İnfektif Endokardit
Yeşim ÇETİNKAYA ŞARDAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, ANKARA
Infective Endocarditis
Anahtar Kelimeler: Endokardit, infektif endokardit
Key Words: Endocarditis, infective endocarditis
İnfektif endokardit (İE), çoğunlukla bakterilerle gelişen, kalp kapaklarının, konjenital kardiyovasküler lezyonların, prostetik kapak veya diğer prostetik materyalin tutulumu ile seyreden bir infeksiyon hastalığıdır (1). Bakterilerin, bazen mantar ve diğer mikroorganizmaların fibrin vejetasyonlarda çoğalması ile birlikte gelişen bakteremi, ateş, üfürümler, embolizasyon ve çeşitli immünpatolojik reaksiyonlar İE'nin karakteristik özellikleri arasındadır. İE'de klinik belirtiler çok çeşitli olup, hemen hemen tüm organ sistemlerine ait patolojik değişiklikler söz konusu olabilir. Klinik ve laboratuvar bulguları, sistemik intravasküler infeksiyonla buna karşı konakçının gösterdiği fizyolojik ve immünolojik reaksiyon sonucu gelişir. İE'nin akut ya da subakut seyirli oluşu klinik belirti ve bulgularda bazı farklılıklar yaratır (Tablo 1). Ancak her iki tipin bulguları arasında her zaman kesin bir sınır olmaması nedeniyle günümüzde bu tür bir sınıflamanın önemi azalmıştır.
EPİDEMİYOLOJİ
İE oldukça nadir görülen bir hastalıktır. Avrupa ülkeleri ve Amerika Birleşik Devletleri'nde yıllık insidansı 3-4/100.000 civarındadır. Ancak 21. yüzyılda bile yüksek morbidite ve mortaliteye sahip bir infeksiyon hastalığı olma özelliğini korumaktadır. Son 30 yıl içinde meydana gelen gelişmeler sayesinde günümüzde İE'nin patogenezi daha iyi anlaşılmış ve tedavisinde önemli aşamalar kaydedilmiştir. Gelişmiş ülkelerde özellikle 50 yaşın üzerindeki kişilerde dejeneratif kapak hastalıkları ile ilişkili İE insidansı artmaktadır (1,2). Yaşam süresi uzamaya devam ettikçe bu eğilimin de devam etmesi beklenmektedir. Yine bu ülkelerde intravenöz (IV) ilaç bağımlılarında görülen İE sayısındaki artış dikkati çekmektedir. Ancak gelişmekte olan ülkelerde hala romatizmal kapak hastalıkları İE için en önemli risk faktörünü oluşturmaktadır. Ülkemizde İE epidemiyolojisi ile ilgili yeterli veri yoktur. Bunda İE'nin ihbar edilmesi zorunlu bir infeksiyon hastalığı olmamasının rolü vardır. Buna ek olarak tanı kriterlerinin tam bilinmemesi nedeni ile yeterli tanı konulamaması, hastalığın son yıllarda önemli değişiklikler göstermesi, epidemiyolojik bilgilerin sınırlı kalmasına neden olmaktadır. Akut romatizmal ateş ve romatizmal kapak hastalıklarının hala sık görüldüğü ülkemizde İE insidansının daha yüksek olması beklenmelidir.
ETYOLOJİ
Streptokoklar ve enterokoklar İE etkenleri arasında ilk sıralarda yer alır. Ancak altta yatan hastalığa göre etkenlerin dağılımı da değişmektedir. Romatizmal kapak hastalığı olanlarla konjenital kardiyovasküler lezyonu olanlar ve sonradan kazanılmış endovasküler hastalığı olanlarda benzer bakteriler etken olurken, diğer gruplarda değişik bakteriler ve mikroorganizmalar etken olarak görülebilir (Tablo 2, 3).
Bu etkenler arasında enterokoklar önemli bir yere sahiptir. Bu mikroorganizma ile gelişen infeksiyonların özellikleri arasında subakut seyir, genitoüriner orjin ve sık relapslar dikkati çekmektedir. Hastane dışında gelişen enterokokal bakteremilerin üçte birinde İE geliştiği saptanmıştır. Buna karşılık nozokomiyal enterokokal bakteremilerin ancak %1'inde İE gelişmektedir.
HACEK kısaltması ile bilinen Haemophilus türleri, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardio-bacterium hominis, Eikenella ve Kingella türleri son yıllarda önem kazanan bakteriler arasındadır. Özellikle kültür negatif İE'lerin bir kısmından bu bakterilerin sorumlu oldukları kabul edilmektedir. Kültür negatif İE kavramına yazının ilerleyen bölümlerinde ayrıntılı olarak değinilecektir.
PATOLOJİ ve PATOGENEZ
İE patogenezi oldukça karmaşık olaylar içermektedir. Tek bir faktöre değil, konakçıya ve bakteriye ait birçok faktöre bağlı, kompleks bir olaylar dizisi sonunda İE gelişmektedir. İE'nin gelişebilmesi için bazı faktörlerin bir arada bulunması gerekmektedir. Bu faktörlere bağlı olarak İE gelişimindeki basamaklar şu şekilde sınıflandırılabilir (1,3):
Birinci basamak:
a. Valvüler değişiklikler: Travma, türbülans, meta-bolik değişiklikler,
b. Trombosit-fibrin depolanması,
c. Nonbakteriyel trombotik endokardit.
İkinci basamak:
a. Mukus membranlar veya diğer kolonizasyon dokularında değişiklikler;
Lokal ekolojik faktörler,
Bakteriyosinler,
IgA proteaz,
Bakteriyel adherens.
b. Travma,
c. Bakteremi (geçici veya uzun süreli).
Üçüncü basamak:
a. Bakteriyel adherens,
b. Kolonizasyon;
Bakteriyel bölünme,
Fibrin depolanması,
Trombosit agregasyonu,
Ekstraselüler proteazlar,
Nötrofillerden korunma.
c. Olgun, infekte vejetasyon.
Nonbakteriyel trombotik endokardit, romatizmal kapak hastalığı nedeni ile gelişebildiği gibi üremi, katetere bağlı hasar, kollajen doku hastalığı, konjenital lezyonlar ve malignansi gibi durumlarda da gelişebilir. Kardiyak lezyonların İE riski açısından önem kazanması hemodinamik bozukluklara bağlıdır. Özellikle jet akımın kuvvetli olduğu aort yetmezliği, mitral yetmezliği, ventriküler septal defekt, aort koarktasyonu gibi lezyonlarda İE gelişme riski artmaktadır. Nonbakteriyel trombotik vejetasyonların infekte olması için bakteriye gerek vardır. Bu bakteriler çoğu kez geçici bakteremi sırasında lezyona yerleşir. Geçici bakteremi yoğun bir şekilde kolonize olmuş mukus membranların travması sırasında gelişir. Bunların başında diş çekimi ve diğer dental girişimler, gastrointestinal, ürolojik ve jinekolojik işlemler gelir. Diş çekimi sırasında geçici bakteremi görülme sıklığının %18-85, periodontal cerrahi sırasında %32-88 arasında olduğu bildirilmiştir (1,3). Buna karşılık gastrointestinal, ürolojik ve jinekolojik işlemler sırasında geçici bakteremi görülme sıklığı nadiren %10'un üzerinde saptanmıştır (1,3).
Geçici bakteremi sırasında ortaya çıkan bakterilerin hepsi nonbakteriyel trombosit vejetasyonlara yerleşmez. Bu bakterilerin yerleşip infektif vejetasyon ve dolayısı ile İE geliştirebilmeleri için bazı özelliklerin olması gerekir. Bu özelliklerin başında bakteriyel adherens gelir. Dekstran en önemli adherens faktörlerinden biridir. Dekstran içeren streptokokların İE etkeni olma oranları yüksektir. Aynı şekilde fibronektine bağlanma özelliği taşıyan Staphylococcus aureus'un da İE etkeni olma şansı yüksektir. Çeşitli çalışmalarda "Class I" ve "Class II" antijenlerin de adherenste önemli rolleri olduğu gösterilmiştir.
İE geliştikten sonra ortaya çıkan patolojik değişiklikler çeşitli organlarda gözlenebilir. Kalpte, atriyoventriküler kapakların atrial, semilunar kapakların ise ventriküler yüzlerinde vejetasyonlar saptanır. Büyüklükleri birkaç mm'den birkaç cm'ye kadar olabilir. Özellikle fungal vejetasyonlar büyük boyutlara erişebilir. Bu vejetasyonlar fibrin, trombosit, nötrofil, eritrositler ve bakteri kümeleri içerir. İyileşme sonucu fibrozis ve kalsifikasyon görülebilir. Hastaların bazılarında kapaklarda perforasyon, "chorda tendinae" rüptürü, interventriküler septum perforasyonları nadir de olsa gelişebilir. Miyokardit, miyokardiyal apse, perikardit, koroner arterlere emboli sonrası miyokard infarktüsü, gelişebilen diğer patolojik lezyonlardır.
Böbreklerde fokal glomerülonefrit, infarktlar, apse ve nadiren immün kompleks glomerülonefriti gelişebilir. Patolojik olarak bu komplikasyonlarla ilişkili değişiklikler görülür. Aktif İE sırasında mikotik anevrizmalar gelişebilir, ancak bunların çoğu hastalığın akut safhasından aylar sonra saptanabilir. Mikotik anevrizmalar viridans streptokoklara bağlı endokarditler sonrasında daha sık saptanmıştır. Ayrıca, Salmonella endokarditleri sonrasında da gelişebilecekleri bildirilmiştir. Lezyonlar daha çok bifurkasyonlara yerleşir. Serebral arterler, abdominal aorta, süperior mezenterik arter ve dalak arteri en sık tutulum saptanan bölgelerdir.
Serebral emboli ve infarktlara bağlı patolojik değişiklikler santral sinir sistemi incelenmesi sırasında saptanabilir. Ayrıca apse, menenjit, mikotik anevrizma ve kanamalar gözlenebilir. Dalakta emboli ve infarktlar ile mikro ve makro apseler görülebilir. Akciğerlerde embolik lezyonlara sağ kalp endokarditinde (IV ilaç kullananlarda) sık rastlanır.
KLİNİK BELİRTİ ve BULGULAR
İE'nin klinik belirti ve bulguları oldukça değişkendir. Hastalığın süresi (akut vs subakut), etken mikroorganizma, tutulan kapak (doğal kapak vs prostetik kapak, sol kalp vs sağ kalp endokarditi), hastanın yaşı ve infeksiyonun kazanıldığı yer (toplumda kazanılmış vs nozokomiyal) gibi birçok faktörden etkilenir. Genellikle belirtilerin ortaya çıkması ile hastanın hekime başvurması arasında iki haftalık bir süre vardır. İE'li hastalarda görülebilecek klinik belirti ve bulgular Tablo 4'te sunulmuştur.
Ateş İE'nin değişmez bir bulgusudur. Ancak konjestif kalp yetmezliği, ileri yaş, üremi, önceden veya başvuru anında antibiyotik kullanıyor olma durumlarında, tüm olguların yaklaşık %5'inde ateş görülmeyebilir (3). S. aureus gibi virülan mikroorganizmaların etken olduğu akut İE tablosunda ateş, titremeyle çok yüksek değerlere ulaşabilir (> 39°C). Subakut seyirli olgularda başlangıçta iştahsızlık, halsizlik, kilo kaybı, gece terlemesi gibi nonspesifik belirtiler sıktır. Ateş akşam saatlerinde daha çok yükselir, genellikle 39°C'yi geçmez (1,3).
Hastaların yaklaşık %90'ında kalpte üfürüm duyulur. Sağ kalp endokarditinin erken evresinde genellikle üfürüm yoktur. Ancak bu hastaların yaklaşık yarısında hastalığın ilerleyen dönemlerinde üfürüm ortaya çıkabilir. Mevcut üfürümün karakterinde değişme ya da yeni bir üfürümün ortaya çıkması %36-53 sıklıkta saptanan bulgulardır. Bu oran yaşlı hastalarda daha düşüktür. Konjestif kalp yetmezliği İE'nin en sık rastlanan komplikasyonudur (%38-60). Yeni üfürüm saptanan hastaların büyük çoğunluğunda kalp yetmezliği gelişir. Bu nedenle kötü prognostik bir gösterge olarak kabul edilmektedir. Kardiyak yetmezlik İE'de görülen mortalitenin başta gelen nedenidir. "Chorda tendinea" veya papiller adale rüptürü, valvüler delinme ya da kopma, aorta-kardiyak fistül gibi komplikasyonlar akut İE'de nispeten sık görülüp, ani kardiyak dekompansasyona yol açar. Bu bulgular subakut İE'de tedavi edilmemiş olsa bile son derece nadirdir. Özellikle S. aureus'la gelişen akut olgularda intrakardiyak ve intraventriküler septal apseler %20'ye varan sıklıkta görülebilir. Bu durumda direkt bakteriyel invazyonla perikardit gelişebilir. Subakut olgularda perikardit gelişimi nadirdir ve immün komplekslerin perikarda oturması sonucu oluşan immünolojik bir reaksiyondur, toplanan sıvı sterildir.
Hastaların üçte ikisinde İE'nin periferik bulgularına rastlanır (3,4). Bunlar arasında peteşiyal döküntüler, splinter hemorajiler, Osler nodülleri, Janeway lezyonları, retinal lezyonlar (Roth spot), çomak parmak ve splenomegali sayılabilir. Peteşi, İE seyri sırasında en sık rastlanan cilt bulgusudur (%19-40). Hem akut hem de subakut olgularda sık görülür. Üzerine basmakla solmayan bu lezyonlar vaskülit veya mikroemboliler sonucu oluşur. Ekstremitelerin yanı sıra konjunktiva veya yumuşak damakta da lokalize olabilir. Peteşiler, tedaviye başlanmasını takip eden haftalar içinde de ortaya çıkabilir. Diğer yönlerden stabil olan hastalarda bu durum tedaviye yanıtsızlık göstergesi olarak kabul edilmemelidir. El ve ayak parmaklarının tırnak yataklarında kıymık şeklinde görülen splinter hemorajiler de vasküler permeabilite artışı veya mikroemboliler sonucu gelişir. Olguların yaklaşık %15'inde saptanır. Ancak normal popülasyonun da yaklaşık %10'unda görülebilmesi nedeniyle nonspesifik bir bulgudur. Parmaklarda çomaklaşma uzun süreli hastalıkta ortaya çıkar. Akut İE'de hemen hiç görülmez. Osler nodülleri, el-ayak parmaklarının uçlarında, avuç içi ve ayak tabanında saptanan ağrılı, küçük, kırmızı nodüllerdir. Osler nodüllerine subakut İE olgularında %10-23 oranında rastlanır. İE dışında sistemik lupus eritematozis (SLE), hemolitik anemi, gonokokal infeksiyon ve radyal artere kateter konulmuş ekstremitelerde de görülebildiğinden spesifik bir bulgu değildir. Janeway lezyonları el ve ayak tabanlarında, nadiren ekstremitede ve kulaklarda görülebilen hemorajik maküler ağrılı lezyonlar olup, daha çok stafilokokal endokardite özgü embolik nitelikte oluşumlardır. Gözdibi incelemesinde optik diske yakın bölgede ortası beyaz, çevresi hemorajik Roth lekeleri, hastaların yaklaşık %2-10'unda görülür. Anemi, lösemi ya da SLE'de de rastlanabilir. Splenomegali hastaların %20-60'ında hastalık süresinin uzunluğu ile orantılı olarak daha çok subakut olgularda saptanır.
İE'li hastaların yaklaşık %40'ında kas-iskelet sistemi ile ilgili yakınmalar mevcuttur (3,4). Bunlar arasında artralji (%15.0) ve miyalji (%12.5) ilk iki sırayı alır. Bel ağrısı ve artrit de görülebilir. Bu yakınmalar genellikle tedavinin erken döneminde kaybolur.
Embolik olaylar akut İE'nin önemli bulgularındandır ve konjestif kalp yetmezliğinden sonra en sık görülen komplikasyondur. Otopsi çalışmalarında en sık dalak (%44), böbrekler (%56), koroner arterler (%60), beyin (%30) ve periferik arterlerde emboli saptanmıştır (1,3,4). Büyük arterleri tutan periferik embolilerde akla fungal endokardit gelmelidir. Esas olarak embolik olaylara bağlı olmak üzere pleji dışında diğer nörolojik bulgular hastaların yaklaşık %20-40'ında görülür. Bunlar arasında duyu bozuklukları, ataksi, afazi, mental bozukluklar sayılabilir. Mikotik anevrizmalara bağlı olarak subaraknoid kanama, konvülziyon, şiddetli baş ağrısı ve kafa çifti paralizileri ortaya çıkabilir. Retinal arter embolisine bağlı olarak ani körlük gelişebilir.
Hastalarda emboli veya immün kompleks glomerülonefriti sonucu böbrek yetmezliği ve üremi görülebilir. Bu durum gerek antibiyotik tedavisi gerekse infekte kapağın çıkarılması sonrasında hızla geriler.
IV ilaç bağımlılarında sağ kalp endokarditi gelişebilir. Bu hasta grubunda genellikle "tricuspid" kapak tutulur ve septik pulmoner emboli sık rastlanan bir bulgudur.
Mikotik anevrizmalar, konjestif kalp yetmezliği ve embolik olayların ardından İE'nin en sık rastlanan üçüncü komplikasyonudur (%5-10). Sıklıkla santral sinir sistemine lokalize olurlar ve rüptür meydana gelene kadar belirti vermezler. Ciddi baş ağrısı, görme bozukluğu ve/veya kranial sinir paralizisi saptanan bütün hastaların mikotik anevrizmalar yönünden araştırılması gerekir.
LABORATUVAR BULGULARI
İE'de saptanan laboratuvar bulguları Tablo 5'te sunulmuştur. Anemi hemen tüm hastalarda saptanan değişmez bir bulgudur. Kronik hastalık anemisi karakterindedir. Olguların %20-30'unda lökositoz saptanır (4). Akut İE olgularında daha belirgindir. Lökopeniye daha nadiren rastlanır, genellikle splenomegaliye eşlik eder. Olguların %90'ından fazlasında eritrosit sedimentasyon hızı (ESR) yüksek bulunur. Tanının çok erken dönemde konulduğu olgularda, konjestif kalp yetmezliği, üremi ve dissemine intravasküler koagülasyon durumlarında ESR normal bulunabilir. Bu durumlar dışında ESR'nin normal bulunması İE tanısının oldukça aleyhine bir bulgu olarak kabul edilir. Altı haftadan uzun süreli hastalık halinde olguların %40-50'sinde romatoid faktör pozitifliği saptanır (3). Esas olarak immünglobulin G (IgG)'ye karşı oluşan immünglobulin M (IgM) ve immünglobulin A (IgA) yapısında antikorlar oluşur. Serum kompleman düzeylerinde düşme saptanır. Bu düşme böbrek yetmezliği durumunda daha da belirgindir. İmmünkompleksler hastaların çoğunda saptanır ve İE'ye bağlı glomerülopatilerin ana nedenidir. Ancak İE dışında da görülebildikleri için nonspesifik bir laboratuvar bulgusu olma özelliği taşırlar. Tedavi ile düzeylerinde düşme görüldüğünden tedaviye yanıtın değerlendirilmesinde kullanılabilirler. C-reaktif protein (CRP) yüksekliği İE için spesifik değildir. Ancak tedaviye yanıtın monitörizasyonu amacıyla kullanılabilir. İdrar tetkikinde proteinüri (%50-65), mikroskobik hematüri (%30-50) ve eritrosit silendirleri (%12) saptanabilir. Ayrıca, makroskobik hematüri, piyüri, lökosit silendirleri ve bakteriüri gözlenebilir (3).
TANI
1. Klinik Kriterler
İE'ye ait klasik belirti ve bulgularla (bakteremi veya fungemi, aktif valvülit, periferik emboli, immünolojik vasküler fenomenler gibi) seyreden olgularda tanı koymak oldukça kolaydır. Ancak bir grup hastada bu belirti ve bulguların sadece bir kısmı saptanabilir ya da hiçbiri saptanmayabilir. Bu duruma özellikle S. aureus'a bağlı sağ kalp endokarditi nedeniyle akut İE tablosuyla başvuran IV ilaç bağımlılarında ve HACEK grubu mikroorganizmalarla gelişen İE olgularında sık rastlanır. İmmünolojik vasküler fenomenler subakut endokardit için oldukça tipiktir. Akut İE'nin seyri çok hızlıdır ve genellikle bu bulguların ortaya çıkması için yeterli zaman yoktur. Ayrıca, akut sağ kalp endokarditinde, kapak lezyonları sol kapak endokarditinde görülen periferik embolilere ve immünolojik vasküler fenomenlere neden olmaz.
İE'nin klinik prezentasyonundaki bu değişkenlik nedeniyle hem duyarlı hem de spesifik olan bir tanı stratejisinin izlenmesi büyük önem taşır. 1981 yılında von Reyn ve arkadaşları tarafından İE tanısında kullanılmak amacıyla bazı kriterler tanımlanmıştır (Beth Israel veya von Reyn kriterleri) (5,6). Bu kriterlere göre kesin İE tanısı koyabilmek için cerrahi ya da otopsi sepsimenlerinde patolojik olarak İE tanısının konfirme edilmesi gereklidir. Altta yatan valvüler kapak hastalığı, devamlı bakteremisi, yeni gelişen valvüler yetmezliği veya vasküler fenomenleri olan hastalar bu kriterlere göre "probable" (muhtemel) İE olarak sınıflandırılmaktadır. İE şüphesi olan hastalarda bu kriterlerin yaygın olarak kullanılmaya başlanması ile birlikte çeşitli sorunlarla karşılaşılmıştır. Bunlardan en önemlisi İE'li hastaların 1/3'ünden daha azında infeksiyonun akut döneminde valvüler cerrahiye ihtiyaç duyulmasıdır. Buna bağlı olarak hastaların çok küçük bir bölümü von Reyn kriterilerine göre kesin İE olarak sınıflandırılabilmektedir. Ayrıca, von Reyn klasifikasyon sisteminde IV ilaç bağımlılığı İE için bir risk faktörü olarak kabul edilmemiş ve ekokardiyografi bulgularına yer verilmemiştir. Bu limitasyonlar nedeniyle IV ilaç bağımlılarında gelişen S. aureus'a bağlı sağ kalp endokarditi olgularının ve kültür negatif İE olgularının çoğu von Reyn kriterlerine göre "rejected endocarditis" olarak sınıflandırılmıştır.
1994 yılında Durack ve arkadaşları tarafından yeni bir klasifikasyon şeması önerilmiştir. Duke kriterleri olarak isimlendirilen bu şemada von Reyn kriterlerinde de yer alan önemli diagnostik parametreler (devamlı bakteremi, yeni ortaya çıkan yetmezlik üfürümü ve vasküler komplikasyonlar gibi) ekokardiyografi bulgularıyla kombine edilmiştir (7). Ayrıca, IV ilaç bağımlılığı İE'ye predispozisyon yaratan faktörlerden biri olarak kabul edilmiştir. Buna göre olgular kesin (definite) İE, olası (possible) İE ve reddedilmiş (rejected) olarak üç gruba ayrılmıştır. Modifiye Duke kriterleri ve bu kriterlerde kullanılan terimlerin tanımları sırasıyla Tablo 6 ve Tablo 7'de sunulmuştur (7,8).
Duke ve von Reyn kriterleri farklı klinik özellikler taşıyan [erişkin, çocuk, yaşlı (> 60 yaş), IV ilaç bağımlısı olanlar ve olmayanlar, doğal kapak ve prostetik kapak] 1700'den fazla hastayı içeren 11 majör çalışma ile karşılaştırılmış ve Duke kriterlerinin hem duyarlılığının hem de seçiciliğinin çok yüksek olduğu gösterilmiştir (≥ %95). Son yıllarda Duke kriterleri ile ilgili bazı değişiklik önerileri gündeme gelmiştir. Bu önerilerin amacı Duke kriterlerinin İE tanısındaki duyarlılığını arttırırken seçiciliğini de korumaktır. Değişiklik önerilerinden biri kültür negatif endokardit olgularının tanısını daha kolay koyabilmek için bazı serolojik verilerin kriterler arasına alınmasıdır. Yavaş üreyen veya özel kültür şartları gerektiren bir mikroorganizmanın etken olduğu durumlarda (örneğin; Brucella, Coxiella burnetii, Bartonella quintana) bu tür serolojik kriterlerin kullanılmasının faydalı olacağı ileri sürülmüştür. Lamas ve Eykyn tarafından minör kriterlerin artmış ESR, CRP yükseliği, yeni ortaya çıkan çomak parmak, splenomegali ve mikroskobik hematüriyi de kapsayacak şekilde genişletilmesi önerilmiş ve patolojik olarak konfirme edilmiş 100 İE olgusunda bu tarz bir modifikasyonun kesin İE olarak sınıflandırılan olgularda %10'luk bir artışa neden olurken seçicilik ya da özgüllükte herhangi bir azalmaya yol açmadığı gösterilmiştir (9). Duke kriterleri, özellikle olası İE tanımının oldukça belirsiz olması, kesin İE tanısı alamayan ancak aynı zamanda red kriterlerini de tutmayan çok sayıda olgunun bu gruba dahil edilmesi nedeniyle eleştirilmektedir. Durack ve arkadaşları olası İE grubuna giren olgularda ampirik tedaviye başlayıp başlamama kararını klinisyenlere bırakmaktadır (7). Li ve arkadaşları olası İE grubuna giren hasta sayısını azaltmak amacıyla bu kategorinin bir majör kriter veya üç minör kriter şeklinde yeniden tanımlanmasını önermişlerdir (8).
Mevcut literatürün sağladığı klinik kanıta dayanarak İE tanısında primer diagnostik şema olarak Duke kriterlerinin kullanılmasının uygun olacağı sonucuna varılmaktadır. Değişiklik önerilerinin Duke kriterlerinin duyarlılık ve seçiciliğini daha da arttırması beklenmektedir.
2. Ekokardiyografi
Ekokardiyografi, İE'nin tanısında ve takibinde büyük önem taşıyan bir yöntemdir ve karakteristik ekokardiyografi bulguları Duke klasifikasyonuna göre majör kriterlerden birini oluşturmaktadır (Tablo 7). Ateşi olan veya kan kültür pozitifliği saptanan ancak İE düşünülmeyen hastalar için ekokardiyografi uygun bir tarama testi değildir. Diğer bir deyişle İE şüphesi olmayan ateşli hastalara veya bakteremi tespit edilen olgulara rutin olarak ekokardiyografi yapılması doğru değildir. Ancak herhangi bir nedenle İE şüphesi olan tüm hastalar ekokardiyografi ile değerlendirilmelidir (Şekil 1) (2,7). Transtorasik ekokardiyografi (TTE) hızlı, noninvaziv ve vejetasyonlar için seçiciliği çok yüksek (%98) olan bir yöntemdir (2,7). Ancak vejetasyonları saptamadaki ortalama duyarlılığı %60 civarındadır. 2 mm'den büyük ve kalbin sağ tarafında yerleşmiş olan vejetasyonlar (göğüs duvarına daha yakın) TTE ile kolaylıkla saptanabilir. Hastaların yaklaşık %20'sinde obezite, kronik obstrüktif akciğer hastalığı veya göğüs duvarı deformitesi gibi nedenlerle TTE'de yeterli görüntü almak mümkün olmaz. Sadece TTE kullanıldığında İE'nin çok önemli bazı komponentleri (prostetik kapak endokarditi, periannüler apse, fistüller gibi) gözden kaçırılabilir.
İE şüphesinin ya da İE'ye bağlı komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğu durumlarda kalitesi ne kadar yüksek olursa olsun negatif bir TTE sonucu İE tanısının ekarte edilmesi için yeterli değildir (Tablo 8). Ayrıca, yine bu hasta grubunda TTE ile vejetasyon saptansa bile önemli komplikasyonları gözden kaçırmak mümkündür. İE riskinin düşük olduğu hastalarda (örneğin; bilinen primer odağı olan, endokardite ait belirti ve bulgularının saptanmadığı enterokokal bakteremi olguları) kaliteli bir TTE genellikle İE tanısını ekarte etmek için yeterlidir. Eğer bu gruba giren bir hastanın klinik tablosunda değişme meydana gelirse, tedaviye yanıt olmazsa ya da komplikasyonlardan şüphelenilirse transözefageal ekokardiyografiye (TEE) başvurulabilir.
TEE, deneyimli kişiler tarafından yapıldığında oldukça güvenli bir yöntemdir ve vejetasyonların saptanmasında duyarlılığı çok yüksektir (2,7). TEE'nin en önemli üstünlükleri daha yüksek frekanslı ultrasonik dalgaların kullanılması ile daha iyi bir rezolüsyon sağlanması ve ara dokuların interferansının eliminasyonudur. "Transducer"ın ucunun özefagus içinde aort kökü ve septum bazali gibi komplikasyon görülme oranlarının yüksek olduğu yerlerin çok yakınında yer alması nedeniyle TEE'nin infeksiyonun perivasküler uzanımının saptanmasındaki duyarlılık ve seçiciliği (sırasıyla %76-100 ve %94) TTE'ye oranla çok yüksektir. TEE ile prostetik kapakları daha iyi görüntülemek de mümkündür (prostetik kapaklardaki vejetasyonların saptanmasıdaki duyarlılık %86-94, seçicilik %88-100). Kapak yapılarının Doppler sinyaliyle interferansı ortadan kalktığı için TEE ile protez kapaklardaki yetmezlik daha iyi görüntülenir. TEE'nin duyarlılığı iki veya daha fazla planda görüntü alarak daha da arttırılabilir. Görüntü alınan plan sayısı arttırılarak yalancı negatiflik oranının azaltılması, vejetasyon büyüklüğünün ve hareketliliğinin daha iyi tanımlanması sağlanır. Bütün bu üstün özellikleri nedeniyle TEE, görüntü alınması zor olan hastalarda, muhtemel protez kapak endokarditlerinde orta veya yüksek derecede İE şüphesi olan hastalarda ve İE'ye bağlı komplikasyon gelişme riskinin yüksek olduğu hastalarda kullanılması uygun olan ideal tanı yöntemidir (Tablo 8). TTE ile TEE'yi karşılaştıran bir çalışmada S. aureus bakteremisi olan hastalarda İE tanısının kesinleştirilmesi ve komplikasyonların saptanabilmesi için TEE'nin mutlaka gerekli olduğu gösterilmiş ve S. aureus bakteremisi olan hastaların erken dönemde TEE ile değerlendirilmesinin faydalı olduğu sonucuna varılmıştır. Diğer gastrointestinal endoskopi türlerinde olduğu gibi TEE için de antibiyotik profilaksisi gerekli değildir. Yüksek riskli durumlarda (örneğin; prostetik kalp kapağı) ve diş sağlığı iyi olmayan hastalarda klinisyenin tercihine bağlı olarak profilaksi uygulanabilir.
Başlangıç TEE'sinin negatif olmasına rağmen klinik olarak İE şüphesi devam edebilir. Negatif bir TEE sonucu vejetatif İE'nin ekarte edilmesi için tek başına yeterli değildir. Rezolüsyon limitinden daha küçük olan vejetasyonlar, vejetasyonun daha önceden embolize olması veya küçük apseleri saptamaya yeterli olabilecek görüntülerin alınmaması gibi nedenlerle TEE ile yalancı negatif sonuç elde edilebilir. Gerçek vejetasyonla İE'ye bağlı diğer değişiklikler ("chordae" rüptürü gibi) arasında ayrım yapmak genellikle güçtür. Ayrıca, TEE için bazı kör noktalar bulunduğunu unutmamak gerekir. Örneğin; TTE'de interferansa neden olan prostetik gölgeler, TEE'de de yeterli görüntü alınmasını engelleyebilir. Teknik güçlüklerin yaşandığı olgularda multipl planda alınan TEE görüntüleri, TTE görüntüleri ile kombine edilerek önemli bulguları kaçırma riski minimuma indirilebilir. Hem TTE hem de TEE'nin negatif olması durumunda negatif prediktif değer %95'tir. Klinik olarak İE şüphesinin yüksek, TEE sonucunun ise negatif olduğu durumlarda 7-10 gün içinde TEE tekrarlanmalıdır. Tedavi tamamlandıktan sonra yapılan takip ekokardiyografilerinde olguların %59'unda vejetasyon görüntüsünün devam ettiği saptanır. Klinik semptomların devam etmediği ve ciddi valvüler yetmezliğin saptanmadığı olgularda bu görüntü geç komplikasyonlarla ilişkili değildir. Tedavi sırasında ekokardiyografik olarak vejetasyonda büyüme saptanması baktereminin devam etmesi ve İE'nin belirgin klinik belirti ve bulgularından bağımsız olarak komplikasyon gelişme riski yüksek olduğuna işaret eder.
3. Kan Kültürleri
Kan kültürleri İE'de en önemli tanı yöntemidir. Hastalarda düşük düzeyde devamlı bir bakteremi mevcut olduğundan herhangi bir zamanda alınan kan kültürlerinde etyolojik ajan gösterilebilir. Daha önceden antibiyotik almamış kişilerde başvuru sırasında alınan iki kan kültürünün pozitif olma şansı %90 civarındadır (2). Bu nedenle hastalardan ilk 24 saat içerisinde farklı zamanlarda ve farklı venlerden 10'ar mL venöz kan üç ayrı kan kültür vasatına alınmalıdır. Daha fazla miktarda ya da arteryel kan almanın üstünlüğü gösterilememiştir. Başlangıçta alınan kültürler ilk 48 saatin sonunda negatifse ve yüksek düzeyde İE şüphesi devam ediyorsa iki veya üç adet daha kan kültürü alınmalıdır. Daha önceden antibiyotik kullanan hastalarda daha fazla kan kültürü alınması gerekli olup, optimum sayı altı civarındadır. Kan kültürü alınırken muhtemel kontaminasyonların önlenebilmesi için cilt temizliğine ve kalıcı kateterlerden kültür alınmamasına özel önem gösterilmesi gereklidir (2).
Devamlı bakteremi yapıcı özelliği nedeniyle İE'de kan kültür negatifliği oranının %5 veya daha düşük olması beklenir. Kan kültür negatifliğinin en önemli nedeni başvuru sırasında ya da öncesinde antibiyotik kullanma öyküsüdür. Buna ek olarak mikrobiyolojik tekniklerin yeterli olmaması, yavaş üreyen bakterilerle ya da nonbakteriyel mikroorganizmalarla infeksiyon kültür negatif endokardit nedeni olabilir. Laboratuvarın kan kültürlerinin İE şüphesi olan hastalara ait olduğu konusunda uyarılması ve ilk 48-72 saat sonunda negatif olan kan kültürlerinin inkübasyon süresinin üç-dört haftaya kadar uzatılması, bu süre içinde kör subkültürler yapılması, zor ya da geç üreyen mikroorganizmaların (HACEK grubu, Bartonella, Brucella gibi) üremesine uygun ortamların sağlanması gereklidir.
Hastaların kan kültürleri alınmadan önceki dönemde antibiyotik kullanmış olmaları kan kültürü pozitifliğinde %30-40'a varan oranlarda azalmaya neden olur. Etken mikroorganizmanın türü ve antibiyotik duyarlılık paterni, tedavide kullanılacak ilaçları ve tedavi süresini belirleyici olduğundan kültür negatif endokardit önemli bir sorun oluşturmaktadır. Antibiyotik kullanımı nedeniyle başlangıç kan kültürleri negatif olan hastalarda antibiyotiksiz geçirilen birkaç gün sonunda alınan kan kültürlerinde etkenin üretilmesi mümkündür. Ancak uzun süre yüksek dozda bakterisidal antibiyotiklerle tedavi almış hastalarda kan kültürleri haftalarca negatif kalabilir. İE'yi düşündüren bir klinik tabloyla başvuran ve antibiyotik kullanma öyküsü olan hastalarda toksik bir görünüm, klinik ya da ekokardiyografik olarak saptanmış ciddi ve progresif valvüler yetmezlik veya konjestif kalp yetmezliği bulunmadığı sürece ampirik antibiyotik tedavisi geciktirilmelidir. Başlangıçta alınan kültürler negatifse, ampirik tedavide iki-dört günlük bir gecikme daha fazla kan kültürünün alınmasına olanak sağlarken, İE'ye bağlı morbiditede artışa da neden olmayacaktır. Kanda bulunan antimikrobiyal ajanları nötralize ya da inaktive etmeye yönelik çabaların kan kültürü pozitifliğinde beklenen artışı sağlamadığı gösterilmiştir ve bu nedenle rutin olarak uygulanmaları önerilmemektedir.
TEDAVİ
İE tedavisinde etken mikroorganizmaların eradikasyonu haftalar alabilmekte ve relaps görülebilmektedir. Tanı ve takipte laboratuvarın rolü çok önemlidir. Cerrahi gerektiren durumlarda zamanlamanın iyi yapılmasına özen gösterilmelidir. İE tedavisinde uyulması gereken genel prensipler aşağıda özetlenmiştir (10):
1. İE tedavisi bir ekip işidir. Hastalar hızla kardiyovasküler cerrahi uygulanabilecek merkezlerde izlenmelidir. Hasta izlemi, başta infeksiyon hastalıkları, kardiyoloji ve kalp damar cerrahisi olmak üzere ilgili bölümler tarafından ortak olarak yürütülmelidir.
2. Mikrobiyolojik tanı konulabilmelidir.
3. Ampirik tedavi sadece akut olgular için uygulanmalıdır. Akut, fulminan seyreden doğal İE'li hastalarda üç kan kültürü alındıktan sonra tedaviye başlanabilir. Kullanılacak antibiyotiklerin streptokoklar, enterokoklar ve stafilokoklara yönelik olması gereklidir. Akut prostetik kapak endokarditinde ampirik tedavi stafilokokları ve gram-negatif basilleri kapsayacak şekilde planlanmalıdır.
4. İzole edilen etkenlerin antibiyotik duyarlılık paternini belirlemek amacıyla minimal inhibitör konsantrasyon (MİK) testi mutlaka uygulanmalıdır. Serum bakterisidal aktivite (SBA) testinin kullanımı tartışmalıdır ve rutin olarak uygulanması önerilmemektedir. Ancak tedaviye yanıtın suboptimal düzeyde olması, alışılmadık bir mikroorganizmanın İE etkeni olması ya da konvansiyonel rejimlerin dışında bir tedavi şemasının uygulanması durumlarında SBA testine başvurulabilir.
5. Tedavide etken mikroorganizmaya karşı bakterisidal etki gösterecek parenteral antibiyotikler seçilmelidir.
6. Etken mikroorganizma için giriş yeri araştırılmalıdır (Streptococcus viridans için diş apseleri, Streptococcus bovis için malign karakterli kolon lezyonları gibi).
7. Taburculuk öncesinde profilaksi konusunda bilgi verilmelidir.
8. Tanı ve tedaviden ödün verilmemelidir.
9. Klinik yanıtın iyi olduğu olgularda birinci, dördüncü ve sekizinci haftada kan kültürü tekrarına gerek yoktur. Klinik yanıtın yeterli olmadığı olgularda takip kan kültürleri alınmalıdır.
Kapak replasmanını takiben erken dönemde gelişen infeksiyonların perioperatif dönemde kazanılmış olduğu kabul edilir. Klasik olarak kapak replasmanını takiben ilk 60 gün içinde gelişen prostetik kapak endokarditleri (PKE) erken PKE olarak kabul edilir. Ancak bu konuda literatürde tam bir görüş birliği yoktur. Operasyonu takiben ilk bir yıl içinde gelişen PKE'lerin nozokomiyal orjinli olduğu ve erken PKE olarak kabul edilmesi gerektiği görüşünü savunanlar da mevcuttur. Operasyon sonrası ilk bir yıl içinde gelişen PKE'lerde metisiline dirençli mikroorganizmaların etken olma oranının yüksekliği de bu görüşü destekler niteliktedir. Erken PKE'ye neden olan mikroorganizmaların hastanın kendi florasından, sağlık personelinden, hastane ortamından, kullanılan aletlerden ve nadiren implant edilen kapağın kendisinden kaynaklandığı gösterilmiştir. Erken PKE'de en sık karşılaşılan etkenler S. aureus, koagülaz-negatif stafilokoklar, gram-negatif basiller, difteroidler ve funguslardır. Geç PKE etkenleri ise doğal kapak endokarditindekine benzer. Doğal kapak ve protez kapak endokarditlerinde etken mikroorganizmaya göre önerilen tedavi şemaları 9, 10, 11, 12, 13, 14'te özetlenmiştir.
Fungal İE'lerin çoğundan Candida ve Aspergillus türleri sorumludur. IV ilaç bağımlıları, prostetik kalp kapağı olanlar ve uzun süreli kalıcı santral venöz kateteri bulunan hastalar fungal İE için en önemli risk grubunu oluşturmaktadır. Özellikle kan kültürlerinin negatif olduğu, büyük vejetasyonların, metastatik infeksiyonun, perivalvüler invazyonun veya büyük damarlara embolizasyonun saptandığı durumlarda fungal endokarditten şüphelenilmelidir. Amfoterisin B bu hastaların tedavisinde kullanılabilecek tek fungusidal ajandır. Ancak vejetasyonlara penetrasyonu iyi değildir. Bu nedenle optimum tedavi için kapak rep- lasmanı yapılması gereklidir. Flukonazol, itrakonazol gibi imidazollerin, insanlarda fungal İE'deki etkinliği henüz kanıtlanmamıştır. Ancak kapak replasmanı yapılması mümkün olmayan hastalarda amfoterisin B ile tedaviden sonra bu ajanlarla süpresyon tedavisi verilmesi düşünülebilir.
Brucella İE'nin optimum tedavi rejimi ve süresi bilinmemektedir. Streptomisin veya gentamisin veya doksisiklin ile trimetoprim-sülfametoksazol veya rifampinin sekiz hafta veya daha uzun süre (kapak replasmanını takiben 10. aya kadar) kombine kullanımı önerilmektedir. Sadece antibiyotik ile tedavisi genellikle mümkün değildir ve kapak replasmanına ihtiyaç duyulur.
Cerrahi Tedavi
Olguların yaklaşık %30'unda infeksiyonun akut döneminde kapak replasmanı yapılması gerekir, %20-40'lık bir kısmında ise daha ileriki dönemde kapak replasmanına ihtiyaç duyulur.
Erken cerrahi endikasyonlarının belirlenmesi büyük önem taşır. Hastaların kardiyak fonksiyonları iyice bozulmadan yapılan cerrahi girişimlerde prognozun çok daha iyi olduğu ve sonucun cerrahi öncesindeki antibiyotik tedavisinin süresinden etkilenmediği gösterilmiştir.
İE'de kesin acil cerrahi endikasyonları kalp yetmezliği, valvüler obstrüksiyon, TEE'de kesin perivalvüler apse görünümünün saptanması, Candida dışı fungal endokardit, uygun antimikrobiyal tedaviye rağmen baktereminin devam etmesi, etkin antimikrobiyal ajan bulunmaması nedeniyle infeksiyonun kontrol altına alınamaması, stabilitesini kaybetmiş prostetik kapak, Pseudomonas ile gelişen erken PKE'dir. Rölatif cerrahi endikasyonları ise TEE'de perivalvüler apse şüphesi, erken PKE, Candida endokarditi, uygun tıbbi tedaviden sonra relaps olması, iki veya daha fazla sistemik emboli, infeksiyonun intrakardiyak yayılım belirtisi, periprostetik kaçak gelişmesidir. Tablo 15'te potansiyel cerrahi ihtiyacını gösteren ekokardiyografi bulguları sunulmuştur.
Komplikasyonlar
İE'nin en önemli ve sık karşılaşılan komplikasyonu konjestif kalp yetmezliğidir. Kalp yetmezliği gelişen hastalarda mortalite daha yüksektir. Bu nedenle kalp yetmezliği gelişimi erken veya acil cerrahi girişim endikasyonu olarak kabul edilir. İkinci en sık rastlanan komplikasyon embolilerdir. Özellikle hayati organlara atılan emboliler, mortalite ve morbiditede önemli rol oynamaktadır. Miyokardiyal apse, infarktüs, nadir rastlanılan ancak önemli komplikasyonlardır. Buna ek olarak septal rüptürler, perikardit, "chorda tendinae" rüptürü, diğer kardiyak komplikasyonlar arasında yer alır. Bazı hastalarda renal tutuluma bağlı olarak böbrek yetmezliği gelişebilir. Dalak apsesi, dalak rüptürü, mikotik anevrizmalar, diğer önemli komplikasyonlardır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Yeşim ÇETİNKAYAŞARDAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi
Sıhhiye-ANKARA