOĞLU3,
Uzm. Dr. Mehmet HURŞİTOĞLU3, Uzm. Dr. Yücel ARMAN1, Prof. Dr. Tufan TÜKEK1

1 İstanbul Okmeydanı Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları, İstanbul

2 Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Aile Hekimliği Bölümü, İstanbul

3 Bezm-i Alem Valide Sultan Vakıf Gureba Eğitim ve Araştırma Hastanesi, İç Hastalıkları Bölümü, İstanbul

ÖZET

Giriş: Yaşlı popülasyonda akut gastrointestinal sistem (GİS) kanamaları  giderek artan sıklıkla görülmektedir. Bu kanamalar ölümcül olduğu kadar sağlık harcamalarında da ciddi artışlara neden olmaktadır. Çalışmamızda 70 yaş ve üstü geriatrik hastalarda üst GİS kanama sebeplerini, hastanede yatış sürelerini, tekrarlama sıklığını, mortalite oranlarını ve mortaliteyi etkileyen faktörleri belirlemeyi amaçladık.

Materyal ve Metod: Çalışmaya üst GİS kanaması nedeniyle yatırılmış 70 yaş ve üzeri 81 hasta (ortalama yaş 78.1 ± 6.0 yıl, Erkek/Kadın: 45/36) dahil edildi. Çalışma kapsamına alınan hastaların; cinsiyet, yaş, daha önce geçirilmiş GİS kanaması varlığı, eğer geçirmişse kanama sayısı, GİS kanamasına yol açabilecek nedenler kaydedildi. Hastaların yatışlarındaki endoskopi bulguları, taze donmuş plazma (TDP) ve kan transfüzyon sayısı, biyokimyasal ve hematolojik laboratuvar bulguları, hastaların hastanede yatış süresi kaydedildi. Hastalar hastaneden taburcu olduktan sonra bir yıl boyunca takip edildi. Bulguların değerlendirilmesinde SPSS for Windows 15.0 programı kullanıldı.

Bulgular: Çalışma kapsamına alınan 81 hastanın 36 (%44.4)'sında gastrotoksik ilaç kullanımı mevcuttu. Yetmiş hastaya endoskopi yapılabildi. Hastaların 20'sinde antral gastrit, 11'inde duodenal ülser, 22'sinde antral gastrit ve duodenal ülser, altısında mide kanseri, birinde özefagus kanseri, ikisinde özefagus varis, birinde malloryweiss yırtığı, birinde özefagus hemanjiyom, üçünde pangastrit ve üç hastada da normal endoskopik bulgular saptandı. Elli altı hasta ilk kez GİS kanaması geçirmiş, 25 hasta ise daha önce bir veya birden fazla GİS kanaması geçirmişti. Çalışmamızdaki hastalardan dört tanesi hastanede yatışı sırasında kaybedildi. Yatış süresiyle hastane mortalitesi arasındaki ilişki istatistiksel olarak da anlamlı idi (p= 0.048).  Daha önce GİS kanaması geçirmek ve cinsiyet ile mortalite arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p= 0.17; p= 0.819). Yetmiş yedi hasta taburcu edildikten sonra bir yıl boyunca takip edildi. Takip sırasında hastaların 18'i yeniden GİS kanaması geçirdi. İstatistiksel olarak bakıldığında daha önce GİS kanaması geçiren ile geçirmeyen hastalar arasındaki tekrar GİS kanaması geçirme ilişkisi anlamlı bulundu (p= 0.017). Bir yıllık takipte 21 hasta öldü. Ölen hastaların 6 (%29)'sı tekrar GİS kanaması geçirerek kanama nedeniyle öldü. Tekrar kanayan ve kanamayan gruplar arasında mortalite açısından istatistiksel açıdan anlamlı fark bulunamadı (p= 0.062). Ancak endoskopi sonucunda malignite bulunanlarda yapılan istatistiksel değerlendirme de anlamlı bulundu (p= 0.001).

Sonuç: Yaşlı popülasyonda GİS kanamaları ağır seyretmekte ve tekrarlamaya meyilli olmaktadır. Bundan dolayı hastaların bakımında ve taburculuk sonrasında uzun süreli takip ve tedavilerinde daha yakın izlem gerekmektedir.

Anahtar Kelimeler: Üst gastrointestinal kanama, yaşlı hasta, tekrarlayan kanama

SUMMARY

Introduction: In the elderly population, acute gastrointestinal system (GIS) bleeding seen within creasing frequency. These hemorrhages are fatal. Causes serious increases in health spending. In our study; we aimed to determine the hospitalization time, recurrence frequency, mortality rates and the factors affecting mortality; on upper GIS bleeding in geriatric patients aged 70 and over.

Materials and Methods: In this study, 81 upper GIS bleeding patients aged 70 and over, were included (mean age 78.1 ± 6.0 years, male/female: 45/36). The patients sex, age, presence of previous GIS bleeding and the reasons of previous bleeding were recorded. Endoscopic findings,  number of fresh frozen plasma and blood transfusion, biochemical and hematological laboratory findings, and the length of hospitalization were recorded. Patients were followed up for one year after discharge from hospital. SPSS for Windows 15.0 program was used for the evaluation of the findings.

Results: 36 (44.4%) of 81 patients included in the study had gastrotoxic drug use. Seventy patients endoscopy were performed. 20 patients antral gastritis, 11 duodenal ulcer, 22 antral gastritis and duodenal ulcer, six gastric cancer, one esophageal cancer, two esophageal varices, one  mallory weisstear, one esophageal hemangioma, three pangastritis and three normal endoscopic findings were detected. Fifty six patients had first GIS bleeding, 25 patients already had one or more GIS bleeding. Four of the patients in our study died during their hospitalization. The relation ship between length of hospitalization and hospital mortality was statistically significant (p= 0.048). The relationship between previous GIS bleeding and sex with mortality was statistically significant (p= 0.17 and p= 0.819).

Conclusion: In elder population; GIS bleeding is heavily and tendstorecur. There fore, inl ong-term follow-up and treatment of patients after discharge from care must be closer follow.

Key Words: Upper gastrointestinal bleeding, elderly patient, recurrent bleeding

GİRİŞ

Akut üst gastrointestinal sistem (GİS) kanaması, sık karşılaşılan önemli mortalite ve morbidite nedenlerindendir. İnsidansı yıllık hastane başvurularının 100.000'de 50-150'si arasında değişmektedir (1,2). Tanı ve tedavideki ilerlemeler, endoskopik olarak hemostazın sağlanması klinik sonuçları iyileştirmesine rağmen mortalite halen yüksektir (3,4,5).

Mortalite oranlarında önemli azalmanın olmaması etkilenen popülasyonun yaş dağılımından kaynaklanmaktadır. Akut üst GİS kanaması olan olguların %35-45'ini 60 yaş üzerindeki hastalar oluşturmaktadır. Yaş arttıkça mortalite oranı artmaktadır (6). Yetmiş yaşın üzerindeki hastalarda üst GİS kanaması insidansı 30 yaşından genç hastalara göre 20-30 kez daha fazladır (7). Mortalite 60 yaşından genç nüfusta %10'un altında iken, 60 yaşın üzerindeki nüfusta %12-25'tir (8). Bu da yaşlı popülasyonda üst GİS kanamalarının önemini artırmaktadır.

Çalışmamızda, 70 yaş ve üstü geriatrik hastalarda üst GİS kanaması sebeplerini, hastanede yatış sürelerini, tekrarlama sıklığını, mortalite oranlarını ve mortaliteyi etkileyen faktörleri belirlemeyi amaçladık.

MATERYAL ve METOD

Çalışmaya üst GİS kanaması tanısıyla yatırılmış 70 yaş ve üzeri 81 hasta dahil edildi.

Alt GİS kanaması olan hastalar, 70 yaş altı hastalar, tıbbi tedavi ve takibi tamamlanmadığı halde kendi isteğiyle taburcu olan hastalar çalışmaya alınmamıştır. Hastalar taburcu olduktan sonra bir yıl süreyle takip edilmiştir. Bu süre içerisinde vizite gelmeyen ve takip edilemeyen hastalar çalışma kapsamından çıkartılmıştır. Çalışma kapsamına alınan hastaların; cinsiyet, yaş, daha önce geçirilmiş GİS kanaması varlığı, eğer geçirmişse kanama sayısı ve GİS kanamasına yol açabilecek nedenler kaydedildi (gastrotoksik ilaç kullanım öyküsü, özefagus varisleri, malignite vs.). Önceden GİS kanaması geçirenlerde yapılmışsa endoskopi bulguları, taze donmuş plazma (TDP) ve kan transfüzyon sayısı, biyokimyasal ve hematolojik laboratuvar bulguları, hastaların hastanede yatış süresi kaydedildi.

Üst GİS kanaması tanısıyla servise yatırılan hastalardan lökosit, hemoglobin, hematokrit, trombosit, üre, kreatinin, AST, ALT, LDH, PT, INR, aPTT, demir, demir bağlama kapasitesi değerleriyle rutin biyokimya tahlilleri alındı. Üst GİS kanaması geçiren hastalara hastanemiz endoskopi ünitesinde endoskopi yapıldı. Kanamaya neden olabilecek patolojiler kaydedildi. Gerekli olan hastalardan biyopsiler alındı ve patoloji laboratuvarlarında incelendi.

Her hastaya üst GİS kanaması hastaya uygulanan takip ve tedavi protokolü uygulandı. Hastalara yakın gözlem altındayken gerekli olduğunda sıvı, elektrolit ve kan transfüzyonu yapıldı. Kan değerleri ve vital bulguları belli periyotlarda takip edildi. Transfüzyon ihtiyacı olan hastalara uygun donörlerden elde edilen eritrosit süspansiyonları verildi. Transfüzyon gereksinimi kaydedildi.

Altta yatan hastalığı olan hastalar hem bu hastalıklarına yönelik tedavilerini hem de kanamaya neden olan durumla ilgili tedavilerini aldılar. Kanaması duran ve vital bulguları normale dönen hastalar takip süresi bitince taburcu edildi.

Hastalar hastaneden taburcu olduktan sonra bir yıl boyunca, birinci ay, altıncı ay ve 12. ayda olmak üzere toplam üç kez çağırılarak değerlendirildi. Takipler bazı hastalarda yüz yüze görüşmeyle, bazılarında ise hastanın mevcut ek hastalıkları ve mobilizasyon kısıtlılığı nedeniyle telefon görüşmesiyle yapıldı.

Bu görüşmelerde hastaların şikayetleri olup olmadığı, tedavi durumu ve tekrar üst GİS kanaması geçirip geçirmediği sorgulandı. Bu veriler ışığında yaşlı hasta grubunda üst GİS kanaması nedenleri, tedavi yaklaşımları, nasıl seyrettiği, kısa süreli takiplerde mortalite oranı, uzun süreli takipte nüks sıklığı, tekrar kanama geçirenlerle geçirmeyen hastaların özellikleri araştırıldı. Çalışmamız için İstanbul Üniversitesi Tıp Fakültesi Etik Kurulu onayı alınmıştır.

İstatistiksel Değerlendirme

Bulguların istatistiksel değerlendirmesi sırasında SPSS for Windows 15.0 programı kullanıldı. Kategorik verilerin değerlendirilmesinde Spearman, numerik verilerin değerlendirilmesinde Pearson testi kullanıldı. Mortalite ve yatış süresi için bağımsız risk faktörleri Spearman's korelasyon testiyle belirlendi. Buna göre; p değerinin < 0.05 olması istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Çalışmaya üst GİS kanaması tanısıyla yatırılmış 70 yaş ve üzeri 81 hasta dahil edildi. Hastaların yaşları 70-97 arasında değişmekte idi. Ortalama yaş 78.1 ± 6.0 yıl idi. Hastaların 45 (%55.6)'i erkek, 36 (%44.4)'sı kadın, erkek/kadın oranı 1.25 idi.

Hastalar minimum iki gün, maksimum 25 gün hastanede yatmışlardı. Erkeklerin ortalama yatış süreleri 7.4 ± 4.4 gün, kadınların 7.1 ± 4.3 gün idi.

Hastaların anamnezlerinde daha önce GİS kanaması geçirip geçirmedikleri sorgulandı. Elli altı hasta ilk kez GİS kanaması geçirmiş, 25 hasta ise daha önce bir veya birden fazla GİS kanaması geçirmişti.

Çalışma kapsamına alınan 81 hastanın 36 (%44.4)'sında gastrotoksik [nonsteroid antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ); asetilsalisilik asit, naproksen, diklofenak, meloksikam vs.] ilaç kullanımı mevcuttu. Endoskopisi yapılabilen 70 hastanın endoskopi sonuçlarıyla gastrotoksik ilaç kullanım öyküleri arasındaki ilişkiye bakıldı. Endoskopi sonucunda antral gastrit ve/veya ülser görülen 54 hastanın 22 (%40)'sinde, malignite tespit edilen sekiz hastanın 2 (%25)'sinde, diğer nedenler görülen sekiz hastanın 3 (%37)'ünde gastrotoksik ilaç kullanımı tespit edildi. Antral gastrit ve/veya ülser tespit edilen hastalarla gastrotoksik ilaç kullanımı arasındaki ilişki istatistiksel olarak anlamlı idi (p= 0.048).

Hastaların anamnezlerinde GİS kanamasına neden olabilecek etken mevcudiyeti sorgulandı. Buna göre 21 (%25.9) hastada NSAİİ (asetilsalisilik asit dışı) kullanımı, 7 (%8.6) hastada Coumadin kullanımı, 7 (%8.6) hastada malignite ve 6 (%7.4) hastada asetilsalisilik asit kullanımı tespit edildi. Geriye kalan 40 (%49.4) hastanın anamnezinde GİS kanamasına neden olabilecek gastrotoksik ilaç ya da etken saptanmadı.

Çalışmaya alınan 81 hastanın 70'ine özefagogastroduedonoskopi yapıldı. Diğer 11 hastaya hastanın genel durumunun müsaade etmemesi ya da işlem için rıza göstermemesi nedeniyle endoskopi yapılamadı.

Endoskopi yapılan hastaların 20'sinde antral gastrit, 10'unda duodenal ülser, 22'sinde antral gastrit ve duodenal ülser, yedisinde mide kanseri, birinde özefagus kanseri, ikisinde özefagus varis, birinde malloryweiss yırtığı, birinde özefagus hemanjiyom, üçünde pangastrit ve üçünde de normal endoskopik bulgular saptandı (Şekil 1).


Şekil 1

Hastaların yatışları boyunca kan transfüzyonu ihtiyacı oldu. Eritrosit süspansiyonu transfüzyonla yapıldı. Kan transfüzyon ihtiyacı minimum 0, maksimum 12 ünite; ortalama 2.6 ± 2.1 ünite idi. Hastaların %32'sinin transfüzyona ihtiyacı olmamıştır.

Çalışmamıza dahil ettiğimiz 81 hastadan dördü hastanede yatışı sırasında kaybedildi. Taburcu edilebilen hastaların ortalama hastanede yatış süresi altı gün (2-25 gün), ölen hastaların ortalama yatış süresi 3.5 gün (2-7 gün) olarak bulundu (Tablo 1).


Tablo 1

Yatış süresiyle hastane mortalitesi arasındaki ilişkiye bakıldı. Ölenlerde yatış süresi daha kısa idi. Bu bulgu istatistiksel olarak da anlamlı idi (p= 0.048).

Daha önce GİS kanaması geçirmekle mortalite arasındaki ilişkiye bakıldı. Daha önce GİS kanaması geçiren 25 hastanın tamamı taburcu oldu, ölen hasta olmadı.

İlk defa GİS kanaması geçiren 56 hastanın dördü öldü, 52 hasta taburcu oldu. Daha önce GİS kanaması geçirmekle mortalite arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p= 0.171).

Mortalite ile cinsiyet arasındaki ilişkiye bakıldı. Erkek hastaların 42'si taburcu, ikisi eksitus oldu. Kadın hastaların 34'ü taburcu, ikisi eksitus oldu. Kadın ve erkek hastaların mortaliteleri arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p= 0.819) (Tablo 1).

Yetmiş yedi hasta taburcu edildikten sonra bir yıl boyunca takip edildi. Takip sırasında hastaların 18'i yeniden GİS kanaması geçirdi, 59'unda tekrar GİS kanaması görülmedi.

Hastalar daha önce GİS kanaması geçirenler ve geçirmeyenler olarak gruplandırılarak bir yıllık takipte tekrar GİS kanaması geçirip geçirmediklerine bakıldı. Daha önce GİS kanaması geçirmiş 25 hastanın 10 (%40)'u bir yıllık takip süresinde yeniden GİS kanaması geçirdi. Daha önce GİS kanaması geçirmemiş 52 hastadan 8 (%15)'i GİS kanaması geçirdi. Daha önce GİS kanaması geçirmiş olanların bir yıl içerisinde GİS kanaması geçirme oranı daha yüksek bulundu. İstatistiksel olarak bakıldığında daha önce GİS kanaması geçiren hastalarla geçirmeyen hastaların bir yıllık süre içerisinde tekrar GİS kanaması geçirmeleri arasındaki fark anlamlı bulundu (p= 0.017).

Hastaneden taburcu edilen 77 hastanın bir yıl sonundaki mortalite oranlarına bakıldı. Bir yıllık takipte 21 hasta öldü. Ölen hastaların 6 (%29)'sı tekrar GİS kanaması geçirerek kanama nedeniyle, diğer 15 (%71) hasta başka nedenlerle öldü.

Bir yıl içerisinde tekrar GİS kanaması geçiren hastalarda mortalite oranlarına bakılarak, ölüm sıklığında tekrarlayan kanamaların bir rolü olup olmadığı araştırıldı. Tekrar GİS kanaması geçiren 18 hastanın sekizi, tekrar kanama geçirmeyen 59 hastanın 13'ü bir yıl sonunda öldü. Tekrar kanayan ve kanamayan gruplar arasında mortalite açısından istatistiksel olarak anlamlı fark bulunamadı (p= 0.062).

Hastaneden taburcu edilen hastaların endoskopi sonuçları ile bir yıl sonundaki mortaliteleri karşılaştırıldı. Endoskopisinde antral gastrit ve/veya ülser tespit edilen hastaların sekizi, malignite tespit edilen hastaların ikisi, diğer nedenler (varis, özefagus hemanjiyom, malloryweiss, hiatal herni) tespit edilen hastaların üçü eksitus oldu. Endoskopi sonucunda malignite bulunan hastaların bir yıllık takip sonunda ölüm oranları %75 ile diğer nedenlerden oldukça yüksek saptandı. Yapılan istatistiksel değerlendirme de anlamlı bulundu (p= 0.001) (Tablo 2).


Tablo 2

TARTIŞMA

Yirmi birinci yüzyılda yaşam süresinin uzamasıyla daha yaşlı bir toplum ortaya çıkmıştır. Dolayısıyla bu durum bu gruba özgün gastrointestinal hastalıklarla daha sık olarak karşılaşmayı da beraberinde getirmiştir (9).

Tedavideki tüm gelişmelere rağmen akut GİS kanamaları yaşlılarda halen ciddi ve sıklıkla ölümcül bir klinik problem olarak durmaktadır. Akut GİS kanamasından kaynaklanan ölümlerin %90'ı yaşlı hastalarda görülmektedir. Yaşlı hastalarda GİS kanamalarının sık görülmesinin en önemli nedeni bu grupta yaygın olarak NSAİİ kullanılmasıdır. Ayrıca, yaşlılarda kardiyovasküler hastalıkların profilaksisi için uygulanan antitrombotik tedavi de akut GİS kanaması için bir diğer riski (veya var olan riskte artışı) oluşturmaktadır (9). Çalışmamızda hastaların anamnezlerinden GİS kanamasına neden olabilecek etkenler sorgulandığında 40 (%49.4) hastada herhangi bir etken saptanmadı. Etken saptananlarda ise bu verilere uygun olarak 21 (%25.9) hastada NSAİİ (asetilsalisilik asit dışı) kullanımı, 7 (%8.6) hastada coumadin kullanımı, 7 (%8.6) hastada malignite ve 6 (%7.4) hastada asetilsalisilik asit kullanımı tespit edildi.

Yaşlılardaki akut GİS kanamalarının bir başka nedeni de gastrointestinal kanserlerdir. Gastrointestinal kanser insidansı 70'li ve 80'li yaşlarda kesin bir şekilde artmaktadır. Bu hastaların bir kısmının tanısı akut üst veya alt GİS kanaması nedeniyle hastaneye yatışları sırasında konmaktadır. Çalışmamızda kanserli hasta sayısı 8 (%9) idi. Bunların iki tanesi bir yıl içerisinde tekrar kanamıştır. Bu bulgu kanser dışı hastalıkların etkinliğini daha iyi değerlendirmek için önemlidir. Kanserli hasta sayısının az olması verilerin daha güvenle yorumlanmasını sağlamıştır. Malignite dışındaki kanamaya neden olan ve takipte sorunlara neden olan hastalıkların da olumsuz bir seyir gösterdiğini söyleyebiliriz.

Günümüzde üst GİS kanaması geçiren yaşlı hastaların sayısında çarpıcı ve sürekli bir artış görülmektedir. Bu artış sadece demografik değişiklikler temelinde açıklanamaz. İtalya merkezli bir çalışmada üst GİS kanaması nedeniyle yatan 36 yaşlı hasta incelenmiş ve erkek/kadın oranı 16/20 olarak bulunmuştur (10). Doksan iki olguluk geriatrik popülasyonda GİS kanamalarının karşılaştırıldığı başka bir çalışmada kadın/erkek oranı 40/52 bulunmuştur (11). Bizim çalışmamızda 81 hastanın 45'i erkek, 36'sı kadın idi. Daha önce yapılmış birçok analizde erkek cinsiyetin GİS kanaması için bağımsız bir risk faktörü olduğu belirtilmiştir (12). Literatürle uyumlu olarak çalışmamızda erkek hasta sayısı kadın hastalardan fazla idi.

Yaş grubu ayırımı olmadan yapılan çalışmalarda üst GİS kanaması nedeniyle serviste yatış süresi 6.6 ± 4.1 gündür (13). Geriatrik hasta grubu ile yapılan başka bir seride ortalama hastanede kalış süresi kadınların 5.8 gün, erkeklerin 6.9 gün olarak bulunmuştur (11). Çalışmamızda ortalama yatış süresi 7.4 ± 4.4 (2 gün-25 gün) gündü. Erkeklerin ortalama yatış süreleri 7.4 ± 4.4 gün, kadınların 7.1 ± 4.3 gün olarak bulundu. Literatüre göre takip ettiğimiz yaşlı hastaların yatış süreleri genel popülasyona göre daha uzun bulundu.

Klasik NSAİİ'lerin kullanımı gastroduodenal hastalık için iyi bilinen bir risk faktörü olup, bu risk gençlere göre yaşlılarda daha fazla önem arz eder. NSAİİ kullanan yaşlı hastalardaki en önemli soru bu ilacın düşük doz asetilsalisilik asit ile kombinasyonunun GİS kanamalarını artırıp artırmadığıdır. Bu risk yaşlılarda yapılan bir çalışmaya göre kesin olarak artmaktadır (9). Cullen ve arkadaşları yaptıkları bir çalışmada Helicobacter pylori ve NSAİİ'lerin yaşlılardaki peptik ülser kanamasıyla ilişkisini incelemişler ve 201 hasta taramışlardır (82 olgu, 93 kontrol). Peptik ülser kanaması geçiren hastalarda NSAİİ kullanımını kontrol grubuna göre yüksek bulmuşlardır (%68'e %34) (14). Öyküdeki ilaçların %41'i asetilsalisilik asit dışı NSAİİ, %27'si ise asetilsalisilik asit olarak tespit edilmiştir. Ünsal ve arkadaşlarının tüm yaş gruplarında yaptıkları 724 olguluk bir araştırmada üst GİS kanaması olan hastaların kullandığı NSAİİ'lerin %68'inin asetilsalisilik asit olduğu görülmüştür (15).

Geriatrik popülasyonda ülkemizde yapılan diğer bir çalışmada NSAİİ kullanım öyküsü %54 olarak bulunmuştur (12). Bizim çalışmamızda NSAİİ kullanımı %44.4 idi. Bu NSAİİ'lerin %37'si asetilsalisilik asit dışı, %7.4'ü asetilsalisilik asitti. Yaygın ağrı sendromlarının fazla olması ve osteoartroz nedeniyle yaşlı hastalar çok sık ağrı kesici ilaç kullanmaktadır.

Endoskopi sonuçları değerlendirildiğinde antral gastrit ve duodenal ülserlerin en sık rastlanan lezyonlar olduğu görülmektedir. Tüm yaş grupları değerlendirildiğinde çeşitli serilerde değişiklik olmakla birlikte, genellikle endoskopide ilk üç sırada rastlanan lezyonlar duodenal ülser, gastrit ve özefageal varislerdir. 1996 yılında yayınlanan 80 yaş üzeri GİS kanaması olan 63 hasta ile yapılan bir çalışmada ana neden %53 ile gastrik ve duodenal ülser bulunmuştur (16). 2010 yılında JAGS'de yayımlanan 65 yaş üstü 113 olguluk bir çalışmada, %66 ile gastrik ve duodenal ülser en sık üst GİS kanaması nedeni olarak bulunmuştur (17). Bizim çalışmamızda hastaların %77'sinde antral gastrit ve/veya duodenal ülser, %11'inde malignite, %2'sinde özefagus varis tespit edilmiştir.

Okutur ve arkadaşlarının her yaştan hasta grubu ile yaptıkları 230 olguluk çalışmada geçirilmiş üst GİS kanaması öyküsü oranı bizim çalışmamızla benzer şekilde %31 (74) olarak bulunmuştur (13). Yaşlı grupta GİS kanamasının tekrarlama oranı daha yüksek olmaktadır. İyileşmenin yavaş olması, tedavinin yetersiz uygulanması, takipte yapılan yetersizlikler, ek hastalıkların varlığı, NSAİİ'lerin kullanılmaya devam edilmesi tekrarlayan kanamalara neden olmaktadır.

Literatürde tüm yaş gruplarındaki serilerde yapılan transfüzyon miktarı hasta başına ortalama 2.4 ± 2.3 ünite idi (13). Bizim çalışmamızda kan transfüzyon ihtiyacı minimum 0, maksimum 12 ünite, ortalama 2.6 ± 2.1 ünite bulundu.

Akut GİS kanamalarında farmakolojik ve girişimsel tedavi yöntemlerindeki tüm gelişmelere rağmen mortalite %2-10 arasındadır (18). Mortalite oranı yaşla yakından ilişkilidir. Altmış yaşın altında mortalite %8 iken, 60 yaşın üstünde %13'e çıkmaktadır (18). Çalışmamıza dahil olan 81 hastadan 4 (%5)'ü hastanede yatışı sırasında kaybedildi. Yapılan diğer çalışmalarda mortalite ile ilişkili diğer faktörler nüks kanama, yandaş hastalık varlığı, peptik ülser veya geçirilmiş cerrahi girişim öyküsü, hematemezle prezentasyon, hipotansiyon gelişimi ve özefagus varis kanamasıdır (19).

Bunların ışığında daha önce GİS kanaması geçirmiş mortalite üzerine etkisine bakıldı. Daha önce GİS kanaması geçiren 25 hastanın tamamı taburcu oldu, ölen olmadı. Daha önce GİS kanaması geçirmeyen 56 hastanın dördü öldü, 52'si taburcu oldu. Daha önce GİS kanaması geçirmek ile mortalite arasında istatistiksel açıdan anlamlı bir fark bulunmadı (p= 0.171). Bunun nedeni daha önceden GİS kanaması geçiren hastaların kanamayı erkenden fark edebilmesi ve bu nedenle daha erken müdahale edilme şansına sahip olabilmesi olarak düşünülebilir.

Taburcu edilen hastaların ortalama hastanede yatış süresi 6 gün (2-25 gün), ölen hastaların ortalama yatış süresi 3.5 gün (2-7 gün) olarak bulundu. Yatış süresi ile mortalite arasındaki ilişkiye bakıldı. Ölen hastalarda yatış süresi daha kısa idi. Bu bulgu istatistiksel olarak anlamlı idi (p= 0.048). Bunun nedeni daha ağır kanama geçirenlerin erken dönemde ölmelerine bağlı olabilir. Mortalite ile cinsiyet arasında ilişki anlamlı değildi.

Daha önce GİS kanaması geçirmiş olanların bir yıl içerisinde GİS kanaması geçirme oranı daha yüksek  bulundu. Buradan elde edilen verilerle daha önce GİS kanaması geçirmiş geriatrik yaş grubunda bulunan hastaların yakın takip edilmeleri, tekrar GİS kanaması geçirme ihtimallerinin çok yüksek olduğu sonucuna varıldı. Bu oranın yüksek olmasının nedenleri yetersiz tedavi, mide koruyucu sistemlerinin yaşla birlikte bozulması, üst GİS mukozanın incelmesi kanamaya daha müsait hale gelmesi, altta yatan ve kanamaya neden olan hastalığın devam ediyor olması, çok sık NSAİİ'nin kullanımı olarak sayılabilir. Geriatrik hastalara uygulanacak tedavi yöntemlerinin yakın takip edilmesi, bariyer sistemlerini kuvvetlendirici tedavilerin ön planda uygulanması, gerekirse endoskopik olarak ülserin iyileşmesinin izlenmesi ve gerekmedikçe ilaç kullanılmamasıyla bu nüks oranı azaltılabilir.

Tekrar kanama yapan nedenlerin başında mide tümörlerinin olması çok şaşırtıcı bulunmadı. Hem sıklığı hem de operabilitesi açısından bakıldığında bu yaş grubundaki hastaların operasyona uygun olmaması, tanıda gecikme ve mide tümörü insidansının artmış olması böyle bir sonucu beraberinde getirmiştir.

ABD merkezli bir çalışmada, üst GİS kanaması geçirmiş 65 yaşın üzerindeki hastaların iki yıllık mortalitelerine bakılmış, mortalite oranı erkeklerde %18.8, kadınlarda %40, totalde %30.6 olarak bulunmuştur (10). Bu bulgu bu yaş grubundaki hastaların bir yıllık mortalitesinin oldukça yüksek olduğunu göstermektedir. Akut kanama esnasında dört hasta kanama nedeniyle kaybedilmişken, bir yıllık takipte yeniden kanama geçirdiklerinde mortalite oranının %30'a çıktığı görülmüştür. Bu bulgu, bu hasta grubunda malignitelerin fazla olmasına bağlı olabileceği gibi eşlik eden ek hastalıklar nedeniyle tekrarlayan kanamalara bağlı da olmuş olabilir. Bu sonuç, bu hasta grubunun daha yakından ve enerjik bir şekilde takip edilmesi gerektiğini göstermektedir.

Yaşlı popülasyonda kronik ağrı ve sahip olunan kronik hastalıkların artması nedeniyle gastrotoksik ilaçların kullanımı artmaktadır. Bu yaş grubunda özbakımın azalması, polifarmasi ve vücut yaşlanmasına bağlı koruyucu bariyerlerin zayıflamasından dolayı gastrotoksik ilaçların kullanımı gibi nedenler GİS kanamalara neden olabilmektedir.

Kanama bir kere oluştuktan sonra tekrarlama olasılığı yüksek bulunmuştur.

Yaşlı popülasyonda GİS kanamasının yüksek mortaliteye sahip olması, bu yaş grubundaki hastaların bakımında ve taburculuk sonrasında takip ve tedavilerinde uygulanan stratejilerin gözden geçirilmesi gerektiğini düşündürmektedir.

KAYNAKLAR

  1. Longstreth GF. Epidemiology of hospitalization for acute upper gastrointestinal haemorrhage: a population based study. Am J Gastroenterol 1995; 90: 206-10.
  2. Paspatis GA, Matrella E, Kapsoritakis A, Leontithis C, Papanikolaou N, Chlouverakis GJ, et al. An epidemiological study of acute upper gastrointestinal bleeding in Crete, Greece. Eur J Gastroenterol Hepatol 2000; 12: 1215-20.
  3. Rockall TA, Logan RF, Devlin HB, Northfield TC. Incidence of and mortality from acute upper gastrointestinal haemorrhage in the United Kingdom. Steering Committee and members of the National Audit of Acute Upper Gastrointestinal Haemorrhage. BMJ  1995; 311: 222-6.
  4. Vreeburg EM, Snel P, de Bruijne JW, Bartelsman JF, Rauws EA, Tytgat GN. Acute upper gastrointestinal bleeding in the Amsterdam area: incidence, diagnosis, and clinical outcome. Am J Gastroenterol 1997; 92: 236-43.
  5. Sandel MH, Kolkman JJ, Kuipers EJ. Nonvariceal upper gastrointestinal bleeding; differences in outcome for patients admitted to internal medicine and gastroenterological services. Am J Gastroenterol 2000; 95: 2357-62.
  6. Bal K. Yaşlılarda gastrointestinal kanamalar. İstanbul Üniversitesi Cerrahpaşa Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Gastroenteroloji Bilim Dalı, 8. Ulusal İç Hastalıkları Kongresi, 2006.
  7. Rockall TA, Logan RFA, Devlin HB, Northfield TC. Risk assessment after acute upper gastrointestinal haemorrhage. Gut 1996; 38: 316-21.
  8. Peter DJ, Dougherty JM. Evaluation of the patient with gastrointestinal bleeding: an evidence based approach. Emerg Med Clin North Am 1999; 17: 239-61.
  9. Sentürk Ö. Yaşlılık ve Gastrointestinal Sistem (http://www.dromersenturk.com/ders_sunu/Yaslilik-ve-Gastrointestinal-Sistem.pdf)
  10. Pilotto A, Ferrucci L, Scarcelli C, Niro V, Di Mario F, Seripa D, et al. Usefulness of the comprehensive geriatric assessment in older patients with upper gastrointestinal bleeding: a two-year follow-up study. Dig Dis 2007; 25: 124-8.
  11. Küçükardalı Y, Yazgan Y, Çankır Z, Top C, Nalbant S, Berdan E, et al. Geriatrik popülasyonda non-steroidal anti-inflamatuar ilaçlara bağlı olan ve olmayan üst gastrointestinal sistem kanamalı olguların karşılaştırılması. Turk J Geriatr 2002; 5: 87-90.
  12. Feldman M, Friedman LS, Sleisenger MH, Sleisenger S. Fordtran' gastrointestinal and Liver Disease: pathophysiology, diagnosis, management. 7th ed. Philadelphia: Saunders, 2002: 211-243.
  13. Okutur S, Alkım C, Bes C, Gürbüz D, Kınık O, Gültürk E ve ark. Akut üst gastrointestinal sistem kanamaları: 230 olgunun analizi. Akademik Gastroenteroloji Derg 2007; 6: 30-6.
  14. Hawkey CJ. Nonsteroidal anti-inflammatory drugs and pepticulcers. BMJ 1990; 300: 278-84.
  15. Ünsal B, Altınay ZA, Kara B. 1987-1991 yıllarında kliniğimizde yatan üst gastrointestinal sistem kanamaları ve bunların içinde ilaca bağlı olanların değerlendirilmesi. Turk J Gastroenteroloji 1993; 4: 460-2.
  16. Hochain P, Merle V, Capet C, Ducrotte P, Michel P, Riachi G, et al. Upper digestive hemorrhage in patients over 80 years of age: incidence and prognostic factors. Gastroenterol Clin Biol 1996; 20: 638-44.
  17. Alkhatib AA, Elkhatib FA, Alkhatib AA, Maldonado A,  Abubakr SM, Adler DG. Acute upper gastrointestinal bleeding in elderly people: presentations, endoscopic findings, and outcomes. J Am Geriatr Soc 2010; 58: 182-5.
  18. Mungan Z. Üst gastrointestinal sistem kanamaları. Ökten A (editör). Gastroenterohepatoloji. Istanbul: Nobel Tıp Kitabevleri, 2001: 75.
  19. Ulaşoğlu C. Varis dışı üst gastrointestinal sistem kanamaları. Çapa Gastroenteroloji Günleri Mezuniyet Sonrası Eğitim Kursu Kitabı, 2002:28.

Yazışma Adresi:

Uzm. Dr. Şengül AYDIN

İstanbul Okmeydanı Eğitim ve

Araştırma Hastanesi,

İç Hastalıkları Kliniği, İSTANBUL

E-posta: sengulaydinn@gmail.com

Yazdır