Sirozlu Hastalarda Nozokomiyal İnfeksiyonların Gelişmesinde Risk Faktörleri
Ali HAFTA*, Cengiz PATA**, Aziz YAZAR**, Salih ÇOLAKOĞLU***, Fügen YARKIN****
* Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji Bilim Dalı,
** Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, MERSİN
*** Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Gastroenteroloji BilimDalı,
**** Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi, Mikrobiyoloji Anabilim Dalı, ADANA
ÖZET
Amaç: Hastaneye yatırılan sirozlu hastalarda, nozokomiyal bakteriyel infeksiyonlar sirozun önemli komplikasyonlarındandır. Bu çalışmanın amacı çeşitli nedenlerden dolayı hastaneye yatırılan sirotik hastalarda, bakteriyel infeksiyon sıklığını ve bu infeksiyonlardaki risk faktörlerini değerlendirmektir.
Yöntem: Bu çalışma infeksiyon dışında sirozun diğer komplikasyonları nedeniyle hastaneye yatırılan 220 sirozlu hastada yapıldı.
Bulgular: Hastanede kalış süresince sirozlu hastaların 67 (%30.4)'sinde infeksiyon geliştiği tespit edilirken, sirozlu olmayan genel hastane popülasyonunda bakteriyel infeksiyon oranı %5 olarak bulundu. Olguların 58'inde tek ve 9'unda kombine infeksiyon tespit edildi. İnfeksiyon tespit edilen 67 olgunun 23 (%34.3)'ünde üriner infeksiyon, 20 (%29.8)'sinde spontan asit infeksiyonu, 10 (%14.9)'unda akciğer infeksiyonu, 6 (%9.0)'sında bakteremi, 4 (%6.0)'ünde selülit ve 4 (%6.0)'ünde şüpheli infeksiyon tespit edildi. Univaryate lojistik regresyon analizine göre sirozun Child sınıflaması, gastrointestinal kanama, hepatik ensefalopati, düşük serum albumini, protrombin zamanının uzamış olması, skleroterapi veya band ligasyonunun uygulanması, üriner kateter veya santral venöz kateter takılması veya yoğun bakım ünitesinde yatış süresinin uzaması ile infeksiyonlar arasında önemli bir ilişki gözlendi (p< 0.01).
Yorum: Sirozlu hastalarda Child evresi, gastrointestinal kanama, düşük serum albumini, uzamış protrombin zamanı, hepatik ensefalopati, girişimsel alet kullanımı veya yoğun bakımda kalış süresi nozokomiyal bakteriyel infeksiyonlar için risk faktörlerini teşkil etmektedir.
Anahtar Kelimeler: Nozokomiyal infeksiyon, risk faktörleri, siroz
SUMMARY
Risk Factors of Nosocomial Infections in Cirrhotic Patients
Objective: Nosocomial bacterial infections are important complications of hospitalized cirrhotics. The aim of this study was to determine the frequency and the risk factors of nosocomial bacterial infections in cirrhotics hospitalized for various reasons.
Methad: This study is was performed on 220 cirrhotic patients who were hospitalized for complications of cirrhosis except infections.
Results: Infections were seen in 67 (30.4%) cirrhotic patients during the hospitalization period, whereas the ratio of bacterial infections was only 5% in noncirrhotic hospital population. In 58 cases with single infection, and 9 cases with combined infections were seen. The distribution of these 67 cases according to the site of the infections were such that: Urinary tract system 23 (34.3%), ascites 20 (29.8%), respiratory system 10 (14.9%), bacteremia 6 (9%), skin 4 (6%), and 4 (6%) others infections. By univariate analysis there were important relationships between infections and Child classification, gastrointestinal bleedings, hepatic encephalopathy, low serum albumin level, prolonged prothrombin time, performing band ligation or sclerotherapy, instrumentation with urinary or central venous catheters, and prolonged staying at intensive care unit (p< 0.01).
Conclusion: Child classification, gastrointestinal bleedings, hepatic encephalopathy, low serum albumin level, prolonged prothrombin time, performing band ligation or sclerotherapy, instrumentation with urinary or central venous catheters, and prolonged staying at intensive care unit were the risk factors of nosocomial bacterial infections of cirrhotics.
Key Words: Nosocomial infections, risk factors, cirrhosis.
GİRİŞ
Sirozlu hastalardaki bakteriyel infeksiyonların büyük bir kısmı hastanede alınır. Hastaneye yatırılan sirozlu hastaların %15-35'inde nozokomiyal infeksiyonlar gelişmektedir (1-3). Bunun en muhtemel nedenleri bu hastalardaki hücresel immünitedeki bozukluklar, portal hipertansiyon sonucu oluşan intrahepatik ve ekstrahepatik kollateral şantlar, serum ve asidik sıvılarda opsonik ve kompleman aktivitelerdeki azalma, hipoalbuminemi, tanı ve tedavide girişimsel aletlerin kullanılmasıdır.
Literatürde hastaneye yatırılan sirotik hastalarda bakteriyel infeksiyonları değerlendirmek için pek az çalışma yapılmıştır (4,5). Bugün için hastaneye yatırılan sirotik olgularda; gastrointestinal kanama ve hipoalbumineminin bakteriyel infeksiyonların gelişmesi için majör nedenler olduğu kabul edilmesine rağmen, sirozun diğer komplikasyonlarından dolayı hastaneye yatırılan hastalar da yüksek bir risk taşıdıkları bildirilmektedir (6,7). Bu risk faktörlerinin bilinmesi bu hastaların hastaneye alınması sırasında antibiyotik tedaviye başlanması yönünden önemlidir.
Bu çalışmanın amacı; hastaneye alınma sırasında herhangi bir infeksiyon belirtisi olmayan sirotik hastalarda, nozokomiyal bakteriyel infeksiyonların gelişmesi yönünden risk faktörlerini belirlemektir.
HASTALAR ve YÖNTEM
Bu çalışma, Çukurova Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi'nde daha önceden histopatolojik olarak siroz tanısı konmuş 220 hasta ile benzer yaş ve cinsiyette siroz dışı hastane popülasyonundan, kontrol grubu olarak çalışmaya alınan 200 hasta üzerinde prospektif olarak yapıldı. Sirozlu olguların 163'ü erkek, 57'si kadın olup ortalama yaşları 47.3 ± 13.3 yıl olarak bulunurken, kontrol grubu (142 erkek, 58 kadın) yaş ortalaması 52 ± 9.8 yıldı ve her iki grup arasında yaş ve cinsiyet yönünden anlamlı fark yoktu (p> 0.05). Etyolojik etken olarak hastaların 144'ünde viral nedenler (84'ü hepatit B, 60'ı hepatit C) ve 42'sinde alkol tespit edilirken, diğer 34'ünde etyoloji belirlenememiş olup bu olgular kriptojenik siroz olarak kabul edildi. Hastaneye alınma sırasında bütün hastaların ayrıntılı öyküsü, fizik muayeneleri, kan sayımları, akciğer grafileri, idrar sedimenti ve kültürü ile asidik sıvıda nötrofil sayısı ve kültürleri ve üst abdominal ultrasonografileri yapıldı. Herhangi bir infeksiyon kaynağı ya da bir infeksiyon belirti ve bulguları tespit edilmeyen ve son 3 hafta içerisinde antibiyotik kullanım öyküsü bulunmayan hastalar çalışma kapsamına alındı. Hastaların hastaneye yatışlarının 3. gününden sonra, infeksiyon gelişmesi durumunda nozokomiyal infeksiyon olarak kabul edildi.
İnfeksiyon Kaynaklarının Tanımlanma Kriterleri
1. Asidik sıvıda bağırsak perforasyonu olmaksızın; polimorfonükleer nötrofil (PMN) sayısı 250 hücre/mm3'ün üzerinde olması veya kan kültür şişelerinde asidik sıvıda kültür pozitifliği tespit edilmesi spontan asit infeksiyonu (SAİ) olarak kabul edildi.
2. İdrar kültürünün pozitif olması.
3. Solunum sisteminde klinik, fizik, laboratuvar ve radyolojik incelemelerle herhangi bir infeksiyon tespit edilmesi.
4. Selülitis saptanması.
5. Herhangi bir infeksiyon kaynağı bulunmamasına rağmen bakteremi tespit edilmesi.
6. Herhangi bir infeksiyon kaynağı bulunmamasına rağmen ateşin 37.5ºC'nin üzerinde veya beyaz küre sayısının 10.000'in üzerine yükselmesi ya da başlangıçtaki lökosit değerinin 5000 hücre üzerine çıkması veya periferik yaymada sola kayma tespit edilmesi durumu şüpheli infeksiyon olarak kabul edildi.
İstatistiksel Analiz
Parametrik verilerin karşılaştırılmasında Student's t-testi kullanıldı, p< 0.05 durumu anlamlı kabul edildi. Sonuçlar ile gruplardaki parametrik verilerin karşılaştırılmasında stepwise lojistik regresyon analizi, her iki gruptaki nonparametrik değerlerin karşılaştırılmasında Ki-kare testi ve Fisher exact-testi kullanıldı.
BULGULAR
Çalışmaya alınan 220 hastanın 67 (%30.45)'sinde bakteriyel infeksiyon saptandı. Bu 67 hastanın 23 (%34.3)'ünde üriner infeksiyonu, 20 (%29.8)'sinde SAİ, 10 (%14.9)'unda akciğer infeksiyonu, 6 (%9.0)'sında bakteremi, 4 (%6.0)'ünde dermatolojik infeksiyon ve 4 (%6.0)'ünde şüpheli infeksiyon tespit edildi (Tablo 1).
İnfeksiyonlarda %34.2'sinde gram-pozitif ve %65.8'inde gram-negatif mikroorganizmaları üretildi. Gram-pozitif mikroorganizmalar arasında en sık Staphylococcus aures %10.5 ile ürerken, gram-negatifler arasında en sık %25 ile Escherichia coli ve %13.2 ile Enterobacter spp. üredi (Tablo 2 ve Tablo 3).
Siroz dışı genel hastane popülasyonundan 200 hastanın 10 (%5)'unda nozokomiyal infeksiyon tespit edildi.
Univaryate lojistik regresyon analizi kullanılarak sirozun klinik parametrelerinden Child sınıflaması, hepatik ensefalopatinin evresi, aktif gastrointestinal kanama, yoğun bakımda yatma, protrombin zamanı, albumin seviyesi, skleroterapi veya band ligasyonu uygulanması, üriner kateter veya santral venöz kateter takılması ile infeksiyonlar açısından sıkı bir ilişki saptandı (Tablo 4).
İkiyüzyirmi hastanın 48'i yoğun bakım ünitesine alındı. Bu hastaların 20 (%42)'sinde nozokomiyal infeksiyon tespit edilirken, normal kliniğe yatırılan 172 hastanın 47 (%27)'sinde infeksiyon belirlendi. Yoğun bakıma gastrointestinal sistem kanama nedeniyle alınan 20 sirozlu hastanın ise 9 (%45)'unda infeksiyon saptandı. Yoğun bakıma alınan hastaların ortalama yatış süresi 12 ± 4.2 gün olarak tespit edildi.
TARTIŞMA
Bakteriyel infeksiyonlar sirotik hastalarda sık görülen ve yaşamı tehdit eden komplikasyonlardır. Hücresel immünitedeki bozukluklar, portal hipertansiyon sonucu oluşan intrahepatik ve ekstrahepatik kollateral şantlar, serum ve asitin opsonik aktivitesindeki azalma, teşhis ve tedavi için bir takım aletlerin kullanılması ve bağırsak florasındaki değişiklikler nedeniyle sirozlu hastalar infeksiyonlarla daha sık karşılaşmaktadır (8-12). Çalışmamızda hastaneye yatırılan ve daha önceden bir infeksiyon bulgusu olmayan 220 hastanın takiplerinde 67 (%30.45)'sinde nozokomiyal bakteriyel infeksiyon saptandı. Hastane infeksiyonu saptadığımız 67 olgunun 23 (%34.3)'ünde üriner infeksiyon, 20 (%29.8)'sinde SAİ, 10 (%14.9)'unda solunum sistemi infeksiyonu, 6 (%9.0)'sında bakteremi, 4 (%6.0)'ünde selülitis ve 4 (%.6.0)'ünde şüpheli infeksiyon saptandı.
Deschenes ve arkadaşları yaptıkları çalışmada SAİ'yi %32, üriner infeksiyonunu %11, solunum sistemi infeksiyonunu %11, selülitisi %7, bakteremiyi %14 ve şüpheli infeksiyonunu %25 oranında bulmuşlardır (13). Yoğun bakım ünitelerine alınan hastalarda yüksek bir nozokomiyal infeksiyon riski bildirilmiştir (14,15). Çalışmamızda yoğun bakım ünitesine kabul edilen 48 hastanın %42 (20 hastada)'sinde normal kliniğe yatırılan 172 hastanın ise %27 (47 hastada)'sinde bir infeksiyon kaynağı tespit edildi. Deschenes ve arkadaşları yaptıkları yukardaki çalışmada gastrointestinal kanama nedeniyle yoğun bakım ünitesine alınan hastaların %33'ünde bir infeksiyon geliştiğini tespit etmişlerdir (13). Gastrointestinal kanamalı hastalarda infeksiyonun en muhtemel sebepleri; bakteriyel translokasyondaki artış, hipovolemi sonucunda retiküloendotelyal sistem (RES)'in depresyonu, kompleman seviyesinde düşme, tanı ve tedavi amaçlı kullanılan multipl invaziv enstrümentasyonlardır (2,6,16,17). Çalışmamızda gastrointestinal kanama nedeniyle yoğun bakım ünitesine alınan 20 hastanın 9 (%45)'unda bir infeksiyon varlığı tespit edildi. Carey ve arkadaşları invaziv girişimlerle SAİ arasında bir ilişki bulmuştur (18). Runyon yaptığı çalışmada ise düşük serum albumin seviyesinin SAİ gelişmesinin önemli bir predispozan faktör olduğunu göstermiştir (19). Hastalarımızda univaryate lojistik regresyon analizi yapıldığında gastrointestinal kanama, yoğun bakımda kalma, düşük albumin seviyesi, santral venöz kateter kullanımı üriner kateter kullanımı, skleroterapi ya da band ligasyonu uygulanması, hepatik ensefalopatinin evresi, protrombin zamanı ve Child sınıflaması ile hastane infeksiyonlarının gelişmesinde önemli risk faktörleri olarak tespit edildi (Tablo 4).
Bu çalışma sirozlu hastalarda nozokomiyal infeksiyonların gelişmesinde hastaların Child evresi, gastrointestinal kanama, hepatik ensefalopati, düşük albumin seviyesi, protrombin zamanının uzamış olması, girişimsel aletlerin kullanılması ve yoğun bakımda kalmanın önemli risk faktörleri olduğunu göstermektedir. Bu nedenle hastaneye alınma sırasında bu risklerden bir veya birkaçını taşıyan sirozlu hastalara profilaktik antibiyotik tedavisi gözönünde bulundurulmalıdır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Yrd. Doç. Dr. Ali HAFTA
Mersin Üniversitesi Tıp Fakültesi Hastanesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Gastroenteroloji Kliniği
Zeytinlibahçe Caddesi Eski Otogar Yanı
33070, Mersin-İÇEL
e-mail: alihafta@yahoo.com