Dispepsi
Ersan ÖZASLAN
Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Gastroenteroloji Kliniği, ANKARA
Dyspepsia
Anahtar Kelimeler: Dispepsi, organik, fonksiyonel, yaklaşım
Key Words: Dyspepsia, organic, functional, management
I. TANIMLAR ve GİRİŞ
Dispepsi, karın üst bölgesinde veya epigastriumda lokalize ağrı veya rahatsızlık hissi duyulmasıdır. Sağ veya sol hipokondriumdaki ağrılar dispepsi tanımına girmezler. Dispepsinin Türkçe karşılığı olan "hazımsızlık" tıbbi anlamda yetersiz kalmaktadır. Dispepsi epigastrik bölgede rahatsızlık hissi, yemekle ilgili veya ilgisiz ağrı, hazımsızlık, dolgunluk, şişkinlik, erken doyma, kazınma, yanma, bulantı, geğirme gibi şikayetleri içeren bir semptomlar kompleksidir (Şekil 1). Hastalar bu terimi bilmediklerinden çoğu kere hazımsızlık, gaz, ağrı, rahatsızlık hissi gibi yakınmalarını vurgularlar ve çoğunlukla detaylı alınmamış bir öykü ve fizik incelemeye dayanılarak "gastrit ve/veya ülser başlangıcı" gibi tanılar alırlar.
• İleride detaylı olarak anlatıldığı gibi ülser veya gastritin başlangıcı diye bir kavram yoktur; ülser ve/veya gastrit ya vardır ya da yoktur.
• Peptik ülser (duodenal ve gastrik) tanısı endoskopi veya baryumlu grafi ile konulur; açlıkla artan ağrı gibi tipik kabul edilen ülser semptomlarına sahip hasta grubunun bile ancak dörtte birinde gerçekte ülser saptanmaktadır; geri kalan çoğunluk fonksiyonel dispepsili hastalardır.
• Analjezik ve alkol gibi akut eroziv gastritin sık nedenlerini bir yana bırakırsak, ülkemizde Helicobacter pylori'ye bağlı kronik gastrit %70-80 civarındadır; yani erişkinlerin çoğunda kronik H. pylori gastriti mevcuttur. ANCAK dispeptik semptomlar, olası (?) küçük bir grup hasta dışında gastrite bağlı değil; fonksiyonel dispepsi, peptik ülser, gastroözefageal reflü hastalığı (GÖRH) gibi nedenlere bağlıdır.
Bu yazıda konu bütünlüğünün sağlanması açısından sık görülen organik dispepsi nedenleri spesifik tedavisi de eklenerek anlatılacak; fonksiyonel dispepsi ayrı bir başlık olarak ele alındıktan sonra, güncel bilgiler ışığında dispepsiye yaklaşım algoritması sunulacaktır.
Dispepsinin toplumdaki prevalansı %20-30 arasındadır. Dispeptik yakınmaları olanların dörtte birinden daha azı hekime başvurmakta, buna rağmen kronik ve rekürren dispeptik şikayetler ciddi bir maliyet ve iş gücü kaybına yol açmaktadır. Dispepsinin en sık nedenleri fonksiyonel dispepsi (%60) ve organik hastalıklardan peptik ülser, GÖRH, ilaç kullanımı ve diyetsel nedenlerdir (Tablo 1). Tablodaki hepatobiliyer, sistemik, kardiyak gibi diğer nedenleri, eşlik eden semptomlar ve hastanın klinik özellikleri nedeniyle ekarte etmek çoğunlukla mümkün olur. Endoskopi dahil yapılan incelemelerle organik neden saptanamadığı zaman fonksiyonel dispepsi (= nonülser dispepsi = nonkanser dispepsi = idiyopatik dispepsi) adı verilir. Fonksiyonel dispepsi kriterleri 1999 yılında yapılan Roma II toplantısında Tablo 2'de belirtilen şekilde yeniden tanımlanmıştır. Fonksiyonel dispepsi önceleri reflü benzeri, ülser benzeri, motilite bozukluğu benzeri ve sınıflandırılamayan dispepsi şeklinde alt gruplara ayrılmaktayken; reflü benzeri dispepsi tanımı kalkmış ve bu olguların GÖRH hastaları oldukları kabul edilmiştir. Diğer sınıflar halen korunmaktaysa da bunun tanı ve tedaviye yönelik pratik değeri yoktur, çoğu hastayı net olarak bir gruba sınırlamak mümkün olmaz, ayrıca aynı gruba ait semptomlar bile benzer patofizyoloji ile açıklanamaz.
Dispepsi kavramının anlaşılması için araştırılmış dispepsi, araştırılmamış dispepsi ve dispepside alarm semptom ve bulgularını da tanımlamak gerekir. Araştırılmış dispepsi daha önce endoskopi dahil laboratuvar ve görüntüleme yöntemleri ile tetkik edilmiş olguları; araştırılmamış dispepsi semptomları yeni veya kronik olmasına rağmen tetkik edilmemiş olguları tanımlar. Alarm semptom ve bulguları ise organik hastalık çıkma ihtimali yüksek, dolayısıyla mutlaka endoskopi ve diğer tanı yöntemleri ile araştırılması gereken olguların semptom ve bulgularını tanımlar (Şekil 1). Kırkbeş yaşından büyük olma, anemi, rektal kanama, melena, dirençli kusmalar, kilo kaybı, ilerleyici disfaji, odinofaji, karında kitle, lenfadenopati, peptik ülser öyküsü, gastrik cerrahi veya kanser öyküsü ve ailede üst gastrointestinal sistem kanseri öyküsünden bir veya birkaçının olması alarm semptom ve bulguları olarak değerlendirilmelidir.
II. ETYOLOJİ
1. H. PYLORI ve İLİŞKİLİ HASTALIKLAR
H. pylori duodenal ve gastrik ülsere, nadiren de gastrik malignitelere neden olarak dispepsiye neden olur. H. pylori infeksiyonu çoğunlukla asemptomatik olup, ülser-kanser yapmadan fonksiyonel dispepsiye neden olup olmadığı konusu halen tartışmalıdır. Genel görüş fonksiyonel dispepsili çok küçük bir hasta grubunda etkili olduğu yönündedir.
H. pylori gram-negatif, spiral, hareketli, flajelleri olan, mikroaerofilik bir bakteridir. Sadece gastrik tip epitelde kolonize olur (mide, duodenumdaki gastrik metaplazi alanları, ektopik gastrik epitel). En önemlisi üreaz enzimi olmak üzere birçok virülans faktörü mevcuttur. Tedavi edilmediği takdirde ömür boyu süren kronik mukozal bir infeksiyona neden olur. Bakteriye, konakçıya, çevresel ve genetik faktörlere bağlı olarak bir dizi hastalık oluşur (Şekil 2).
H. pylori'nin prevalansı gelişmiş olan ülkelerde %10-50 olup, gelişmekte olan ülkelerde %80'lere kadar yükselmektedir. Genel olarak dünyada her 100 kişiden 70'inin H. pylori ile infekte olduğu kabul edilmektedir. H. pylori ile infekte olanların %100'ünde gastrit gelişirken, yaşam boyu peptik ülser olma riski %15-20, mide kanseri olma riski ise %1-3'tür. H. pylori'nin prevalansı, duodenum ülserinde %80-90, mide ülserinde %60-70 civarındadır.
H. pylori infeksiyonu için en önemli risk faktörü sosyoekonomik durumu düşük ailenin çocuğu olmaktır. Fakir ülkede doğmak, kalabalık aile ve ortam, sağlıksız koşullarda yaşamak, su ve yiyeceklerin temiz olmaması, ailede başka çocukların olması, anne-babanın bu bakteri ile infekte olması, infekte hastalarda kullanılan endoskopların yeterli temizlik yapılmadan kullanılması diğer risk faktörleridir.
Bakterinin fekal-oral, oral-oral ve gastro-oral yollarla geçtiği kabul edilmektedir. Muhtemelen bu bakteri kirli, sağlıksız yiyecek ve içecekler ile çevreden insana geçmekte ve insandan insana bulaş da gerçekleşmektedir. Genellikle çocukluk çağında infeksiyon alınmakta ve akut H. pylori gastriti gelişmektedir. Ancak epigastrik ağrı, bulantı, kusma gibi semptomlar bu yaşlarda sık olduğu için (gastroenterit, viral infeksiyon vb.) çoğunlukla H. pylori düşünülmeden nonspesifik tedaviler verilmektedir. Kendini sınırlayıcı H. pylori semptomları düzelmekte, fakat infeksiyon kronik gastrit olarak ömür boyu devam etmektedir.
Bu bakteri ile infekte olanların yakınması olsun olmasın hepsinde (%100) histopatolojik olarak gastrit vardır. H. pylori ile infekte olan topluluk bir buz dağına benzetilirse bu buzdağının %20'si okyanusun üstünde, %80'i denizin içindedir. Denizin üstünde olan %20'sinde klinik olarak hastalık vardır (peptik ülser, semptomatik gastrit, mide kanseri, mide lenfoması). Okyanusun içinde olan %80'lik kısım ise asemptomatiktir. H. pylori ile infekte kişilerin çoğunluğunda kronik aktif, nonatrofik (yüzeyel = süperfisiyel) gastrit vardır (Şekil 2). Gastritin bu tipi sıklıkla asemptomatik olup, peptik ülser gelişebilir. İnfeksiyonun daha az görülen sonuçları ise kronik atrofik gastrit, gastrik adenokanser ve gastrik lenfomadır.
H. pylori-peptik ülser ilişkisi: H. pylori'nin duodenal ülser ve gastrik ülser patogenezindeki rolü detaylı olarak "peptik ülser hastalığı" bölümünde anlatılmıştır.
H. pylori-gastrik kanser ilişkisi: H. pylori Dünya Sağlık Örgütü tarafından sınıf 1 karsinojen olarak kabul edilmiştir. Prospektif çalışmaların bazılarında H. pylori ile infekte kişilerde gastrik kanser riskinin kontrollere göre üç-sekiz kata varan oranda arttığı bildirilmiş, yeni meta-analizlerde ise iki kat arttığı gösterilmiştir. Kronik H. pylori infeksiyonu %1 oranında gastrik adenokanser gelişimine neden olmaktadır. Gastrik kanser gelişme sürecinde H. pylori'nin başlatıcı faktörlerden biri olduğu; kronik aktif gastrit, atrofik gastrit, intestinal metaplazi ve displazi aşamalarının ardından kanser geliştiği kabul edilir.
H. pylori-MALToma ilişkisi: Non-Hodgkin lenfomalar, adenokanserden sonra en sık görülen mide tümörleridir. H. pylori özellikle düşük dereceli MALToma (non-Hodgkin lenfomanın bir alt grubu) gelişiminde önemlidir. Normal mide mukozasında organize bir lenfoid doku bulunmaz. Kronik H. pylori infeksiyonu B ve T-lenfositlerin gastrik mukozaya birikmesine ve "Mucosa Asssociated Lymhoid Tissue (MALT)" oluşumuna yol açar. H. pylori özgül T-hücreleri anormal B-lenfosit klonunun prolifere olmasına ve diğer faktörlerin yardımıyla MALToma gelişmesine neden olur.
Tanı Yöntemleri
H. pylori tanısında kullanılan yöntemler endoskopi gerektirip gerektirmediklerine göre ikiye ayrılır:
1. İnvaziv yöntemler (endoskopi gerektirirler): Üreaz testi, patoloji, kültür, polimeraz zincir reaksiyonu (PCR),
2. Noninvaziv yöntemler (endoskopi gerektirmezler): Seroloji, üre-nefes testi, gaita antijen testi (Tablo 3).
1. İnvaziv yöntemler: Endoskopi sırasında alınan biyopsi örneklerinde üreaz aktivitesinin (hızlı üreaz testi), bakterinin (patoloji, kültür, PCR) veya bakterinin yarattığı kronik aktif inflamasyonun (patoloji) gösterilmesi esasına dayanır. Örnekler alınırken endoskopun ve biyopsi forsepsinin steril olması, alınan biyopsi materyalinin uygun koşullarda ve vasatlarda taşınması, H. pylori'ye etkili bir ilaç almıyor olması gerekmektedir [son bir ay içinde antibiyotik, bir-iki hafta içinde proton pompa inhibitörü (PPİ) almıyor olmalı]. Bakteri en yoğun olarak antrumda bulunduğu için, biyopsi örnekleri prepilorik antrumdan (ilk 2 cm'lik alan tercih edilir) alınmalıdır. Özellikle ilaç kullanmış veya eradikasyon almışsa, H. pylori'nin proksimal mideye göçü nedeniyle korpus ve fundustan örneklerin de alınması duyarlılığı arttırır. Ayrıca, atrofik gastrit ve intestinal metaplazi alanlarında H. pylori yoğunluğu düşük/yok olduğu için bu bölgelerden H. pylori tanısı için biyopsi almamaya dikkat edilmelidir. İnvaziv testlerin duyarlılık ve özgüllükleri %80-100 civarındadır, kültürün duyarlılığı diğerlerine göre biraz düşük, özgüllüğü ise yüksektir.
Endoskopi aracılığı ile yapılan testlerin avantajları;
• Tedavi öncesi ve sonrası H. pylori tayini için kullanılabilmeleri,
• Sensitivite (duyarlılık) ve spesifisite (özgüllük)'lerinin yüksek olması,
• Endoskopi sırasında H. pylori'ye bağlı patolojilerin de tanınması,
• Antibiyotik duyarlılığının belirlenebilmesidir (kültür için geçerli).
Endoskopik testlerin dezavantajları ise;
• İnvaziv ve pahalı olmaları,
• Uygulama için klinik veya hastaneye ihtiyaç duyulması,
• Örnekleme hatasına, ilaç ve antibiyotik kullanımına bağlı olarak duyarlılıklarının düşebilmesidir.
Endoskopik görünümün H. pylori tanısındaki yeri: Birçok endoskopist gastrik mukozanın görünümüne göre H. pylori yorumu yapmaktadır, buna dair çok sayıda yayında endoskopik farklı görünümlerin H. pylori tanısında duyarlılığı ve özgüllüğü yetersiz bulunmuştur. Sadece antral nodülaritenin, çocuklarda daha anlamlı olmak üzere pozitif prediktif değeri %90, fakat duyarlılığı %32'dir (yani olguların ancak 1/3'ünde ortaya çıkmaktadır). H. pylori varlığı için en iyi endoskopik gösterge ülser olmasıdır, fakat ülserinde farklı nedenleri olabileceğinden, bu durumda bile H. pylori testlerinden birini yapmak en iyisidir.
2. Noninvaziv yöntemler: H. pylori'nin üreaz aktivitesini (üre-nefes testi), bakteriye karşı oluşan antikorları (seroloji) ve bakteri antijenlerini (gaita, idrar ve tükürükte antijen testleri) tanıma esasına dayalı testlerdir. Endoskopi gerektirmemeleri, duyarlılık ve özgüllüklerinin endoskopik testler kadar yüksek olması avantajları; H. pylori'ye bağlı gastroduodenal hastalıkların gösterilememesi, antibiyotik direncinin saptanamaması dezavantajlarıdır. Diğerleri tedavi öncesi ve sonrası kullanılırken, serolojik yöntem tedavi sonrası eradikasyon kontrolünde işe yaramaz, çünkü antikor düzeyleri eradikasyon tam olsa bile 6-12 ay içinde azalmaktadır, ayrıca aktif infeksiyonu göstermez. Genel olarak duyarlılık ve özgüllükleri %80-100 civarındadır.
Tedavi
H. pylori tedavisinde tek başına antibiyotik veya asit azaltıcı ilaçların etkisi yeterli değildir. Bu nedenle tedavi asit azaltıcı + antibiyotik kombinasyonu şeklinde yapılır. H. pylori tedavi endikasyonları Tablo 4'te verilmiştir (Maastricht-2-2000 toplantısına dayanarak). Şikayeti veya H. pylori'ye bağlı gastroduodenal hastalığı olmayan kişilerde (H. pylori infekte popülasyonun büyük çoğunluğu) eradikasyon tedavisi önerilmez.
H. pylori eradikasyon tedavisi: H. pylori eradikasyonu için birinci aşama tedaviler (first line therapy) PPİ veya ranitidin bizmut sitrat ile antibiyotiklerin kombine edilmesi ile yapılır (Şekil 3):
Grup 1: PPİ içeren üçlü tedaviler, günümüzde popüler olan rejimlerdir. Genel olarak PPİ + klaritromisin + amoksisilin veya metronidazol içeren kombinasyonlar en sık uygulanan tedavi şemaları olup, eradikasyon başarısı %90'ın üzerindedir. PPİ + klaritromisin + amoksisilin öncelikle tercih edilir. Tedavi süresi 7-14 gündür (ülkemizde 14 gün önerilmektedir).
Grup 2: Ranitidin bizmut sitrat içeren üçlü tedaviler, ranitidin bizmut sitrat + klaritromisin + amoksisilin veya metronidazol şeklindedir. Bu rejimin başarısı da PPİ içeren rejimlere benzerdir. Ranitidin bizmut sitrat + klaritromisin + amoksisilin öncelikle tercih edilir. Tedavi süresi 7-14 gündür (ülkemizde 14 gün önerilmektedir).
H. pylori tedavisinde başarıyı etkileyen en önemli faktörler antibiyotik direnci ve hasta uyumudur. Antibiyotik direnci metronidazole karşı en fazla (%20-70), klaritromisine karşı %5-10, amoksisilin ve tetrasikline karşı yok denecek kadar azdır.
H. pylori eradikasyonunun kontrolü, tedavi bitiminden dört-altı hafta sonra yapılır ve bunun için en iyi test üre-nefes testidir. Fakat her yerde yoktur ve pahalıdır. Gaita antijen testi varsa o kullanılır. Serolojik titreler eradikasyon sağlansa bile 6-12 ayda düştüğü için serolojik testler bu amaçla kullanılmaz. Komplikasyonlu peptik ülser, gastrik ülser, MALToma gibi durumlarda zaten endoskopi kontrolü gerektiği için, bu esnada üreaz testi veya patoloji ile H. pylori kontrolü de yapılır.
Refrakter H. pylori infeksiyonunda tedavi: Birinci aşama tedaviler başarısız olursa ikinci aşama tedavilere geçilir (second line therapy). Özetle, PPİ + bizmut + metronidazol + tetrasiklin ile dörtlü tedavi veya ilk kombinasyonda kullanılmayan antibiyotikle (klaritromisin yerine metronidazol gibi) PPİ içeren üçlü tedavilere geçilir. Yine cevap alınamazsa antibiyotik duyarlılık testine göre seçenekler denenebilir.
2. PEPTİK ÜLSERHASTALIĞI
Peptik ülser organik kökenli dispepsinin en sık nedeni olup, yaygın bir sağlık problemi olmaya devam etmektedir. 1983 yılında Avustralyalı iki araştırmacının (Robin Warren-Barry Marshall) H. pylori-peptik ülser ilişkisini tanımlaması ile yeni bir devir açılmış, peptik ülserin büyük oranda infeksiyöz bir hastalık olduğu anlaşılmıştır. 1994 yılında Amerika Birleşik Devletleri'nde düzenlenen uzlaşma toplantısı ile [National Institutes of Health (NIH) Consensus] H. pylori pozitif saptanan peptik ülser olgularında eradikasyon tedavisi zorunlu kılınmıştır. Başarılı H. pylori eradikasyonu yapılan olgularda peptik ülserde kür sağlanmakta, nüks oranı %1'in altına inmektedir. Geçen yüzyıl boyunca peptik ülser veya komplikasyonları için çok yaygın kullanılmış cerrahi tedaviler, bugün artık dirençli kanama, perforasyon, kronik obstrüksiyon gibi komplikasyonlarla sınırlı hale gelmiştir.
Epidemiyoloji
Peptik ülsere ömür boyunca yakalanma riski erkeklerde %11-14, kadınlarda ise %8-11'dir. Aktif ülser sıklığı ise ortalama %1 civarındadır. Duodenum ülseri mide ülserine göre üç-dört kat daha sıktır. Genel olarak yaş ilerledikçe peptik ülser insidansı artmaktadır. Ülkemizde duodenal ülser en sık 20-50 yaş grubunda, gastrik ülser ise 30-60 yaş grubunda görülmektedir. Önceki yıllarda duodenal ülserde erkek/kadın oranı 5/1 iken, son yıllarda bu oran 1.3/1'e kadar düşmüştür. Gastrik ülser ise erkek ve kadınlarda eşit oranda görülmektedir.
Patogenez
Gastroduodenal mukozanın sekresyon, koruyucu ve onarıcı mekanizmaları, çeşitli nöral, endokrin, parakrin ve otokrin kontrol sistemlerinin koordine çalışması ile işlevini sürdürür. Genel olarak ülserin mide ve duodenum mukozası için koruyucu olan faktörlerle agresif faktörler arasındaki dengenin bozulmasından kaynaklandığı kabul edilmektedir. Mide ülserinin oluşmasında koruyucu faktörlerin azalması, duodenal ülser oluşumunda ise agresif faktörlerin artması daha önemlidir. H. pylori ve nonsteroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ) gibi yaygın faktörlerin işlevi, diğer agresif faktörlerin (asit, pepsin…) etkisini arttırmaktan çok, koruyucu ve onarıcı mekanizmaları bozmak yoluyla olmaktadır.
Etyolojik Faktörler
Günümüzde peptik ülser patogenezinde ve özellikle ülserin tekrarlamasında en çok sorumlu tutulan faktör H. pylori ve aspirin/NSAİİ grubu ilaçlardır.
H. pylori: Duodenal ülserlerin %80-90'ı, gastrik ülserlerin ise %60-70'i H. pylori ile ilişkilidir ve bakterinin eradikasyonu ile hem ülser iyileşmekte hem de rekürrens oranları belirgin olarak azalmaktadır. H. pylori'nin oluşturduğu gastrit, antrum veya korpus ağırlıklı olabilir ya da pangastrit şeklinde her iki bölgeyi birden tutabilir. Antral ağırlıklı gastriti olanlarda asit sekresyonu artmakta (hiperasidite); duodenumda gastrik metaplazi, H. pylori'nin metaplazik dokuya kolonizasyonu ve duodenit aşamalarını takiben duodenal ülser oluşmaktadır. Korpus ağırlıklı gastriti olanlarda asit sekresyonu azalmakta (hipoasidite); bu sayede H. pylori'nin korpusa daha fazla kolonizasyonu ile gastrit şiddeti daha da artmakta, sonrasında atrofi, gastrik ülser veya kanser gelişmektedir.
NSAİİ: İlaç kullanımına bağlı gastroduodenal peteşi ve erozyon çok sık görülürken, akut veya kronik ülser gelişimi %5-20, ülsere ait komplikasyonlar ise %0.5-4 oranındadır. NSAİİ'lere bağlı gastroduodenal hasar için risk faktörleri şunlardır:
1. Gastrointestinal ülser veya kanama öyküsü,
2. Yaş > 60,
3. Yüksek ilaç dozu,
4. Birlikte steroid kullanımı,
5. Birlikte antikoagülan kullanımı.
Olası risk faktörleri ise kalp hastalığı, eşlik eden ağır sistemik hastalık, romatoid artrit, aşırı alkol, sigara kullanımı ve H. pylori infeksiyonudur.
NSAİİ'lerle H. pylori ilişkisi:
1. NSAİİ gastriti ve H. pylori gastriti ayrı antitelerdir.
2. Ülserogenezde NSAİİ ve H. pylori bağımsız iki risk faktörüdür.
3. Ülsere bağlı kanama gibi komplikasyonların gelişiminde de NSAİİ ve H. pylori bağımsız olarak rol oynamaktadır.
NSAİİ kullanımı öncesi H. pylori eradikasyonu uygulaması yüksek riskli hastalara önerilmektedir. NSAİİ'ye bağlı ülseri olan hastalarda H. pylori saptanırsa eradike edilmelidir.
Klinik Bulgular
Peptik ülser hastalığının en sık prezantasyonu epigastrik ağrının ön planda olduğu dispeptik yakınmalardır. Hastaların az bir kısmı (özellikle NSAİİ kullanan grup) ise kanama, perforasyon gibi komplikasyonlara ait bulgularla kliniğe başvururlar.
Duodenal ülser ağrısı yanma, kazınma şeklinde, yemek ve antiasitle geçen bir ağrıdır. Ağrının gün boyunca özellikle açken tekrarladığı (ritmisite) ve bazı hastalarda ilkbahar-sonbaharda tekrarladığı (periyodisite) görülür. Epigastrik ağrı duodenal ülserlerde yemeklerden iki saat sonra, gastrik ülserlerde daha erken başlar. Duodenal ülserli hastaların 2/3'ünde, gastrik ülserli hastaların ise 1/3'ünde gece uykudan uyandıran ağrı öyküsü vardır. Gastrik ülserli hastaların yarısında iştahsızlık ve kilo kaybı da vardır. Bu nedenle benign veya malign gastrik ülser ayrımı öykü ile yapılamaz. Ayrıca, ülser ağrısı sürekli ve özellikle sırta yayılan bir karakter kazanırsa penetrasyon akla gelmelidir.
Bazen kavram kargaşası yaratan bir konu ise epigastrik ağrı ve dispepsi ilişkisidir. Tanım olarak dispepsi; epigastrik ağrı da dahil, hazımsızlık, şişkinlik, yanma, kazınma, bulantı, erken doyma gibi üst abdomen semptomlarının bir veya birden fazlasını içeren kronik rahatsızlık hissidir. Ülserli hastalarda çoğunlukla epigastrik ağrı ve/veya dispepsinin diğer semptomları izlenir. Buna karşın, daha önce belirtildiği gibi dispepsili hastaların sadece %20'sinde neden peptik ülserdir, %50'sinden fazlasında peptik ülser, reflü, kanser gibi organik bir patoloji saptanamaz (fonksiyonel = nonülser dispepsi).
Peptik ülserin özgül bir fizik muayene bulgusu yoktur, hafif bir epigastrik hassasiyet olabilir. Komplike olgularda gaitada gizli kan pozitifliği, hematemez/melena gibi kanama bulguları veya perforasyona, obstrüksiyona ait bulgular saptanır.
Tanı
Rutin laboratuvar testleri: Komplikasyonsuz peptik ülserde hemogram, biyokimya, sedimentasyon testleri normaldir. Komplikasyon geliştiğinde veya altta yatan ülser nedenine bağlı olarak veya ülser şeklindeki kanser/lenfomalarda, anemi, sedimentasyon artışı, gaitada gizli kan pozitifliği, hiperkalsemi gibi laboratuvar bozuklukları saptanabilir.
H. pylori'nin tanısı: H. pylori infeksiyonunda tanı yöntemleri "H. pylori ve ilişkili hastalıklar" bölümünde anlatılmıştır.
Peptik ülserin tanısı: Peptik ülser tanısında kontrastlı radyolojik incelemeler ucuz, kolay, fakat duyarlılığı düşük; endoskopi ise pahalı, nispeten zor ama daha kesin sonuç vericidir (altın standart tanı yöntemi). Tek kontrastlı grafilerin ülser tanısında duyarlılığı %60-80, çift kontrastlı grafilerin ise %80-90'dır. Ülkemizde çift kontrastlı grafiler çok az merkezde yapılmaktadır. Dolayısıyla ülser düşünülen hastada ilk seçenek endoskopi olmalı, endoskopi imkanı yoksa kontrastlı grafi çekilmelidir. Kontrastlı grafide duodenal ülser saptanan hastalarda, H. pylori varlığını üre-nefes testi veya seroloji gibi noninvaziv bir testle saptamak yeterlidir. Duodenal ülser biyopsi gerektirmez çünkü malignite oranı çok düşük/yok kabul edilir, nadiren Crohn hastalığı, lenfoma, AIDS gibi hastalıklara bağlı ülsere duodenal lezyon olabilir. Bu nedenlerle, tedaviye yanıtsız duodenal ülser olursa veya komplikasyonlu duodenal ülserlerde kesin tanı ve tedavi planı için endoskopi gerekir. Buna karşın grafide benign peptik ülser diye rapor edilmiş gastrik lezyonların %5'inin sonradan maligniteye bağlı olduğu ortaya çıkmaktadır. Bu nedenle tüm gastrik ülserlerde (grafi ile tanı almış olsa bile) biyopsi almak suretiyle malignite ekartasyonu için, endoskopik inceleme yapılmalıdır.
Tedavi
Peptik ülserli hastalarda tedavi planlanırken öncelikle şu gruplardan hangisine girdiği belirlenmelidir:
1. H. pylori pozitif duodenal veya gastrik ülser,
2-NSAİİ'ye bağlı duodenal veya gastrik ülser,
3. H. pylori ve NSAİİ'ye bağlı olmayan ülserler (non-H. pylori, non-NSAİİ ülser) ve dirençli ülserler,
4. İdame tedavisi.
Peptik ülser hastalığında tedavinin prensipleri ise şunlardır (ülser tipine göre tedavi yaklaşımı Şekil 4 ve Tablo 5'te gösterilmiştir);
• Genel önlemler,
• H. pylori infeksiyonu varsa eradike edilmesi,
• NSAİİ kullanımının mutlaka sorgulanması (ilacın kesilmesi/daha az toksik ajanla veya COX-2 selektif ilaçla değiştirilmesi),
• Asit azaltıcı ve/veya mukoza koruyucu ilaçların kullanılması,
• İdame tedavisine gerek olup olmadığının belirlenmesi,
• Nadir ülserlerde spesifik tedavi (Zollinger-Ellison sendromu gibi).
Genel önlemler: Ülser tedavisinde diyetin etkisi gösterilememiştir. Geleneksel sıkı diyet önerilerinin günümüzde yeri yoktur. Sadece, dismotilite semptomları (gaz, şişkinlik gibi) belirgin olanlarda rahatsız edici gıdaların alınmaması; reflü semptomları olanlarda ise acı, ekşi, turunçgiller, soğan, alkol, kahve gibi gıdaların kesilmesi önerilir. Süt, içerdiği peptidler ve kalsiyum nedeniyle asit salgısını arttırdığı için, süt içimi azaltılmalıdır. Asit sekresyonunu uyardığı için uzun süre aç kalınmaması, sık sık yemek yenmemesi, gece yatmadan birşeyler atıştırılmaması; özetle düzenli üç öğün yemek yemesi önerilebilir. Sigara, ülserin oluşmasında, devam etmesinde ve nüksünde bir risk faktörüdür. Sigaranın bırakılması mutlaka her hastaya ısrarla önerilmelidir.
H. pylori eradikasyon tedavisi: H. pylori eradikasyon tedavisi "H. pylori ve ilişkili hastalıklar" bölümünde anlatılmıştır.
H. pylori eradikasyonunun kontrolü, tedavi bitiminden dört-altı hafta sonra yapılır ve bunun için en iyi test üre-nefes testidir. Fakat her yerde yoktur ve pahalıdır. Serolojik titreler eradikasyon sağlansa bile 6-12 ayda düştüğü için bu amaçla kullanılmaz. Komplikasyonsuz duodenal ülserlerde rutin endoskopik kontrol önerilmez, bu hastalarda üre-nefes testi imkanı yoksa, gaita antijen testi kullanılabilir. Gaita antijen testinin yakın zamanda rutine girmesi beklenmektedir. Komplikasyonlu peptik ülser ve gastrik ülserde zaten endoskopi kontrolü gerektiği için, bu esnada üreaz testi veya patoloji ile H. pylori kontrolü de yapılır.
Asit azaltıcı ilaçlar:
Histamin-2 reseptör antagonistleri (H2RA): H2RA pariyetal hücrelerdeki H2 reseptörlerini bloke ederek asit salınımını azaltırlar. H2RA ile iyileşme oranı, duodenal ülserlerde dört-altı haftada %80; gastrik ülserlerde dört-altı haftada %60, sekiz haftada %80'dir.
PPİ: Bu ilaçlar benzimidazol türevleri olup; omeprazol, lansoprazol, pantoprazol, rabeprazol ve esomeprazol olmak üzere beş formu vardır. Pariyetal hücrelerdeki proton pompalarına (H-K-ATPase) kovalent bağlanarak, irreversibl olarak inhibe ederler. En güçlü asit inhibitörleridir, hemen kahvaltıdan önce alındıklarında etkinlikleri en fazladır. PPİ ile iyileşme oranı, duodenal ülserlerde dört-sekiz haftada %80-100; gastrik ülserlerde dört-sekiz haftada %70-85'tir.
Mukoza koruyucu ilaçlar:
Antiasitler: Antiasitlerin ülser tedavi edici dozları (günde yedi kez yemeklerden bir-üç saat sonra ve gece yatmadan, iki-üç ay) hasta uyumunu belirgin azaltır ve sık olarak komplikasyonlara yol açar. Bu nedenle günümüzde primer tedavi amacıyla değil, etkileri hemen başladığı için semptomatik amaçla kullanılırlar. Antiasitler ucuz ve rahat ulaşılan ilaçlar olduğu için hastalar tarafından yaygın olarak kullanılmaktadır (muhtemelen ülser için yetersiz doz ve sürede).
Sükralfat: Ülser tabanındaki proteinlerle birleşerek alüminyum-protein bileşikleri yapar ve böylece bir örtü oluşturarak hasarlı bölgeyi asit, pepsin, safra asitleri, NSAİİ gibi agresif faktörlerden korur. Pariyetal hücrelere etkisi yoktur ve yalnız lokal etkili bir maddedir. Gastrointestinal emilimi %1'in altındadır, dolayısıyla sistemik yan etkileri yoktur. Sükralfatın etkinliği H2RA ilaçlara benzerdir.
Prostaglandinler: Misoprostol (PGE1 analoğu) ve enprostil (PGE2 analoğu), asit inhibisyonunun yanı sıra, bikarbonat ve mukus salgısını, mukoza kan akımını ve sürfaktanların üretimini arttırır. Çok sık gastrointestinal irritasyon, gaz ve ishal yaparlar, ayrıca maliyetleri pahalıdır. Bu nedenle sık kullanım alanı bulamamışlardır. Rutin pratikte NSAİİ'lere bağlı gastrik ülser gelişimini önlemek için kullanımları kabul görmüştür. Fakat bu endikasyonda bile PPİ'ye etkinlik açısından belirgin üstünlükleri yoktur. Düşük riski nedeniyle hamilelerde kullanımları kontrendikedir.
3. GASTROÖZEFAGEAL REFLÜ HASTALIĞI (GÖRH)
Mide veya intestinal içeriğin özefagusa reflüsü sonucunda ortaya çıkan semptomlar ve/veya mukozal hasarla karakterize olan GÖRH, organik dispepsinin peptik ülser gibi sık bir nedenidir. Alt özefagus sfinkterinin fonksiyonel veya anatomik olarak bozulması, gastrik ve özefageal motilite bozukluğu gibi faktörler patogenezinde rol oynamaktadır.
Klinik
Retrosternal yanma (pirozis) ve regürjitasyon karakteristik semptomlardır. Retrosternal yanma sıklıkla yemekten 30-60 dakika sonra oluşur, mide asidini arttıran yiyecek ve içeceklerle ve sırt üstü uzanıldığında artar. Ayağa kalkma ve antiasitlerle azalır. Özellikle uykuda aspirasyona bağlı olarak kronik larenjit, kronik öksürük gibi özefagus dışı komplikasyonlar gelişebilir.
Tanı
Semptomların tipik olduğu bir hastada GÖRH tanısı iyi alınmış bir öykü ile konulabilir. Hastaların yaklaşık yarısında tipik epigastrik yanma ve regürjitasyon öyküsü vardır ve disfaji, kilo kaybı, anemi gibi daha ciddi bir patolojiyi düşündüren bulguları olmayan hastalara herhangi bir tetkik yapılmadan direkt olarak ampirik tedavi başlanabilir. Alarm semptomları olan, semptomları kronik olan veya ampirik tedaviye cevap vermeyen hastalar endoskopi, baryumlu grafi, manometri gibi ileri tanı metotlarıyla araştırılmalıdır.
Tedavi
GÖRH tedavisinde yaşam tarzı değişiklikleri (sigara ve alkolün bırakılması, çay, kahve ve asitli gıdaların tüketilmemesi, şişmansa zayıflatılması vb.) ve ilaç tedavisi ile hastaların büyük kısmında remisyon sağlanmaktadır. Hafif semptomu olanlarda yaşam tarzı değişiklikleri ve antiasit, H2RA ilaçlar yeterli iken; orta-ağır semptomu olan ve komplikasyonlu (özefajit, ülser...) olgularda PPİ ve prokinetik ilaçlar kullanılır.
4. FONKSİYONEL DİSPEPSİ
Fonksiyonel dispepsi grubu dispeptik hastaların yarısından fazlasını oluşturur. Hastalığın nedeni tam olarak anlaşılamamıştır. Etyopatogenezde artmış organ duyarlılığı, gastroduodenal motilite bozuklukları, değişmiş gastrik asit sekresyonu, H. pylori'ye bağlı inflamasyon ve psikososyal faktörler yer alır. Tablo 6'da fonksiyonel dispepsi semptomlarının bazıları için öne sürülen patofizyolojik nedenler verilmiştir. Fonksiyonel dispepsinin H. pylori ile ilişkisi konusunda kesin bir görüş birliği olmamakla birlikte net bir ilişkinin olmadığı, varsa bile zayıf bir ilişki olduğu belirtilmektedir. Buna rağmen H. pylori'nin neden olduğu peptik ülser, kanser gibi ciddi potansiyel hastalıklarda göz önüne alınarak, fonksiyonel dispepside de H. pylori eradikasyonu önerilir (Tablo 4). Fonksiyonel dispepsili hastalarda ampirik asit süpresyonu ve H. pylori eradikasyonuna cevap alınamazsa prokinetik, antidepresan ve serotonin geri alım inhibitörleri türünden ilaçlar denenmelidir. Altta yatan patofizyolojiye göre ilaç seçimi önerilmekle birlikte, henüz rutin pratikte bu testlere ulaşmak zordur (Tablo 7).
5. DİSPEPSİDE DİYETLE İLGİLİ FAKTÖRLER
Sigara
Sigara içilmesi ülser gelişme riskini ve rekürrensi arttırmakta, ülser iyileşmesini geciktirmektedir. Ayrıca, GÖRH semptomlarını arttırmaktadır.
Alkol
Yüksek konsantrasyonda alkol alımı mukozal kanamalara neden olmaktadır. Fakat bu akut etkinin gastrit veya ülser gelişimine yol açtığına dair yeterli kanıt yoktur. Alkolün peptik ülser patogenezinde ancak zayıf bir etken olduğu söylenebilir. Fakat GÖRH semptomlarını arttırır.
Çay ve Kahve
Kahve içerdiği kafeinden bağımsız olarak, asit ve gastrin sekresyonunu arttırır. Kahve reflüyü arttırmakta ve nonülser dispepsili hastalarda, ülserlilere göre daha sık semptoma yol açmaktadır. Kahve içilmesinin ülser için risk faktörü olmadığı kabul edilmektedir. Çay için de benzer görüşler geçerlidir.
Beslenme Alışkanlıkları
Biberli ve baharatlı besinlerin bazı kişilerde dispeptik yakınmalara yol açtığı bilinmektedir. Aşırı miktarda biber alımının geçici mukozal erozyonlar yaptığı gösterilmiştir, fakat ülsere neden olduklarına ait kanıt yoktur. Konserve gıdalarda, lipid peroksidasyonu gelişmesiyle, antioksidan maddelerin yerini sitotoksik ülserojen maddelerin aldığı öne sürülmektedir. Sebze tüketiminin ülser riskini azalttığının saptanması da bu görüşü destekler niteliktedir.
III. DİSPEPTİK HASTAYA YAKLAŞIM ve TEDAVİ ALGORİTMASI
Dispepsi çok yaygın bir rahatsızlık olduğundan her hastayı tetkik etmek maliyet ve hasta uyumu gibi birçok nedenle pratik olarak imkansızdır. Bu nedenle hasta özelliklerine göre "ampirik asit süpresyonu", "H. pylori için test et, tedavi et" ve "endoskopi yap-sonucuna göre tedavi et" gibi değişik yaklaşımlar önerilmiştir. Bu yaklaşımların avantaj ve dezavantajları Tablo 8'de verilmiştir. Ülkemiz şartlarında mantıklı görünen tedavi yaklaşımı Şekil 5'te belirtilmiş olmakla birlikte; bu algoritmanın güncel literatüre göre değişebileceği bilinmelidir. Ayrıca, birinci basamakta ve genel hekimlik pratiğinde noninvaziv yaklaşımlar yeterli iken; eğitim hastaneleri ve üniversite hastaneleri düzeyinde invaziv yaklaşımların biraz daha liberal olması kaçınılmazdır.
Dispeptik şikayetleri olan bir hastada öncelikle detaylı bir öykü alınmalı, fizik inceleme yapılmalı ve gerek görülürse başlangıç laboratuvar testleri istenmelidir. Öyküde semptomların süresi, detaylı ilaç anamnezi, alarm bulgularının olup olmadığı, daha önce araştırılmışsa test sonuçları, beslenme alışkanlıkları sorgulanmalı; özellikle GÖRH (baskın semptom retrosternal yanma!) ve İBS (kronik karın ağrısına ilaveten defekasyonda değişiklikler!) tanıları ekarte edilmeye çalışılmalıdır. Fizik inceleme ve hemogram, biyokimya gibi hastaya göre seçilebilecek başlangıç testleri ile organik bir dispepsi nedenine yönelik bulgular ve alarm bulguları çok dikkatli bir şekilde araştırılmalıdır. Bunlardan sonra;
• Hasta 45 yaşından küçük ve alarm bulguları yoksa iki-dört haftalık ampirik asit süpresyonu (tercihan PPİ ile) uygulanmalı, cevapsız olgularda H. pylori testine göre eradikasyon veya endoskopi seçenekleri gündeme gelmelidir (Şekil 5). Tedaviye cevapsız olgularda endoskopi ile de spesifik bir neden bulunamadıysa (ülser, kanser vb.) fonksiyonel dispepsi teşhisi konulur ve buna yönelik tedaviler planlanır (Tablo 7). Fonksiyonel dispepsi olgularında daha önce H. pylori araştırılmamışsa etkinliği düşük olmakla birlikte eradikasyon da denenebilir.
• Hasta 45 yaşından büyük veya alarm bulguları varsa endoskopi ile organik patoloji araştırılır. Organik patoloji saptanırsa spesifik tedavisi planlanır. Endoskopi normalse hastada GÖRH, İBS tanıları uygun testlerle gözden geçirilir; klinik ve laboratuvar verilerine göre organik dispepsinin diğer nedenlerine yönelik araştırmalar planlanır (Şekil 1). Organik patoloji yoksa fonksiyonel dispepsi tedavisi planlanır.
KAYNAKLAR
Tanımlar ve Giriş
Etyoloji
Dispeptik Hastaya Yaklaşım ve Tedavi Algoritması
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Ersan ÖZASLAN
İleri Mahallesi Mektep Sokak No: 7/10
06660, Kurtuluş-ANKARA
e-mail: er72@hotmail.com