Kronik Böbrek Yetmezliği ve Tiroid Fonksiyonları
Berrin DEMİRBAŞ*, Bekir ÇAKIR**, Bülent YALÇIN***, Arif YÖNEM****, Selma KARAAHMETOĞLU*
* SB Ankara Numune Hastanesi, 1. Dahiliye Kliniği
** SB Ankara Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Kliniği
*** Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı
**** Gülhane Askeri Tıp Akademisi, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Yirmialtısı erkek,14’ü kadın toplam 40; kronik böbrek yetmezliği (KBY) hastada, total T3 (TT3), total T4 (TT4), serbest T3 (ST3), serbest T4 (ST4) ve TSH düzeyleri çalışıldı. Bu hastaların hepsi klinik olarak ötiroid idiler. Sonuçlar kontrol grubundaki sağlıklı kişilerin TT3, TT4, ST3, ST4 ve TSH sonuçları ile karşılaştırıldı. Ayrıca bu hastalardan hemodializ tedavisi altındaki 9 hastanın serum tiroid hormon düzeyleri ile konservatif tedavi altındaki KBY’li 31 hastanın serum tiroid hormon düzeyleri karşılaştırıldı. Sonuçta, KBY’li hastaların serum TT3, TT4 ve ST3 düzeyleri istatistiksel olarak anlamlı şekilde düşük bulunurken, ST4 ve TSH düzeyleri normal olarak saptandı. Hemodializ tedavisi altındaki hastalarla, konservatif tedavi gören hastalar arasında tiroid hormonları açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmadı. KBY’li hastaların ST4 ve TSH düzeylerinin normal olması ötiroid durumu göstermektedir. Sonuçlarımız ST3 ve TT3 düzeylerindeki düşüklüğün, hastanın metabolik ihtyaçlarını azaltmak üzere gelişen kompanzatuar bir mekanizma olabileceğini düşündürmektedir.
Anahtar Kelimeler: Kronik böbrek yetmezliği, troid fonksiyonları
SUMMARY
Chronic Renal Failure and Thyroid Functions
The levels of serum total triiodothyronine (TT3), thyroxine (TT4), free T3 (FT3), free T4 (FT4) and thyroid stimulating hormone (TSH) were measured in 40 patients with chronic renal failure (CRF) who were clinically euthyroid. Results were compared to 15 healthy individuals. In addition, of these patients thyroid hormone results of 9 patients on regular hemodialysis and of 31 patients on conservative management were compared statistically. As a result, serum TT3, TT4 and FT3 levels of CRF patients were found significantly to be decreased whereas FT4 and TSH values were normal. When compared the thyroid hormone levels of 31 patients on regular hemodialysis to 9 patients on conservative management, we couldn’t find any difference between them. Although serum TT3 and FT3 levels were low in CRF patients, the fact that serum FT4 and TSH levels were normal, indicates functional euthyroid status. Low TT3 and FT3 levels may also be a compensatory mechanism for the patient’s reduced metabolic requirements.
Key Words: Chronic renal failure, thyroid functions
GİRİŞ
Kronik böbrek yetmezliği (KBY) olan hastalarda glomerül filtrasyon hızın (GFR)’daki değişikliklere bağlı olarak tiroid hormonlarının serum düzeylerinde değişiklikler saptanmıştır (1-8). Nefron kaybı %50’yi aştığında ve GFR 80 ml/d’nin altına inmeye başladığında serum T3 ve T4 düzeyleri azalmaya başlar (6).
KBY’de düşük T3 durumu, düşük T4’e göre daha yaygın olarak görülür ve düşük T4 durumu kötü prognozun işaretidir (3). Metabolik olarak aktif olan T3 düzeyi üremide düşük olmasına karşın, bu hastalar klinik olarak genellikle ötiroid ve ömetaboliktirler. Bu hastalardaki düşük T3 durumu, protein yıkımına karşı koruyucu etkiden sorumlu olabilir (2,7,9).
Çalışmamızda üreminin, tiroid fonksiyonlarını ne düzeyde etkilediğini araştırmayı amaçladık ve KBY’li 40 olgunun serum TT3, TT4, ST3, ST4 ve TSH düzeylerini çalıştık. Sonuçlar sağlıklı kişilerden alınan 15 kontrol grubu ile karşılaştırıldı.
HASTALAR ve YÖNTEM
Bu çalışma, Ankara Numune Hastanesi Dahiliye Klinikleri’nde KBY tanısı almış, yaşları 17-70 arasında değişen ve yaş ortalaması 40.6±14.0 olan 14’ü kadın 26’sı erkek toplam 40 hasta üzerinde yapılmıştır. Bu hastalardan 9’u son 1 yıldır, haftada 2-3 kez olmak üzere düzenli hemodializ programında olup geri kalan 31 hasta demir, vitamin preparatları, aliminyum hidroxide (PO4 bağlayıcı olarak), furosemid ve antihipertansif ajan olarak a-metil dopa, Ca kanal blokerleri, a-reseptör blokerleri şeklinde konservatif tedavi altındaydı. Hastalara furosemid haricinde tiroid fonksiyonlarını etkileyecek hiç bir ilaç verilmiyordu.
Hemodializ tedavisi altında olan hastalar antikoagülan olarak heparin kullanmakta olup çalışma dializ günleri dışında yapıldı.
Kontrol grubu yaşları 30-70 arasında değişen yaşlarının ortalaması 52,4±12 olan, 9’u kadın, 6’sı erkek 15 sağlıklı kişiden oluştu.
Çalışmada kan örnekleri aç karna alındı. KBY’li hastaların ve kontrol grubundaki sağlıklı kişilerin serum TSH düzeyleri "Amersham Irma" yöntemi ile çalışıldı. TT3, TT4, ST3 ve ST4 ise "Amersham RIA" yöntemi ile çalışıldı. KBY’li hastaların tiroid fonksiyonları karşılaştırıldı. Ayrıca yaş ve cinsiyet ile tiroid bezi fonksiyonları arasındaki ilişki araştırıldı. Yaş ve tiroid hormonlarının karşılaştırılması dışında istatistiksel analizler student t testi ile yapılmış olup 0.05’in altındaki p değerleri anlamlı olarak değerlendirildi.
KBY’li hastalardaki tiroid hormon düzeyleri ile yaş arasındaki ilişki korelasyon analizi ile yapıldı. Korelasyon katsayısı (r) 0.0-0.5 arasında bir değer alıyorsa ilişkinin zayıf, 0.5-1.0 arasında değer alıyorsa ilişkinin kuvvetli olduğu şeklinde yorumlandı.
Değişkenler arsındaki korelasyon pozitif ise artı; negatif ise eksi olarak değerlendirildi.
BULGULAR
KBY nedeni ile hemodializ uygulanan hastaların ve konservatif tedavi gören hastaların serum tiroid hormon düzeyleri Tablo 1 ve Tablo 2’de, kontrol grubunun serum tiroid hormon düzeyleri ise Tablo 3’de gösterilmiştir.
KBY’si olan tüm hastalarla kontrol grubunun serum hormon düzeyleri karşılaştırıldığında, KBY’li hastalarda serum TT3, ST3 ve TT4 düzeyleri istatistiksel olarak düşük bulunurken, ST4 ve TSH düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Kontrol grubu ile hasta grubu arasındaki tiroid hormon düzeyleri açısından istatistiksel olarak anlamlı bir fark saptanmamıştır. Kontrol grubu ile hasta grubu arasındaki tiroid hormon düzeyleri açısından istatistiksel ilişkisi Tablo 4’de gösterilmiştir.
KBY’li hastaların hemodializ tedavisi görenler ile konservatif tedavi altındaki hastaların serum tiroid hormon düzeyleri karşılaştırıldığında istatistiksel olarak anlamlı farklılık gözlenmemiş olup, istatistiksel ilişki Tablo 5’de gösterilmiştir.
Sonuç olarak, KBY’li hastalarda dializ tedavisi görsün ya da görmesin, klinik olarak ötiroid ve ömetabolik olmalarına karşılık, serum TT3, TT4, ST3 düzeylerinde istatistiksel olarak anlamlı düşüş saptanmıştır.
KBY’li hastalar cinsiyetlerine göre gruplandırıldığında iki cins arasında anlamlı bir fark bulunmamıştır.
KBY’li hastaların tiroid bezi fonksiyonları ile yaşları arasındaki ilişki araştırıldığında ise TT3 ve ST4 açısından korelasyon saptanmadı. Serum TSH düzeyi ile hastaların yaşları arasında ise gözardı edilebilecek düzeyde negatif bir korelasyon elde edilmiştir.
TARTIŞMA
Normalde T3’ün %80-90’ı, perifer dokularda T4’ün 5’deiyodinaz enzimi ile monodeiyodinasyonuyla oluşmaktadır (1,2). Bu enzim en çok karaciğer ve böbrekte bulunur (2). KBY’de düşük TT3 ve ST3’ün primer nedeni, T4’ün periferde T3’e dönüşümünde rol alan bu enzimin aktivitesindeki azalmaya bağlı olarak T4’ün T3’e dönüşememesidir (1,2,5,7,9-11,13). Yine serum Tiroksin bağlayan globülin (TBG) ve albümindeki düşüklük de T3’deki azalmadan minimal derecede sorumlu tutulabilir.
KBY’li hastaların çoğunun serum TT4 düzeyleri düşük bulunmuştur. Buna karşılık ST4 düzeyleri normal limitlerde bulunmuştur (1,2,6,9-12). Serum TT4 ve T3 düzeyindeki azalmanın üremide tiroksin bağlayıcı globülin (TBG) seviyesindeki azalma (3,11), T4-TBG bağlanmasındaki inhibitörlerin varlığı (3,11), tiroid hormonu bağlayan proteinlerin anormal yapıda olmaları ya da tiroid hormonlarına afinitelerinin azalmış olması (1,3-5,9,12), TSH’nın inaktif oluşu (6), TSH’nın sekresyonunda bozukluk (1), TRH’nın metabolizmasındaki bozukluk (6), TSH’ya tiroid bezinde cevapsızlık (3) ve hipotalamohipofizer anormallik (6) gibi faktörler sayılabilir.
KBY ve diğer tiroid dışı hastalıklarda serum TT3 ve ST3 düzeylerinde anlamlı olarak azalma tesbit edilmiştir (14). Serum T3 düzeyindeki azalışın bir çok nedeni olabilir. KBY’de serum TBG ve albümindeki azalmanın serum T3 düzeyindeki azalışta rolü vardır. Ancak primer olarak sorumlu tutulamaz. Lim ve ark. (7) KBY ve tiroid dışı hastalıklarda periferal T4’ün T3’e dönüşümünde rol alan 5’deiyodinaz enzim aktivitesindeki azalmaya bağlı olarak serum T3 düzeyinde azalma olduğunu göstermişlerdir.
KBY’li hastalarda serum TSH düzeyleri araştırılmış ve bir çok çalışmanın sonuçları bu hastalarda TSH’un normal düzeylerde olduğu yönündedir (13-17). KBY’de düşük T3’e rağmen normal düzeyde TSH’nın bulunması, bu hastalarda hipofiz ve tiroid bezi arasındaki "feed back" mekanizmasının bozukluğuna bağlanmıştır (15). Pasqualini ve ark.’nın yaptığı bir çalışmada KBY’de TSH normal bulunmuş ve TSH’un TRH’a cevabı gecikmiş olarak değerlendirilmiştir (17). Ayrıca TSH ve TRH, böbrekten temizlendiğinden, her iki hormonun metabolik klirens hızındaki bozukluklar, TSH’un TRH’a uzamış cevabından sorumlu olabilir (17).
Bizim çalışmamızda, KBY’li hastalarda serum TT3, TT4, ST3 düşük bulunmuş olup, serum TSH ve ST4 normal düzeyde bulunmuştur. Metabolik olarak aktif tiroid hormonu olan T3 hormonu düşük olmasına karşılık hastalar klinik olarak ötiroid idiler. Hastaların FT4 düzeylerinin normal olması ötiroidiyi sağlamaktaydı. Veya katabolizmanın artmasına sebep olan bir hastalık varlığında düşük T3 düzeyleri dahi ötiroidizmi sağlayabilir, zira hücre düzeyinde nükleer reseptörlere bağlanan, esas itibari ile T3’dür.
Sonuç olarak, KBY’de serum TT3, TT4, ST3 düşük bulunurken, ST4 ve TSH normal bulunmaktadır. KBY’li hastalara hipotiroidi tanısı koymak için serum ST4 ve TSH düzeyine bakıp, TRH’a TSH cevabının araştırılması gerekmektedir. Aksi halde, serum T3 düzeyine bakarak dışarıdan verilecek tiroid hormonu preparatı, protein yıkımını artırarak negatif azot bilançosuna neden olacaktır. KBY’li hastalarda görülen düşük serum T3 düzeyleri protein yıkımına karşı koruyucu olmaktadır (16).
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ:
Dr. Berrin DEMİRBAŞ
Ankara Numune Hastanesi 1. Dahiliye Kliniği
ANKARA