Yazdır

Yoğun Bakım Ünitesinde Sürekli Renal Replasman Tedavisi

Ebru KOCA*, Arzu TOPELİ*, Yunus ERDEM**

  * Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Medikal-Yoğun Bakım Ünitesi,

** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Ünitesi, ANKARA

Continuous Renal Replacement Therapy in the Intensive Care Unit

Anahtar Kelimeler: Renal replasman tedavisi, yoğun bakım ünitesi, akut böbrek yetmezliği, sepsis, hemodiyaliz, hemofiltrasyon

Key Words: Renal replacement therapy, intensive care unit, acute renal failure, sepsis, hemodialysis, hemofiltration

GİRİŞ

Renal replasman tedavisi gerektiren akut böbrek yetmezliği oldukça sık görülen bir sorun olup, yıllık insidansı Amerika Birleşik Devletleri (ABD)’nde 1 milyon kişide 30 olarak bildirilmektedir (1). Klasik anlamda son dönem böbrek yetmezliğinde kullanılan diyaliz yöntemleri, akut böbrek yetmezliğinde de kullanılabilir ve nitekim günümüzde, akut böbrek yetmezliğinde genelde intermittant hemodiyaliz (İHD) uygulanmaktadır. Ancak, akut böbrek yetmezliği özellikle yoğun bakım ünitelerinde çeşitli nedenlere bağlı multi-organ yetmezliklerinin bir parçası olarak da karşımıza çıkmaktadır. Son yıllarda, sürekli renal replasman tedavisi (SRRT), yoğun bakım ünitelerinde multi-organ yetmezliğiyle birlikte seyreden akut böbrek yetmezliğinde artan sıklıkta uygulanmaya başlanmıştır. Bu yazıda öncelikle multi-organ yetmezliğiyle birlikte seyreden akut böbrek yetmezliğinde SRRT’den bahsedilecektir. Genel anlamda diyaliz ve diğer nedenlere bağlı akut böbrek yetmezliği konumuzun dışındadır.

TANIM ve TEMEL PRENSİPLER

Diyaliz, genel anlamda yarı geçirgen bir membran aracılığı ile hastanın kanı ve uygun diyaliz solüsyonu arasında sıvı-solüt değişimini temel alan bir tedavi şeklidir (2). Bir diyaliz formu olan SRRT’de belli başlı 2 sistem kullanılmaktadır: Hemofiltrasyon ve hemodiyaliz. Her 2 yöntemde de bir vasküler giriş vardır ve kan, dolaşımının dışındaki bir filtreden (hemofiltre veya diyalizer) geçirilmektedir.

Hemodiyaliz sırasında yarı geçirgen bir membranın bir tarafından kan geçerken, karşı yönden (kan akışının ters yönünden) kristalloid solüsyonu pompalanır. Böylece küçük moleküller yüksek konsantrasyondan düşük konsantrasyonda oldukları tarafa difüze olurlar. Diyaliz sıvısının içeriği plazma solüt konsantrasyonlarını mümkün olduğunca normal sınırlarda tutacak şekilde hazırlanır. Diyaliz sıvısında kandan tamamen temizlenmesi gereken maddelerin (üre, kreatinin, fosfat gibi) konsantrasyonu sıfırdır. Tuz ve su ise transmembran basınç gradiyenti ile uzaklaştırılır. Diyaliz sıvısında düşük basınç vardır. Bir molekül ne kadar büyükse membrandan geçişi o kadar yavaş olacaktır. Düşük molekül ağırlıklı olan üre rahatlıkla elimine olurken, bu durum kreatinin için biraz daha zor, fosfat iyonu için ise çok daha zordur (1).

Hemofiltrasyonda basınç altındaki kan yüksek geçirgenlikli bir membranın bir yanından akarken moleküller glomerüler filtrasyonda olduğu gibi membrandan konvektif akımla (su ile birlikte) geçer. Bir taraftan sıvı elimine edilirken, bir taraftan da istenilen oranda majör kristalloidlerin fizyolojik seviyede olduğu bir solüsyon infüze edilir. Örneğin, hastada volüm fazlalığı varsa replase edilen sıvı elimine edilen sıvıdan daha az olmalıdır.

Hemofiltrasyon, yoğun bakım ünitelerinde popülaritesi giderek artan bir renal replasman tedavi formu olup farklı şekillerde uygulanabilir:

Sürekli arteriyovenöz hemofiltrasyon: Orjinal ve en basit formudur. Femoral arter ve ven kanüle edilir, kan sadece arteryel basıncın etkisi ile hemofiltreden geçer. Ancak, hemofiltrasyonun etkinliğinin hastanın kan basıncına bağlı olması, düşük kan akımının sistemde sık pıhtılaşmaya yol açması, uzun süreli arteryel kanülasyonun komplikasyon riski taşıması gibi dezavantajları vardır.

Sürekli arteriyovenöz hemodiyafiltrasyon: Arteriyovenöz hemofiltrasyon sistemine bir diyaliz devresi eklenmiştir. Böylece klerenste önemli bir artış sağlanır. Ancak, hem pahalı bir sistemdir hem de sürekli hemofiltrasyonun tüm dezavantajlarını taşır.

Sürekli venövenöz hemofiltrasyon: Sisteme bir pompanın eklenmesiyle beraber femoral, subklavyen veya internal jügüler venin kanüle edildiği, kan akım ve filtrasyon hızının arteryel basınçla sınırlanmadığı, arter kanülasyonu ile ilgili problemlerin yaşanmadığı hemofiltrasyon şeklidir. Yoğun bakım ünitelerinde geniş kullanım alanı bulmuştur. Vasküler yatak için genellikle santral bir vene çift lümenli bir kateter yerleştirilir. Kan pompası genellikle 125 mL/dakika şeklinde ayarlanır ve hemofiltrasyon hızı 25 mL/dakikadır. Hemofiltrasyonda en sık karşılaşılan sorunlardan biri kanın dolaşım dışındaki devrede pıhtılaşmasıdır. Bu nedenle 200-1600 U/saat heparin infüzyonu uygulanır.

Sürekli venövenöz hemodiyafiltrasyon: Yine sisteme bir diyaliz devresinin eklenmesi ile çok daha yüksek klerens hızlarına ulaşılabilir. Ancak bu pahalı sistemin sürekli venövenöz hemofiltrasyona bir üstünlüğü gösterilememiştir (1).

SRRT’NİN İHD ile KARŞILAŞTIRILMASI

SRRT’nin endikasyonları kesin olarak tanımlanmamıştır. Ancak bu tedavi şeklinin en önemli kısmı sürekli olmasıdır. Yoğun bakım ünitelerindeki hastalar aldıkları ilaçlar, beslenme ürünleri ve kan ürünleri nedeniyle sıkça ve fazla miktarda, çoğu zaman günde en az 2 L sıvı alırlar. İHD ile hastaların intravasküler yataktaki sıvısı hızlıca çekilir, daha sonra interstisyel kompartmandaki sıvı tekrar intravasküler yatağa çekilir ve vazokonstrüksiyon gibi kompensatuar mekanizmalar devreye girer. İHD’deki gibi sıvı çekilmesi belirli bir süre içinde yapılacaksa yeniden dolum hızı ultrafiltrasyon hızına yetişemeyebilir ve intravasküler hipovolemi gelişir. Normalde bu durum karşısında intravasküler hacimdeki azalmaya kompensatuar olarak vazokonstrüksiyon olması (sistemik vasküler rezistansın artması) ve kan basıncının korunması beklenir. Ancak, sepsis gibi sistemik vasküler rezistansın azaldığı durumlarda veya şok tablosunda bu kompensatuar mekanizmalar devreye giremez ve hipotansiyon olur (3). Diyalizin asetatlı yapılması veya vazodilatör mediatör salan membranların kullanımı hipotansiyonu daha da agreve edebilir. Ayrıca, sepsiste dolaşan inflamatuvar mediatörler ve önceki miyokardiyal hastalıklar kalp kasılma rezervini sınırlar. Kısacası, kritik hastaların çoğunun kardiyovasküler sistemi İHD’ye gerekli yanıtı veremez. Hipotansiyon, İHD’nin en sık karşılaşılan komplikasyonlarından biridir. Diyaliz sırasında %20-50 oranında görülmekte, %10 olguda ciddi hipotansiyon görülüp tedavi gerektirmekte ve tedavinin %5’inde diyalizin erken sonlandırılmasına neden olmaktadır (4,5). Buna karşın SRRT, şoktaki veya hipervolemisi olan hastalarda bile çok iyi bir hemodinamik toleransla yavaş ve izotonik sıvı çekilmesini olanaklı kılar. Günün istenilen saatinde sıvı çekilmesi mümkündür ve solüt klerensi değiştirilerek kritik hastaların hızlı değişen hemodinamik durumuna adaptasyon sağlanabilir. Birçok çalışmada SRRT’nin İHD’ye göre daha az hemodinamik bozukluğa yol açtığı gösterilmiştir (6-8). Ayrıca, akut böbrek yetmezliğinde otoregülasyon bozulur ve renal perfüzyon, kan basıncına bağlı hale gelir. Dolayısı ile diyalize bağlı hipotansiyon renal fonksiyonların iyileşmesinde gecikme yapabilir (9). Manns ve arkadaşları, hipotansiyonun renal iyileşme üzerine olumsuz etkisini göstermişlerdir (10). Yaptıkları çalışmada, akut böbrek yetmezlikli hastalarda İHD ile kreatin klerensinde %25 azalma olurken, SRRT ile %7 azalma olmuş, idrar çıkımında, İHD uygulananlarda %50, SRRT uygulananlarda %10 azalma olmuştur (10). Kreatinin klerensindeki azalma ortalama arteryel basınçtaki azalma ile paralel bulunmuştur. Bu da hipotansiyona bağlı renal kan akımındaki azalmanın iyileşmekte olan böbrekte tekrarlayan iskemik zedelenmeye neden olduğunu düşündürmektedir (10).

Diyaliz dengesizlik sendromu baş ağrısından nöbet, koma ve hatta ölüme varan geniş bir alanı içeren nörolojik bozukluklarla karakterize klinik bir sendromdur. İHD, serebral ödeme ve serebral perfüzyonda azalmaya sebep olabilir. Üre kandan hızlıca çekilince kan birden hipoozmolar hale gelir. Sıvı, ozmolar gradient yönünde hareket eder ve intraserebral ödeme sebep olur. Özellikle daha önceden iskemi, metabolik bozukluk, travma veya cerrahiye sekonder beyin ödemi olan hastalarda hayatı tehdit edici kafa içi basınç artışı gelişebilir. Ronco ve Bellomo, sürekli hemofiltrasyonla beyin hidrasyonunun sabit olduğunu, İHD sırasında ise beyine belirgin sıvı akışı olduğunu göstermişlerdir (11). SRRT ile plazma ozmolaritesinde yavaş bir düşme meydana gelir ve diyaliz dengesizlik sendromu önlenmiş olur.

Azotemi kontrolü İHD ile istenen düzeyde olmadığından protein alımı 0.5 g/kg/gün olarak kısıtlanır. Azot dengesi de negatif yöndedir (-10 g/gün) (12). SRRT ile protein alımı kısıtlanmaksızın agresiv beslenme desteği yapılabilir. Günde 2 g/kg’ın üzerinde protein bile verilse azotemi kabul edilebilir sınırlarda kalır (13).

Diüretiklere ve vazodilatörlere cevap vermeyen son dönem konjestif kalp yetmezliği (KKY) olan hastalarda da akut böbrek yetmezliği olmasa dahi SRRT uygulanabilir. Bir çalışmada, sınıf IV KKY olan 52 hastaya izole ultrafiltrasyon uygulanmış ve yaşayan 35 hastada ultrafiltrasyonun artmış diürez ve sodyum atılımı ile sonuçlandığı ve ultrafiltrasyon kesildikten sonra da kilo kaybının devam ettiği gözlenmiştir. Bu hastalarda, sıvı çekilmesine rağmen arteryel kan basıncı stabil kalmış ve hastalar KKY sınıf II veya III’e gerilemişlerdir (14). Norepinefrin, aldosteron, vazopresin gibi nöroendokrin faktörlerde azalma, su ve sodyum atılımında artma, yaşam kalitesinde yükselme, fonksiyonel kapasitede kıvrım diüretiklerine göre daha kalıcı iyileşme gösterilmiştir (15-18). Böyle hastalarda ultrafiltrasyonun kardiyak transplantasyon için zaman kazandırabileceği yönünde görüşler mevcuttur (19).

SRRT ile sepsiste inflamatuvar mediatörlerin dolaşımdan uzaklaştırılması ve dolayısıyla sağkalımın arttırılması görüşü mevcut olmakla birlikte bu konuda spekülasyonlar mevcuttur. Hemofiltrasyonun inflamatuvar mediatörlerin otokrin ve parakrin etkilerini, aktive olmuş inflamatuvar hücreleri ve hücre membranına bağlanmış adezyon moleküllerini ortadan kaldırması beklenemez. Birçok inflamatuvar mediatörün molekül ağırlığı hemofiltrasyon (konveksiyon) için uygundur. Ancak, tümör nekroz faktörü (TNF) gibi büyük bir molekülün uzaklaştırılması mümkün olamamaktadır. Bu durumda, adsorpsiyonu arttıran özel membranlar kullanılabilir, ancak bu da çabuk membran satürasyonuna yol açabilir. Ayrıca, birçok mediatörün zaten yarı ömrü kısadır, dolayısıyla dolaşımdan kolaylıkla kendiliklerinden uzaklaştırılabilirler. Sepsiste hem pro hem de antiinflamatuvar maddelerde artış ve dengesizlik sözkonusudur. Hemofiltrasyon ile bu mediatörlerde değişik oranlarda gelişi güzel azalma, zaten mevcut olan dengesizliği arttırabilir. Hemofiltrasyon veya hemodiyalizin taşıdıkları morbidite ve yukarıda belirtilen olası dezavantajları nedeniyle akut böbrek yetmezliği olmaksızın sadece sepsiste kullanımı konusunda yoğun çalışmalara ihtiyaç vardır. Son dönemlerde yapılmış 2 kontrollü çalışma, düşük filtrasyon hızıyla yapılan hemofiltrasyonun, plazma TNF ve interlökin-6 değerleri üzerinde etkisinin olmadığını göstermiştir (20,21). Yüksek hacim hemofiltrasyon uygulaması ve sık filtre değişimi inflamatuvar mediatör uzaklaştırmasını kolaylaştırabilir. Ancak, bu konuda yapılmış kapsamlı çalışmalar yoktur. Septik şokta hemofiltrasyon kullanımı üzerinde hayvan modellerinde yapılan çalışmaların %50’sinde sağkalımda muhtemelen miyokard depresan faktörün eliminasyonuna bağlı artış saptanmıştır (22). Yüksek filtrasyon hızı kullanıldığında etkinin daha fazla olduğu gösterilmiştir. Sonuç olarak, akut böbrek yetmezliği olmayan sepsiste SRRT kullanımının sağkalımda artış ve organ yetmezliklerinde azalma gösterdiğine dair yeterince çalışma olmayıp, kontrollü çalışmalara ihtiyaç vardır.

SRRT’NİN BAŞLATILMASI ve SONLANDIRILMASI

Akut böbrek yetmezliği gelişen, hemodinamik yönden stabil olmayan kritik hastalarda SRRT en kısa zamanda başlatılmalıdır. Bu konuda kesinleşmiş endikasyonlar olmamakla birlikte Bellomo ve arkadaşlarının başlama önerileri mevcuttur (23):

  1. Oligüri (idrar akımı < 200 mL/12 saat),
  2. Anüri (idrar akımı < 50 mL/12 saat),
  3. Metabolik asidoza bağlı ağır asidemi (pH< 7.1),
  4. Azotemi (üre > 30 mmol/L),
  5. Hiperkalemi (K> 6.5 mEq/dL veya hızlı yükselen K),
  6. Üremik organ tutulumundan şüphelenilmesi (perikardit, ensefalopati, nöropati, miyopati),
  7. Ağır disnatremi (Na> 160 veya Na< 115 mmol/L),
  8. Hipertermi (Vücut ısısı > 39.5°C),
  9. Klinik olarak önemli organ ödemi,
  10. İlaç zehirlenmesi,
  11. Fazla miktarda kan ürünü ihtiyacı gerektiren pulmoner ödem, akut respiratuar distres sendromu.

Başlatılmasında olduğu gibi sonlandırılmasında da kesinleşmiş kriterler olmamakla birlikte önerilenler (23):

  1. SRRT’nin başlatılması için gerekli kriterlerden hiçbirinin kalmaması,
  2. İdrar çıkımının 24 saati geçen bir süre içinde 1 mL/kg/saat civarında olması,
  3. Mevcut idrar çıkımı ile sıvı dengesinin sağlanıyor olabilmesi,
  4. SRRT’ye bağlı bir komplikasyon meydana gelmesi.

Bu kriterler sağlandığında geçiş dönemi 12-24 saat süreyle düzenlenmelidir. Eğer bu sürede SRRT’ye başlama kriterleri tekrar ortaya çıkarsa, en az 24 saat süre ile tekrar SRRT uygulanmalıdır. Hasta 24 saat süre ile SRRT olmadan stabil seyrederse kateter çekilebilir (23).

KOMPLİKASYONLAR

İnvaziv bir işlem olan SRRT’nin teknik ve klinik komplikasyonları olabilir. Komplikasyonlar özetle şöyle sıralanabilir:

  1. Filtrenin sık pıhtılaşması ve sistemin düşük verimle çalışması,
  2. Sıvı dengesi hataları ve tedaviye bağlı hipovolemi,
  3. Kanama,
  4. Hipotermi,
  5. Hipofosfatemi,
  6. Vasküler girişte tromboz veya hematom,
  7. Sistemin uygunsuz kullanımı ile ilgili sorunlar,
  8. Kateter ilişkili infeksiyonlar.

SONUÇ

SRRT 20 yıl önce ilk defa uygulanmaya başlandıktan sonra halen gelişmiş ülkelerin çoğunda ve akut böbrek yetmezlikli hastaların en az yarısında uygulanmaktadır (23). Genel olarak SRRT, İHD’ye nazaran daha etkin kardiyovasküler stabilite, serebral perfüzyon, metabolik kontrol ve yeterli beslenme desteğine olanak verecek şekilde etkin sıvı dengesi kontrolü sağlamaktadır. Ancak, SRRT’nin henüz yeterince prospektif, randomize ve kontrollü çalışmaların yapılmamış olması nedeniyle sağkalım üzerinde olumlu etkisi gösterilememiştir. Bu nedenle, özellikle yoğun bakım ünitelerinde hemodinamik instabilite ile seyreden seçilmiş akut böbrek yetmezlikli hastalarda uygulanabilir.

KAYNAKLAR

  1. Forni LG. Continuous hemofiltration in the treatment of acute renal failure. Review. N Engl J Med 1997; 336: 1303-9.
  2. Akpolat T, Utaş C. Renal replasman tedavisi-diyaliz hakkında genel bilgiler, hemodiyaliz. Akpolat T, Utaş C, Süleymanlar G (eds). Nefroloji El Kitabı. 2. Baskı. İstanbul: Güzel Sanatlar Matbaası 1999: 283-93.
  3. Daugirdas JT. Dialysis hypotension: A hemodynamic analysis. Kidney Int 1991; 39: 233-46.
  4. Sandroni S, Arora N, Powell B. Performance characteristics of contemporary hemodialysis and venovenous hemofiltration in acute renal failure. Ren Fail 1992; 14: 571-4.
  5. Abuelo JG, Shemin D, Chazan JA. Acute symptoms produced by hemodialysis: A review of their causes and associations. Semin Dial 1993; 6: 59-69.
  6. Davenport A, Will EJ, Davidson AM. Improved cardiovascular stability during continuous modes of renal replacement therapy in critically ill patients with acute hepatic and renal failure. Crit Care Med 1993; 21: 328-38.
  7. Bellomo R, Mansfield D, Rumble S, et al. A comparison of conventional dialytic therapy and acute continuous hemodiafiltration in the management of acute renal failure in the critically ill. Ren Fail 1993; 15: 595-602.
  8. Van Bommel EFH, Bouvy ND, So KL, et al. Acute dialytic support for the critically ill: Intermittant hemodialysis versus continuous arteriovenous hemodiafiltration. Am J Nephrol 1995; 15: 192-200.
  9. Conger JD. Does hemodialysis delay recovery from acute renal failure? Semin Dial 1990; 3: 146-8.
  10. Manns M, Sigler MH, Teehan BP. Intradialytic renal hemodynamics potential consequences for the management of the patient with acute renal failure. Nephrol Dial Transplant 1997; 12: 870-2.
  11. Ronco C, Bellomo R. Acute renal failure in patients with kidney transplants: Continuous versus intermittant renal replacement therapy. Ren Fail 1996; 18: 461-70.
  12. Bouffard Y, Viale JP, Annat G, et al. Energy expenditure in the acute renal failure patient mechanically ventilated. Int Care Med 1987; 13: 401-4.
  13. Bellomo R, Seacombe J, Daskalakis M, et al. A prospective comperative study of moderate versus high protein intake for critically ill patients with acute renal failure. Ren Fail 1997; 19: 110-20.
  14. Canaud B, Leray-Moragues H, Garred LJ, et al. Slow isolated ultrafiltration for the treatment of congestive heart failure. Am J Kidney Dis 1996; 28(Suppl 3): 67-73.
  15. Rimondi AA, Cipolla CM, Bella PD, et al. Hemofiltration as short-term treatment for refractory heart failure. Am J Med 1987; 83: 43-8.
  16. Cipola MC, Grazi S, Rimondini A, et al. Changes in circulating norepinephrine with hemofiltration in advanced congestive heart failure. Am J Cardiol 1990; 66: 987-94.
  17. Forslund T, Riddervold F, Fauchald P, et al. Hormonal changes in patients with severe chronic congestive heart failure treated by ultrafiltration. Nephrol Dial Transplant 1992; 7: 306-10.
  18. Agostino P, Marenzi G, Lauri G, et al. Sustained improvement in functional capacity after removal of body fluid with isolated ultrafiltration in chronic cardiac insufficiency. Am J Med 1994; 96: 191-9.
  19. The Task Force of the Working Group on Heart Failure of the European Society of Cardiology: The treatment of heart failure. Eur Heart J 1997; 18: 736-53.
  20. Sanchez-Izquierdo JA, Perez Vela JL, Lozano-Quintana MJ, et al. Cytokines clearance during venovenous hemofiltration in the trauma patient. Am J Kidney Dis 1997; 30: 483-8.
  21. Sander A, Armbruster W, Sander B, et al. Hemofiltration increases IL-6 clearance in early systemic inflammatory response syndrome but does not alter IL-6 and TNF-a plasma concentrations. Int Care Med 1997; 23: 878-84.
  22. Schetz M. Classical and alternative indications for continuous renal replacement therapy. Kidney Int 1998; 53(Suppl 66): 129-32.   
  23. Bellomo R, Ronco C. Continuous renal replacement therapy in the intensive care unit. Int Care Med 1999; 25: 781-9.

YAZIŞMA ADRESİ:

Yrd. Doç. Dr. Arzu TOPELİ

Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi

İç Hastalıkları Anabilim Dalı

Yoğun Bakım Ünitesi

06100, Sıhhıye-ANKARA

Yazdır