Yazdır

Koroner Arter Hastalığında Egzersiz Testi Bulguları ile Koroner Anjiyografiye Göre
Belirlenen Tedavi Seçeneklerinin İlişkileri

İsmail ATEŞ*, Mehmet KABUKÇU*, Ekrem YANIK*, Fatih DEMİRCİOĞLU*, İlhan GÖLBAŞI**,
Filiz ERSEL*

  * Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı,

** Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kalp ve Damar Cerrahisi Anabilim Dalı, ANTALYA

ÖZET

Amaç: Egzersiz testi pozitif olan hastalara koroner anjiyografi önerildiğinde hastalar sıklıkla ne tür tedavi seçimleri olduğunu sormaktadırlar. Bu sorulara objektif yanıt bulmak amacı ile egzersiz testi parametreleri ile koroner anjiyografi sonuçlarına göre belirlenen tedavi seçenekleri (tıbbi, cerrahi, girişimsel) arasındaki ilişkiler araştırılmıştır.

Yöntem: Egzersiz testinde ST segment depresyonu saptanan ve takiben bir ay içerisinde koroner anjiyografi yapılan 114 (96'sı erkek, 18'i kadın; ortalama yaş 54.8 ± 9.2 yıl) hastanın egzersiz testinde efor kapasitesi, eforla kan basıncı değişimi, anjina indeksi ve ST segment depresyon düzeyi ile koroner anjiyografi sonuçlarına göre kardiyoloji-cerrahi konseyince tıbbi tedavi, girişimsel tedavi ve cerrahi tedavi olarak belirlenen tedavi sonuçları arasındaki ilişkiler değerlendirildi.

Bulgular: Koroner anjiyografide 28 (%24) hastada normal-subkritik darlık, 44 (%39) hastada bir damar hastalığı, 23 (%21) hastada iki damar hastalığı ve 19 (%16) hastada üç damar hastalığı saptandı. Cerrahi gereği olan hastalarda egzersiz süresi ve kapasitesi ile egzersizle kan basıncı artışının daha az olduğu saptanmıştır. Bu hastalarda kısıtlayıcı anjina ve elektrokardiyografi (EKG)'de belirgin ST segment çökmesi daha sık olmaktadır. Girişimsel tedavi gereği olan hastalarda tıbbi tedavi grubuna göre EKG'de belirgin ST segment çökmesine ve kısıtlayıcı anjinaya daha sık rastlanmıştır. Egzersiz kapasiteleri arasında fark bulunmamıştır.

Yorum: Çalışmamızda egzersiz testi parametrelerine bakılarak koroner invaziv girişim veya cerrahi tedavi gereksinimi olan hastaların öngörülebileceği saptanmıştır.

Anahtar Kelimeler: Egzersiz testi, koroner arter hastalığı, koroner arter by-pass cerrahisi, koroner anjiyoplasti

SUMMARY

The Association Between Treatment Alternatives Arranged According to the Coronary Angiography and Exercise Test Parameters in Coronary Artery Disease

Objective: When the coronary angiography is advised to patients diagnosed with positive exercise test, they generally ask which different treatment alternatives they may have. In this study, we wanted to evaluate the association between treatments that have been arranged according to the results of coronary angiography and exercise test parameters, in order for us to give pure objective answers to the above mentioned questions.

Methods: 114 patients (96 men and 18 women, 54.8 ± 9.2 years old) with ST segment depression on exercise electrocardiography were evaluated by coronary angiography in one month after exercise tests. The association between the exercise capacity, systolic blood pressure changes with exercise, angina index, the level of ST segment depression and treatment alternatives according to coronary angiographic findings (medical treatment, percutaneous invasive treatment and surgical treatment) were evaluated.

Results: On coronary angiography, normal or subcritic vessel stenosis in 28 (24%) case, one vessel disease in 44 (39%) patients, two vessel disease in 23 (21%) patient and three vessel disease in 19 (16%) patients were detected. Exercise capacity and systolic blood pressure changes were found lower in surgical treatment group than other groups. Besides, limiting angina and significant ST segment depression were also more frequently detected than other group. Evident ST segment depression and limiting angina also more frequently found in percutaneous invasive treatment group than medical treatment group, exercise capacity were found similar.

Conclusion: According to the above mentioned findings; exercise test may be offered to make a foresight for the determination of patients, who necessitates the invasive or surgical treatment.

Key Words: Exercise tests, coronary artery disease, coronary artery by-pass surgery, coronary angioplasty

GİRİŞ

Egzersiz elektrokardiyografi (EKG) testi kolay uygulanan ve ucuz bir testtir. Bu nedenlerle kardiyoloji pratiğinde sık kullanılmaktadır (1-4). Çalışmalar genellikle egzersiz testinin koroner arter hastalığının saptanması ve prognozunun değerlendirilmesindeki yeri üzerinde yoğunlaşmıştır (2,3). Egzersiz testinin koroner arter hastalığı bulunan kişilerde herhangi bir girişimin gerekli olup olmadığını belirlemek amacıyla da kullanımı önerilmektedir (3,5). Klinik gözlemlerimize göre egzersiz testi pozitif olan hastalara koroner anjiyografi önerildiğinde hastalar sıklıkla hangi tedavi seçimlerinin olduğunu sormaktadır. Pozitif egzersiz testi bulguları ile hastalığın tedavi seçenekleri (tıbbi, cerrahi, girişimsel) arasındaki ilişkileri araştıran çalışmaların olmaması nedeni ile hastaların sorularına objektif olarak yanıt vermek mümkün olmamaktadır.

Bu çalışma, egzersiz testi parametreleriyle koroner anjiyografi neticelerine göre belirlenen tedavi seçenekleri arasındaki ilişkinin değerlendirilmesi amacıyla yapılmıştır.

HASTALAR ve YÖNTEM

Çalışmaya efor testi pozitif bulunan ve takiben bir ay içinde koroner anjiyografi yapılan 114 (96'sı erkek 18'i kadın olgu, ortalama yaşları 54.8 ± 9.2 yıl) hasta alındı.

Çalışmaya Alınmama Kriterleri

Kararsız anjina pektoris, konjestif kalp yetmezliği, kalp kapak hastalığı, atrial fibrilasyon, EKG'de dal bloğu olması, yürüme ve koşmayı engelleyen ortopedik özür bulunması durumlarında hastalar çalışmaya dahil edilmemiştir.

Egzersiz Testi

Egzersiz testi devamlı EKG monitörizasyonu ile Bruce protokolü kullanılarak yapıldı. Kan basıncı ve 12 derivasyonlu EKG her evre sonunda ve pik egzersiz sırasında kaydedildi. Göğüs ağrısı, dispne, aşırı yorgunluk, 3 mm'yi aşan ST segment çökmesi, hedef kalp hızına ulaşılması, şiddetli hipertansiyon, sistolik kan basıncında 20 mmHg'dan daha fazla olan düşme ve kompleks ventriküler aritmilerin görülmesi durumunda test sonlandırıldı (5,6).

Ardışık en az iki derivasyonda J noktasından sonra 80 msn süreyle 1 mm veya daha fazla olan aşağı eğimli veya horizontal ST segment çökmesi veya herhangi bir derivasyonda (aVR hariç) 1 mm ve üzerindeki ST yükselmesi oluşması durumunda test pozitif olarak kabul edildi (5,6).

Hastalarda ST segment çökmesi 1-2 mm arası ise hafif, ST segment çökmesi 2 mm'den fazla ise önemli ST segment çökmesi olduğuna karar verildi. Hastalar anjina indeksine göre eforla anjinası olmayanlar, eforu kısıtlamayan anjinası olanlar ve anjina nedeniyle eforu durdurulanlar olmak üzere üç sınıfa ayrıldı (1,2).

Koroner Anjiyografi

Tüm hastalara sol ventrikülografi ve Judkins tekniği ile koroner anjiyografi yapıldı. Tüm anjiyografiler deneyimli en az bir kardiyolog ve bir kalp cerrahı tarafından değerlendirildi. Koroner arterlerin birinde %50 veya daha fazla darlık kritik lezyon olarak kabul edildi (7).

Tedavi Seçimi

Sol ana koroner arter hastalığı, sol ventrikül fonksiyon bozukluğu ile birlikte üç damar hastalığı ve proksimal LAD lezyonu ile birlikte iki damar hastalığı bulunan hastalarda koroner arter by-pass greft ameliyatı kararı alındı (grup 3, 26 hasta). Damar anatomisi uygun bir veya iki damar hastalarına perkütan invaziv girişimsel tedavi önerildi (grup 2, 43 hasta). Bunun dışında kalan hastalar için tıbbi takip kararı alındı (grup 1, 45 hasta) (8,9).

İstatistiksel Değerlendirme

Gruplar arası fark SPSS PC program kullanılarak süregen olmayan değişkenler Ki-kare testi ile değerlendirildi. Süregen değişkenler ikili gruplar halinde Student's t-testi ile değerlendirildi. p< 0.05 anlamlı kabul edildi.

BULGULAR

Egzersiz testi pozitif bulunup koroner anjiyografi yapılan 114 hastadan 28 (%24)'inde normal-subkritik darlık, 44 (%39) hastada bir damar hastalığı, 23 (%21) hastada iki damar hastalığı ve 19 (%16) hastada üç damar hastalığı tespit edildi. Yaş ortalaması: Grup 1'de 54.2 ± 8.1 yıl, grup 2'de 53.0 ± 10.1 yıl, grup 3'te 58.9 ± 8.5 yıl idi. Grup 3 değeri grup 1 ve 2'den anlamlı olarak yüksek bulundu (p< 0.05).

Egzersiz Testi Bulguları ile Tedavi Seçimi İlişkileri

Kan basıncı farkı: Pik egzersiz ile oluşan sistolik kan basıncı artışı tıbbi tedavi grubunda 43 ± 23 mmHg, girişimsel tedavi grubunda 38 ± 19 mmHg, cerrahi grubunda 31 ± 19 mmHg olarak bulundu. Egzersiz ile kan basıncı artışı cerrahi tedavi grubunda tıbbi tedavi ve girişimsel tedavi önerilen gruptan anlamlı olarak düşük bulundu (p< 0.05), (Tablo 1).

Egzersiz süresi: Egzersiz süresi tıbbi tedavi grubunda 8.4 ± 2.1 dakika, girişimsel tedavi grubunda 7.8 ± 2.1 dakika, cerrahi grubunda 6.8 ± 1.9 dakika olarak bulundu. Egzersiz süresi cerrahi tedavi grubunda tıbbi tedavi ve girişimsel tedavi önerilen gruptan anlamlı olarak düşük bulundu (p< 0.05), (Tablo 1).

Egzersiz kapasitesi: İstirahatteki metabolizma hızının katları (MET) tıbbi tedavi grubunda 9.2 ± 2.1 MET, girişimsel tedavi grubunda 8.7 ± 2.1 MET, cerrahi grubunda 7.6 ± 1.6 MET olarak bulundu. Egzersiz kapasitesi cerrahi tedavi grubunda tıbbi tedavi ve girişimsel tedavi önerilen gruptan anlamlı olarak düşük bulundu (p< 0.05), (Tablo 1).

Anjina indeksi:

1. Egzersiz testi sırasında anjinası olmayan hasta sayısı tıbbi tedavi grubunda 29 (%65), girişimsel tedavi grubunda 26 (%61), cerrahi grubunda 7 (%26) olarak bulundu. Cerrahi tedavi grubunda anjinası olmayan hasta sayısı tıbbi tedavi ve girişimsel tedavi önerilen gruptan anlamlı olarak düşük bulundu (p< 0.05), (Tablo 1).

2. Egzersizi durdurtmayan anjinası olan hasta sayısı tıbbi tedavi grubunda 13 (%29), girişimsel tedavi grubunda 8 (%18), cerrahi grubunda 4 (%15) olarak bulundu; gruplar arası fark anlamlı bulundu (p< 0.05), (Tablo 1).

3. Egzersizi durdurtan anjinası olan hasta sayısı tıbbi tedavi grubunda 3 (%6), girişimsel tedavi grubunda 9 (%21), cerrahi grubunda 15 (%57) olarak bulundu. Cerrahi tedavi grubunda egzersizi durdurtan anjina sıklığı tıbbi tedavi ve girişimsel tedavi önerilen gruptan anlamlı olarak yüksek bulundu (p< 0.05), (Tablo 1).

ST segment çökme düzeyi: Egzersizle hafif (1-2 mm) ST çökmesi tıbbi tedavi grubunda 38 (%84) hastada, girişimsel tedavi grubunda 26 (%60) hastada, cerrahi grubunda 7 (%26) hastada; egzersizle belirgin (> 2 mm) ST segment çökmesi anjina tıbbi tedavi grubunda 7 (%16) hastada, girişimsel tedavi grubunda 17 (%40) hastada ve cerrahi grubunda 19 (%74) hastada saptandı (Tablo 1).

Belirgin ST segment çökmesi olanlarda koroner arter by-pass greft cerrahisi, hafif ST segment çökmesi olanlarda ise tıbbi tedavi ve perkütan mekanik revaskülarizasyon kararı yüksek olarak bulundu. Fark istatistiksel olarak anlamlı idi (p< 0.05).

TARTIŞMA

Aterosklerotik koroner arter hastalığının tanısı ve tedavisinde girişimsel işlemlerin kullanımı giderek artmaktadır (10). Bununla birlikte koroner anjiyografi yapılan hastaların dörtte üçünün noninvaziv yöntemlerle düşük riskli olduğu ve herhangi bir girişimin prognozu düzeltmeyeceği belirlenmiştir (11). Tedavi ile sağlanabilen yaşam süresi uzaması hastanın bazal risk seviyesi ile ilgilidir. Düşük riskli hasta grubunda (ST segment çökmesi 1 mm, efor kapasitesi 5 MET'den yüksek, egzersiz süresi > 6 dakika olan hastalar) dört yıllık yaşam süresi %99 olarak bildirilmiştir (12,13). Tecrübeli hekimler tarafından yapılsa dahi koroner revaskülarizasyon işlemleri en az %0.5-1 mortalite riski taşımaktadır. Bu yüzden girişim gerektirecek hastaların önceden uygun şekilde belirlenmesi önem taşımaktadır. Egzersiz testi bulgularının hastaların tedavi seçimi ile ilişkisinin araştırıldığı bu çalışmada;

1. Koroner arter by-pass greft cerrahisi gereği olan hastalarda egzersiz süresinin, egzersiz kapasitesinin ve egzersizle kan basıncı artışının daha az olduğu, kısıtlayıcı anjina ve EKG'de belirgin ST segment çökmesinin daha sık olduğu,

2. Perkütan girişimsel tedavi gereği olan hastalarda tıbbi tedavi gereği olan hastalara göre EKG'de ST segment çökmesinin ve kısıtlayıcı anjinanın daha sık olduğu; egzersiz kapasiteleri arasında fark bulunmadığı saptanmıştır.

Egzersiz Kapasitesi ve Süresinin Tedavi Seçimi ile İlişkisi

Çalışmamızda ciddi ve/veya çoklu koroner arter hastalığı bulunan ve dolayısıyla koroner arter by-pass greft cerrahisi kararı alınan olgularda egzersiz süresi ve egzersiz kapasitesi tıbbi tedavi ve perkütan girişimsel tedavi grubuna göre anlamlı olarak düşük bulunmuştur. Tıbbi tedavi ve girişimsel tedavi gruplarının egzersiz kapasiteleri ve süreleri benzer bulunmuştur. Bu bulgular koroner aterosklerozu daha yaygın olan hastalarda egzersiz kapasitesi ve egzersiz süresinin kısıtlanmasının daha belirgin olduğunu düşündürmektedir.

Orta yaşlı sağlıklı atletik olmayan erkeklerde ortalama egzersiz kapasitesi 10 METS olarak saptanmıştır (5). Egzersiz testinde mükemmel tolerans gösteren (> 10 MET iş yapan) hastalarda prognozun koroner anatomiden bağımsız olarak oldukça iyi olduğu ve egzersizde 5 MET'den daha az iş yapan hastaların takiplerinde mortalite riskinin yüksek olduğu bulunmuştur (14). Bu test ile anjiyografik olarak saptanan koroner arter hastalığının fonksiyonel öneminin değerlendirildiği düşünülmektedir.

Normal egzersiz kapasitesi her zaman ciddi kalp hastalığını dışlamamaktadır. İstirahat ve egzersizde periferal oksijen alımının artması, kronotropik rezervin korunması, dispne oluşmadan yüksek pulmoner "wedge" basıncına tolerans gelişmesi ve plazma nörepinefrin seviyesinin artışı bu hastalarda normal egzersiz performansını açıklayabilir (15,16). Çalışmamızda bazı ciddi koroner arter hastalığı bulunan hastaların egzersiz sürelerinin ve egzersiz kapasitelerinin uzun olması bu durumu desteklemektedir.

Egzersizle Kan Basıncı Değişiminin Tedavi Seçimi ile İlişkisi

Çalışmamızda egzersiz ile oluşan kan basıncı artışı koroner arter by-pass greft cerrahisi kararı alınan olgularda diğer iki gruba göre anlamlı olarak düşük bulundu. Kan basıncı periferik rezistans ve kalp debisinin bir fonksiyonudur. Birçok çalışmada egzersize bağlı hipotansiyon gelişmesinin kötü prognoz gösterdiği ve üç damar hastalığı/ana koroner arter hastalığı için prediktif değerinin %50 olduğu saptanmıştır (17). Ciddi koroner arter hastalarında egzersiz ile kan basıncında artışın az olmasının oluşan iskeminin neden olduğu miyokard disfonksiyonu nedeni ile yeterli kalp debisinin sağlanamaması ile açıklanabileceğini düşündürmektedir.

EKG'de ST Segment Çökmesinin Tedavi Seçimi ile İlişkisi

Bizim çalışmamızda da 2 mm ve üstü ST segment çökmesine koroner arter by-pass ameliyatı kararı alınan grupta diğer iki gruba göre daha sık rastlanmıştır. Girişimsel tedavi gereği olan hastalarda belirgin ST segment çökmesi tıbbi tedavi grubuna göre daha sık bulunmuştur. ST segment çökmesi egzersize bağlı miyokard iskemisinin en sık görülen bulgusudur. Aşağı eğimli (downsloping) ST çökmesi, horizontal ST çökmesine göre daha fazla iskemi göstermektedir. ST segment çökmesinin erken başlaması, fazla derivasyonda görülmesi ve uzun sürmesi koroner arter hastalığının yaygınlığını gösteren bulgulardır (9). Çalışmamızın bulguları, efor testinde yaygın iskemi bulgusu olan hastalarda koroner by-pass greft cerrahisine ve girişimsel tedavilere daha fazla gerek olduğunu göstermektedir.

Egzersizle Anjina Oluşumunun Tedavi Seçimi ile İlişkisi

Çalışmamızda eforu kısıtlayan anjina pektoris ciddi koroner arter hastalığı saptanıp cerrahi tedavi önerilen grupta diğer iki gruptan anlamlı olarak fazla bulunmuştur. Girişimsel tedavi grubunda tıbbi tedavi grubundan daha sık olarak kısıtlayıcı anjinaya rastlanılmıştır. Egzersiz sırasında oluşan tipik anjina pektoris önemli bir tanısal bulgudur. Egzersize bağlı göğüs ağrısı genellikle ST segment çökmesinden sonra ortaya çıkarsa da bazı olgularda yalnızca göğüs ağrısının varlığı tıkayıcı koroner arter hastalığının bir göstergesi olabilir (18). ST segment çökmesi ile birlikte olan tipik göğüs ağrısı varlığında egzersiz testinin ciddi koroner arter hastalığını göstermekteki değerinin arttığı daha önceki çalışmalarda gösterilmiştir (19-21). Çalışmamızın bulguları egzersiz testinde kısıtlayıcı anjina oluşunun ciddi koroner arter hastalığını gösterdiğini bildiren çalışmaları desteklemektedir.

Sonuç

Çalışmamızda egzersiz süresi ve kapasitesi daha kısıtlı olan, kısıtlayıcı anjina ve belirgin ST segment çökmesi olan (> 2 mm) hastalarda koroner arter by-pass greft ameliyatı gereği daha fazla olduğu saptanmıştır. Perkütan koroner anjiyoplasti kararı alınan hastalarda tıbbi tedavi kararı alınan hastalara göre ST segment çökmesi daha belirgin ve kısıtlayıcı anjina daha sık olmakla birlikte egzersiz kapasiteleri benzer bulunmuştur. Literatür bulguları ve çalışmamızın verileri ışığında efor testinde egzersiz süre ve kapasitesi, sistolik kan basıncı değişimi, anjina oluşum ve ST segment depresyonu parametrelerinin koroner anjiyografi ve girişim gerektirecek hastaları tespit etmede önemli olduğunu düşünmekteyiz.

KAYNAKLAR

  1. Mark DB, Shaw L, Harrel FE, et al. Prognostic value of a treadmill exercise score in outpatients with suspected coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325: 849-53.
  2. Mark DB, Hlatky MA, Harrel FE, et al. Exercise treadmill score for predicting prognosis in coronary artery disease. Ann Intern Med 1987; 106: 793-800.
  3. Morris CK, Morrow K, Froelicher VF, et al. Prediction of cardiovascular death by means of clinical and exercise test variables in patients selected for cardiac catheterzation. Am Heart J 1993; 125: 1717-26.
  4. Miranda CP, Lehmann KG, Froelicher VF. Correlation between resting ST segment depression, exercise testing, coronary angiography, and longterm prognonis. Am Heart J 1991; 122: 1617-28.
  5. Fletcher G, Flipse T, Kligfield P, Malouf J. Current status of ECG stress testing. Curr Probl in Cardiol 1998; 23: 360-423.
  6. Fletcher GF, Balady G, Froelicher VF, et al. Exercise standarts: A statement for healthcare professionals from the American Heart Association Writing Group. Circulation 1995; 91: 580-615.
  7. Bittl JA, Levin DC. Coronary arteriography in heart disease, a textbook of cardiovascular medicine. In: Braunwald E (ed). 5th ed. Philadelphia: WB Company, 1997: 1289-365.
  8. Gersh BJ, Braunwald E, Rutherford JD. Chronic coronary artery disease. In: Braunwald E (ed). Heart Disease, A Textbook of Cardiovascular Medicine. 5th ed. Philadelphia: WB Company, 1997: 1289-365.
  9. Schlant RC, Alexander RW. Diagnosis and management of patients with chronic ischemic heart disease. In: Alexander RW, Schlant RC, Fuster V (eds). Hurst's The Heart, Arteries and Veins. 9th ed. New York: McGraw-Hill Companies, 1998: 1275-306.
  10. Froelicher VF, Morrow K, Brown M, Atwood E, Morris C. Prediction of atherosclerotic cardiovascular death in men using a prognostic score. Am J Cardiol 1994; 73: 133-8.
  11. Morrow K, Morris C, Froelicher VF, et al. Prediction of cardiovascular death in men undergoing noninvasive evaluation for coronary artery disease. Ann Intern Med 1993; 118: 689-95.
  12. Califf RM, Harrel FE, Lee KL, et al. The evolution of medical and surgical therapy for coronary artery disease: 15 year perspective. JAMA 1989; 261: 2077-86.
  13. Naylor CD, Baigrie RS, Golman BS, Businki A. Assesment of priority for coronary revascularization procedures. Lancet 1990; 335: 1070-3.
  14. Weber KT. What can we learn from exercise testing beyond the detection of myocardial ischemia? Clin Cardiol 1997; 20: 684-96.
  15. Wasserman K. Determinants and detection of anaerobic threshold and consequences of exercise above it. Circulation 1987; 76: I29-39.
  16. McConnel TR, Laubach CA, Clark BA. Value of gas exchange analysis in heart disease. J Cardiopulm Rehabil 1995; 15: 257-61.
  17. Dubach P, Froelicher VF, Klein J, et al. Exercise-induced hypotension in a male population: Criteria, causes, and prognosis. Circulation 1988; 78: 1380-7.
  18. McCance AJ, Forfor JC. Selective enhancement of cardiac sympathetic response to exercise by anginal chest pain in humans. Circulation 1989; 80: 1642-51.
  19. Gianrossi R, Detrano R, Mulvihill D, et al. Exercise-induced ST depression in the diagnosis of coronary artery disease: A meta-analysis. Circulation 1989; 80: 87-98.
  20. Detrano R, Gianrossi R, Mulvihill D, et al. Exercise-induced ST segment depression in the diagnosis of multivessel coronary disease: A meta-analysis. J Am Coll Cardiol 1989; 148: 1501-13.
  21. Ribsl PM, Morris CK, Kawaguchi T, et al. Angiographic patterns and severe coronary artery disease: Exercise test correlates. Arch Intern Med 1992; 152: 1618-29.

YAZIŞMA ADRESİ

Doç. Dr. Mehmet KABUKÇU

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Kardiyoloji Anabilim Dalı

07070, ANTALYA

Yazdır