Hipertansif Aciller
Doç. Dr. Adnan ABACI
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi, Kardiyoloji Anabilim Dalı, ANKARA
Hypertensive Emergencies
Anahtar Kelimeler: Hipertansiyon, acil, tedavi
Key Words: Hypertension, emergency, therapy
Hipertansif aciller (emergencies) çok yüksek kan basıncının, hastanın karşı karşıya olduğu riski ortadan kaldırmak için, bir saat içinde düşürülmesinin gerektiği durumlar olarak tanımlanmıştır (1). Hipertansif ivedi durumlar (urgencies) ise, hasta için kısa sürede risk oluşturmayan çok yüksek kan basıncının, 24 saat içinde düşürülmesi gereken durumlardır (Tablo 1). Hipertansif acil veya ivedi durumunun tanımlanmasında kan basıncı düzeyi önemli olmakla birlikte, esas belirleyici olan, kan basıncı yüksekliğine eşlik eden klinik durumdur. Bu nedenle hipertansif acillerin tanısında kesin bir kan basıncı sınırı yoktur.
Hipertansiyona bağlı retinal kanama/eksüda veya papilödem olması durumuna akselere-malign hipertansiyon denir (2). Tedavinin yaygınlaşması ile akselere-malign hipertansiyon daha az görülmektedir. Hipertansiyonun tedavi edilmediği dönemlerde, malign hipertansiyonun yıllık mortalitesi %90'larda iken, tedavi ile beş yıllık yaşam süresi %80'lere yükselmiştir (3).
Malign hipertansiyonda arteriyol ve küçük arter duvarındaki hücrelerde nekroz meydana gelir ve damar duvarı plazma proteinlerine geçirgen hale gelir (4). Damar duvarında fibrin birikimi olur. Böbrek glomerüllerindeki afferent arteriyollerde fibrinoid nekroz sonucu idrarda proteinüri, hematüri, eritrosit slendirleri görülebilir. Ciddi hipertansiyon, hipertansif nefroskleroza bağlı kronik böbrek yetmezliğine neden olabilir. Hipertansif nefrosklerozda, arteriyoskleroz ve glomerülde atrofi izlenir. Sağlam nefronlarda hipertrofi meydana gelir. Malign hipertansiyonda kan basıncının erken kontrolü, böbrek fonksiyonlarında hızlı ve hayatı tehdit edici bozulma meydana gelmesini engeller. Ancak ilk başta, renal perfüzyondaki azalmaya bağlı olarak glomerüler filtrasyonda geçici bir azalma meydana gelebilir.
Malign hipertansiyonun daha ileri dönemlerinde intimaya düz kas hücrelerinin göç etmesi ve bu hücreler tarafından kollajen ve proteoglikanların salgılanması ile konsantrik intima kalınlaşması meydana gelir. Ayrıca, damar içi koagülasyon gözlenebilir. Kan basıncı kısa sürede çok fazla yükseldiğinde retinal arterlerde yer yer koruyucu mekanizmasının kırılmasına bağlı vazodilatasyon ve retinal eksüda/hemoraji veya papilödemi (grade 3-4 göz bulguları) görülür. Tedavi edilmezse beyin hasarı veya daha yavaş olarak böbrek hasarı ile ölüm meydana gelir.
KLİNİK ve LABORATUVAR
Öncelikle iyi bir anamnez alınmalı, anamnezde hipertansiyon süresi, almakta olduğu antihipertansif tedavi, diğer tedaviler ve son organ hasarı sorgulanmalıdır (5). Son organ hasarını gösterebilecek belirtiler özellikle sorgulanmalıdır; göğüs ağrısı (iskemi, infarktüs, aort diseksiyonu), sırt ağrısı (aort diseksiyonu), dispne (pulmoner ödem), baş ağrısı, bilinç değişiklikleri ve konvülziyon (hipertansif ensefalopati) (5). Fizik muayenede her iki koldan kan basıncı ölçülmesi ve yine son organ hasarına yönelik inceleme önemlidir. İki kol arasında ciddi kan basıncı farkı aort diseksiyonunu düşündürmelidir. Göz dibi muayenesi yapılmalıdır. Göz dibinde hemoraji/eksüda veya papilödem görülmesi özellikle önemlidir. Kalp muayenesinde kalp yetmezliği bulgularının olup olmadığı araştırılmalıdır. Laboratuvar incelemesinde öncelikle rutin tetkikler [kan üre nitrojeni (BUN), kreatinin, elektrolitler, tam kan sayımı, idrar tetkiki], elektrokardiyografi (EKG) ve akciğer grafisi çekilmelidir. Hipertansif krizlerin ayırıcı tanısında düşünülmesi gereken durumlar Tablo 2'de verilmiştir.
Hipertansif Ensefalopati
Günümüzde hipertansif ensefalopati az görülmekle birlikte, ciddi ama tedavi edilebilir bir tablo olduğundan kısaca açıklanacaktır. Hipertansif ensefalopati ciddi hipertansiyon ve nörolojik semptomlarla seyreden bir durumdur. Hipertansif ensefalopatinin anlaşılması için öncelikle otoregülasyonun bilinmesi gerekir. Serebral damarlarda perfüzyon basıncı yükseldiğinde vazokonstrüksiyon, düştüğünde vazodilatasyon meydana gelir ve böylece beyin perfüzyonu oldukça geniş kan basıncı değerleri içinde, sabit bir seviyede tutulur (6). Normal kişilerde bu mekanizma ile beyin perfüzyonu, ortalama kan basıncının 60-120 mmHg arasındaki değerlerinde sabit tutulabilmektedir (7). Hipertansif kişilerde zamanla vasküler hipertrofi meydana gelir ve otoregülasyondaki sınır kan basıncı değerleri sağa doğru kayar. Böylece beyin dokusu daha yüksek kan basıncı değerlerinden korunabilir. Hipertansiflerde otoregülasyon alt sınırı 110 mmHg, üst sınırı 180 mmHg kadardır (6,7). Ancak bu sağa kayma neticesinde alt sınır değer de sağa doğru kayacağından, hipertansif olmayanların tolere edebileceği kan basıncı değerleri, hipertansifler için düşük kalacak ve serebral iskemi görülebilecektir. Sınır kan basıncı değerinin altına inildiğinde, beyin kan akımı azalır ve halsizlik, bitkinlik, soğuk terleme, esneme, bulantı ve senkop gibi serebral iskemi belirtileri ortaya çıkar. Hem hipertansiflerde hem de normotansiflerde otoregülasyonun alt sınırı, istirahat sırasındaki ortalama kan basıncı değerinin yaklaşık %25 altındadır (8). Antihipertansif tedavi ile otoregülasyon zamanla sola yani normal değerlere doğru kayma gösterir (9).
Otoregülasyon sınır değerinin üzerine çıkıldığında, beyni yüksek basınçtan koruyan vazokonstrüksiyon yer yer kırılır, vazodilatasyon meydan gelir ve beyin dokusu yüksek kan basıncına maruz kalır. Bunun sonucunda serebral ödem, peteşiyal kanamalar ve mikroinfarktlar meydana gelir (10). Hipertansif ensefalopati denen bu tabloda baş ağrısı, bulantı, fışkırır tarzda kusma, görme bozuklukları, huzursuzluk, konfüzyon, somnolans, stupor, konvülziyon veya koma gibi santral sinir sistemi belirtileri ortaya çıkar.
Kan basıncı genellikle çok yüksektir; sistolik kan basıncı genellikle 250 mmHg'nın, diyastolik kan basıncı ise 150 mmHg'nın üzerindedir. Tedavi edilmemiş hipertansiyon veya tedavinin bırakılması anamnezi vardır. Kronik hipertansiyonda otoregülasyonun sağa kayması yüksek kan basıncına karşı beyni korur. Buna karşın akut glomerülonefrit veya eklampsi gibi hipertansiyon gelişimi hızlı olanlarda, otoregülasyonda sağa kayma meydana gelmesi için yeterli süre yoktur ve orta derecede kan basıncı yüksekliğinde bile ensefalopati gelişebilir (11). Semptomlar 48-72 saat içinde yavaş yavaş gelişir. Gözde retinal eksüda/kanama veya papilödem eşlik edebilir. Ancak göz bulguları ensefalopati için olmazsa olmaz koşul değildir. Göz bulgularına ek olarak sol ventrikül hipertrofisi, nefropati gibi yüksek kan basıncına bağlı diğer organ hasarları da vardır.
Tanı şiddetli hipertansiyona eşlik eden nörolojik semptomların olması ve tedavi ile hızlı bir düzelme meydana gelmesi ile konur. Bilgisayarlı tomografi (BT)veya manyetik rezonans görüntüleme (MRG)'de serebral ödeme bağlı ventrikül kompresyonu görülebilir. Ayırıcı tanıda intraserebral kanama, subaraknoid kanama, subdural kanama, beyin tümörü, serebral infarkt ve ensefalit düşünülmelidir (11).
HİPERTANSİF ACİLLERİN TEDAVİSİNDE KULLANILAN İLAÇLAR
Bu amaçla kullanılan ilaçlar Tablo 3'te verilmiştir.
Sodyum Nitroprussid
Direkt etkili vazodilatördür. En önemli özelliği doz titrasyonu ile kan basıncının kontrollü bir şekilde düşürülebilmesi ve doz değişimlerine hemen cevap alınabilmesidir. Ancak yakın kan basıncı monitörizasyonu (genellikle intraarteryel yolla) gerektirmesinden dolayı, yoğun bakım ortamlarında kullanılabilir. Miyokardiyal önyükü ve ardyükü azalttığından, özellikle sol ventrikül yetmezliğinin eşlik ettiği durumlarda yararlıdır. Böbrek yetmezliği olanlarda toksisite riski vardır. Işığa duyarlı olduğundan infüzyon sırasında ışıktan korunmalıdır.
Nitrogliserin
Koroner arter by-pass cerrahisi öncesi, sırası veya sonrasında ya da akut miyokard infarktüsü sırasında görülen akut hipertansiyon, kalp üzerine yüklediği stres nedeniyle acil bir durumdur. Bu durumlarda sodyum nitroprussid kullanılabilir. Ancak intravenöz (IV) nitrogliserin antiiskemik özelliğinden dolayı daha iyi bir seçenektir.
Diazoksid
Direkt etkili vazodilatördür. En büyük dezavantajı kontrollü doz titrasyonuna olanak vermemesidir. Bolus dozu verildiğinde ani ve uzamış kan basıncı düşüşü yapabilir ve bazı hastalarda tehlikeli olabilir. Sodyum nitroprussid için yakın monitörizasyon yapılamayacak durumlarda kullanılabilir. Bu durumda küçük bolus dozu veya infüzyon tercih edilmelidir. Sodyum retansiyonu etkisi nedeniyle beraberinde furosemid verilmelidir.
Hidralazin
Eklampside özellikle seçilecek ajandır. IV veya intramusküler (IM)olarak kullanılabilir.
Trimetafan
Ganglion blokeridir. Özellikle aort diseksiyonunda tercih edilir. Ancak günümüzde aort diseksiyonunda sodyum nitroprussid ile beta-bloker kombinasyonu daha çok tercih edilmektedir. Trimetafana karşı uzun süreli kullanımda tolerans gelişebilmesi bir sorundur.
Labetolol
Hem alfa hem de beta-reseptörlerini bloke eder ve direkt vazodilatör etkisi de vardır. Refleks taşikardi yapmaz. Ancak aşırı kan basıncı düşmesine neden olabilir. Astımda kullanılmamalıdır. Alfa ve beta-bloker özelliğinden dolayı feokromositomada tercih edilir. Perioperatif hipertansiyonda sodyum nitroprussid kullanılamadığı durumlarda labetolol kullanılabilir.
HİPERTANSİF ACİLLERİN TEDAVİSİ
Hipertansif acil ve ivedi durumlarda kan basıncının ne hızla, hangi seviyelere kadar düşürülmesi gerektiği üzerinde fikir birliği yoktur. Ancak bazı durumlar dışında normal seviyelere düşürülmesi gerekmez. Kan basıncı seviyesi ve hastanın durumu göz önüne alınarak hedef belirlenmelidir. Hipertansif ivedi durumlarda hızlı düşürmenin riskleri, elde edilecek yarardan fazla olabilir. Bu nedenle daha yavaş bir kan basıncı düşüşü sağlanmalıdır. Gerçek hipertansif acillerde oral ilaçlara güvenilemez ve parenteral ilaçların kullanılması zorunludur. Hipertansif aciller hastane ortamında, klinikte veya acil serviste tedavi edilmelidir. Hipertansif ivedi durumlar ise hastanın durumuna göre hastane ortamında veya ayaktan tedavi edilebilir.
Orta dereceli hipertansiyonda otoregülasyon normale yakındır. Bu nedenle kan basıncı, renal ve serebral kan akımı tehlikeye atılmadan normotansif sınırlara indirilebilir. Şiddetli ve uzun süreli hipertansiyonu olanlarda renal ve serebral damarlarda ciddi yapısal değişiklikler meydana gelir. Bu durumda kan basıncını normotansif sınırlara düşürmek serebral ve renal kan akımının azalmasına neden olur. Hızlı ve yoğun antihipertansif tedavi ile renal perfüzyonun bozulmasına bağlı renal iskemi ve renal fonksiyon bozukluğu görülebilir (12). Koroner kan akımında bozulma ve miyokardiyal iskemi meydana gelebilir (13). Kan basıncının, özellikle IV ajanlarla hızlı bir şekilde düşürülmesi serebral iskemi, infarkt ve ölüme neden olabilir. Bu nedenle damarlardaki vasküler hipertrofide gerileme olabilmesi ve otoregülatör eğrinin sola-normale doğru kayabilmesi için kan basıncının tedrici olarak düşürülmesi gerekir. Kan basıncının hızlı olarak düşürülmesi ancak hayatı tehdit eden durumlara (hipertansif ensefalopati, hipertansif sol ventrikül yetmezliği, aort diseksiyonu) saklanmalıdır.
Hipertansif Ensefalopati
Tedavide ilk tercih edilecek ilaç sodyum nitroprussiddir. IV infüzyonun hızı, sistolik kan basıncı iki-üç saat içinde, 160-170 mmHg civarına indirilecek şekilde ayarlanmalıdır. Ortalama kan basıncı, başlangıç değerinin %25'inden daha fazla düşürülmemelidir (10,14). Genellikle kan basıncının düşmesi ile hızlı bir iyileşme meydana gelir. Kan basıncının düşmesi ile klinik belirtilerde düzelme olmuyorsa, hipertansif ensefalopati tanısı sorgulanmalıdır. Bazen klinik iyileşme birkaç gün sürebilir. Nitroprussid hem arteriyoler hem de venöz dilatasyon yapar ve nitroprussid ile kan basıncı düşürülürken, venöz dönüşün azalmasına bağlı kafa içi basınç artışı riski vardır. Bu nedenle son zamanlarda labetolol, nikardipin gibi diğer IV ajanlar daha çok tercih edilmektedir. Bu ilaçlardan hangisi kullanılırsa kullanılsın, IV furosemid ile sodyum ve su atılımının sağlanması gerekir. Bu sırada intraarteryel yol ile devamlı arter basıncının monitörizasyonu önerilir.
Kan basıncının aniden otoregülasyon sınırının altına inmesi ciddi beyin hasarına neden olabilir. Bu nedenle plazma yarılanma ömrü uzun olan ilaçların kullanımı, uzun süre devam eden hipotansiyon ve akut nörolojik bozulma riski taşır (15,16). Yarı ömrü kısa olan ilaçların kullanımı ile bu risk azalır.
Nifedipin dil altı yol ile kullanıldığında, yaklaşık üç dakika içinde etkisini göstermeye başlar, maksimal kan basıncı düşüşü bir saat içinde meydana gelir ve genellikle iyi tolere edilir (17). Hipertansif ensefalopatide dil altı nifedipin, kullanımı kolay gibi görünse de, kontrolsüz aşırı hipotansiyona ve koroner iskemiye neden olabilir ve hipotansiyonun kontrolü zorluğu göz önüne alındığında tercih edilmemesi gereken bir uygulamadır. Ayrıca, komplikasyonsuz malign hipertansiyon tedavisinde de dil altı nifedipinin yeri yoktur.
Akut Miyokard İnfarktüsü ve Kararsız Anjina Pektoris
Ciddi hipertansiyon akut miyokard infarktüsü veya kararsız anjinaya eşlik ediyor olabilir. Bu durumda IV nitrogliserin ilk tercih olmalıdır. Sodyum nitroprussid koroner çalma fenomenine neden olabileceğinden önerilmez (18). Sol kalp yetmezliğinin nedeni miyokardiyal iskemi ise nitrogliserin iyi bir alternatiftir.
Akut Kalp Yetmezliği ve Pulmoner Ödem
Hipertansiyon, akut pulmoner ödemin hem nedeni hem de sonucu olabilir. Akut pulmoner ödem tedavisinde kan basıncını düşürmek için IV tedavi gerekir ve sodyum nitroprussid veya nitrogliserin tercih edilir. Bu ilaçlar, kan basıncını düşürmeleri yanında, arteryel ve venöz dilatasyon etkileri ile önyükü (preload) ve ardyükü (afterload) azalttıklarından özellikle yararlıdır. Tedavide IV diüretik tedavi de uygulanmalıdır.
Aort Diseksiyonu
Çoğu hastada hipertansiyon eşlik eder. Aort diseksiyonunda tedavinin amacı kan basıncını ve sol ventrikül ejeksiyon hızını (dP/dt) düşürmektir. Sodyum nitroprussid tek başına kullanılmamalı, parenteral negatif inotropik eklenmelidir. Negatif inotropik olarak IV propranolol, metoprolol kullanılabilir. Sodyum nitroprussidin refleks adrenerjik etkisini engellemek için rezerpin veya metildopa da kullanılabilir. Aort diseksiyonunda trimetafan da kullanılmaktadır. Diazoksid ve hidralazin bu durumda kontrendikedir. Hedef kan basıncı sistolik 100-120, diyastolik 60-75 mmHg olmalıdır.
Perioperatif Hipertansiyon
Çoğu zaman, perioperatif hipertansiyon bilinen anlamda hipertansif acil demek değildir. Ancak hastalar genellikle oral ilaç kullanamayacak durumda olduklarından IV ilaç kullanımı gerekir. Oral ilaç alabilecek durumda olan hastalarda beta-blokerler iyi bir seçenektir. Koroner by-pass, aort anevrizma rezeksiyonu, renal vasküler ve karotid arter cerrahisi gibi, aort klempi uygulanması gereken ameliyatlarda, ciddi hipertansiyon görülebilir. Ayrıca, damar ameliyatlarında çok yüksek olmayan hipertansiyon bile dikiş yerleri için risk oluşturabilir. Bu durumlarda titrasyonunun kolaylığı göz önüne alındığında, sodyum nitroprussid ilk seçilecek ilaçtır. Koroner by-pass ameliyatları sonrası, bazıları nitrogliserinin seçilmesini önermektedir (19).
İnme ve Subaraknoid Kanama
İnme geçiren hastalardaki hipertansiyon özel bir durumdur ve kan basıncının düşürülüp düşürülmemesi ve düşürülecekse ne kadar düşürüleceği konusu çok tartışmalıdır (14). Eğer inme infarkta bağlı ise kan basıncının düşürülmesi infarktı çevreleyen bölgedeki (penumbra) perfüzyonu azaltabilir ve infarktın büyümesine neden olabilir. Aksine, eğer infarkta neden olan trombüs erir ve damar kendiliğinden açılırsa, kan basıncının yüksek olması, infarkt bölgesine kanama meydana gelmesine neden olabilir. Ne yazık ki bu iki durumdan hangisinin geçerli olduğunu belirleyecek bir ölçüt elimizde yoktur. Bu nedenle genellikle önerilen, kan basıncı çok yüksek olmadıkça tedavi uygulanmamasıdır (14). Ampirik olarak tedavi sınırı diyastolik kan basıncı 130 mmHg olarak verilir.
Serebral kanama olması durumunda kan basıncı sınırı, elde kanıt olmasa da diyastolik 120 mmHg'dır. Subaraknoid kanamaya ciddi hipertansiyon eşlik ediyorsa, 6-12 saatlik bir sürede, ortalama kan basıncının %20-25 kadar düşürülmesi önerilir (5,10,14). Ancak kan basıncı 170-180/100 mmHg'nın altına indirilmemelidir.
İnme ve beyin kanamalarında sodyum nitroprussid tercih edilir. Nitroprussidin kafa içi basıncı artırabileceği unutulmamalıdır. Kafa içi basınç artışı görülürse mannitol, deksametazon ve diüretik verilmelidir (20). Kan basıncının düşürülmesi ile hastanın kliniğinde bozulma gözlenirse, nitroprussidin kesilmesi ile kan basıncı iki-dört dakika sonra tekrar yükselir. Bu durumda uzun etkili oral veya IV ilaçlar uzun süreli hipotansiyon riski taşıdığından kullanılmamalıdır. Subaraknoid kanamada nimodipinin yararlı olduğunu gösteren çalışmalar vardır (21). Nimodipin güçlü bir serebral vazodilatördür ve etkisini iskemik nöronlara kalsiyum girişini engelleyerek gösterdiği düşünülmektedir. Anevrizmal subaraknoid kanamada, sistolik kan basıncı çok yüksek değilse (< 180 mmHg) hipertansiyonun tedavisi önerilmez (20,22).
Preeklampsi-Eklampsi
Preeklampsi ve eklampside antihipertansif ilaç seçimi, gebelik söz konusu olduğundan daha zordur. Anjiyotensin dönüştürücü enzim (ACE)inhibitörleri ve anjiyotensin reseptör blokerleri gebelikte kontrendikedir. Parenteral tedavide IV bolus veya IM yolla hidralazin ya da IV bolus veya infüzyon şeklinde labetolol de kullanılabilir (5,14). Nitroprussid önerilmez.
Hipertansif İvedi Durumlar
Bu durumlarda oral yolla kullanılan ilaçlar genellikle yeterlidir. Kan basıncının çok yüksek olduğu (sistolik > 240 mmHg, diyastolik > 140 mmHg), ancak semptom veya komplikasyonların olmadığı durumlarda, sistolik kan basıncını 160-170 mmHg, diyastolik kan basıncını 100-110 mmHg civarına indirmek amaçlanmalıdır (10). Retinal eksüda/kanama ve papilödem varlığında bile, semptom yoksa, oral ilaçlarla 24 saat içinde kan basıncı düşüşü sağlanabilir. Hemen bütün ilaçlar kullanılabilirse de furosemid, propranolol, kaptopril veya felodipin gibi kısa etkili oral yolla kullanılan ilaçlar tercih edilmelidir. Dil altı 25 mg kaptopril etkili bulunmuştur ve beş dakika içinde kan basıncı düşüşü başlar ve dört-beş saat devam eder (23). Eğer ciddi hipertansiyonun nedeni kullanılan antihipertansif tedavinin bırakılması ise, ilaçların tekrar başlanması en uygun yaklaşımdır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Adnan ABACI
Gazi Üniversitesi Tıp Fakültesi
Kardiyoloji AnabilimDalı
Beşevler-ANKARA