Genç Hipertansif Hasta: Tanı ve Tedavi Yaklaşımları
Mustafa ARICI
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Nefroloji Ünitesi, ANKARA
Young Hypertensive Patient: Diagnostic and Therapeutic Approaches
Anahtar Kelimeler: Hipertansiyon, yaş, genç hasta, sekonder hipertansiyon
Key Words: Hypertension, age, young patient, secondary hypertension
GİRİŞ
Kan basıncı yüksekliği (hipertansiyon), insanların çoğunun yaşam sürecinde karşı karşıya kaldıkları önemli bir sağlık sorunudur. Günümüzde hipertansiyon, dünyanın tüm coğrafi bölgelerini etkileyen ve öncelikle erişkin popülasyonu ilgilendiren bir epidemi halini almıştır. Epidemiyolojik veriler, hipertansiyon görülme sıklığının yaşla birlikte dramatik bir artış gösterdiğini ve 60 yaşın üstündeki bireylerde %50'leri geçtiğini göstermektedir. Erişkinlerde, özellikle de yaşlı popülasyonda hipertansiyonun bu denli sık görülmesi ve daha yüksek morbidite ve mortalite riski oluşturması dikkatlerin çoğunu bu yaş grubu üzerine çevirmiştir. Son yıllarda hipertansiyona ilişkin klinik çalışmaların çoğunun erişkin popülasyonunu, özellikle de 40-50 yaş üstündeki bireyleri ele aldığı dikkat çekmektedir. Bu durum, kılavuzlarda oluşturulan tanı ve tedavi önerilerinin de bu yaş grubuna dayandırılması sonucunu doğurmaktadır. Bu durum hem yaygınlık hem de risk yüksekliği açısından anlaşılabilir; ancak hipertansiyon 40 yaşından sonra birdenbire ortaya çıkmamaktadır. Hipertansiyon, göreceli olarak daha az görülse bile ihmal edilemeyecek bir oranda genç bireylerde de sorun oluşturmaktadır (Tablo 1). Bu yazıda, genç hastalarda hipertansiyona yaklaşımın temel prensipleri ele alınacaktır.
GENÇ HİPERTANSİF HASTA KAVRAMI ve ÖNEMİ
Kan basıncı değerlerinin yaşla birlikte bir artış gösterdiği bilinmektedir. Doğumda sistolik ve diyastolik kan basıncı değerleri 70/50 mmHg iken, yaşamın birinci yılı sonunda sistolik değer ortalama 94 mmHg'ya erişmektedir. Takip eden iki üç yıl değişmeyen kan basıncı değerleri çocukluk ve ergenlik yılları boyunca sürekli bir yükseliş (sistolik 1-2 mmHg/yıl, diyastolik 0.5-1.0 mmHg/yıl) sergilemektedir. Erişkin yaşamda da kan basıncı değerleri yükselişini sürdürmeye devam etmektedir. Kan basıncı değerlerindeki bu yükseliş, yaş dışında cinsiyet, ırk, genetik yapı ve çevresel faktörlerce de belirlenmektedir.
Hipertansiyon ve yaş ilişkisini ele alan yazıların çoğunda çocuklar, adolesanlar ve yaşlıların (60-65 yaş üzeri) özel gruplar olarak tanımlanmasına karşın hangi yaş gruplarının genç hasta, hangilerinin orta-yaş ya da erişkin olarak tanımlanacağı açık değildir. Hipertansiyon literatürünün en önemli iki kılavuzu da [Birleşik Ulusal Komite Kılavuzu ve Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) Kılavuzu] özel gruplar içinde genç hipertansif hastalara yer vermemiştir. Bu nedenle genç hipertansif hasta kavramı tanımlanmaya muhtaçtır. Literatürdeki tanım boşluğu da dikkate alınarak, bu yazıda 18-39 yaş grubu genç hasta, 40-59 yaş grubu ise orta yaş-erişkin hasta olarak tanımlanacaktır.
Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde yapılan geniş kapsamlı bir çalışma (1988-1991 yılları), genç hastalarda hipertansiyon (> 140/90 mmHg) sıklığının, 18-29 yaş grubunda %4, 30-39 yaş grubunda da %11 olduğunu göstermiştir (Şekil 1). Ülkemizde bu konuda yeterli veri olduğunu söylemek ne yazık ki güçtür. Türk Kardiyoloji Derneği'nce yapılan TEKHARF çalışmasında (1990 yılı) hipertansiyon (> 160/95 mmHg) prevalansının 20-29 yaş grubunda yaklaşık %2, 30-39 yaş grubunda ise yaklaşık %6 olduğu bulunmuştur. TEKHARF çalışmasında saptanan değerlerin, günümüzde geçerli olan hipertansiyon tanımına (140/90 mmHg) uyarlandığında daha da yükseleceği bir gerçektir.
"Genç hastalarda hipertansiyonun özel olarak tanımlanmasına ve ayrı bir başlık halinde ele alınmasına gerek var mıdır? Bir diğer deyişle genç hastalarda hipertansiyon önemli bir sorun mudur?"
• Hipertansiyon sıklığının gençlerde, orta yaş ya da yaşlı gruba göre daha düşük olması, sorunun aslında çok önemli olmadığı yanılgısına neden olabilir. Ancak bu yaş grubunda hipertansiyondan daha sık rastlanan başka bir kronik sağlık sorunu olduğunu söylemek oldukça güçtür.
• Gençlerde hipertansiyon sıklığının düşüklüğüne rağmen, bu yaş grubunun toplam nüfus içindeki yüksek oranı ve ekonomik verimliliğe yoğun katılımları sorunun boyutunu büyütmektedir. 1990 yılı nüfus sayım verileri dikkate alındığında ülkemizde 18-39 yaş arası toplam nüfusun %34'ünü oluşturmaktadır. 2002 yılı projeksiyonu ile toplam nüfusumuzun 70 milyon olduğu gerçeğinden hareketle 18-39 yaş arası nüfus 24 milyondur. Bu grupta ortalama %7-10 hipertansiyon prevalansı olduğu varsayıldığında, yaklaşık iki milyon genç insanın yüksek kan basıncı sorunu olduğu gözlenecektir.
• Hipertansiyona bağlı kardiyovasküler morbidite ve mortalite rölatif riskinin, orta yaş ve yaşlı grupta genç bireylere kıyasla kat kat fazla olduğu bir gerçektir. Ancak unutulmaması gereken genç yaşta hipertansiyon sorunu ile karşılaşan bireylerin orta yaş ya da yaşlı gruba ilerledikçe ortalama 5-15 yıllık kan basıncı yüksekliği öyküsünü ve buna bağlı gelişebilecek subklinik ya da klinik organ hasarlarını da beraberinde getireceklerdir. Nitekim, genç yaşta ölçülen kan basıncı değerlerinin sonraki yıllarda artmış kardiyovasküler mortalite riski ile pozitif lineer bir ilişki içinde olduğu gösterilmiştir.
• Hipertansiyon tedavisinin ömür boyu sürecek bir tedavi olduğu dikkate alındığında, genç yaşta hipertansiyon sorunu olan bireylerin en uzun süre tedavi alacak grup olduğu açıktır. Ekonomik verimliliği oldukça yüksek olan bu grubun nasıl tedavi edileceği kesin olarak ortaya konulmamıştır.
• ABD'de yapılan bir araştırma, nüfusun en büyük kısmını oluşturan 25-44 yaş arası bireylerin %22'sinin hipertansiyonu olduğunun farkında olmadığını, %27'sinin ise farkında olmalarına rağmen tedavi almadıkları gerçeğini ortaya koymuştur. Ülkemizde bu konuda veri olmamakla birlikte bizde de benzer şekilde genç hipertansiflerin en az yarısının durumun farkında olmadıklarını ve/veya tedavi almadıklarını söylemek mümkündür.
• Son olarak, genç bireylerde hipertansiyon etyolojisinde sekonder nedenler biraz daha fazla yer tutmaktadır. Bu yaş grubunda hipertansiyon tanısının ve altta yatan nedenin zamanında aydınlatılması bir yandan oluşabilecek kardiyovasküler morbidite ve mortaliteyi azaltabileceği gibi altta yatan nedenin düzeltilmesine bağlı olarak gereksiz ilaç tedavilerinden de bireyi koruyabilecektir.
Genç bireylerde rastlanan kan basıncı yüksekliklerine ilişkin tüm bu noktalar, bu grubun da yaşlı hipertansifler gibi özel olarak ele alınması gerekliliğini ortaya koymaktadır.
I. GENÇ HİPERTANSİF HASTA: TANI YAKLAŞIMI
Hipertansiyon Tanısı
Hipertansiyon, genç hastalarda dahil olmak üzere tüm erişkinlerde sistolik kan basıncının ≥ 140 mmHg ve/veya diyastolik kan basıncının ≥ 90 mmHg olması olarak tanımlanmaktadır. Hipertansiyon tanısı kan basıncının uygun yöntemlerle ölçülmesi ile başlar ve uygun kan basıncı ölçümü her sağlık muayenesinin olmazsa olmazıdır. İdeal kan basıncı ölçümü şu şekilde yapılmalıdır:
• Hastalar kan basıncı ölçümünden önce en az üç-beş dakika dinlenmelidir. Kan basıncı ölçümünden yaklaşık 30 dakika önce hastanın sigara ve kafein tüketmesi önlenmelidir.
• Hasta rahat bir sandalyede oturmalı, kan basıncı ölçülecek kol çıplak olmalı, kol alttan desteklenmeli ve üst kolun orta noktası kalple aynı seviyede olmalıdır. Kan basıncı ölçümü için kullanılacak manşon kol çevresine uygun olmalıdır. Manşon kol çevresinin en az %80'ini sarmalıdır.
• Kan basıncı ölçümü iki dakika ara ile iki kez yapılmalı ve eğer iki ölçüm arasında 5 mmHg'dan daha fazla fark varsa ilave ölçümler yapılarak değişkenliğin derecesi azaltılmalıdır.
Mükemmel olarak uygulanmış olsa bile yalnız bir seansta yapılan kan basıncı ölçümlerinin hastanın ortalama kan basıncı değerini yansıtmayacağı aşikardır. Bu nedenle, eğer hastanın ilk ölçülen değerleri çok yüksek (≥ 180-110 mmHg) değilse, hipertansiyon tanısı koymadan önce en az birer hafta aralıklarla üç seans ölçüm yapılması tavsiye edilmektedir. Bu ölçümler sonrasında elde edilen değerler kişinin takip kriterlerinin belirlenmesi için kullanılmalıdır (Tablo 2).
Hekim tarafından hastane ya da muayenehane koşullarında ölçülen kan basıncı değerlerinin kalıcı olmayan yükseklikler sergilediği bilinmektedir. Bu durum "beyaz önlük hipertansiyonu" olarak adlandırılmaktadır. Bu tanıdan şüphelenilen ya da hastane ölçümleri aşırı değişkenlikler gösteren hastalarda ya ev ölçümleri ya da ambulatuvar kan basıncı ölçümleri yapılarak kalıcı bir kan basıncı yüksekliği olup olmadığı anlaşılmaya çalışılmalıdır. Ancak burada unutulmaması gereken, beyaz önlük hipertansiyonunun tümüyle selim bir durum olmadığı ve bu hastalarda hipertansiyon gelişme şansının daha yüksek olduğudur. Ayrıca literatürde beyaz önlük hipertansiyonu olan bireylerin normal bireylere göre daha fazla kardiyovasküler riski olduğu öne sürülmüştür.
Standart kan basıncı ölçümü oturarak tek koldan yapılmasına rağmen bazı özel durumlarda ölçümlerin her iki koldan, bacaklardan, ayakta ve yatar durumda yapılması gerekmektedir. Bu ölçümler sekonder hipertansiyon durumlarının ayırıcı tanısında kullanıldığı için genç hipertansiflerde oldukça önemlidir. Kan basıncı özellikle ilk ölçümde her iki koldan yapılmalıdır. İki kol arasında genellikle 5-10 mmHg'dan daha fazla fark bulunmaz. İlk ölçümde hangi koldaki kan basıncı daha yüksekse bundan sonraki takipler o koldan yapılmalıdır. İki kol arasında kan basıncı farkı 20 mmHg'dan daha fazla ise konjenital anomaliler veya periferik damar hastalıkları (örneğin; takayasu arteriti, ateroskleroz gibi) araştırılmalıdır.
Kan basıncının bacaklardan ölçümü özellikle 30 yaş altındaki bireylerde aort koarktasyonu tanısının konulması için oldukça önemlidir. Ölçümler daha uzun ve geniş manşon kullanılarak uyluktan yapılmalıdır. Ölçüm için hasta yüzüstü yatmalı, manşon uyluğa bağlanmalı ve steteskop popliteal fossaya yerleştirilmelidir. Normalde alt ekstremitede ölçülen sistolik kan basıncı değerleri üst ekstremiteye göre 10-20 mmHg yüksek, diyastolik değerler ise daha düşüktür.
Klinik Değerlendirme
Hipertansiyon saptanan bir bireyin klinik değerlendirmesinde üç temel amaç;
1. Hipertansiyonun primer mi sekonder mi olduğunu saptamak,
2. Hipertansiyonun hedef organlar üzerindeki etkisini araştırmak,
3. Prematür kardiyovasküler hastalık gelişimi için hastanın toplam riskini belirlemektir.
Bu değerlendirme kolaylıkla gerçekleştirilebilir ve yeni tanı konulmuş tüm hipertansiflerde yapılmalıdır. Genç hipertansiflerde öncelik hipertansiyonun altta yatan bir nedene bağlı olup olmadığını araştırmak olmalıdır. Genç bireylerde daha az oranda ve daha hafif görülse bile hedef organ hasarı ve toplam kardiyovasküler risk de dikkatle değerlendirilmelidir.
a. Öykü: Hipertansif hastanın öyküsünde kan basıncının ilk olarak ne zaman yüksek saptandığı, daha önce tetkik edilip edilmediği ya da tedavi alıp almadığı üzerinde durulmalıdır. Genç bireylerde sekonder sebepler ön planda tutulacağı için öyküde bunlara ilişkin sorgulama (örneğin; renal hastalık belirtileri, feokromasitoma belirtileri gibi) ayrıntılı bir şekilde yapılmalıdır. İlaçların sekonder hipertansiyon sebepleri arasında önemli bir yeri olduğu gerçeği nedeniyle hastaların ilaç öyküsü ayrıntılı olarak alınmalı, özellikle de oral kontraseptif, sempatomimetik veya steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç kullanımı sorgulanmalıdır. Hastaların sigara, alkol ve tuz tüketimine ilişkin alışkanlıkları gözden geçirilmelidir. Ailede hipertansiyon, prematür kardiyovasküler hastalık veya ölüm ile hipertansiyona yol açabilecek ailesel hastalıklar sorgulanmalıdır.
b. Fizik muayene: Hipertansif hastaların fizik mua-yenesi kan basıncının doğru olarak ölçülmesi ile başlamalı ve sekonder sebeplerin araştırılması ile hedef organ hasarının saptanması göz önünde bulundurularak tüm sistemleri kapsayacak tarzda gerçekleştirilmelidir. Fizik muayenede göz dibi incelemesi mutlaka yapılmalıdır.
c. Laboratuvar incelemeleri: Genç hastalar da dahil olmak üzere hipertansif hastaların çoğunda tam kan sayımı, tam idrar analizi, kan şekeri, serum kreatinini ve elektrolitleri, lipid profili ve elektrokardiyografi, rutin olarak yapılması arzulanan laboratuvar incelemeleridir. Bunun ötesindeki incelemeler ya sekonder sebeplerin tanısı için ya da hedef organ hasarının derecesinin saptanması için yapılmalıdır.
d. Özel incelemeler: Hipertansiyonun gelişiminde birçok neden olmakla birlikte çok geniş serilerde yapılan çalışmalar hastaların %90-95'inde sebebin primer olduğunu göstermiştir. Genç hasta olarak tanımladığımız 18-39 yaş grubunda hipertansiyon sebeplerine ilişkin ayrıntılı tanımlayıcı çalışmalar olduğunu söylemek güçtür. Bu grupta sekonder sebeplerin biraz daha yüksek oranda saptanma ihtimali olsa bile bu tüm hastaların özel tetkiklerle incelenmesini gerektirmemektedir. Özel tetkikler ancak klinik şüphe indeksleri sekonder bir sebebe işaret ediyorsa uygulanmalıdır.
Klasik olarak sekonder hipertansiyon araştırmasının "uygunsuz kan basıncı" yüksekliği durumunda yapılması önerilmektedir. Uygunsuz kan basıncı yüksekliğinin özellikleri şunlardır:
• Başlama yaşı: Yirminin altı veya 50'nin üstü,
• Kan basıncı derecesi: 180/110 mmHg'nın üstü,
• Organ hasarı:
Evre 2 ya da daha yüksek göz dibi bulguları,
Serum kreatinin değerinin 1.5 mg/dL üzerinde olması,
Kardiyomegali veya sol ventrikül hipertrofisi.
• Sekonder sebep düşündüren özellikler:
Hipokalemi,
Abdominal üfürüm,
Taşikardi, terleme ve tremor ile birlikte değişken basınçlar,
Ailede renal hastalık öyküsü.
• Etkin bir tedaviye yetersiz cevap olması.
Sekonder sebepler içinde en önemli yeri renal parankimal ve renovasküler hastalıklar tutmakta, ardından aort koarktasyonu ve endokrin sebepler gelmektedir. Hastanın öykü, fizik muayene ve temel laboratuvar incelemelerinden elde edilen sonuçlarla bu sorunlara yönelik tanısal plan çizilmelidir (Tablo 2).
e. Kardiyovasküler risk skoru: Hipertansiyonun tanısının konulup hedef organ hasarı değerlendirildikten sonra yapılması gereken, hastanın toplam kardiyovasküler risk skorunu belirlemektir. Hipertansiyona yaklaşımda riski oluşturan tüm faktörlerle mücadele esas olduğu gibi hastaların tedavi ihtiyaçları ve tedavi hedefleri de bu riske göre belirlenmektedir.
Kardiyovasküler riski belirlemek açısından değişik skorlama sistemleri kullanılmaktadır. Bunlardan en popüler olanı Framingham Kalp Çalışması'ndan elde edilen skorlama sistemidir. Bu sistemin temel belirleyicileri yaş, kan basıncı, total kolesterol, sigara kullanımı, yüksek dansiteli kolesterol ve plazma glikoz düzeyleridir. Bu skorlama sonrasında kişilerin 10 yıllık kardiyovasküler olay riski hesaplanmaktadır.
Bunun dışında hem Birleşik Komite hem de DSÖ kılavuzlarında da kardiyovasküler risk faktörlerinin üzerinde durulmakta ve hipertansif hastalarda tedavi algoritmaları risk durumuna göre belirlenmektedir.
II. GENÇ HİPERTANSİF HASTA: ÖZEL DURUMLAR
Sekonder hipertansiyon sebeplerinin hepsi genç yaşta görülmekle birlikte, bazı klinik durumlara bu dönemde daha sık rastlandığı bilinmektedir. Bunlar arasında fibromusküler displaziye bağlı renovasküler hipertansiyon, aort koarktasyonu ve gebelik ya da oral kontraseptife bağlı hipertansiyon sayılabilir. Gebelik ve hipertansiyon oldukça özel bir başlık olduğu için bu yazının kapsamı dışında tutulacak, diğerlerine ise kısaca değinilecektir:
Fibromusküler Displazi
Renal arter stenozuna bağlı hipertansiyonun %80-90'ı ateroskleroza, geri kalanı ise fibromusküler displazi ve diğer sebeplere (anevrizma, arterit vs.) bağlıdır. Fibromusküler displazinin üç tipi vardır: İntimal, medial ve periarteryel. Bunlardan en sık rastlananı medial fibroplazidir. Medial fibroplazi genellikle 25-50 yaş arasında ve çoğunlukla genç bayanlarda görülmektedir. Medial fibroplazili bireylerde karotis ve çölyak arter tutulumu da görülmektedir. İntimal ve periarteryel tipler daha nadir görülmekle birlikte bu lezyonların progresyon hızı medial fibroplaziden daha hızlıdır. Bu nedenle ciddi stenoz ve hipertansiyon bu formlarda daha sık görülmektedir.
Fibromusküler displazi, aterosklerotik renovasküler hipertansiyona göre revaskülarizasyona (anjiyoplasti, stent veya cerrahi) daha iyi yanıt vermektedir. Bu nedenle tanının doğru konulup tedavinin zamanında yapılması hastaların uzun dönem prognozu için oldukça önemlidir.
Aort Koarktasyonu
Aort koarktasyonu tüm konjenital kalp hastalıklarının %7'sini oluşturmaktadır; çocuklarda ve gençlerde önemli bir sekonder hipertansiyon sebebidir. Aort lümeninde daralma herhangi bir yerde olabilir, ancak çoğunlukla sol subklavian arter orjininin ötesinde veya ligamentum arteriozumun bağlantı noktası veya sonrasında gözlenir. Tanıda en belirleyici özellik, üst ekstremitede hipertansiyon ile birlikte femoral nabızların azalması ya da kaybolmasıdır. Kalp genellikle büyüktür ve elektrokardiyogramda sol ventrikül yüklenme paterni ya da hipertrofi kriterleri görülebilir. Telekardiyogramda aortun darlığın üstündeki geniş bölgesi ve altındaki dar bölgesi ile karakterize "3" işareti ya da kostalarda genişlemiş kollaterallere bağlı çentikler olması da tanıya yardımcı göstergelerdir.
Oral Kontraseptif Kullanımı
Oral kontraseptif kullanımı gittikçe artmaktadır ve oral kontraseptif kullanan kadınların çoğunda kan basıncı değerlerinde yükselme olmaktadır. Ancak bu yükselme çoğunlukla hafiftir ve oral kontraseptif kullanımının bırakılması ile birlikte değerler genellikle normale dönmektedir. Ancak bazı durumlarda malign hipertansiyon ve ciddi renal hasar gelişiminin de gözlendiği hatırda tutulmalıdır. Bu nedenle oral kontraseptif kullananlarda kan basıncı ölçümleri daha sık yapılmalıdır. Eğer kan basıncı yüksek saptanırsa hastalara başka kontrasepsiyon yöntemlerini kullanmaları önerilmelidir. Oral kontraseptif kullanımı bırakıldıktan üç ay sonra kan basıncı değerleri hala yüksekse hasta hipertansiyon açısından değerlendirilmelidir.
III. GENÇ HİPERTANSİF HASTA: TEDAVİ ve TAKİP YAKLAŞIMI
Hipertansiyon literatüründe genç hipertansiyon kavramı net olmadığı için bu yaş grubuna ilişkin tedavi ve takip önerilerinin çoğu da orta-erişkin yaş grubundan elde edilen deneyime dayanmaktadır. Kanıta dayalı tıp penceresinden bakıldığında hipertansiyon literatüründe 35 hatta 40 yaş altında hipertansif bireylerin tedavisi ile ilgili randomize kontrollü çalışma ne yazık ki yoktur. Ancak bu durum, genç hastalarda hipertansiyon tedavisinin ihmal edilmesine yol açmamalıdır. Yukarıda belirtildiği üzere toplam kardiyovasküler riskte hipertansiyon oldukça önemli bir parametredir ve hastaların yaşı ilerledikçe bu etkileşimin riski artacaktır. Bunun yanında son yıllarda yapılan çalışmalar, erişkin yaşamın ilk yıllarında ölçülen kan basıncı değerlerinin yaşamın sonraki yıllarında karşılaşılan kardiyovasküler olaylar için bir risk faktörü olduğunu göstermiştir. McCarron ve arkadaşlarının üniversite öğrencisi 8354 genç üzerinde yaptıkları çalışmada, sistolik ve diyastolik kan basıncı değerlerinin koroner kalp hastalığı ve diğer kardiyovasküler hastalıklara ilişkin mortalite ile bağıntılı olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle genç hipertansiflerin o yaşlarda riskleri az bile olsa ileriki yaşlara artmış kardiyovasküler risk yük ile girecekleri hatırda tutularak tedavilerinin özenle planlanması gerekmektedir.
Hipertansiyon tedavisinde ilk olarak akla gelmesi gereken ilaçlar değil, kan basıncının yaşam stili değişiklikleri ile kontrol edilebildiği nonfarmakolojik yaklaşımlar olmalıdır. Bu yaklaşımlar tüm hipertansif hastalar için kıymetli olmakla birlikte, özellikle genç hipertansiflerde daha da önemlidir. Bunun nedeni bu hasta grubunda daha çok hafif-orta derecede hipertansiyon sorunu olması ve toplam kardiyovasküler riskin çok yüksek olmamasıdır. Nonfarmakolojik yaklaşımlarla sağlanabilecek 5-10 mmHg'lık kan basıncı düşmeleri, bu hastaları normotansif hale getirebilecektir. Bu durum, hastaları uzun yıllar ilaç kullanarak ilaç yan etkilerine maruz kalmaktan kurtarma yanında sağlık ekonomisine de önemli katkıda bulunacaktır.
Yaşam Stili Değişiklikleri
Kişilerin yaşam alışkanlıklarında yapılacak kapsamlı değişiklikler yalnız kan basıncını kontrol etme değil uzun dönemde hipertansiyon gelişme riskini önleme potansiyeline de sahiptir. Bu nedenle hipertansif tüm hastalara ilaç tedavisi öncesi ya da ilaç tedavisi ile birlikte mutlaka yaşam stili değişiklikleri önerilmeli ve her kontrolde bu öneriler yeniden hatırlatılarak yaşama geçirilmeleri teşvik edilmelidir.
Birleşik Ulusal Komite'nin 1997 kılavuzunda önerilen yaşam stili değişiklikleri şunlardır:
• İdeal vücut ağırlığının %10 üstünde olan tüm hastalarda en az 4.5 kg veya daha fazla kilo verilmesi,
• Alkol tüketiminin 30 mL etanolden daha fazla olmayacak şekilde kısıtlanması,
• Fiziksel aktivitenin arttırılması (haftanın üç-beş günü 30-45 dakika tempolu yürüyüş yapılması),
• Diyetteki sodyum miktarının 100 mmol= 2.4 g (6 g sodyum klorür) ile kısıtlanması,
• Diyette yeterince potasyum (yaklaşık 90 mmol/gün) alınmasının sağlanması,
• Diyetle yeterince kalsiyum ve magnezyum alınması,
• Sigaranın bırakılması,
• Diyetle alınan doymuş yağ ve kolesterol miktarının azaltılmasıdır.
İlaç Tedavisi
Hipertansiyonda ilaç tedavisine başlama kararı kan basıncı evresi, hedef organ hasarı, kardiyovasküler hastalık ya da diğer risk faktörlerinin bulunup bulunmamasına göre verilir. Bu faktörler, hem tedavi kararını hem de tedavi hedeflerini belirleyen önemli etmenlerdir.
İlaç tedavisinde temel ilke bireyselleştirilmiş tedavi yaklaşımıdır. Bunun yanında modern hipertansiyon tedavisinde temel ilke hipertansiyona bağlı gelişen morbidite ve mortaliteyi, özellikle de toplam kardiyovasküler riski azaltacak bir tedavi planı çizmektir. Bu da seçilecek ilaçların hastaya özgü komorbidite faktörlerini de ön planda tutarak belirlenmesi demektir.
Yukarıda da değinildiği gibi genç hipertansif hasta grubu için özel tedavi önerileri ne yazık ki literatürde mevcut değildir. Bu grupta da erişkin-orta yaş grubu için önerilen temel yaklaşımları takip etmek doğru olacaktır:
• Yan etkilerin azaltılması amacıyla belirli bir ilacın en düşük dozu ile tedaviye başlanmalıdır. Eğer kan basıncı kontrolü sağlanamazsa ve ilaca bağlı yan etki yoksa o zaman ilacın dozu arttırılır.
• İlk başlanan ilaç tolere edilemiyorsa doz arttırmak yerine yeni bir ilaca geçilmesi düşünülebilir.
• Tedaviye uyumu arttırmak amacıyla seçilecek ilacın uzun etkili ve tek dozda kullanılabilecek özellikte olması aranmalıdır.
Komplike olmayan hipertansiyonda erişkin-orta yaş grubu için ilk ilaç olarak beta-bloker ya da diüretiklerin başlanması önerilmektedir. Genç hastalarda da bu ilaçlar başlangıç tedavisi olarak önerilebilir. Ancak bu ilaçların yan etkileri açısından hastalar yakın takip edilmeli ve gerekli durumlarda diğer ilaç grupları da (örneğin; ACE inhibitörleri, kalsiyum antagonistleri) tedavide ilk seçenek olarak düşünülmelidir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Mustafa ARICI
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Nefroloji Ünitesi
06100, Sıhhiye-ANKARA
e-mail: marici@hacettepe.edu.tr