Sağlık Hizmetlerinde Kalite: Temel Kavramlar, Sorunlar ve Çözüm Yolları
H. Erdal AKALIN
Medikal Danışman, Pfizer İlaçları Ltd. Şti., İSTANBUL (Hacettepe Üniversitesi Emekli Öğretim Üyesi)
Quality in Health Care Service: Fundamentals, Problems and Solutions
Anahtar Kelimeler: Kalite, temel kavramlar, sorunlar, çözüm yolları
Key Words: Quality, fundamentals, problems, solutions
Sağlık hizmetlerinde kalitenin iyileştirilmesi gelişmiş ülkelerin gündemlerinin en ön sırasını almıştır. Bunun en büyük nedenleri arasında tıbbi bakımda farklılıkların (varyasyonların) ve tıbbi hataların çok sık olması gelmektedir. Özellikle tıbbi hata görülme sıklığının sağlık endüstrisinde diğer sektörlerden çok daha fazla oluşu konunun önemini daha da arttırmaktadır.
Sağlık hizmetlerinde kalite iyileştirme konusuna değinilince konunun tanımı, önemli nedenleri, değişim, ulusal kalite hareketi gibi kavramları tartışmak gerekir.
İngiltere'de "National Health Service" sağlık hizmetinde kalite için şu tanımı kullanmaktadır: "…doing the right things to the right people at the right time, and doing things right-first time" "..doğru işleri doğru kişilere doğru zamanda uygulamak ve ilk defasında doğru yapmak" (1). Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde ise, "Institute of Medicine" tıbbi bakımda kaliteyi şu şekilde tanımlamaktadır: "The degree to which health services for individiuals or populations increase the likelihood of desired health outcomes and are consistent with current knowledge" "bugünkü bilgilere uygun olarak, kişilerin veya toplumun sağlık hizmetleri düzeyini arzu edilen sağlık sonuçlarına ulaştırmak" (2). Bu tanım içinde kalite kavramının; ölçülebilir, tüm sağlık hizmetlerini içine alan, kişilere ve topluma uygulanabilen, belli bir amaca yönelik, verilen hizmetin yararının sonuçların ölçülebilmesi ile sağlanabilen, işlemlerle sonuçları birbirine bağlayan, hastaların ve toplumun değerlerine önem veren, teknik, mekanik ve bilimsel bilgi ile sınırlı ve sürekli değişikliğe uğrayan bir yapı içinde olması gerekmektedir.
Sağlık hizmetlerinde kalite üç temel direk üzerinde oturur. Donabedian'ın 1980 yılında tanımladığı bu direkler şunlardır (Şekil 1) (3):
1. Sağlık kuruluşunun yapısı (structure): Sağlık kuruluşunun fiziksel, teknolojik ve mekanik yapısı, çalışanlarının bilgi, yetenek, profesyonel karakterleri, yönetim felsefesi ve hizmet verdiği toplumun demografik özellikleri yapının kalitesini etkiler.
2. Sağlık kuruluşunda olagelen süreçler/işlemler (processes): Tanı ve tedavide izlenilen yolun, karar verme işlevinin o gün için geçerli olan bilimsel ve teknolojik doğrulara uygunluğu, bu teknik ögelerin uygulanmasında hasta ile olan iletişim ve etkileşmeler hizmetin kalitesini etkileyen diğer önemli faktörlerdir.
3. Sağlık hizmetinden elde edilen sonuçlar (outcomes): Alınan sonuçların klinik, ekonomik ve hümanistik açıdan değerlendirilmesi ve iyileştirilmesi hizmet sonucu elde edilen kalitenin ölçülmesi ile mümkün olabilir.
Sağlık hizmetlerinde kalitenin farklı olmasına veya düşmesine neden olan başlıca faktörler arasında, verilen sağlık hizmetlerindeki farklılıklar yer almaktadır. Kalite ve maliyeti en fazla etkileyen faktör belli tıbbi uygulamalardaki farklılıklardır (varyasyonlar). Bu farklılıkların yerel uygulamalar, kaynaklar, hasta tercihi veya klinik yaklaşım farklılıkları ile açıklanması doğru ve uygun değildir. En güzel örnekler arasında aynı tanı konan belirli bir hasta grubunda hastanede yatış süresinin farklı olması, sezaryenle doğum oranlarındaki farklılıklar (%0-40 arasında) ve diyabet bakımındaki farklılıklar sayılabilir (4).
Bütün bunlar sağlık hizmetlerinin sunumunda belirli ölçümlerin yapılması ve kıyaslanması gerçeğini açıkça ortaya koymaktadır. Kalite ölçümü diye tanımlanan da budur. Bu ölçümler yapıldıktan sonra, verilen hizmetin gerçek kalitesinin ne olduğu ortaya çıkacaktır. Kalite ölçümü yapılmadan kalite iyileştirme programlarının yapılması imkansızdır (5).
Ulusal Yaklaşım
Sağlık hizmeti veren tüm kuruluşların belli bir kalite standardında hizmet verdiklerinin belirlenmesi, tüm toplumun yararına olacak bir uygulamadır. Bu tip bir uygulama ancak ulusal bir strateji ve programla sağlanabilir. Bu konuda hazırlanacak programlarda aşağıdaki ana konuların yer alması gereklidir (6).
a. Sağlık kurumlarının tümü tarafından izlenmesi ve kamuya rapor edilmesi gerekli standart temel kalite ölçüm setlerinin hazırlanması,
b. Kalite ölçüm ve raporlama alt yapısının hazırlanması,
c. Verilen hizmetin kalitesinin, iyileştirici programlarla desteklenmesi,
d. Kalite ölçümü ve raporlanması konusunda araştırma ve geliştirme yapılmasını destekleyen bir ortamın hazırlanması,
e. Kıyaslamalarda kullanılacak raporlanan kalite ölçüm bilgilerinin doğru, ayrıntılı, tekrarlanabilen bir sistem ile geliştirilmiş ve topluma açık olmasının sağlanması.
Sağlık Hizmetlerinde Sürekli Kalite İyileştirme
Belirtilen konular sağlık hizmetinde kalite kavramının oldukça karmaşık olduğunu ve kolay elde edilebilecek birşey olmadığını ortaya koymaktadır. Ayrıca, sağlık hizmetlerinde kalite olan bir şeydir. Bu nedenle kalite veya toplam kalite yönetimi yerine sağlık hizmetlerinde sürekli kalite iyileştirme programlarından bahsetmek daha doğru olacaktır (7). Birşeyin iyileştirilebilmesi için bugün nerede olduğunun bilinmesi gereklidir. Sürekli kalite iyileştirme programları, bundan dolayı kanıya değil, kanıta-veriye dayalı programlardır. Sürekli kalite iyileştirme programlarının birbirleri ile olan ilişkileri Şekil 2'de sunulmuştur. RAND kurumu kaliteyi teknik terimlerle "Doğru yaptık mı?" ve "Yapılan, yapılması gereken doğru işlem mi idi?" tanımlamaktadır. Örneğin; cerrahi bir serviste mortalite ve postoperatif komplikasyonların (hastane infeksiyonları gibi) değerlendirilmesi ve bunların iyileştirilmesi bir kalite iyileştirme programı olarak tanımlanabilir (8).
Sağlık hizmetlerinde iyileştirilmesi gereken ana konulara odaklanılıp kalite iyileştirme programlarının bunlar etrafında geliştirilmesinde yarar vardır. Bu ana konular sunulan hizmetin istenilen kalitede olmasını önemli derecede etkileyebilmektedir.
Sorunlar
Sağlık hizmeti sunumunda/uygulamasında farklılıkların olması: Tıbbi bakım sırasında uygulanan işlemlerdeki farklılıklar sürekli ve aynı kaliteli hizmetin verilebilmesini etkileyen en önemli faktörlerden birisidir. Farklılıklar uzmanlar arasında, cerrahi girişim seçimlerinde veya kullanılan tekniklerde gözlenmektedir. Örneğin; invaziv kardiyologların fazla olduğu bölgelerde uygun olmayan kardiyak kateterizasyon oranlarının çok yüksek olduğu dikkati çekmektedir. Bir diğer örnek olarak mamografi önerilmesi ve yapılması sıklığındaki farklılık verilebilir. Aynı farklılıklar yetişkin bağışıklık programlarının uygulanmasında, akut miyokard infarktüsü sonrası aspirin, beta-bloker ve ACE inhibitörü kullanım sıklığında da gözlenmektedir. Bölgeler, hastaneler ve hekimler arasındaki farklılıkların en çarpıcı örnekleri arasında sezaryen oranı ve koroner by-pass cerrahi mortalitesi verilmektedir. Bu farklılıklar verilen hizmetin kalitesini etkilediği gibi, sağlık harcamalarını da olumsuz yönde etkilemektedir.
Tıbbi hatalar: Eğer bugün sunulan hizmet belli bir kalitede olsa idi, tıbbi hatalar bu oranda görülür müydü? (8). IOM yılda 44.000-98.000 hastanın tıbbi hatalar nedeni ile öldüğünü tahmin etmektedir (9). Özellikle önlenebilir hataların fazlalılığı sistemin sorgulanmasını ön plana çıkarmaktadır. Bunların görülmesinin en önemli nedeni kanıta dayalı tıp uygulamalarından sapmalardır. Tıbbi hataların önlenebilmesi ancak bunların sistemin bir parçası olduğunun kabul edilmesi ve buna yönelik sistem ve süreçleri sorgulayan ve iyileştirmeyi sağlayan programların geliştirilmesi ile mümkün olacaktır.
Hasta mutsuzluğu: Sağlık hizmeti sunumda ortaya çıkan kalite sorunları hasta mutsuzluğunu da beraberinde getirmektedir. ABD'de yapılan bir ankette, toplumun %79'unun sağlık hizmetlerinde ciddi sorunların olduğuna inandığı saptanmıştır (10). IOM'nin kalite tanımında yer alan "sağlık hizmetleri düzeyini, toplumun arzu ettiği sonuçlara ulaştırmak" kavramına yaklaşılamadığı sürece hasta ve hasta yakınlarının mutluluğu gerçekleştirilemeyecektir.
Hekimlerin mutsuzluğu: Diğer yandan hekimler hastalarının tedaviye uyumsuzluğundan dolayı bir mutsuzluk yaşamaktadırlar. Özellikle hipertansiyon, hiperkolesterolemi gibi kronik hastalıkların tedavisindeki uyumsuzluklar büyük boyutlara ulaşmış bulunmaktadır. Bunun sonuçları da daha invaziv işlemler ve tedavi yöntemleri olmaktadır. Hasta uyumsuzluğu, hekim mutsuzluğunun yanı sıra, iyi olmayan klinik sonuçlara, artan sağlık harcamalarına yol açmakta ve genel olarak sağlık hizmeti kalitesini etkilemektedir. Unutulmamalıdır ki düşük kaliteli sağlık hizmeti daima sağlık harcamalarında artışa neden olmaktadır (8).
Kalite yaklaşımına şüpheci bakış: Eldeki tüm verilere rağmen sağlık çalışanlarının büyük çoğunluğu kalite hareketine şüphe ile yaklaşmaktadır. Bazılarına göre bu programlar hasta bakımı ve klinik sonuçları iyileştirmeye yeterli değildir. Bazılarına göre, kalite iyileştirme programları süreçlerin iyileştirilmesini de beraberinde getirmektedir, bu da sağlık çalışanlarının şimdiye kadar alıştıkları uygulamalardan vazgeçmelerine ve yenilerini öğrenmelerine neden olacaktır. Bazıları bu süreç değişikliklerinin hasta bakımında ve klinik sonuçlarda iyileşmelere yol açamayacağına inanmaktadır. Son olarak da, kalite iyileştirme programlarını sadece sağlık harcamalarını azaltıcı bir yöntem olarak görenler bulunmaktadır. Bütün bunlar kalite iyileştirme programlarının hızlı gelişmesini, bu programlarda liderliğin hekimler tarafından yapılmasını ve takım oyunu gereksinmelerinin tam karşılanmasını önlemekte ve geciktirmektedir.
Çözüm Önerileri
Sürekli kalite iyileştirme programları: Kalite iyileştirme bir felsefe olarak kabul edilmeli ve her sağlık kuruluşu kalite iyileştirme programlarının uygulanması için hem kendini hem de diğer kurumları zorlamalıdır. Ulusal kalite yaklaşımı (yukarıya bakınız) sürekli kalite yaklaşım programlarının yol göstericisi olabilir, ancak ulusal programlar geliştirilinceye kadar her kurumun bu konuda çalışmalara başlaması şarttır. Kalite iyileştirme programlarının belli bir yarar sağlayabilmesi için informasyon alt yapısının elden geçirilmesi ve bu programlara destek olabilecek hale getirilmesi gereklidir. Kalite programlarının uygulamaya konulması için informasyon teknolojisinin güncelleştirilmesini beklemeye gerek yoktur.
Tıbbi uygulamaların standardizasyonu: Tıbbi hizmetlerde farklılıkları en aza indirebilmek ve kalite farklılıklarını azaltabilmek için tıbbi uygulamalar standardize edilmelidir. Klinik uygulama rehberleri bunun en iyi yoludur. Kanıta dayalı rehberler bugün gelişmiş ülkelerde yaygın olarak kullanılmakta ve klinik sonuçlarda belirgin iyileşmelere neden olmaktadırlar. Eğer yeterli ulusal rehberler yoksa, kurallara uygun geliştirilmiş uluslararası rehberler kurum/bölge/ülke özelliklerine göre modifiye edilerek kullanılabilir.
Hesap verebilirlilik: Tüm sağlık çalışanlarının ve sağlık kuruluşlarının hesap verebilir olması gereklidir. Bunun gerçekleşebilmesi için klinik ve ekonomik bakımdan memnuniyet ile ilgili sonuçların (outcomes measures/research) şeffaf bir şekilde topluma sunulması şarttır. "American College of Physicians-American Society of Internal Medicine" ve "American Board of Internal Medicine" Vakıfları ile "European Federation of Internal Medicine" birlikte yayınladıkları "Yeni milenyumda tıbbi profesyonellik" bildirisinde, "hesap verebilirlilik" ve "tıbbi bakımda kalite iyileştirme" konularına da profesyonel davranışlar arasında yer vermiştir (11).
Hasta odaklılık ve hasta ile sorumluluk paylaşımı: Hastalara karar verme, tedaviyi uygulama ve benzeri konularda sorumlulukları olduğu ve hekim ile birlikte bu sorumluluğu paylaşmaları gerektiği kavramı geliştirilmelidir. Bu kavram kalite iyileştirmede önemli rol oynayacaktır. Topluma sağlıklı olma ve sağlıklı kalma bilincinin aşılanması da ancak gücü paylaşımla mümkün olacaktır.
Sağlık bilgilerine ulaşım: Tüm sağlık kurumları ve çalışanlarının sağlık ile ilgili bilgilere hızlı ve kolay ulaşmalarını sağlayacak sistemler geliştirilmelidir. Bu sistemler aracılığı ile en son bilgilere ulaşabilecekleri gibi kendi uygulamalarını kıyaslayacak bir ortam da bulabileceklerdir. Merkezi bir tıbbi hata bildirim sistemi, tüm kanıta dayalı geliştirilmiş rehberlerin bulunduğu bir site kolaylıkla yapılabilecek ilk uygulamalar olmalıdır.
En iyi uygulamaların mükafatlandırılması: Sağlık çalışanları, kurumları ve hastalar kalite iyileştirme programlarına katkılarından dolayı mutlaka mükafatlandırılmalıdır. "En iyi uygulama" (best practice) kişisel, kurumsal ve ulusal bazda değerlendirilmelidir. Bu değerlendirmeleri yaparken sağlık çalışanı ve kurum bazında, daha önceden belirlenmiş performans kriterleri ve kalite indikatörleri kullanılmalıdır.
Yeni bilimin öğretilmesi: Eğitim kurumlarının programlarında kalite, epidemiyoloji, iletişim teknolojileri ve kullanımı, sonuçların ölçülmesi için gerekli yöntemler ve uygulamaları gibi konuların yer alması, yeni sağlık çalışanlarını kalite dünyasına daha çabuk uyum sağlayacak hale getirebilir.
KAYNAKLAR
Yazarın bu makalenin hazırlanmasında yararlandığı, konu ile ilgili diğer yayınları aşağıdadır.
• Akalın HE. Sağlık hizmetlerinde sürekli kalite iyileştirme. ANKEM Dergisi 2000; 14: 254-7.
• Akalın HE. Tıbbi hatalar: Nedir, nasıl önlenebilir? ANKEM Dergisi 2001; 15: 244-6.
• Akalın HE. Sağlık hizmetlerinde kalite kavramı. Yeni Türkiye 2001; 40: 1350-4.
• Akalın HE. Kalite göstergesi olarak hastane infeksiyonları. Hastane İnfeksiyonları Dergisi 2001; 5: 169-71.
• Akalın HE. Yoğun bakım ünitelerinde kalite iyileştirme. Yoğun Bakım Dergisi 2002; 2: 69-74.
• Akalın HE. Surgical prophylaxis: The evolution of guidelines in an era of cost containment. J Hospital Infection 2002; 50 (Suppl A): 3-7.
YAZIŞMA ADRESİ
Prof. Dr. H. Erdal AKALIN
Pfizer İlaçları Ltd. Şti.
Ortaköy/İSTANBUL