C-Reaktif Protein (CRP) ve Diğer Akut Faz Proteinlerinin Klinik Kullanımı
A. Eftal YÜCEL
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Romatoloji Bilim Dalı, ANKARA
Clinical Significance of C-Reactive Protein and Other Acute Phase Proteins
Anahtar Kelimeler: C-reaktif protein, CRP, akut faz proteinleri, klinik kullanım
Key Words: C-reactive protein, CRP, acute phase proteins, clinical significance
Akut faz proteinleri, akut veya kronik inflamatuvar olay sonucunda artmış olan sitokinlerin, başlıca interlökin (IL)-6'nın etkisi ile, en çok karaciğerden salgılanan çeşitli proteinlerdir. Bunlar arasında, fibrinojen, C-reaktif protein (CRP), haptoglobin, komplemanlar, serüloplazmin, ferritin ve serum amiloid A sayılabilir (Tablo 1). Bu akut faz proteinleri inflamatuvar durumlarda arttığından pozitif akut faz proteinleri olarak da adlandırılır. İnflamatuvar durumlarda serumdaki seviyeleri azalan albumin, transferrin ve transteyretin gibi akut faz proteinlerine ise negatif akut faz proteinleri denilir.
Akut faz proteinlerinden serüloplazmin inflamatuvar uyarıyla %50 artarken, CRP binlerce kat yükselebilir.
Pratikte akut faz cevabını değerlendirmek için eritrosit sedimentasyon hızı (ESH) ve CRP testleri kullanılmaktadır. Bu testler infeksiyon hastalıkları (özellikle bakteriyel olanlar), malign hastalıklar, travma, infarktlar, inflamatuvar artritler ve vaskülitler gibi birçok hastalıkta yüksek olarak bulunur (Tablo 2). Akut faz proteinlerinin yükseldiği hastalarda çeşitli sistemlerle ilgili değişiklikler de ortaya çıkabilir (Tablo 3). ESH ve CRP tamamen normal sınırlarda olan kişilerde önemli bir iltihabi hastalık genellikle yoktur. CRP'nin kronik olarak hafif de olsa yüksek seyretmesi, koroner arter hastalığı (KAH) için LDL yüksekliğinden daha önemli risk faktörüdür ve CRP değeri kronik olarak yüksek olanlarda yaşam süresinin kısalacağı hesaplanmıştır (1-3). Bu nedenle hastaların genel değerlendirilmesi için istenen laboratuvar tetkikleri içinde, inflamatuvar cevabı sırasıyla indirekt ve direkt gösteren ESH ve CRP mutlaka yer almalıdır.
Akut faz proteinlerinin hem inflamatuvar hem de antiinflamatuvar etkileri vardır.
ERİTROSİT SEDİMENTASYON HIZI (ESH)
Akut faz cevabı ölçmek için kullanılan, basitçe yapılabilen, yaygın olarak kullanılan bir testtir. Westergren tarafından 1926 yılında tarif edilen yöntemle bakılmaktadır (4). Bu yöntem için 1.6 mL kan alınıp 0.4 mL %3.8'lik sodyum sitrat solüsyonu ile karıştırılmakta ve 200 mm'lik sedimentasyon pipetine çekilip, pipet dik olacak şekilde oda sıcaklığında bir saat bekletilmektedir. Plazma ile şekilli elemanların sınırındaki milimetre olarak değer ESH'yi vermektedir. Birçok laboratuvarda siyah kapaklı hazır ESH tüpleri kullanılmaktadır. Bu tüplere kanın siyah çizgisine kadar alınmasına itina gösterilmelidir. Son yıllarda Westergren standart yönteminden daha hızlı ve güvenilir sonuç veren, hızlı ESH ölçme yöntemi de kullanılmaktadır (5). Bazı laboratuvarlarda bir saat dışında 1/2 saat ve iki saat değerleri de rapor edilmekte ise de, klinik kullanım için bir saatlik değer önemlidir. Eritrositlerin çeperleri normal olarak negatif yüklüdür ve birbirlerini itmektedir. Fibrinojen başta olmak üzere artan akut faz proteinleri, eritrositlerdeki negatif yükleri değiştirir, eritrositlerin birbirlerini çeker duruma gelmesiyle ESH hızlanır.
Normal ESH erkekler için < 15 mm/saat, kadınlar için < 20 mm/saattir. Bu değerler yaşlanma ile daha da yükselir. Yaştan başka, ESH'nin 23°C'den büyük sıcaklıktaki ortamda bakılması, sitrat oranının fazla olması ve sedimentasyon pipetinin eğik olarak bekletilmesi gibi teknik nedenlerle, anemi, gebelik, azotemi ve kolesterol yüksekliği gibi durumlarda ESH inflamatuvar bir olay olmadan yükselebilir. Ancak bu nedenler için bir düzeltme skalası yoktur. Polisitemi, eritrosit şekil bozuklukları, safra tuzlarında yükseklik, steroid olmayan antiinflamatuvar ilaç kullanımı ve kalp yetmezliği eritrosit ESH'yi düşürebilir. Bazı hastalıklar ESH'yi özellikle fazla yükseltmektedir (Tablo 2).
C-REAKTİF PROTEİN (CRP)
CRP'ye bu isim, Streptococcus pneumoniae'nın C-polisakkaridini presipite edebildiği için verilmiştir. CRP, infeksiyonun, travmanın, inflamatuvar romatizmal ve malign hastalıkların yol açtığı inflamasyonu en iyi gösteren testtir (Tablo 2). CRP'nin sentezi esas olarak karaciğerde, inflamasyon olan dokudan salgılanan sitokinlerin (en önemlisi IL-6) etkisi ile gerçekleşir (Şekil 1).
1990'lı yıllarda CRP'nin daha hassas ölçülebilmesi ile klinikte kullanımı ve önemi önemli oranda artmıştır. CRP ölçümü özgül olmayan, inflamasyonu gösteren bir test olmasına karşın, bazı hastalıkların tanısında, riskinin belirlenmesinde ve izleminde çok önemlidir.
CRP ile duyarlılığı, yükselme hızı ve miktarı açısından kıyaslanabilecek olan akut faz proteini serum amiloid A (SAA)'dır. Ancak, SAA klinikte rutin kullanılmamaktadır.
Sağlıklı genç bireylerde serum CRP düzeyi ortalama 1 mg/L'dir (6). Yaşlanma ile CRP'nin normal kişilerdeki ortalama değeri 2.0 mg/L'ye çıkar (7). CRP kadınlarda erkeklerdekinden biraz daha yüksektir (8). Bazı merkezlerin birimi mg/dL olarak verildiğinden, CRP değerleri mg/L'nin 1/10'udur. Sağlıklı bireylerin %90'ında CRP < 3.0 mg/L olarak saptanır. CRP inflamasyonu çok iyi kantite eder. Normal bireylerde CRP < 50 µg/L olabildiği gibi, inflamasyon sırasında CRP > 500 mg/L'ye çıkabilir. Yani inflamasyona cevap olarak CRP 10.000 kattan fazla artabilir.
CRP çeşitli yöntemlerle ölçülebilmektedir. Giderek yaygınlaşan "immunoassay" ile "high sensitive" (yüksek duyarlı) olarak CRP ölçümü, en iyi sonucu vermektedir (9).
Dolaşımdaki CRP'nin hemen tamamı hepatositlerden salgılanır. CRP inflamasyondan sonra kısa sürede yükselmeye başlayıp, altı saat sonra CRP düzeyi > 5 mg/L olur. CRP 48 saatte maksimuma ulaşır. CRP'nin yarı ömrü 19 saat kadardır (10). Hastalıklı ve sağlıklı kişilerde CRP'nin yarı ömrü değişmez. Bu nedenle CRP yüksek olan bir kişide, ertesi gün CRP düzeyinde değişiklik olmazsa, CRP'nin yükselmesine yol açan inflamatuvar durumda değişiklik olmamıştır diye yorum yapılır. İnflamatuvar neden ortadan kalktığında CRP düzeyinde diğer akut faz proteinlerinden daha hızlı bir azalma olur. Yarı ömrü 19 saat olduğundan, inflamatuvar neden ortadan kalkmışsa, CRP düzeyinin ertesi gün belirgin olarak azalması beklenir.
CRP, yaş ile birlikte bir miktar yükselmektedir (7). Ancak akut inflamatuvar hastalıklara bağlı olarak ortaya çıkan yükselmeler hariç tutulacak olursa, CRP düzeyleri genel olarak stabildir. Yani sağlıklı bir kişide CRP 2 mg/L ise, daha sonra yapılan kontrol ölçümlerinde de CRP bu düzeylerde saptanır. CRP'de mevsimsel değişiklik, diürnal varyasyon olmaz, açlık veya toklukla düzeyi değişmez (11,12). Ancak karaciğerden sentezlendiğinden, karaciğer yetmezliği olanlarda beklenenden daha az yükselebilir. Eş yumurta ikizlerinde benzer CRP düzeyleri saptanmaktadır (13). Bu nedenle sağlıklı bireyler arasındaki CRP düzeylerinde görülen farkların genetik yapı ile ilişkili olduğu düşünülmektedir. Sağlıklı kişilerde ve sistemik lupus eritematöz (SLE) hastalarındaki CRP düzeylerindeki farkların, CRP genindeki polimorfik GT tekrarları ve IL-1 ve IL-6 genindeki polimorfizm ile ilişkili olduğu ileri sürülmüştür (14). İnflamatuvar bir hastalık olan SLE bulunan hastaların önemli bir kısmında CRP'nin neden yükselmediği bilinmemektedir.
CRP'nin Yapısı
CRP her biri 206 aminoasitten oluşan, birbirine kovalen olmayan şekilde bağlı, beş adet alt üniteden (protomerden) meydana gelir (Şekil 2) (15). Bu şekilde beş alt üniteden oluşan proteinlere pentraksinler denilir. CRP'nin yanı sıra SAA proteini de bu gruba dahildir. CRP türler arasında belli düzeyde homoloji gösterse de, protein yapısı ve fonksiyon açısından türler arasında belirgin farklılıklar gösterir.
CRP'nin Fonksiyonları
İnsan CRP'si en yüksek afinite ile fosfokolin yapılarına bağlanır. CRP ayrıca çeşitli otolog ve dış kaynaklı ligandlara da bağlanır. Otolog ligandlar arasında plazma lipoproteinleri, parçalanmış hücre membranları, çeşitli fosfolipidler, ribonükleoprotein partikülleri ve apoptotik hücreler sayılabilir (16-18). Dış kaynaklı liganlar ise, çeşitli glikan ve fosfolipidler ile mikroorganizmaların ve bitkilerin muhtelif yapılarıdır (19).
CRP hem inflamatuvar hem de antiinflamatuvar etki gösterir. Hangi etkinin daha baskın olduğu bilinmemektedir. İnflamatuvar etkileri arasında makrofajlardan inflamatuvar sitokinlerin, IL-6 reseptörünün ve doku faktörünün salgılanmasını arttırması sayılabilir (20-22). Bu etkileri ile CRP doku hasarını arttırabilir. Hayvanlara CRP verildiğinde deneysel olarak oluşturulan miyokard infarktüsü (Mİ)'nde nekroze olan alan %40 artmaktadır (23).
CRP'nin antiinflamatuvar etkisi de vardır. Tavşan CRP geni verilmiş ve fazla miktarda CRP salgılayan farelerde antiinflamatuvar etki belirgin olarak ortaya çıkmaktadır (24). CRP antiinflamatuvar etkisini esas olarak nötrofillerin damar duvarına adezyonunu azaltıp inflamasyon bölgesine geçişini azaltarak yapar. CRP aynı zamanda hücrelerin apopitozunda da rol oynayıp, antiinflamatuvar etki gösterir (18). CRP eksikliğinde apopitozda bozukluk olup, otoimmün hastalıkların patogenezinde rol oynayabileceği de ileri sürülmüştür (18).
CRP ligandlarına bağlandıktan sonra, kompleman 1 q'yu aktive eder, böylece klasik yoldan kompleman aktivasyonu gerçekleşebilir (25). CRP aynı zamanda kompleman aktivasyonunu regüle eden inhibitör protein olan faktör H'yi de aktive edebilmektedir (26). Bu fonksiyonları ile CRP hem antibiyotiklere benzer olarak mikroorganizmalarla savaşta rol oynar hem de otolog ve dış kaynaklı yapıların temizlenmesine yardımcı olur.
Adaptif immünitenin göstergesi olan antikorlara göre bakteriyel infeksiyondan kısa süre sonra artan CRP, doğal (innate) immünitenin bir komponentidir.
CRP serumda 5 mg/L düzeyinde iken, insanlarda in vivo olarak, endotel hücrelerinden "Vascular Cell Adhesion Molecule (VCAM)', "Intercellular Adhesion Molecule (ICAM)"-1 ve E-selektin ekspresyonunu ve monosit kemoatraktan protein (MCP)-1 salgılanmasını uyarır (27,28). Eğer CRP düzeyi 25 mg/L olursa, endotelden IL-6 ve endotelin sekresyonunu ve makrofajlarca LDL'nin tutulmasını in vitro olarak arttırmaktadır (29). CRP'nin endotel üzerine olan etkisi, endotelin reseptör blokeri olan bosentan ve IL-6 antikorunun birlikte verilmesi ile ICAM-1, VCAM-1 ve MCP-1'i belirgin derecede baskılamaktadır (29).
CRP özgül olarak serumdaki LDL'ye ve aterom plağındaki okside LDL'ye bağlanıp komplemanı aktive eder (16,25,30). Kompleman aktivasyonu ile hem inflamatuvar etki ortaya çıkar hem de komplemanın ateroskleroz oluşumunda rol oynaması söz konusudur (25). Ayrıca, hücre kültüründe LDL'ye CRP ilavesi aterosklerotik plak için tipik olan köpük hücrelerinin oluşumuna yol açar (31). CRP periferik kanda mononükleer hücrelerden doku faktörünün salgılanmasını arttırarak, koagülasyonu arttırıcı etki gösterir (21). Başka deneylerde CRP'nin hücre kültürlerinde nitrik oksit sentezini etkilediği rapor edilmiştir (32). Doku nekrozu, inflamasyonu potent olarak stimüle eder. Mİ'de CRP'de belirgin yükselme olur, bu yükselme infarktın büyüklüğü ile orantılıdır (30). Mİ sırasında CRP'de yükselme sadece doku hasarının bir göstergesi değildir, aynı zamanda iskemik miyokard hasarına önemli oranda katkıda bulunur (23).
CRP'nin SLE'li hastaların bir kısmında yükselmemesi ve serum amiloid proteini olmayan farelerde spontan olarak antinükleer antikor (ANA) oluşumu, pentraksinlerin otoimmün cevabı önlemede rol oynayabileceği yönünde delillerdir (18).
CRP ve Kardiyovasküler Hastalıklar
CRP yüksekliği ve kalp hastalığı ilişkisi 2003 yılının en önemli tıbbi gelişmelerinden birisi olarak gösterilmektedir (33).
Koroner arter hastalığında hafif artmış olarak serumda saptanan CRP düzeylerinin, aterom plaklarındaki inflamasyondan kaynaklanıp kaynaklanmadığı açık değildir. Akut faz cevabı geçici iskemisi veya unstabil anginası olan hastalarda oluşmamaktadır (34). CRP düzeyi ile koroner arterlerdeki lezyonun ağırlığı arasında da zayıf bir ilişki vardır (35). Bu nedenlerle, koroner arter hastalığında serumda hafif artmış olan CRP düzeyinin arteriyosklerozdan kaynaklanmadığı ileri sürülmektedir. Ancak yıllarca CRP düzeyi çok yüksek seyreden inflamatuvar romatizmal hastalıklarda, koroner arter hastalığının çok fazla artmadığı da bir gerçektir (36). Hayat boyu Mİ geçirme riski, romatoid artrit (RA)'li hastalarda %4.14 iken, CRP düzeyi RA'ya göre belirgin olarak düşük olan osteoartritli hastalarda ise, hayat boyu Mİ geçirme riski %3.23'tür (36). Ayrıca, akut koroner sendromda CRP düzeyinin artması ve aspirin tedavisi ile koroner arter hastalığı olanlarda CRP seviyesindeki azalma, aterom plağındaki inflamasyonun, serumdaki CRP seviyesinin yüksek çıkmasına neden olabileceğini düşündürmektedir (37,38).
CRP ve kalp hastalıkları ile ilişkili ilk veriler, CRP düzeyi yüksek olan Mİ geçirmiş hastalarda prognozun daha kötü olmasıdır (30). Daha sonra sensitiv CRP düzey ölçümünün yaygınlaşması ile, CRP yüksekliğinin ateroskleroz için yüksek risk faktörü olduğuna ilişkin çok sayıda çalışma yapılmıştır. Danesh ve arkadaşları 2000 yılında yaptıkları bir meta-analizde, CRP düzeyi üst 1/3'lük kısımda olan kişilerin koroner arter hastalığı gelişimi açısından CRP düzeyi alt 1/3'lük kısımda olan kişilere oranla, rölatif riskini 2.0 olarak bulmuşlardır (39).
Yüksek CRP seviyeleri periferik arter hastalığı ve iskemik inmede de risk faktörüdür (40,41). İlk inme sonrasında, 12-24 saat içinde CRP'de yükselme olan hastalarda prognoz daha kötü seyretmektedir (42).
CRP, LDL kolesterolden koroner arter hastalığı riskini daha iyi göstermektedir (Şekil 3) (1). Ridker ve arkadaşları tarafından yaklaşık 28.000 kadın üzerinde ortalama sekiz yıllık takip ile gerçekleştirilen bir araştırmada, CRP düzeyi, koroner arter hastalığı riskini tahmin için LDL düzeyinden daha önemli olarak bulunmuştur (3). Bu araştırmaya göre, normal LDL, yüksek CRP seviyesi olan kadınlarda, yüksek LDL, normal CRP seviyesi bulunan kadınlara oranla, koroner arter hastalığı daha fazla görülmektedir.
Diğer bir çalışmada, 229 hastanın en yüksek CRP düzeyi bulunan çeyreklik kısmında (CRP düzeyi > 3.8 mg/L), stres ekokardiyografi ile iskemi, CRP düzeyi normal olanlara oranla daha sık saptanmıştır (%75'e karşı %45; odds oranı 4.2) (43). Bu çalışmada ilginç olarak CRP ile olan ilişki, beta-bloker veya statin kullanmayan hastalarda görülmüştür. Hem beta-blokerler hem de statinler, CRP düzeyini azaltmaktadır (44,45).
Koroner anjiyoplasti sonrası komplikasyon, CRP düzeyi yüksek hastalarda daha sık ortaya çıkmaktadır (46). Koroner stent girişiminden sonraki prognoz da, girişim öncesi CRP düzeyi yüksek hastalarda daha kötü olmaktadır (47).
CRP ile hipertansiyon gelişimi arasında da ilişki gösterilmiştir (48). Başlangıçta hipertansiyonu olmayan 20.595 kadın, ortalama 7.8 yıl izlenmiş, bu süre içinde 5365 kadında hipertansiyon ortaya çıkmıştır. CRP düzeyi > 3.5 mg/L olanlarda, CRP düzeyi < 0.44 mg/L olanlara göre rölatif risk 2.5 olarak hesaplanmıştır (48). Ayrıca, başka bir araştırmada yüksek CRP düzeyinin, hipertansiyon gibi, koroner arter hastalığı için bağımsız bir risk faktörü olduğu bildirilmiştir (49). Bu çalışmada, CRP düzeyi ve kan basıncı yüksek hastalarda, CRP ve kan basıncı normal olan hastalara oranla, koroner arter hastalığı gelişimi için rölatif risk 3.27 olarak bulunmuştur.
Statinler, kolesterol düzeyini azaltmalarıyla ilişkisiz olarak, CRP düzeyini azaltırlar (45). CRP yüksekliği, koroner arter hastalığı için LDL'den daha fazla risk oluşturuyorsa, CRP'yi azaltıcı tedavi ile bu riskin azalması beklenir. Gerçekten lovastatin CRP düzeyi yüksek fakat kolesterol düzeyi yüksek olmayan kişilerde de, kolesterol düzeyi yüksek olanlardaki gibi koroner olayları azaltıcı etki göstermektedir (50). Alkolün HDL kolesterol seviyesini arttırıp ateroskleroz gelişimini azalttığı bilinmektedir (51). Alkolün kolesterol üzerine olan etkisinden farklı olarak, CRP'yi de azalttığı gösterilmiştir (52). Bu etkinin, alkolün koroner olayları azaltıcı etkisinde rol oynaması muhtemeldir.
Hormon replasman tedavisi (HRT) alan postmenopozal kadınlarda CRP düzeyi yükselmektedir (53). Bu yükselmenin, HRT kullanan kadınlarda koroner arter hastalığının beklendiği gibi azalmaması ile ilişkili olması muhtemeldir (54).
"American Heart Association (AHA)" ve "Centers for Disease Control and Prevention (CDC)" tarafından CRP testinin kalp hastalıkları açısından kullanımı için, Ocak 2003 tarihinde bir rehber yayınlanmıştır (55). Bu rehberdeki öneriler Tablo 4'te özetlenmiştir.
DİĞER AKUT FAZ PROTEİNLERİ
Serum amiloid A (SAA), rutin olarak ölçülmeyen akut faz proteinidir. SAA hakkında CRP'ye oranla daha az bilgi mevcuttur. SAA proteininin de, CRP gibi inflamasyonla serumdaki seviyesi çok artar. SAA salgılandıktan kısa süre sonra HDL ile bağlanarak, kolesterol metabolizmasında rol oynar (56). SAA inflamasyondan sonra sekiz saatte yükselir, 24 saatte maksimum olur, 48 saatten sonra azalmaya başlar (56). HDL'nin serumdaki düzeyi ise SAA ile ters orantılıdır. SAA aynı zamanda fagositik hücrelerin ve lenfositlerin adezyonunu ve kemotaksisini arttırır (57). SAA inflamatuvar hastalıklarda dokularda birikerek amiloidoz oluşumuna neden olabilir (58).
Akut faz proteinlerinden olan kompleman komponentleri, inflamasyonun artımı ve devamı yönünde fonksiyon görür. Kemotaksisi arttırır, inflamasyon bölgesinde eksüdasyonu fazlalaştırır ve infeksiyöz ajanların opsonizasyonuna yol açar (59).
Diğer bazı akut faz proteinleri ise antiinflamatuvar etkiler gösterir. Haptoglobin ve hemopeksin dokuları aktif oksijen radikallerinden korur (60,61). Alfa1-antitripsin ve alfa 1-antikimotripsin proteolitik enzim aktivitesini antagonize eder (62). Akut faz proteinleri yara iyileşmesine yardımcı etki gösterir. Fibrinojen endotel yenilenmesini hızlandırır, haptoglobin ise anjiyogenezi stimüle eder (63).
CRP ile birlikte diğer akut faz proteinleri de değişiklik gösterir. CRP, stabil olması, inflamasyonu iyi titre etmesi, ölçümünün standardize edilmiş olması, yaygın olarak ölçümünün yapılıyor bulunması ve koroner arter hastalığı ile gösterilmiş olan ilişkisi ile diğer akut faz proteini ölçümlerinden üstündür.
AKUT FAZ PROTEİNLERİNİN KLİNİK KULLANIMI
Akut faz testleri (ESH ve CRP) özgül olmadan inflamatuvar reaksiyonu gösterir (Tablo 2). Tanısal değeri kısıtlıdır. Ancak yüksek çıkmaları, vücutta inflamatuvar bir hadise olduğunu, birşeylerin anormal gittiğini gösterir (Tablo 5). Bunun tersine, CRP'nin tamamen normal (< 1 mg/L) saptanması kişide önemli bir inflamatuvar durum olmadığını, koroner arter hastalığı, hipertansiyon ve diabetes mellitus gibi hastalık riskinin az olduğunu gösterir. Bu nedenle CRP, "check-up" için yapılan tüm tetkikler içinde, yazara göre en önemlisidir.
Pratikte en sık akut faz proteinlerinde yükseklik yapan hastalık infeksiyonlardır. İnfeksiyonların büyük bir çoğunluğunun da viral infeksiyonlar olduğu düşünülürse, viral infeksiyon hikayesi olan veya belirgin bir inflamatuvar şikayet ve bulgusu olmayan hastaların akut faz testlerini bir-iki hafta sonra tekrarlamak yerinde olacaktır. Sebat eden ve belirgin (ESH > 50 mm/saat, CRP > 10-20 mg/L) yükseklik olan hastalarda nedene yönelik detaylı inceleme yapılması gereklidir (Tablo 6).
CRP, ESH gibi eritrositlerin şeklinden etkilenmediği için, inflamatuvar hadiselerde daha hızlı yükselip, daha hızlı normale geldiğinden ve inflamasyonu daha iyi titre ettiğinden ESH'den daha üstündür.
Akut faz testleri inflamatuvar hastalıkların izleminde de yararlıdır. Bakteriyel infeksiyonlara antibiyotik cevabının olup olmadığına, RA için yapılan tedavinin etkin olup olmadığına karar vermekte akut faz testleri yardımcıdır.
Akut faz proteinleri RA'nın osteoartrit ve SLE'den ayrımından çok, aktivitesini monitörize etmekte kullanılır (64). Bu amaçla CRP, ESH'den daha faydalıdır (65).
Polimiyaljiya romatika (PMR) ESH'yi en fazla yükselten hastalıklardandır. Ancak, PMR'li hastaların %7-20'sinde ESH yüksek olmayabilir (66). PMR'li hastaların tedavisinde, ESH yüksekliğinin derecesi, kortikosteroid tedavisinin dozu ve süresini planlamakta yardımcı olabilir (67). PMR'li hastalarda CRP'nin ESH'den daha duyarlı bir test olduğu da bildirilmiştir (68).
Aktif SLE'li bazı hastalarda ESH çok yüksek değerlere ulaşmasına karşın CRP negatif bulunabilmektedir. Bunun nedeni belli değildir. Ancak SLE'li hastalarda hem ESH hem de CRP sıklıkla birlikte yükselir. Ancak daha önce ESH yüksek CRP normal olarak saptanmış olan SLE'li hastalarda, CRP'de ESH ile birlikte yüksek olarak bulunursa, hastalığın aktivitesinden önce, bakteriyel bir infeksiyon düşünülmelidir (69).
Akut faz proteinleri malign hastalıkların tanısında ve prognozunun belirlenmesinde de yardımcıdır. Hodgkin dışı lenfoması bulunan hastalardan, CRP düzeyi > 29 mg/L olanlar, CRP düzeyi < 10 mg/dL olanlara göre belirgin olarak daha kötü prognoz göstermektedir (70). CRP lösemi hastalarında bakteriyel infeksiyon varlığında belirgin yükselmektedir (71).
Akut faz testlerinin, özellikle CRP'nin ayırıcı tanıda yardımcı olması mümkündür. Viral infeksiyonlarda da CRP genellikle hafif yükselir. Bakteriyel infeksiyonlarda ise CRP genellikle belirgin yüksektir. Erişkinde CRP > 100 mg/L ise, %80-85 ihtimalle bakteriyel infeksiyon vardır (72). Çocuklar için bu düzey 40 mg/L olarak bildirilmiştir (73). Bu özellik viral ve bakteriyel alt ve üst solunum sistemi infeksiyonlarının ayırıcı tanısında yardımcı olur (74,75). Ancak viral infeksiyonlarda da CRP'nin belirgin yüksek bulunabileceğini unutmamak gerekir. CRP, Crohn hastalığında belirgin yükseldiğinden, Crohn hastalığını ülseratif kolitten ayırmada yardımcıdır (76).
Osteoartrit inflamatuvar olmayan romatizmal bir hastalık olarak kabul edilir. Ancak CRP osteoartritte de yükek bulunmaktadır (77). Osteoartritte görülen CRP yüksekliği osteoartritin yaygınlığından ziyade, ağrının şiddeti ile paralellik göstermektedir (78).
Metabolik sendromlu hastalarda, insülin rezistansında ve obezitede CRP düzeyi yüksek bulunmuştur (79,80). Bozulmuş glikoz intoleransı olan ve CRP düzeyi yüksek olan hastalarda, CRP düzeyi normal olan hastalara göre aşikar diyabetin gelişme riski daha fazla olmaktadır (81). Diyabetik hastalarda kan şekerinin oral hipoglisemik ajanla kontrolü ile CRP değeri düşmektedir (82). Böylece, kan şekeri regülasyonuyla CRP düzeyindeki azalmanın, diyabetik hastalarda aterojenik riski azaltmada etkili olacağı ileri sürülmüştür (82).
Pozitif akut faz proteinleri yüksek veya negatif akut faz proteinlerinden albumini düşük olan yaşlı hastalarda motalite daha fazla olmaktadır (83,84).
Sonuç olarak; akut faz proteinleri özellikle yüksek duyarlılıkta ölçülen CRP, inflamatuvar hastalıkların tanısında, ayırıcı tanısında, takibinde ve bazı hastalıkların riskinin belirlenmesinde çok önemlidir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Prof. Dr. A. Eftal YÜCEL
Başkent Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları AnabilimDalı
Romatoloji Bilim Dalı
Bahçelievler-ANKARA