Atriyal Fibrilasyonda Tedavi Yaklaşımları
Bülent ÖZİN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA
Therapeutic Approaches in Atrial Fibrillation
Anahtar Kelimeler: Atriyal fibrilasyon, kardiyoversiyon, antikoagülasyon
Key Words: Atrial fibrillation, cardioversion, anticoagulation
Atriyal fibrilasyon (AF) en sık gözlenen sürekli ritm bozukluğudur (1,2). Genç yaşlarda seyrek olarak gözlenen bu durumun sıklığı yaş ilerledikçe belirgin olarak artar (3,4). Amerika Birleşik Devletleri'nde tüm toplumun %0.4'ünde, 75 yaş üstü toplumun ise %4-10'unda paroksismal ya da kalıcı AF olduğu sanılmaktadır (3,5). Sıklıkla çeşitli yapısal kalp hastalıkları ya da bazı sistemik hastalıklar ile ilişkili olarak gözlenen bu durum, %12 oranında, eşlik eden bir hastalık olmaksızın da ortaya çıkabilmektedir (idiyopatik AF, lone AF) (6-8).
AF, çok değişik klinik tablolar yaratabilen bir ritm bozukluğudur. Altta yatan yapısal kalp hastalığının tipi ve şiddeti ile AF sırasındaki ventrikül hız yanıtı hastaların semptom ve bulgularındaki farklılıkları yaratan temel faktörlerdir. Tedavinin belirlenmesinde bu klinik özellikler çok önemli bir rol oynamaktadır. Ayrıca, bazı hastaların embolik olaylar açısından yüksek riskli olması da bu hastalara yaklaşımın farklı olmasına neden olacaktır. Bütün bu nedenlerden dolayı AF'li hastaların tümüne uygulanabilecek standart bir tedavi protokolünden söz etmek mümkün değildir. Sinüs ritminin sağlanması ve idamesi, her hasta için geçerli olacak ideal bir tedavi yöntemi olarak görülebilirse de bunun sağlanabilmesi için ödenecek bedel, bazı hastalarda çok yüksek olmaktadır.
AF için herkes tarafından üzerinde fikir birliğine varılan üç temel tedavi prensibi vardır:
1. Ritm kontrolü amacıyla gerekli tedavi planının yapılması,
2. Ventrikül hızının kontrol altına alınması,
3. Embolik olayların önlenmesi.
AKUT ATRİYAL FİBRİLASYON ATAĞININ TEDAVİSİ
AF sırasında ciddi hemodinamik bozukluk gösteren hastalarla, şiddetli angina ya da nefes darlığı semptomu olan hastalarda acil olarak elektriksel kardiyoversiyon yapılarak sinüs ritmi sağlanmaya çalışılmalıdır. Ayrıca, AF sırasında iletinin ventriküllere bir aksesuar yol aracılığıyla iletildiği Wolff-Parkinson-White sendromlu hastalarda da ventrikül fibrilasyon gelişmesini önlemek amacıyla hemen elektriksel kardiyoversiyon uygulanmalıdır (1,9).
Acil kardiyoversiyon endikasyonu olmayan hastalarda tedavi, ventrikül hızının kontrolüne yönelik olmalıdır. İntravenöz (IV) beta-blokerler ve nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri (verapamil, diltiazem) bu durumda ilk tercih edilen ilaçlardır (10-13). IV digoksin de hız kontrolünde kullanılan güvenli bir ajan olmasına karşın etkisinin genellikle altı saat sonra başlaması bu durumda tek ilaç olarak kullanımını kısıtlamaktadır. Ancak diğer tedavilere ek olarak ya da beta-blokerler ile kalsiyum kanal blokerlerinin kullanımının sakıncalı olabileceği kalp yetersizliği ve belirgin sol ventrikül fonksiyon bozukluğu olan hastalarda ilk seçenek olarak kullanılması önerilmektedir (10,14,15).
AF gelişen bir hastada, atağın başlamasından itibaren sol atriyumda pıhtı oluşması için gerekli süre kesin olarak bilinmemekle beraber, bu sürenin 24-48 saatten az olmayacağı düşünülmektedir (16). Bu nedenle, ritm bozukluğunun 24-48 saat ya da daha uzun sürdüğü hastalarda antikoagülasyonun kesinlikle gerekli olduğu kabul edilmektedir (11). AF, birçok hastada çok belirgin semptomlara yol açmayacağından, hastalarda atağın başlangıç zamanı kesin olarak belirlenemeyebilir. Bu nedenle, öyküde, ritm bozukluğunun süresi konusunda çok şüpheci davranmalı ve atağın başlangıç zamanından kesin olarak emin olunmadığında hasta hemen antikoagüle edilmelidir.
Ventrikül hız kontrolü ve antikoagülasyon sağlandıktan sonra hastanın klinik durumu yeniden gözden geçirilmeli ve sinüs ritminin sağlanmasının gerekliliği değerlendirilmelidir. Semptomların ortadan kaldırılması ve AF'nin olumsuz etkilerinin önlenmesi amacıyla özellikle ilk atakta başvuran hastalarda sinüs ritminin sağlanması uygun bir yaklaşım olacağından bu durumdaki birçok hastada kardiyoversiyon planlanmalıdır. Ancak kendiliğinden sonlanan paroksismal AF atakları olan ve bu ataklar sırasında belirgin semptomları olmayan hastalarda kardiyoversiyon sıklıkla gerekmemekte ve bu hastaların, hız kontrolü ve gerekli antikoagülasyon sağlanarak izlenmesi uygun görülmektedir. Sinüs ritmine döndürülmesi gerekli görülmeyen hastalar, bu aşamada gerekli tedavileri planlanarak hastaneden gönderilebilirler. Yeni başlangıçlı AF atağı ile başvuran hastalarda ritmin kendiliğinden sinüs ritmine dönmesi çok sık rastlanan bir durumdur ve ilk 24 saat içinde bu hastaların üçte ikisinde gözlenmektedir (17). Bu nedenle hastalarda kardiyoversiyon yapılmadan önce bir süre beklenmesi yanlış bir uygulama olmayacaktır.
Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü hastalarda atağın 24-48 saatten daha kısa süreli olduğundan emin olunduğunda kardiyoversiyon planlanmalıdır. Kardiyoversiyon elektriksel ya da farmakolojik olabilir. Elektriksel kardiyoversiyonun AF'de %75-93 oranında etkili olduğu bildirilmektedir (18,19).
AF'nin kardiyoversiyonu sırasında %1-5 oranında sistemik embolilerin geliştiği bilinmektedir (20,21). Hastaların kardiyoversiyon öncesi en az üç-dört hafta süreyle antikoagüle edilmeleri durumunda ise bu riskin minimale indiği gösterildiğinden uzun süreli AF'si olan hastalarda antikoagülasyon yapılmadan kardiyoversiyon yapılması uygun değildir (2,22). Elektriksel ya da farmakolojik kardiyoversiyon sonrasında da atriyal mekanik fonksiyonların hemen düzelmediği ve atriyumda geçici bir afallama durumu ortaya çıktığı bilinmektedir (23-26). Bu durum haftalarca sürebilmektedir (27,28). Trombüs oluşumu için önemli bir risk oluşturan bu mekanik disfonksiyon nedeniyle antikoagülasyonun kardiyoversiyon sonrasında da en az birkaç hafta daha uygulanması gereklidir.
Sinüs ritminin sağlanmasının gerekli görüldüğü, ancak atak süresinin 24-48 saatten uzun olduğu ya da atak süresinin kesin olarak bilinmediği durumlarda iki farklı yaklaşım önerilmektedir. Konvansiyonel uygulama, hastaların en az üç-dört hafta terapötik düzeyde (INR 2.0 ile 3.0 arasında olacak şekilde) antikoagüle edildikten sonra kardiyoversiyon uygulamasını önermektedir. Son yıllarda yapılan çalışmalarda, transözefageal ekokardiyografi (EKO) ile sol atriyumda trombüs olmadığının gösterildiği durumlarda da kardiyoversiyonun güvenle uygulanabileceği gösterilmiştir (29-31). Bu nedenle hekimin, hastanın bir an önce sinüs ritmine döndürülmesinin gerekli olduğunu düşündüğü durumlarda transözefageal EKO eşliğinde kardiyoversiyon uygulaması da giderek artan bir sıklıkta uygulanmaktadır.
RİTM KONTROLÜ ve HIZ KONTROLÜ YAKLAŞIMLARI
Kalbin fizyolojik ritmi sinüs ritmidir. AF ise ancak bazı önlemler alınmak şartıyla hastaların hayatlarını devam ettirebilecekleri bir ritmdir. Epidemiyolojik çalışmalarda AF'li hastalarda mortalite, iskemik inme ve kalp yetersizliği gibi ciddi durumlar daha sık gözlendiğinden tüm hastaların normal sinüs ritmine döndürülmesi uzun zaman temel bir tedavi yaklaşımı olarak benimsenmiştir (32,33). Ancak son yıllarda AF ile ilişkili birçok durumda doğrudan bir neden-sonuç ilişkisi olmadığı, AF'nin sinüs ritmine döndürülmesi için gerekli tüm müdahaleler yapılsa bile artmış mortalite ve morbiditenin önlenemediği izlenmiştir. Bu nedenle bazı hastalarda ritm kontrolü yaklaşımı yerine hastanın gerekli bazı önlemler alınarak (ventrikül hızının kontrolü, uygun antikoagülan-antiagregan tedavi) AF ritminde hayatını devam ettirmesine olanak sağlamanın da uygun bir yaklaşım olacağı düşünülmüştür. Gerçekten de AF'de ritm kontrolü yaklaşımının da hız kontrolü yaklaşımının da birçok avantaj ve dezavantajları mevcuttur (34).
AF sırasında ventrikül doluşuna atriyal katkının kaybolması her iki ventrikülde diyastol sonu basınç ve hacimlerinin azalmasına, atriyal basınçların artmasına ve diyastolik doluş süresinin kısalmasına neden olur (34-36). Bu hemodinamik etkiler kalp çıktısını azaltır. Ayrıca, ventrikül hızı kontrol altına alınmış olan hastalarda bile R-R aralıklarının düzensizliği pulmoner kapiller basınçta artışa, atriyal basınçlarda artışa ve kalp çıktısında azalmaya neden olur (37). Ventrikül hızının kontrol altına alınamadığı AF'li olgularda, "taşikardi aracılığıyla gelişen kardiyomiyopati (tachycardia mediated cardiomyopathy)" adı verilen ve belirgin sol ventrikül sistolik fonksiyon kaybı ile karakterize ciddi bir durum da gelişebilmektedir (38,39).
AF sistemik emboliler için bir risk faktörüdür. Bu ritm bozukluğu hastalarda iskemik serebrovasküler olay riskini altı kat arttırmaktadır. Her altı iskemik serebrovasküler olaylı hastadan birinde neden AF'dir (40,41). Ayrıca AF, hastalarda çarpıntı, nefes darlığı ve efor kapasitesinde kısıtlanma gibi birçok semptoma neden olan bir durumdur.
Tüm bu nedenlerden dolayı AF'li hastaların tüm olanaklar kullanılarak hemen sinüs ritmine döndürülmesi ve bu ritmde kalmalarının sağlanması oldukça rasyonel bir yaklaşım olarak görülebilir. Ancak bu yaklaşımın bazı önemli dezavantajları mevcuttur.
Herşeyden önce AF'li hastalarda sinüs ritminin idamesinin sağlanması oldukça zordur. Başarılı kardiyoversiyon ile sinüs ritmine döndürülen ve antiaritmik ajan verilmeyen hastaların ancak %25'inin bir yıl sonunda sinüs ritminde kaldıkları bilinmektedir (34). En etkin antiaritmiklerle bile bu oran ancak %50 düzeylerine çıkartılabilmektedir (42). Tüm antiaritmiklerde var olan proaritmik etkiler ve bu ajanların diğer yan etkileri kullanımlarını kısıtlayan önemli faktörler olarak ortaya çıkmaktadır. Hastaların sinüs ritmine döndürülmeleri için her AF atağında hastaneye yatırılmaları ve tekrarlayan kardiyoversiyonlar hastaların yaşam kalitesinde belirgin bozulmalara neden olacaktır. Ayrıca, özellikle uygun antikoagülan tedavi almayan hastalarda, AF ritmine giriş ve çıkışlarda artmış olan emboli riski bu hastalarda komplikasyonları arttırabilecektir (20,21). Kalıcı sinüs ritmi sağlayabilecek olan cerrahi yöntemler ya da kateter ablasyonu ile AF tedavisi gibi girişimsel işlemler ise henüz yaygın kullanım alanı bulamamışlardır (43,44).
Hız kontrolü stratejisinde ise amaç, diğer gerekli önlemler alınarak hastanın kalp hızının istirahatte 60-80/dakika, hafif egzersizle 90-115/dakika arasında tutulacak şekilde tedavinin düzenlenmesidir (45,46). Bu sağlandığı takdirde hastaların çoğunda semptomlar kontrol altına alınabilecektir. Hız kontrolü amacıyla kullanılan ajanların yan etki potansiyellerinin antiaritmiklere oranla çok daha düşük olması bu yaklaşımın bir avantajı olarak kabul edilmektedir. Farmakolojik yöntemlerle hız kontrolünün sağlanamadığı durumlarda ise atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kalıcı kalp pili implantasyonu etkili bir çözüm olmaktadır (47,48).
Her iki tedavi stratejisinin burada sıralanan avantaj ve dezavantajlarını değerlendiren araştırıcılar, bu iki yaklaşımın etkilerini prospektif randomize çalışmalarla değerlendirmişlerdir. Son yıllarda yayınlanan PIAF, STAF ve RACE akronimleri ile anılan ve nispeten daha küçük hasta gruplarının değerlendirildiği çalışmalarda incelenen son noktalar açısından her iki tedavi stratejisi arasında bir fark belirlenememiştir (49-51). Yalnızca yüksek emboli riskine sahip hastaların değerlendirmeye alındığı ve ritm kontrolü ile hız kontrolü stratejilerine randomize edildiği AFFIRM çalışmasında ise 4060 hasta 3.5 yıl boyunca izlenmiştir (52). Bu çalışmanın ritm kontrolü stratejisi grubundaki hastalarda sinüs ritminin idamesi amacıyla agresif bir protokol uygulanmasına karşın bir yıl sonunda hastaların %82'sinde ve beş yıl sonunda ise sadece %63'ünde sinüs ritminin devam ettirilebildiği izlenmiştir. Her iki grupta mortalite benzer bulunmuştur. İskemik inmelerin ritm kontrolü grubunda daha sık gözlenmekle birlikte aradaki farkın istatistiksel anlam sınırına ulaşmadığı, ancak hospitalizasyonların ritm kontrolü grubunda belirgin olarak yüksek olduğu izlenmiştir (52).
Genellikle ileri yaşlardaki, inme riski yüksek paroksismal ya da persistan AF'li hastaların değerlendirildiği bu çalışmalar, en azından bu hasta grubunda hız kontrolü stratejisinin en az ritm kontrolü stratejisi kadar etkin ve güvenilir olduğunu ortaya koymaktadır. Ancak idiyopatik AF'li genç hastalar, katekolaminerjik ya da vagal AF'li hastalar ile eşlik eden önemli morbiditeleri (kalp yetersizliği, kardiyomiyopati vb.) olan hastalardaki yaklaşımlar konusunda yeterli veri bulunmamaktadır.
Sonuç olarak AF'li hastalarda ritm ya da hız kontrolünün seçilmesi aşağıdaki kurallar çerçevesinde yapılmalıdır:
1. Hız kontrolü yaklaşımı, AF'li birçok hasta için kabul edilebilir bir primer tedavi stratejisidir.
2. Ancak tüm hastalarda hız kontrolü yaklaşımının öncelikli olarak seçilmesini gerektiren bir veri yoktur.
3. Sinüs ritmi idamesi sağlanan ya da sağlandığı düşünülen hastalarda emboli riski düşük değildir.
4. Bugüne kadar tüm AF'li hastalara uygulanabilecek standart bir tedavi mevcut değildir.
Tüm hastaların mevcut veriler ışığında değerlendirilmesi ve tedavi yaklaşımının bireyselleştirilmesi, bugün için en uygun yaklaşım olarak gözükmektedir. Paroksismal ya da persistan AF'li bir olgudaki güncel tedavi yaklaşımı Şekil 1'de özetlenmiştir.
ANTİARİTMİK İLAÇ SEÇİMİ
Tekrarlayan paroksismal AF'li hastalar ile kardiyoversiyon sonrası sinüs ritmi sağlanan persistan AF'li hastalarda sinüs ritminin devam ettirilmesi için sıklıkla antiaritmik kullanılması gerekmektedir. Ancak bu durumdaki tüm hastalara güvenle uygulanabilecek etkin bir antiaritmik ajan mevcut değildir. Bu nedenle ilaç seçiminde hastanın klinik durumu ve özellikle eşlik eden yapısal kalp hastalıkları göz önünde bulundurulmalıdır. Tüm antiaritmik ajanlarda mevcut olan proaritmik etkiler, ciddi yapısal kalp hastalığı olan hastalarda belirgin olarak görüldüğü için bu durumdaki hastalarda tedavi bazı özellikler gösterir.
Eşlik eden hiçbir hastalığı olmayan idiyopatik AF'li hastalarda, etkinlikleri kanıtlanmış olan propafenon, flekainid ve sotalol gibi ajanlar güvenle kullanılabilirler (53-56). Ritm bozukluğunun gelişiminde sempatik hiperaktivitenin sorumlu olduğu durumlarda beta-blokerler atakları önleyebilir (57,58). Vagal AF'si olanlarda, belirgin parasempatolitik özelliği olan dizopiramid ilk tercih edilmesi gereken seçkin bir ilaçtır (11).
Kalp yetmezliği ya da önemli sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu olan hastalarda, altta yatan yapısal kalp hastalığına ve elektrolit bozukluklarına bağlı olarak proaritmi riski yüksektir. Çeşitli çalışmalarda, amiodaron ve dofetilidein bu durumlarda hem etkin hem de güvenilir olduğu gösterilmiştir (59-61). Bu nedenle kalp yetmezlikli hastalarda sadece bu ajanların kullanılması, güvenilir olduğu kanıtlanmayan ve proaritmi riski nedeniyle ölümcül sonuçlara yol açabilecek diğer antiaritmiklerin kullanılmaması önerilmektedir.
Koroner arter hastalığı varlığında amiodaron ve sotalol, güvenilirliği kanıtlanmış antiaritmiklerdir ve bu durumdaki hastalarda ilk seçilmesi gereken ajanlardır. Sol ventrikül hipertrofisi olan hipertansif hastalarda torsades des pointes gelişme riski yüksek olduğundan QT uzamasına yol açan ajanlar bu grupta kullanılmamalıdır (62,63). Sınıf Ic antiaritmik ajanlardan propafenon ve flekainid bu durumda ilk seçilmesi gereken ajanlardır (11). Dirençli olgularda amiodaron ve sotalolün de dikkatli olarak kullanılabileceği bildirilmektedir (11).
ANTİKOAGÜLASYON
AF sistemik emboliler için önemli bir risk faktörüdür. Son 20 yılda yapılan geniş çalışmalarla bu aritminin sistemik embolilerle ilişkisi ayrıntılı olarak belirlenmiştir (64-69). Çeşitli meta-analizlerle de desteklenen bu çalışmalarda eşlik eden herhangi bir yapısal kalp hastalığının bulunmadığı genç, idiyopatik AF'li hastalarda emboli riskinin artmadığı, buna karşın eşlik eden kapak hastalığı, inme öyküsü, kalp yetmezliği ve sol ventrikül sistolik fonksiyon bozukluğu, hipertansiyon ya da diabetes mellitus gibi hastalıkların varlığında ve yaşın ilerlemesiyle bu riskin belirgin olarak artmış olduğu izlenmiştir (40,41,64,66,70,71). Bu nedenle 65 yaşın altında olan ve hiçbir risk faktörü bulunmayan hastalarda embolik olaylardan korunma amacıyla sadece aspirin önerilmektedir (16). Bahsedilen risk faktörlerinden en az birine sahip olan ya da eşlik eden risk faktörü olsun ya da olmasın yaşı 75'in üzerinde olan tüm hastalarda ise, eğer kontrendikasyon yoksa, INR 2.0 ile 3.0 arasında tutulacak şekilde kumadin ile oral antikoagülasyon önerilmektedir (10,16,41). Herhangi bir risk faktörü olmayan 65-75 yaş arası hastalarda ise her iki tedavi yaklaşımının da uygulanabileceği, kararın klinik durum ve hastanın koşullarına göre verilmesi gerektiği düşünülmektedir (16,41).
VENTRİKÜL HIZININ KONTROLÜ
Ventrikül hızının kontrolü amacıyla oral beta-blokerler, nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerleri ve digoksin uzun yıllardır kullanılan ajanlardır. Digoksinin özellikle istirahat halinde ventrikül hız kontrolü sağladığı, buna karşın beta-blokerler ile nondihidropiridin türevi kalsiyum kanal blokerlerinin egzersiz sırasındaki kalp hızı artışlarını kontrol ettiği bilinmektedir (11,14,15). Bu nedenle hastalarda sıklıkla digoksin ile diğer ajanlardan birinin kombine edilmesi uygun hız kontrolünü sağlamaktadır. Sistolik fonksiyon bozukluğuna bağlı kalp yetersizliği olan hastalarda ilk tercih edilmesi gereken ajan digoksindir.
Hız kontrolü için bahsedilen farmakolojik yöntemlerin yeterli olmadığı ya da yan etkiler nedeniyle kullanılamadığı durumlarda atriyoventriküler düğüm ablasyonu ve kalıcı kalp pili takılması uygun bir alternatif tedavi yöntemidir (47). Bu yöntemin hastalarda sol ventrikül fonksiyonlarında iyileşme yarattığı, semptomları kontrol altına aldığı ve yaşam kalitesini yükselttiği gösterilmiştir (48,72).
SONUÇ
AF, oldukça farklı klinik özelliklerle seyreden bir ritm bozukluğudur. Bu nedenle bu hastaların tedavilerinde oldukça önemli oranda bireysel farklılıklar gözlenmektedir. Tüm AF'li hastalara güvenle uygulanabilecek bir farmakolojik ajan, yöntem ya da tedavi stratejisi mevcut değildir. Uzun yıllar, temel tedavi prensibi olarak kabul edilen sinüs ritminin sağlanması ve devam ettirilmesi yaklaşımı bile günümüzde değerini oldukça yitirmiş bir yaklaşım haline gelmiştir. Günümüzde AF'li hastalarda uygulanması önerilen temel tedavi yaklaşımları bu yazıda özetlenmeye çalışılmıştır. Ancak AF hakkındaki bilgilerimizin artması ve AF tedavisi alanında sağlanacak gelişmelerin yakın bir gelecekte bu yaklaşımlarda önemli değişmelere neden olması şaşırtıcı olmayacaktır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Bülent ÖZİN
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji Anabilim Dalı
Fevzi Çakmak Caddesi 10. Sokak
06490, Bahçelievler-ANKARA
e-mail: bozin@tr.net