Adult Asit Maltaz Eksikliği: Olgu Sunumu#
M. Fevzi ÖZTEKİN, Bilge RENKLİYILDIZ, Defne KORUCU, Neşe SUBUTAY ÖZTEKİN
SSKAnkara Eğitim Hastanesi, Nöroloji Kliniği, ANKARA
ÖZET
Asit maltaz eksikliği (AME) otozomal resesif kalıtılan iskelet kaslarında glikojen depolanması ile karakterize, adultlarda tipik olarak ekstremite kuşak ve trunkal kas kuvvetsizliği ile prezente olan nadir görülen bir metabolik miyopatidir. Burada; uzun süre miyopati tanısı ile takip edilen ve sonunda adult başlangıçlı AME tanısı alan bir olgu sunulmuştur. Limb-girdle musküler distrofilere benzer özellikler gösteren, tespit edilebilir biyokimyasal bir defekte bağlı olan ve nadir görülen adult başlangıçlı bir glikojen depo hastalığı olması nedeniyle AME kas hastalıklarının ayırıcı tanısında mutlaka akılda tutulmalıdır.
Anahtar Kelimeler: Asit maltaz eksikliği, miyopati, limb-girdle musküler distrofi
SUMMARY
Adult Acid Maltase Deficiency: Case Report
Acid maltase deficiency (AMD) is a rare metabolic myopathy inherited in autosomal recessive trait, characterized by glycogen deposition in sceletal muscles, presented with limb-girdle and truncal muscle weakness in adults. Here; we present the findings of a case with a long duration of follow up as myopathy and later diagnosed adult AMD. AMD should be kept in the mind in the differantial diagnosis of muscle diseases because of resemble to limb-girdle musculer dystrophia, connecting with a detectable biochemical defect and adult onset, rare glycogen storage disease.
Key Words: Acid maltase deficiency, myopathy, limb-girdle musculer dystrophy
#Bu olgu, 2003 yılında Antalya'da düzenlenen 39. Ulusal Nöroloji Kongresi'nde poster olarak sunulmuştur.
GİRİŞ
Asit maltaz eksikliği (AME); her biri otozomal resesif kalıtım paternine sahip infantil başlangıçlı AME (pompe hastalığı), çocukluk çağı başlangıçlı AME ve adult başlangıçlı AME olmak üzere üç farklı yaş grubunda farklı derecede klinikle prezente olan, adult formunda başlıca iskelet kaslarında glikojen birikimi ile karakterize, nadir görülen bir metabolik miyopatidir (1,2). Adult AME 20 yaş sonrasına kadar semptom vermez (3-5). En yaygın başvuru şekli sıklıkla ciddi pulmoner yetmezliğin eşlik ettiği, tipik olarak ekstremite kuşak ve trunkal kas kuvvetsizliği ile yavaş ilerleyici limb-girdle sendrom şeklindedir (6).
OLGU
Yirmidokuz yaşında bayan hasta, her iki kol ve bacakta kuvvet kaybı, merdiven çıkmakta ve objeleri başının üzerine kaldırmakta güçlük şikayeti ile başvurdu. Şikayetlerinin beş-altı yıl önce başladığını, bu süre içinde dinlenmeksizin yürüyüş mesafesinin yarı yarıya azaldığını, uzun mesafeli yürüyüşlerde nefes darlığı olduğunu ifade etti. Özgeçmişinde özellik yoktu. Ailede benzer hastalık öyküsü olan birey yoktu. Nörolojik muayenede; her iki üst ekstremite proksimal 3/5, sağ üst ekstremite distal 4+/5, sol üst ekstremite distal 5-/5, her iki alt ekstremite proksimal 3/5, her iki alt ekstremite distal 5/5 kas gücündeydi. Gower's işareti pozitifti. Yapılan laboratuvar incelemelerinde sedimentasyon hızı: 8 mm/saat, alanin aminotransferaz (ALT): 50 IU/L, aspartat aminotransferaz (AST): 40 IU/L, CPK tekrarlayan ölçümlerde 981-830, diğer biyokimyasal parametreler normaldi. Elektromiyografi (EMG)'de duyu ve motor iletim çalışmaları ve F latansları normaldi. İğne EMG'de incelenen kaslarda proksimalde daha belirgin spontan aktivite, süresi ve amplitüdü azalmış polifazik MÜP'ler izlendi ve EMG inflamatuvar miyopati ile uyumlu olarak yorumlandı. Sol biseps kasından yapılan biyopside kas liflerinde yaygın ve ağır derecede dejenerasyonla birlikte asit fosfotaz boyası ile boyanma gösteren subsarkolemmal yerleşimli vakuoller tespit edildi. Kas biyopsisi AME ile uyumlu bulundu.
TARTIŞMA
Asit maltaz (a 1-4 ve 1-6 glikozidaz) lizozomal glikojenolitik bir enzimdir. Lizozomal asit maltazın fonksiyonel rolü açık olmamakla birlikte eksikliğinde kaslarda ve diğer dokularda glikojen birikimi ile ciddi nörolojik bulgular ortaya çıkar (3,4). AME otozomal resesif kalıtım özelliğine sahiptir ve a 1-4 glikozidaz için gen kromozom 17'de lokalizedir (3,6).
Adult AME'de glikojen birikimi başlıca iskelet kaslarındadır ve genellikle hafif derecede birikim mevcuttur. Hastalık yıllar içinde yavaş ilerleyici seyre sahiptir ve hastalar genellikle uzun yıllar yaşar (3).
Literatürde skapuloperoneal tarzda nadir tutulum bölgeleri tanımlanmış olmakla birlikte, AME olan hastalar sıklıkla tipik olarak kuşak tarzı (limb-girdle) kas kuvvetsizliği ile prezente olur. Bu sebeple ayırıcı tanıda kuşak tarzı musküler distrofilere benzer klinik özellikler gösteren herediter ve akkiz birçok hastalık yer alır. Polimiyozit, dermatomiyozit, inklüzyon-body miyoziti, sarkoidoz gibi inflamatuvar kas hastalıkları; klorokin, steroid, vinkristin, lovastatin, fenitoin gibi ilaçlarla oluşan toksik miyopatiler; hipertiroidizm, hipotiroidizm, Cushing sendromu, hiperparatiroidizm, hiperaldosteronizm gibi endokrinopatiler; vitamin E ve vitamin D malabsorpsiyonu ile oluşan miyopatiler; Lambert-Eaton sendromu ve karsinomatöz miyopati gibi paraneoplastik miyopatiler ayırıcı tanıda göz önünde bulundurulması gereken başlıca akkiz hastalıklardır. Herediter hastalıklar arasında hastanın yaşı ve klinik prezentasyonu dikkate alınmak şartıyla Becker musküler distrofi; Emery-Dreifuss musküler distrofi; fasioskapulohumeral veya skapulohumeral distrofiler; miyotonik musküler distrofiler; konjenital miyopatiler (sentronükleer, sentral kor, nemaline); periyodik paralizilere bağlı miyopatiler ve AME'nin de içinde bulunduğu diğer metabolik miyopatiler (glikojen depo hastalıkları, lipid depo hastalıkları ve mitokondriyal miyopatiler) akılda tutulmalıdır (7).
Hastalarda hafif veya orta derecede CPK yüksekliği mevcuttur. İğne EMG'de sıklıkla artmış insertional aktivite veya iğne hareketinde artmış irritabilite ve fibrilasyon potansiyelleri, zaman zaman miyotonik deşarjlar gözlenir. Motor ünit potansiyelleri normal olabilir veya süresi kısalmıştır. Polifazik potansiyellerde artış mevcuttur. Kas biyopsisi vakuoler miyopati ile karakterizedir. Kas fibrillerinin %25-75'i büyük ve genellikle PAS + materyal içeren multipl vakuoller içerir. Bazı olgularda vakuoller başlıca Tip 1 fiberlerde gözlenirken, bazılarında da Tip 2 fiberlerde dominanttır. Bu fiberlerin bir kısmı nekroza gider ve daha sonra inflamatuvar hücrelerce fagosite edilir (2,3,5).
Kesin tanı kaslarda veya periferal lenfositlerde azalmış asit maltaz aktivitesinin biyokimyasal olarak gösterilmesi temelindedir. Asit maltaz aktivitesi idrarda veya kültür fibroblastlarında da ölçülebilmektedir. Amniyositlerde ve koryonik villuslarda asit maltazın tespiti AME'nin prenatal tanısına olanak verir (3,4).
Kliniğimize beş-altı yıldır her iki kol ve bacakta kuvvetsizlik, merdiven çıkmakta, uzun yol yürümekte ve başının üzerine objeleri kaldırmakta güçlük, egzersizle artan nefes darlığı ve son bir yıldır şikayetlerinde artış ile başvuran hastanın muayenesinde kuşak tarzı kas kuvvetsizliği saptandı. Gower's işareti pozitifti. CPK'sı orta derecede yüksek olan, EMG'de özellikle proksimal kaslarda belirgin miyopatik tutulumu olan hastanın kas biyopsisi AME ile uyumlu bulundu. Bu hastaya kas biyopsisi sonucu ile adult başlangıçlı AME tanısı kondu.
Bu olgu; limb-girdle musküler distrofilere benzer özellikler gösteren, tespit edilebilir biyokimyasal bir defekte bağlı olan ve nadir görülen adult başlangıçlı bir glikojen depo hastalığı olması nedeniyle, AME'nin kas hastalıklarının ayırıcı tanısında mutlaka akılda tutulmasını vurgulaması bakımından önemlidir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Bilge RENKLİYILDIZ
Soyak Sitesi A2 1001 D: 39 2. Etap
Eryaman-ANKARA
e-mail: bilge973@hotmail.com