Akut Böbrek Yetmezliğinde Diyaliz Tedavisi
Ali AKÇAY, Nurhan ÖZDEMİR
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Nefroloji Bilim Dalı, ANKARA
Dialysis Therapy in Acute Renal Failure
Anahtar Kelimeler: Akut böbrek yetmezliği, Diyaliz
Key Words: Acute Renal Failure, Dialysis
GİRİŞ
Akut böbrek yetmezliği (ABY), saatler ya da günler içinde ani olarak nitrojen yıkım ürünlerinin atılımının bozulması ve sıvı-elektrolit dengesinin sağlanamaması ile karakterize bir sendromdur (1). Toplumda kazanılmış ABY yaklaşık olarak milyonda 209 kişide görülürken, hastanede yatan hastalardaki görülme sıklığı giderek artmaktadır (2). ABY insidansı hastaneye ilk başvuru sırasında %1 olarak bildirilirken, hospitalizasyon süresi boyunca %2-5 oranına ulaşmaktadır. Yoğun bakım ünitelerinde tedavi edilen hastaların %20'sinde, kalp-damar cerrahisi sonrasında ise %4-15 sıklıkta görülmektedir. Renal replasman tedavisindeki teknolojik gelişmelere, yoğun bakım hastalarının tedavisindeki ilerlemelere rağmen, yoğun bakım hastalarındaki ve hastanede yatan hastalardaki ABY'nin mortalitesi %45-70 arasındadır (3). Bununla birlikte, son yıllarda yüksek yaş ortalaması ve daha şiddetli hastalık skorlarına sahip hastalar nedeniyle, ABY'nin demografik yapısı değişmiştir (2).
DİYALİZ ve İLİŞKİLİ TEDAVİLER
Diyaliz, komplike olmuş ABY'nin vazgeçilmez tedavisidir. Bununla birlikte diyaliz tedavisine, yetmezliğin hangi aşamasında başlanması hakkındaki tartışmalar devam etmektedir (1). İlk çalışmalar, erken diyaliz tedavisinin ABY'li hastalarda prognozu iyileştirdiği yönünde görüşler bildirmişse de, takip eden çalışmalarda bu durum doğrulanmamıştır. Yeni çalışmalar, ABY'de erken ve gereksiz diyalizin renal fonksiyonların düzelmesini geciktirebileceğini ileri sürmektedir. Bu gecikme, kan-diyalizör etkileşimi sonucu inflamatuvar cevabın aktivasyonu ya da hipotansiyon yoluyla ortaya çıkabilir. Böylece hipotansiyon, zaten varolan iskemik zedelenmeyi arttırır (4). Diyaliz tedavisi gerektiren ABY'de, sağkalımı arttırıcı çalışmalar; tedavi dozu, diyaliz çeşidi ve kullanılan membranların tipine odaklanmıştır. Bu sahadaki uygun seçenekler, eklenen yeni çalışmalarla tartışılmaya devam edilmektedir. Bununla birlikte, kritik hastalarda sürekli renal replasman tedavilerinin kullanımı son yıllarda giderek artmaktadır. Renal fonksiyonun düzelmesi ve sağkalım üzerine etkisi yönünden sürekli renal replasman tedavileriyle klasik aralıklı replasman tedavilerinin karşılaştırılması hakkındaki randomize çalışmalar halen sürmektedir (5,6).
ENDİKASYONLAR
ABY'de diyaliz tedavisi için endikasyonlar spesifik değildir ve bir nefroloji uzmanına danışılarak hastaya göre bireyselleştirilmelidir (7). Tıbbi tedavilere dirençli semptomatik üremi, hiperkalemi, ciddi asidoz ve volüm fazlalığı standart endikasyonları oluşturur. Başlangıç olarak, kan üre nitrojen (BUN) ve serum kreatinin düzeyleri mental durumda değişiklik oluşturmuyorsa, ana belirleyiciler olarak kabul edilmemelidir (6).
DİYALİZ DOZU
Diyaliz tedavisinin yeterli dozda uygulanması, ABY'nin mortalite ve morbiditesini etkileyen muhtemel birkaç faktörden birisidir. Genel olarak, erişkin hastalarda prediyaliz BUN değerinin 80 mg/dL'den daha az olmasının sağlanması kabul edilebilir bir hedeftir (7).
DİYALİZ MEMBRAN SEÇİMİ
ABY'de mortalite ve morbitide de diyaliz membran tipinin etkisi sürekli olarak tartışılmaktadır. Yeni çalışmalar, biyo-uyumlu sentetik membranların daha iyi sonuçlar sağladığını ileri sürmektedir (7-9). Bu konuda daha fazla sayıda kontrollü çalışmaya ihtiyaç duyulmaktadır (10).
RENAL REPLASMAN TEDAVİ TİPİ
Hastaya uygulanacak olan renal replasman tedavisinin tipi her hastanın klinik durumuna göre nefrolog tarafından belirlenmelidir (Tablo 1). Ayrıca, sağlık kurumunun kaynakları ve kullanıcının teknik konulardaki tecrübesi de belirleyici olmalıdır.
Periton diyalizi (PD) ABY'nin tedavisinde etkili olmasına rağmen, son yıllarda kullanımı oldukça azalmıştır. Akut hemodiyaliz yapılamayan yerlerde halen kullanılmaktadır. PD'nin yararları; göreceli olarak daha düşük teknik bilgiye ihtiyaç duyulması, cihazların taşınabilir olması, hemodinamiyi daha az bozması ile sistemik antikoagülasyon ve vasküler giriş yolu gerektirmemesi olarak sıralanabilir. Dezavantajları ise daha düşük üre klerensi, negatif nitrojen dengesi ve peritonit riskidir (1).
Akut aralıklı hemodiyaliz (HD), son 30 yıl boyunca ABY için standart replasman tedavisi olarak kabul edilmiştir. Aralıklı diyaliz tedavisi tipik olarak katabolik duruma göre her gün ya da gün aşırı sıklıkta ve genellikle 3-4 saat süreyle uygulanır. Vasküler giriş yolu, internal juguler ya da femoral ven içine yerleştirilen bir çift lümenli kateter kullanılarak sağlanır. Heparinle antikoagülasyon standart metoddur ve doz hastaya göre ayarlanır. Aralıklı HD, antikoagülasyon gerektirmeden kolaylıkla uygulanabildiği için kanama diyatezli hastalarda uygundur. Şiddetli olmayan komplikasyonsuz ABY, aralıklı HD ya da PD ile tedavi edilmelidir. Bununla birlikte, ABY'li hastaların çoğu hemodinamik olarak stabil değildir ve sepsis, akut solunum sıkıntısı sendromu (ARDS), şok ve multipl organ yetmezliği gibi eşlik eden şiddetli bozukluklara sahiptir. Aralıklı HD'de vücut kilosunda, kan basıncında, ventrikül doluş basıncında ve solüt konsantrasyonlarında geniş dalgalanmalar görülür (4). Hipotansiyon diyalizin etkinliğini bozar ve renal perfüzyonu azaltarak tübül nekrozunu arttırabilir (1). Tekrarlayan hipotansiyonların renal zedelenmeyi art-tırması ve ABY'nin iyileşme süresini uzatması nedeniyle, hipotansiyon gelişimini en aza indirecek yeni diyaliz tipleri geliştirilmektedir (4).
Sürekli renal replasman tedavisi (SRRT) son yıllarda ABY'nin tedavisindeki en önemli yeniliklerden birisidir. SRRT, hipotansiyon gelişimini en aza indirip renal zedelenmeyi azaltmaya yardımcı olarak, yavaş ve kontrollü ultrafiltrasyon avantajıyla kabul edilebilir bir hemodinamik cevap sunar. Çeşitli teknik modifikasyonları geliştirilmiştir: Vasküler giriş yoluna göre (arteriyovenöz/venövenöz), konvektif klerens uygulamasına göre (sürekli hemofiltrasyon), difüz klerens uygulamasına göre (sürekli hemodiyaliz) ya da her ikisinin kullanımına göre (sürekli hemodiyafiltrasyon) ve replasman sıvısının giriş yerine göre (predilüsyon/postdilüsyon) (8).
Hemofiltrasyon, yüzeysel olarak pekçok yönden hemodiyalize benzer. Her iki teknikte de kan, bir diyalizör ya da hemofilter içeren bir ekipman yoluyla vücut dışında sirküle edilir. Diyaliz esnasında, yarı geçirgen bir zar ile birbirlerinden ayrılmış olan kan ve diyalizat sıvısı tersi yönlerde akarlar. Küçük moleküller, konsantrasyonlarının fazla olduğu yönden az olduğu yöne doğru difüzyon yoluyla bu zarı geçerler. Diyaliz sıvısı mümkün olduğunca plazmanın normal içeriğine benzer olarak üretilir. Bu yönleriyle diyaliz, böbreğin normal fizyolojisine benzemez. Hemofiltrasyon esnasında ise, örneğin venövenöz tipte, kan yüksek olarak geçirgen bir zara doğru basınç altında temas ettirilir. Aynen böbrekteki glomerüler filtrasyon gibi, su ve moleküler ağırlığı 20.000 dalton civarında olan moleküller zarın karşı tarafına filtre olur. Bu filtrat dışarı atılarak, hastaya plazma içeriğine benzer bir sıvı verilir (11).
Sürekli tedavilerin aralıklı HD'ye olan üstünlükleri şunlardır: Daha dikkatli sıvı ve metabolik kontrol, kademeli üre temizlenmesi, daha az hemodinamik bozulma, sınırsız beslenme desteğine imkan vermesi, septik mediatörlerin uzaklaştırılması, daha düşük kafa içi basıncı ve prognozda düzelme. Sürekli tedavilerin en büyük dezavantajları ise hastaların yatağa bağlı kalmaları ve sürekli antikoagülasyon gerektirmesidir (8). Bu tekniğin endikasyonları tam olarak tanımlanmamıştır. Kardiyovasküler bozulmayla birlikte olan ABY, şiddetli sıvı yükü, beyin ödemi, katabolizmanın fazla olması ya da yüksek miktarda sıvı gereksinimleri gibi geniş endikasyonlarda kullanılmaktadır. Özellikle diüretiklere dirençli volüm yükü olan oligo-anürik hastalar ile hemodinamik olarak stabil olmayan ve beraberinde sepsis ya da multipl organ yetmezliği olan ABY'li hastalar sürekli replasman tedavilerinden daha fazla yarar görmektedir. SRRT'nin alternatif endikasyonları sepsis, diğer inflamatuvar sendromlar, ARDS, kardiyopulmoner by-pass, laktik asidoz, kronik kalp yetmezliği, karaciğer yetmezliği ve karaciğer naklidir (12,13).
KAYNAKLAR
YazIŞma Adresİ
Uzm.Dr. Ali AKÇAY
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Nefroloji Bilim Dalı
ANKARA