Güncel Bilgiler Işığında Erişkinlerde Aşılama
Uzm. Dr. Önder Orhan EREN*, Uzm. Dr. Gülay SAİN GÜVEN**, Prof. Dr. Murat AKOVA***
* Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı,
** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Genel Dahiliye Ünitesi,
*** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, İnfeksiyon Hastalıkları Ünitesi, ANKARA
Adult Immunization in the Light of Recent Advances
Anahtar Kelimeler: Yetişkin, aşılama, gelişme
Key Words: Adult, immunization, advance
Son yıllarda modern tıptaki gelişmeler yaşam kalitesini oldukça arttırmıştır. Tanı ve tedavi tekniklerindeki tüm gelişmelere rağmen, halen önlenebilir hastalıklar nedeniyle her yıl binlerce erişkin hayatını kaybetmektedir. 2000 yılı rakamlarına göre Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde her yıl hepatit B, pnömokokal ve influenza infeksiyonlarına bağlı olarak 45.000 kişi ölmektedir (1).
Dünyada yaklaşık 350 milyon hepatit B taşıyıcısı olduğu tahmin edilmektedir. Her yıl 50 milyon yeni hepatit B olgusu tanımlanmakta, 1-2 milyon kişi de hepatit B virüsüne bağlı fulminan yetmezlik, siroz ve karaciğer kanseri gibi komplikasyonlar nedeniyle hayatını kaybetmektedir. Ayrıca, kronik hepatit tedavisi, kullanılan ilaçların pahalı olması nedeniyle maliyeti yüksek bir tedavidir (2).
İnfluenza infeksiyonuna bağlı olarak ABD'de yılda en az 20.000 kişi kaybedilmekte, bu hastaların %90'ını 65 yaş üzerindeki olgular oluşturmaktadır (1).
Bu örnekler erişkin immünizasyonu üzerinde daha hassasiyetle durulması gerektiğini açıkça göstermektedir. Eğer bu yapılırsa hem ciddi komplikasyonları olan infeksiyonlar önlenebilecek hem de bu infeksiyonların neden olduğu maddi yük hafifletilebilecektir.
Erişkinlerin aşılanması esnasında immünyetmezlik olup olmadığı, daha önce yapılan aşılara karşı allerjik reaksiyon gelişip gelişmediği, özellikle yumurta allerjisinin olup olmadığı sorgulanmalıdır. Aşılar vücudun önerilen bölgelerine, önerilen zaman aralıklarında yapılmalıdır. Örneğin; influenza ve pnömokok aşıları aynı gün farklı ekstremitelere yapılabilir. Canlı viral aşı uygulandıysa diğer bir canlı viral aşı en az bir ay ara ile yapılmalıdır (3). Erişkinde intramusküler yapılacak aşılar mutlaka deltoid adaleye yapılmalıdır. İmmünyetmezliği olan bireylerin ve gebelerin aşılanması mutlaka bir infeksiyon hastalıkları uzmanı denetiminde olmalıdır.
Aşağıda erişkinlerde kullanımı önerilen aşılara ilişkin ayrıntılı bilgi aktarılmıştır.
GRİP (İNFLUENZA) AŞISI
Grip aşısı her yıl yapılması önerilen, inaktive bir aşıdır. Yaygın olan suşlar yıldan yıla farklı olabileceği için aşının içerdiği antijenler de bu değişikliğe göre tespit edilmektedir.
1. Kimler Aşılanmalı?
Aşağıda belirtilen bireylerde influenzaya bağlı komplikasyon riski yüksek olduğu için, bu bireyler aşılamada öncelikli olmalıdır.
a. Astım da dahil olmak üzere kronik kardiyopulmoner hastalığı olan bireyler,
b. Kronik kalp hastalığı olanlar,
c. Kronik böbrek hastalığı olanlar,
d. Diyabet ve benzeri metabolik hastalığı olanlar,
e. Hemoglobinopati tespit edilen hastalar,
f. Elli yaş üzerindeki sağlıklı bireyler,
g. Bakım evlerinde kalan bireyler,
h. Edinilmiş ya da konjenital immünyetmezlikli bireyler,
ı. Uzun dönem steroid tedavisi alan hastalar,
i. Kemoterapi ya da radyoterapi alan hastalar,
j. Gebeliğinin ikinci ya da üçüncü trimestırının influenza mevsimi ile örtüştüğü kadınlar (influenza mevsimi kuzey yarımkürede Kasım-Mart dönemine denk gelmektedir),
k. Ciddi infeksiyon riski olan bireylerle yakın temas halinde olan kişiler (doktor, hemşire ya da aynı evde yaşayanlar),
l. 0-23 aylık bebeklerle yakın temas halinde olanlar,
m. Aşılanmak isteyen herkes. Yaşam kalitesini arttırdığı ve iş gücü kaybını önlediği için, isteyen herkes aşılanabilir (1,4,5).
2. Aşı Dozu ve Zamanı
Aşı için en uygun zaman Ekim ayı başından Kasım ayı ortasına kadar olan süredir. Ancak 50 yaş üzerindeki bireyler, sağlık personeli ve yüksek riskli bireylerle temas halinde olanlar daha erken (Eylül ayı başında) aşılanabilir. İnfluenza sıklığı Ocak-Mart döneminde zirveye ulaştığı için Aralık ayında dahi aşılama yapılabilir. Aşı intramusküler olarak yapılır; deltoid kası tercih edilmelidir (1).
3. Aşı Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri
Aşı embriyonlu tavuk yumurtasında hazırlandığı için yumurtayla anafilaksi hikayesi olan bireylere aşı uygulanmamalıdır.
1976 yılında aşı sonrası Guillain-Barre sendromu bildirilmiş, ancak daha sonra bu ilişki kesinlik kazanmamıştır. Bu ihtimalin milyonda 1-2'nin altında olduğu düşünülmektedir.
Ateşli hastalığı olan bireylerin ateş düşene kadar aşılanmamaları önerilmektedir.
Aşının gebelikte uygulanması kontrendike değildir.
Aşı sonrası kızarıklık, şişlik ve ağrı gibi lokal reaksiyonlar görülebilir. Ayrıca, titreme, ateş ve kırgınlık hissi gelişebilir, ancak genelde bu durum iki-üç gün ile sınırlıdır (1,4,5).
Ciddi allerjik reaksiyonlar ise oldukça nadirdir.
Aşının HIV ile infekte bireylerde iki-dört hafta gibi kısa süreli artmış viremiye neden olabileceği belirtilmekle beraber muhtemelen bunun klinik önemi azdır ve bu nedenle bu bireylerin aşılanması önerilmektedir. İnfluenza aşısı sonrası iki-beş ay süreyle hepatit C, HTLV-1 ve HIV serolojisinde yalancı pozitif sonuçlar alınabileceği akılda tutulmalıdır (4).
İnfluenza aşısı diğer aşılarla aynı anda farklı bölgelere yapılabilir.
4. Aşı Yanıtı
Aşının yapılmasından sonra antikor oluşumu iki-altı hafta içerisinde oluşmakta ve immünite bir yıla kadar devam edebilmektedir.
PNÖMOKOK AŞISI
Pnömokok aşısı toplumda en sık rastlanan ve tüm bakteremik epizodların yaklaşık %90'ından sorumlu olan Streptococcus pneumoniae 23 suşa ait polisakkarid yapıda antijenleri içerir (4-6).
1. Kimler Aşılanmalı?
Aşağıda belirtilen yüksek riskli hasta gruplarında aşılama önerilmektedir.
a. Altmışbeş yaş üzerindeki tüm bireyler [son dönemlerde bu yaşla ilgili tartışmalar olmakla beraber (özellikle siyah ırka mensup bireyler ve sigara içenlerin 50 yaşında aşılanmasının daha uygun olabileceği ileri sürülmektedir) şu anda kılavuzlarda benimsenen yaş sınırı budur],
b. Anatomik ya da fonksiyonel aspleni tespit edilen hastalar (orak hücreli anemi, splenektomi). Eğer şartlar müsaade ederse splenektomiden en az iki hafta önce aşılama önerilmektedir,
c. Hematolojik kanseri olan hastalar (lösemi, lenfoma, multipl miyeloma, Hodgkin hastalığı olanlar),
d. Alkilleyici ajan ve antimetabolitlerle kemoterapi ile uzun dönem steroid tedavisi alanlar. Eğer şartlar müsaade ederse aşının kemoterapiden iki hafta önce yapılması önerilmektedir. Kemoterapi uygulanmış olan bireylerde etkin immünizasyon sağlanabilmesi için kemoterapinin üzerinden üç ay geçmiş olması gerekmektedir.
e. Kronik hastalığı [diabetes mellitus, kronik böbrek yetmezliği, kronik karaciğer hastalığı, nefrotik sendrom, kronik akciğer hastalıkları (astım hariç), kardiyovasküler sistem hastalıkları] olanlar,
f. Solid organ ya da kemik iliği nakli yapılan hastalar,
g. Bakım evlerinde çalışan kişiler,
h. Yaygın metastatik malignansisi olan hastalar,
ı. Serebrospinal sıvı kaçağı olan bireyler (1,4-6).
Ayrıca, kohlear implantı olan bireylere artmış menenjit riski nedeniyle önerilebilir (4).
2. Aşı Dozu ve Zamanı
Aşı yılın herhangi bir döneminde yapılabilir.
Yukarıda saydığımız gruplara ilk aşıdan beş yıl sonra bir doz aşı daha yapılması önerilmektedir (Şekil 1).
3. Aşı Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri
Pnömokok aşısına bağlı sistemik yan etki gelişmesi beklenmez. Ancak enjeksiyon yerinde lokal ağrı ve hassasiyet olabilir.
Aşının gebelikte uygulanması kontrendike değildir.
Aşı intramusküler olarak yapılmalı ve deltoid kası tercih edilmelidir (1,4,5).
4. Aşı Yanıtı
Aşıya cevap kişinin immün durumuna göre değişir. Bu konuda farklı görüşler olmakla beraber immünkompetan bireylerde yaklaşık olarak %60-70 civarında yeterli antikor cevabı olmaktadır. Altta yatan kronik hastalığı olan ancak belirgin immünsüpresyonu olmayan bireylerde aşıya cevap %50 düzeylerine inerken, belirgin immünsüpresyonu olan bireylerde oran %10 düzeylerine kadar düşebilmektedir (4).
HEPATİT A
"Food and Drug Administration (FDA)" tarafından onaylanmış iki adet inaktive hepatit A aşısı mevcuttur. Aşı intramusküler olarak uygulanır (1,4,5).
1. Kimler Aşılanmalı?
Kişinin daha önceden hepatit A infeksiyonu geçirmemiş olması koşuluyla (anti-HAV IgG-negatif olanlar);
a. Günlük bakım merkezlerinde çalışanlar,
b. Pıhtılaşma faktörü transfüzyonu alan bireyler,
c. Kronik hepatitli bireyler,
d. Homoseksüel ilişkide bulunan bireyler,
e. Hepatit A ile uğraşan laboratuvar çalışanları,
f. Hastalığın endemik olduğu bölgelere seyahat edecek bireyler (acil durumlarda bu bireylere immünglobulin uygulanabilir).
2. Aşı Dozu ve Zamanı
Yılın herhangi bir döneminde yapılabilir.
Hastalığın endemik olduğu bölgelere seyahat edecek bireylere en az dört hafta öncesinden aşılanma yapılmalıdır (5).
3. Aşı Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri
Aşının lokal reaksiyonlar dışında belirgin yan etkisi bulunmamaktadır.
Aşı gerekirse gebelere uygulanabilir.
4. Aşı Yanıtı
Aşının ilk dozundan sonra iki hafta içerisinde %55-60, bir ay sonunda %95 civarında antikor oluşmasını sağlar. İlk aşıdan sonra 6-18 ay içerisinde ikinci bir doz yapılması önerilmektedir ki bu dozla beraber %100'e varan antikor cevabı sağlanabilmektedir (4,5,7).
HEPATİT B
Rekombinan teknoloji ile üretilmiş HBs antijeni içerir. Aşı intramusküler olarak uygulanır ve deltoid adale içine uygulanmalıdır (7).
1. Kimler Aşılanmalı?
a. Hastaların vücut salgıları ile temas halinde olan bireyler (doktor, hemşire, diş hekimi, laboratuvar personeli ya da bu meslek dallarında eğitim alan öğrenciler),
b. Hemodiyaliz hastaları,
c. Hepatit B taşıyıcılarının eşleri veya aynı evde yaşayanlar,
d. Hemofili veya başka bir nedenle sık kan transfüzyonu yapılan bireyler,
e. Huzur evleri, akıl hastaneleri, mental özürlülere bakım verilen merkezlerde yaşayanlar ve burada yaşayan sağlık personeli,
f. Para karşılığı seks yapan bireyler,
g. Mahkumlar,
h. Damar içi uyuşturucu ilaç kullananlar,
ı. Endemik bölgeye seyahat edip bu bölgelerde altı aydan uzun süreli kalmayı planlayanlar,
i. Son altı ay içerisinde birden fazla cinsel eşi olan bireyler, cinsel yolla bulaşan hastalık teşhisi konulanlar ya da bu polikliniklere başvuran hastalar (1,7).
2. Aşı Dozu ve Zamanı
Aşının temas öncesi 0, 1 ve 6. aylarda olmak üzere üç doz halinde yapılması önerilmektedir. Temas sonrası profilakside ise yine aynı şema uygulanabilir ya da 0, 1, 2 ve 12. aylarda aşılama yapılabilir. Her iki şemada da antikor oluşum oranı aynı ise de ikinci şema ile daha hızlı antikor oluşabileceği belirtilmektedir (1,5,7).
3. Aşı Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri
Aşının lokal reaksiyonlar dışında belirgin yan etkisi bulunmamaktadır.
Aşının gebelikte yapılması kontrendike değildir (1,5).
4. Aşı Yanıtı
Üç doz aşılama ile bireylerin yaklaşık %90-95'inde yeterli antikor titresi (> 10 mIU/mL) oluşmaktadır. Bu üç dozla antikor yanıtı alınamayanlarda üç ek doz aşı ile yaklaşık %30-50 oranında yeterli antikor titresi oluşmaktadır. Antikor cevabı aşı şemasının tamamlanmasından bir-iki ay sonra değerlendirilmelidir. Toplam altı doz aşı sonrası yaklaşık %5 civarında yeterli antikor yanıtı oluşmamaktadır. Bu bireylere daha fazla aşı yapmanın faydası olmadığı düşünülmektedir (7). Bu bireylere temas sonrası immünglobulin uygulanmalıdır (Tablo 1).
İmmünsüprese bireylerde, hemodiyaliz hastalarında ve kronik alkoliklerde standart doz antijen içeren aşıya yanıt düşük olduğu için daha yüksek aşı dozu (40 µg/mL) verilmelidir. Yine obez bireylerin, sigara içenlerin, diyabetik hastaların, kronik karaciğer hastalarının, HIV ile infekte bireylerin ve 50 yaşından büyük bireylerin (bazı yayınlarda 30 yaşından büyükler) aşıya yanıt oranının düşük olabileceği akılda tutulmalıdır (4,7). Aşı sonrası antikor cevabına tüm bireylerde bakılmasına gerek yoktur. Sağlık çalışanlarına, diyaliz hastalarına ve düşük serolojik cevap verme ihtimali olan hastalara antikor titresi, şemanın tamamlanmasından bir-iki ay sonra bakılmalıdır (5). Yine tam bir görüş birliği olmamakla beraber bulaş riskinin yüksek olduğu sağlık personeli gibi grupların beş-dokuz yıllık aralıklarla antikor titresinin takibi önerilmektedir (5,7).
TETANOZ ve DİFTERİ AŞILARI
İnaktif toksin (toksoid) içeren aşılardır. Aşı intramusküler olarak uygulanmalıdır.
1. Kimler Aşılanmalı?
Çocukluk döneminde aşılanmış erişkinlerde %40'lara varan oranda yetersiz antikor titresi saptanmaktadır (8). Bu nedenle tüm erişkinlerin tetanoz toksoid ve difteri toksoid (Td) aşısını yaptırmaları önerilmektedir. Çocukluk döneminde aşı şemasını tamamladığı şüpheli olan bireylere Td aşısı uygulanmalıdır.
2. Aşı Dozu ve Zamanı
Aşı yılın herhangi bir döneminde yapılabilir. Yaşamı boyunca hiç aşılanmamış erişkinlere 0, 2 ve 8 ya da 14. aylarda Td yapılması önerilmektedir. Çocukluk döneminde aşı şeması tamamlanmış erişkinlere ise iki farklı öneri yapılmaktadır; 10 yılda bir aşılama ya da 50 yaşında tek doz aşı yapılması (1).
3. Aşı Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri
Aşı yapılan yerde ağrı ve kızarıklık, periferik nöropati, hafif Arthus reaksiyonu yan etki olarak görülebilir. Anafilaksi gelişmesi ise oldukça nadirdir (9).
4. Aşı Yanıtı
Aşı şeması tamamlanmış erişkinlerde %90 civarında koruyucu düzeyde antikor gelişmektedir (8). Tetanoza yönelik temas sonrası profilaksi şeması Tablo 2'de verilmiştir.
KIZAMIK, KIZAMIKÇIK ve KABAKULAK AŞILARI [Measles, Mumps, Rubella (MMR)]
Canlı attenüe virüs içeren aşılardandır, subkütan olarak uygulanmalıdır.
1. Kimler Aşılanmalı?
Erişkinlerden sağlıklı aşı öyküsü alınamaması nedeniyle 1956 yılından sonra doğan tüm erişkinlerin bir doz MMR aşısı alması önerilmektedir (1,4).
Kızamıkçık aşısı da tüm erişkinlere önerilmektedir, ancak özellikle doğurganlık çağındaki kadınlar açısından önem taşımaktadır. Aşılama ile gebeliğin erken döneminde geçirilecek rubella infeksiyonunun neden olabileceği; özellikle göz, kulak ve kardiyovasküler sistem anomalileriyle seyreden "Konjenital Rubella Sendromu" önlenmektedir. Gebeliğin 20. haftasından sonra virüsün fetusu etkileme riski oldukça düşüktür (4,5).
2. Aşı Dozu ve Zamanı
Tüm doğurganlık çağındaki kadınlar kızamıkçık (rubella) immünitesi açısından değerlendirilmelidir. Aşılama sonrası dört hafta boyunca gebe kalınmaması gerektiği anlatılmalıdır. Gebelik döneminde yakalanan ve immünize olmayan bireylere postpartum erken dönemde aşı uygulanmalıdır (1,4,5).
Aşağıda söz edeceğimiz durumlarda ise erişkinlere bir doz değil en az bir ay ara ile iki doz aşı yapılması önerilmektedir:
a. Yakın dönemde kızamık salgınına maruz kalmış bireyler,
b. Daha önce inaktive aşı uygulanmış olanlar,
c. Yüksekokul öğrencileri,
d. Sağlık personeli (1,4).
3. Aşı Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri
Gebelere ve immünsüprese bireylere canlı aşı olduğu için MMR verilmemelidir (1,5).
Kızamıkçık aşısından bir-üç hafta sonra hastalarda %40 oranında 3-10 gün sürebilen eklem ağrısı oluşabilmektedir. Tablo genelde kendini sınırlayıcıdır ve belirgin artrit nadirdir.
Kızamık aşısından sonra 5-12 gün sonra hastaların %5-15'inde ateş ve yaklaşık %5'inde cilt döküntüsü gelişmektedir. Bu yakınmalar genelde iki-üç gün içerisinde geçmektedir. Enjeksiyon bölgesinde lokal ağrı ve şişlik özellikle daha önce inaktive aşı (bu aşı 1963-1967 yılları arasında kullanılmıştır) almış bireylerde oluşabilir.
Kabakulak aşısı da diğer iki aşı ile beraber uygulanabilir ve genel olarak emniyetli bir aşıdır. Yine neomisinle anafilaksi öyküsü olanlara kızamıkçık ve kabakulak aşıları yapılamaz.
Ciddi yumurta allerjisi olan bireylere dahi MMR aşısının yapılabileceği düşünülmektedir, ancak bu bireyler aşıdan sonra 90 dakika gözlem altında tutulmalıdır. HIV ile infekte olup, CD4 sayısı > 200/mm3 olan bireylere aşı uygulanabilir. MMR aşısı öncesi rutin serolojik değerlendirme maliyet artışı nedeniyle önerilmemektedir. Ancak bakılmış ve viral komponentlerin bir ya da ikisine karşı bağışıklık gösterilmiş ise mono ya da bivalan aşı temin edilebiliyorsa uygulanabilir.
4. Aşı Yanıtı
MMR aşısı ile her üç virüse karşıda %90-95 oranında yeterli düzeyde koruyucu antikor düzeyleri sağlanabilmektedir.
SU ÇİÇEĞİ (VARİSELLA) AŞISI
Varisellaya karşı canlı attenüe aşı geliştirilmiştir. Aşı subkütan olarak uygulanmalıdır.
Erişkinlerin yaklaşık %90-95'i infeksiyona karşı bağışıktır. Tüm varisella infeksiyonlarının %2'si erişkinlerde gelişmekte, ancak infeksiyona bağlı mortalitenin %50'si bu grupta olmaktadır (4).
1. Kimler Aşılanmalı?
Aşı aşağıdaki gruplara önerilmektedir.
a. Sağlık çalışanları,
b. İmmün sistemi baskılanmış bireylerle aynı evde yaşayanlar,
c. Bulaş riskinin yüksek olduğu yerlerde çalışanlar (örneğin; öğretmenler, askeri personel),
d. Çocuk doğurma potansiyeli olan gebe olmayan kadınlar (1,4,5).
2. Aşı Dozu ve Zamanı
Aşı yılın herhangi bir döneminde yapılabilir.
3. Aşı Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri
Aşı immün sistemi baskılanmış olan bireylere ve neomisin allerjisi olanlara önerilmemelidir (1,4).
Aşı gebelere yapılmamalı, aşılanan kadınlara dört-sekiz hafta süresince gebe kalmamaları konusunda gerekli uyarılar yapılmalıdır.
Reye sendromu riski nedeniyle aşıdan sonraki altı hafta içerisinde salisilat kullanılmamalıdır (1,4).
Aşıya bağlı olarak %25 oranında enjeksiyon yerinde kızarıklık ve ağrı, %15 oranında ateş, %5 oranında lokal makülopapüler veya veziküler döküntü ve nadiren yaygın makülopapüler döküntü oluşabilmektedir.
Aşılanan bireylerde sık olmamakla birlikte varisella infeksiyonu gelişmekte ancak hafif bir seyir izlemektedir (1,5).
4. Aşı Yanıtı
Aşı oldukça immünojeniktir. Tek doz ile erişkinlerde %78, iki doz ile yaklaşık %98 yanıt alınmaktadır. İki doz arası dört-sekiz hafta olması önerilmektedir. Aşıya bağlı immünitenin ortalama olarak 10 yıl sürdüğü düşünülmektedir.
Aşının temas sonrası profilakside üç-beş gün içerisinde uygulanması halinde %90 oranında etkili olabileceği düşünülmektedir (4,5).
MENİNGOKOK AŞISI
Neisseira meningitidis A;C;Y;W_135 serogruplarının polisakkarid antijenlerini içeren aşısı mevcuttur. Aşı subkütan olarak uygulanmalıdır (1).
1. Kimler Aşılanmalı?
Aşağıda belirtilen gruplara yapılması önerilmektedir.
a. Terminal kompleman bileşeni eksikliği olan bireyler,
b. Anatomik ya da fonksiyonel asplenisi olanlar,
c. İnfeksiyonun hiperendemik ya da epidemik olduğu bölgelere seyahat edecek olanlar (1,4).
2. Aşı Dozu ve Zamanı
Aşı yılın herhangi bir döneminde yapılabilir. Yüksek riskli gruba üç-beş yıl sonra ikinci doz aşı önerilebilir.
3. Aşı Kontrendikasyonları ve Yan Etkileri
Aşı yapılan yerde kızarıklık ve ağrı olabilir. Sistemik yan etki olarak ateş ve nadiren anafilaksi görülebilir (4).
4. Aşı Yanıtı
Aşı ile erişkinlerde %90-100 civarı yeterli antikor oluşabilmektedir. Ancak antikor düzeyleri üçüncü yıldan itibaren düşmektedir (4). "Centers for Disease Control and Prevention (CDC), Hastalıkları Kontrol ve Önleme Merkezi" tarafından önerilen erişkin aşılama şeması Tablo 3'te toplu olarak verilmiştir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Gülay SAİN GÜVEN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Genel Dahiliye Ünitesi
06100 Hacettepe-ANKARA