Günümüzde Tiroid Hastalarına Yaklaşım
Prof. Dr. Murat Faik ERDOĞAN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları Bilim Dalı, ANKARA
European Thyroid Association (ETA), Yönetim Kurulu Üyesi
Current Approach to the Thyroid Diseases
Anahtar Kelimeler: Tiroid, nodül
Key Words: Thyroid diseases, thyroid nodules
Tiroid bezi, krikoid kıkırdağın 1-2 cm altındaki istmusu ile larenkse ön yüzüne yerleşmiş, yetişkinde bölgenin iyot durumuna göre değişebilse de ortalama 15-20 g ağırlığında, kelebek şeklinde, vücuttaki en büyük endokrin organdır. Embriyolojik gelişim sırasında dil kökünde oluşur ve orta hat boyunca inerek yerine yerleşir. Bu sebeple boyunda orta hat boyunca tiroglossal duktus ve orta hatta kistik oluşumlar (tiroglossal kistler) izlenebilir. Bu duktusun kaudal ucunda istmusdan yukarı doğru uzanan piramidal lob bir anatomik varyasyon olarak bazı kişilerde izlenebilir.
Tiroid bezinin her ne sebeple olursa olsun büyümesine "guatr" ismi verilir ve guatrlar genellikle posterior ve inferiora doğru hatta bazen retrosternal olarak uzanabilirler.
Tiroid hormonlarının ana yapısını bir eser eleman olan iyot oluşturur. Tiroglobulin denilen ve tiroid follikülleri tarafından sentezlenen büyük molekül içerisinde monoiyodotirozin (MİT) ve diodotirozin (DIT) denilen tirozin rezidülerinin birleşmesi sonucu triiyodotironin (T3) ve tetraiyodotironin (T4) ismi verilen tiroid hormonları sentezlenir. Tiroidi stimüle eden hormon (TSH, tirotropin) hipofiz bezi tarafından salgılanır ve tiroid hormon sentezi sırasındaki önemli basamakları stimüle eder. Tiroid bezi başlıca T4, az miktarda da T3 sentezler, aktif form olan dolaşan T3'ün önemli bir kısmı T4'ün periferik deiyodinizasyonundan kaynaklanır. Dolaşan tiroid hormonlarının hipofizer tirotrof hücreler üzerinde, onları hipotalamik tirotofin "releasing" hormon (TRH) etkilerine karşı desensitize edici, negatif "feed-back" etkileri vardır. Vücutta dolaşan tiroid hormonlarının %99'undan fazlası proteinlere, en çok da tiroid bağlayan globline bağlı olarak bulunur. Sadece serbest tiroid hormonları hücreye girer, daha aktif olan form T3'tür, nükleer reseptörleri aracılığı ile tüm vücutta çok sayıda oksidatif olayı kontrol ederler. Tüm metabolik hızı ayarlayan önemli hormonlardır. Tablo 1'de tiroid hormonlarının sekresyonunu kontrol eden faktörler, Tablo 2'de ise tiroid hormonlarının diğer organ ve dokular üzerindeki ekileri özetlenmiştir.
TİROİD FONKSİYON TESTLERİ
Klinikte en sık kullanılan tiroid fonksiyon testleri ve bazı özellikleri Tablo 3'te özetlenmiştir. Serbest T4, resin T3 "uptake" ve serbest tiroksin indeksinin büyük ölçüde yerini almıştır. Tiroid fonksiyonları bazı fizyolojik durumlarda değişebilir bu sebeple değişik fizyolojik dönemlerdeki değişiklikleri klinisyenlerin iyi bilmesi ve yorumlayabilmesi gerekir. Tablo 4'te bu değişiklikler de özetlenmiştir.
Bu testler dışında tiroid dokusunun değişik komponentlerine karşı gelişen otoantikorların ölçümü tiroid hastalığının otoimmün yapısı hakkında bilgi vericidir. Bunlardan klinikte en sık kullanılanlar antitiroglobulin (anti-t) ve antitiroperoksidaz antikorları (anti-TPO)'dır. Bu antikorlar normal popülasyonda da %5-10 civarında yaşla artan bir sıklıkta pozitif olarak bulunabilir. TSH reseptör antikorları ise Gravesli hastaların %80'inde pozitiftir ve medikal tedaviden sonra yüksek kalması relaps konusunda fikir verici olabilir. Serum tirogloblin düzeyleri tiroid dokusunun miktarı ve kişinin iyot açlığı ile doğru orantılı olarak artan bir işaretleyicidir. Benign malign ayrımında kullanılamaz, ancak diferansiye tiroid kanserlerinde tedaviden sonraki düzeylerinin takibi rezidü-nüks konusunda önemli fikirler verebilir.
Tiroid Ultrasonografi (USG)
Tiroid hastalıklarında nodül varlığı, boyutları, eko yapısı, difüz kısmın boyutları ve parankim ekosu konusunda çok yararlı bilgiler vermektedir. Ayrıca, boyunda lenfadenopati, paratiroid lojunun araştırılmasında da çok değerlidir. Objektif tedavi takibinde palpe edilemeyen nodüllerin USG eşliğinde biyopsisi ve tedavi amaçlı nodüllere alkol enjeksiyonu konularında da klinisyene son derece yararlı bir görüntüleme yöntemidir.
Tiroid İnce İğne Aspirasyon Biyopsisi (TİİAB)
Tiroid nodüllerinin sitolojik natürünün anlaşılması ve tedavinin ona göre yönlendirilmesi konusunda klinisyenin en önemli yardımcısıdır. Benign-malign ayrımında %95'in üzerinde sensitivitesi ile güvenilir bir yöntemdir. Palpasyon ile veya USG eşliğinde uygulanabilir. İki kez benign olduğu saptanan nodüller için, anlamlı bir boyut artışı olmadıkça, biyopsinin tekrarlanmasına gerek yoktur.
TİROİD BEZİ HASTALIKLARI
Tiroid bezi hastalıklarının semptom ve bulguları genellikle bezin fonksiyonu ile direkt ilişkilidir. Hipotiroid hastalar tiroid hormon eksikliğinin semptom ve bulgularını hipertiroid hastalar ise hipertiroidinin semptom ve bulgularını verir, ancak unutulmamalıdır ki tiroid bezi hastalarının büyük kısmı ötiroiddir ve hormonal fonksiyonlara ait semptom ve bulgu vermeleri beklenmez. Ötiroid hastalarda tiroid bezinin her ne sebeple olursa olsun büyümesi (guatr) ve dışarıdan izlenebilir hale gelmesi ve/veya bez üzerinde kıvamı bezden farklı, yuvarlak, oval oluşumların (nodüllerin) fark edilmesi genellikle hastaları hekime getiren sebeptir. Guatr ve nodüller yine sıklıkla sistemik muayene sırasında hekimler tarafından da saptanabilir. Nadiren kanamalara bağlı nodüllerdeki ani ve ağrılı büyümeler veya subakut tiroiditlerin ağrılı ve hassas guatrları hastayı hekime getirebilir.
ÖTİROİD DİFÜZ GUATR (ÖDG) (ENDEMİK GUATR, BASİT GUATR)
Ülkemizdeki tiroid hastalıklarının büyük çoğunluğunu oluşturur. İyot eksikliği sebebiyle başlangıçta bez difüz olarak büyümüştür. Yıllar ilerledikçe hasta tedavisiz kalır veya guatr oluşumuna sebep olan, aşağıda bahsedilecek olan etyolojik sebepler devam ederse, bu guatrlar içinde bir veya birden fazla nodül oluşumu [ötiroid difüz nodüler guatr (ÖDNG)] ve bu nodüllerin otonomi kazanması ile olguların ötiroid halden hipertiroid hale geçmesi mümkündür (toksik nodüler guatr, toksik multinodüler guatr).
Etyoloji ve Patogenez
ÖDG'nin etyopatogenezinde diyetle alınan bazı guatrojen maddeler, bazı mikroorganizmalar veya iyot dışı birtakım eser elemanlar suçlansa da etyopatogenezdeki etkisi gayet iyi bilinen ve profilaksisi ile endemileri önlediği bilinen en önemli unsur iyot eksikliğidir. İyot, vücuttaki bilinen en önemli etkisi tiroid hormon yapısına girmek olan bir eser elemandır. Yetişkinde diyetle alınması önerilen gerekli en düşük miktar, 100 µg/gündür. Gebe ve laktasyonda bu miktar artar. İyot eksikliği durumunda tiroid bezi membran ve TSH bağımlı birtakım mekanizmalar ile kendisine sunulan iyotu daha iyi yakalayıp kullanabilmek için iyot "uptake"lerini arttırmaktadır. Bu durumda TSH ve diğer bazı büyüme faktörlerinin de etkisi ile çocukluk hatta bebeklik çağından itibaren bez difüz olarak büyümekte, folliküler hiperplazi, kolloid ve bağ dokusu artışı ile sonuçta guatrlar oluşmaktadır. Bu guatrlar çok da iyi bilinmeyen sebeplerle özellikle pubertede daha da belirgin hale geçmektedir.
Prevalans
Bir bölgede guatr prevalansı %5'in üzerine çıkarsa endemik guatrdan bahsedilir ve bunun bilinen en önemli sebebi iyot eksikliğidir, ancak iyot eksikliğinin düşük, ölü doğum, endemik kretenizma, mental ve fiziksel gelişme geriliği gibi çok daha önemli sonuçları da vardır bu hastalıklar yaş gruplarına göre özetlenmiştir (Tablo 5). Burada sadece endemik guatr ve tedavisinden bahsedilecektir. Türkiye'de guatr endemiktir; Yazar ve arkadaşları Türkiye'de 9-11 yaş okul çağı çocukları arasında guatr prevalansını 1999 yılında %31.8 olarak bulmuşlar ve bunun çoğu bölgede izlenen ciddi ve orta derecedeki iyot eksikliğine bağlı olduğunu göstermişlerdir.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Yukarıda belirtildiği gibi ÖDG'de hastalar genellikle asemptomatiktir. Kendileri guatrlarını veya tiroid nodüllerini fark ederek hekime gelirler veya hekimler rutin fizik muayeneler sırasında veya guatr taramaları sırasında guatrları ve/veya nodülleri bulurlar. Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) ve "Pan American Health Organization (PAHO)" palpasyon ile guatr büyüklüğünü sınıflandırabilmek için evrelendirmeler yapmışlardır. Tablo 6'da bu evreler gösterilmiştir. Kesin tanı koymak için genellikle palpasyon ve fizik muayene yeterlidir. Ancak kesin tanı ve ayırıcı tanı için sTSH ölçümü ve tiroid otoantikorlarının ölçümü gereklidir. Palpasyonda nodül veya nodül şüphesi uyanırsa ve/veya nodülün veya difüz kısmın büyüklüklerini objektif olarak saptayabilmek ve tedavi takibi yapabilmek için USG gerekebilir. Saptanan nodüllerin sitolojik yapıları mutlak TAİİAB ile değerlendirilmeli ve tiroid kanserleri ekarte edilmelidir. Ayırıcı tanıda yine difüz guatrla prezante olan otoimmün tiroid hastalıkları ve psödoguatr akla gelmelidir. Otoantikorların yüksekliği ve bazen de TFT'lerin de belirgin veya subklinik hipotiroidizm veya hipertiroidizmin saptanması otoimmün tiroid hastalıkları lehine alınmalıdır. Psödoguatr tiroid bezinin normal olarak bulunduğu yerleşimden biraz daha yukarıda ve orta hatta yerleşmesi ve aslında hacim olarak normal olduğu halde özellikle ince boyunlu hanımlarda, inspeksiyon ve palpasyonda guatr varlığı izlenimini vermesidir. Tedavi gerektirmez.
Korunma ve Tedavi
ÖDG ve ÖDNG'de tedavi hastanın yaşı, mesleği, tiroid bezinin büyüklüğü, etraf oluşumlara yaptığı bası ve en önemlisi, varsa nodüllerin sitolojik natürü ile belirlenir. Ancak ÖDG endemik bir hastalık olduğuna göre toplum sağlığı açısından bireysel olguların tedavisinden daha önemlisi, toplumu iyot profilaksisi ile bu hastalıktan korumaktır. Bu amaçla Türkiye'de 1999 yılında çıkarılan bir yasa ile tüm sofra tuzlarının iyotlanması planlanmıştır. Sofra tuzları dışında, sanayi tuzları, sular, ekmek de iyotlanabilir. Ayrıca, yine gebe kadınlar, çocuklar gibi risk grubu bireylere peroral iyotlu kapsüllerin içirilmesi veya intramusküler iyot enjeksiyonları da ciddi iyot eksikliği bölgelerinde kullanılan profilaksi yöntemleridir. Profilaksi ile iyot eksikliği bölgelerinde ortaya çıkabilecek geçici tirotoksikozlar toplum sağlığı açısından profilaksiye engel teşkil etmez.
ÖDG tanısı konduktan sonra tedavi Evre 1A, Evre 1B ve 2 olguların birçoğu için tıbbidir. Tedavide amaç tiroid hormon preparatları ile hastayı toksik hale getirmeden, sTSH düzeylerini baskılamaktır. Bu amaçla Türkiye'de bulunabilen sentetik levotiroksin (LT4) preparatları olan ve 100 µg'lık Tefor ve Levotiron isimli preparatlar kullanılabilir. Gerekli doz sabah tek dozda aç olarak verilir ve genellikle 100-150 µg/gün civarındadır. Tedaviye bir-iki yıl endemik bölgelerde, daha da uzun bir süre devam edilebilir. Genellikle bu tedavi ile ÖDG'de %20-40 arasında, hacim küçülmeleri saptanabilmektedir. LT4 süpresyon tedavisi genellikle çocuklukta ve genç-orta yaşta daha etkili olarak kullanılabilir. Kırklı, ellili yaşlardan sonra saptanmış ve ciddi bir problem yaratmayan guatrlarda tedavisiz izlemenin yeterli olduğu genellikle kabul edilen görüştür. Postmenopozal kadında, anksiyöz, zayıf, aterosklerotik kalp hastalığı veya şüphesi, aritmileri, osteoporozu olan olgularda bu amaçla (süpresyon amacı ile) tiroid hormonu kullanılmamalıdır.
Etraf dokulara bası yapan, genç-orta yaşlarda Evre 2-3 boyutlara ulaşmış, hastada estetik kaygı yaratan ÖDG veya ÖDNG'lerde tedavi cerrahi olmalıdır. Bu olgularda seçilen ameliyat bilateral subtotal tiroidektomi (BSTT)'dir. BSTT'yi takiben dört-beş hafta içinde hastaların sTSH düzeyleri ölçülmeli ve eğer yükseliyorsa hastada replasman amacıyla LT4 preparatlarına ömür boyu devam edilmelidir. Eğer düzeyler normalse yine de nüksleri önlemek için özellikle gençlerde bir süre daha LT4 kullananlar vardır, ancak bu yaklaşımın nüksleri engellediği bilimsel olarak gösterilememiştir.
ÖDNG'lerde yaklaşım aslen çok farklı değildir ve tıbbidir, ancak nodül-nodüllerin benign olduğundan, TAİİAB yapılarak emin olunmalıdır. Nodülde malignite veya şüphesi varlığında, seçilecek tedavi cerrahidir. Bu durumda uygulanan ameliyat şekli de morbiditesi daha yüksek olabilen total tiroidektomidir. Tiroid kanserleri kısmında belirtildiği gibi, yüksek riskli, diferansiye tiroid kanserlerinde, radyoaktif iyot (RAİ) ile ablasyon da tedaviye eklenmelidir. ÖDNG'de oluşan ve 2-3 cm boyutlarındaki büyük nodüller genellikle LT4 ile süpresyon tedavisine cevap vermemektedir. Ancak bu hastalarda LT4 kullanımının özellikle iyot eksikliği bölgelerinde, difüz kısmın küçülmesine neden olduğu ve yeni nodül oluşumunu engelleyebileceği görüşünden hareketle, yazar özellikle genç-orta yaşlı hastalarda, LT4 tedavisini önermektedir. Ancak bu olguları tedavi etmeden sadece izleme alan endokrinologların sayısı da az değildir. Tiroid ameliyatlarının morbiditesi göz önüne alındığında tiroid bezinde nodül varlığı hiçbir zaman tek başına cerrahi tedavi açısından endikasyon yaratmamalıdır. Elimizde TAİİAB gibi sensitivitesi %90'ların üzerinde olan ve tekrarlanan iki biyopsi ile %100 civarına çıkarılabilen bir tanı yöntemi vardır ve ÖDNG'lerde efektif olarak kullanılmalıdır.
Bu bölümde son olarak, tiroid cerrahisinin hastayı ve hekimi son derece de rahatsız eden komplikasyonları olan hipoparatiroidizm ve nervus rekürrens felçlerinden de bahsedilecektir. Ehil ellerde bu komplikasyonlar %1'in altında olmalıdır. Cerrahiye bağlı unilateral nervus rekürrens hasarında geçici veya kalıcı ses kısıklığı, bilateral hasarda ise mizmar aralığının daralması ile solunum yolu obstrüksiyonu, trakeostomi dahi gerektirebilen komplikasyonlar söz konusudur. Postoperatif hipoparatiroidi ne yazık ki, ülkemizde tiroid cerrahisinin nadir olmayan bir komplikasyonudur bazen ilk bir-üç ay içerisinde spontan düzelebilse de, kalıcı da olabilmektedir. Tedavisi kalsiyum metabolizması ile ilgili kısımda özetlenmiştir, ancak oldukça zor ve komplikedir. Bütün bu önemli komplikasyonları düşündüğümüz de tiroid cerrahisinin, mutlak konuda uzmanlaşmış cerrahlar tarafından uygulanması gereği açıktır. Ehil ellerde tiroid cerrahisi morbiditesi %1 civarında olan bir cerrahidir ve endikasyonu ile uygulanmalıdır.
TİROİD NODÜLLERİ ve TİROİD KANSERLERİ
Tiroid nodülleri toplumda prevalansı, iyot eksikliğinin derecesi ile göreceli olarak artan ve Türkiye gibi ciddi ve orta derecede iyot eksikliği olan bölgelerde prevalansı son derecede sık olan bir tiroid bezi patolojisidir. Elli-altmış yaşlarında USG ile incelendiğinde insanların %50'sinde nodül saptanabilir. Tarifen tiroid bezinde etrafından kıvam olarak farklı yuvarlak oval oluşumlara nodül denmektedir. Tiroid bezinde bazen soliter (tek) ancak daha sıklıkla birden fazla veya multipl olurlar. Palpe edilebilen nodül tek de olsa USG ile nodüllerin birden fazla olduğu sıklıkla saptanabilir. Nodüller rutin fizik muayenede saptanabileceği gibi bazen de hasta, boyunda şişlik olarak nodülleri fark edebilir. Bazen de nodül içine kanamalar ile aniden gerilen nodüller boyunda ağrılı şişlik olarak prezante olabilir. Nadiren az diferansiye veya anaplastik tiroid kanserleri de bu şekilde bir klinik prezantasyon gösterebilir. Hastanın tanı sırasındaki tiroid fonksiyon durumuna göre aşağıda değinilen hipertiroidizm, hipotiroidizm belirti ve bulguları saptanabilir. Daha sıklıkla bu hastalar ötiroiddir ve nodül fizik bulgu dışında hiçbir belirti ve bulgu vermezler. Nodül saptandığında nodülün kıvamı, boyutları, mobilitesi not edilmeli ve boyunda lenfadenopati (LAP) muayenesi mutlak yapılmalıdır. Yine ailesel tiroid kanserleri açısından hastadan iyi bir aile öyküsü alınmalı, boyuna radyasyon hikayesinin varlığı not edilmelidir. Ses kısıklığı ve boyunda LAP varlığı aksi kanıtlanmadıkça saptanan tiroid nodülünün veya nodüllerinin malign natürde olduğu lehine alınmalıdır. Tablo 7'deki özellikler saptanan bir nodülün natürü hakkında ipuçları verebilir, ancak kesin kriterler olarak da değerlendirilmemelidir. Bazen nodüller başka amaçlarla yapılan radyolojik incelemeler sırasında tamamen rastlantısal (insidental) olarak da saptanabilir.
Tiroid nodüllerinin bir klinisyen için önemi şunlardır;
• Tiroid kanserlerinin %95'i başlangıçta tiroid nodülü şeklinde prezante olur. Ancak tüm tiroid nodüllerinin sadece %5'i malign natürdedir.
• Saptanan bir nodül otonom olarak çalışıyor ve hipertiroidizme neden oluyor olabilir.
• Nodül veya nodüller çok büyük olup, etraf dokulara bası semptomlarına neden olabilir.
• Özellikle ileri derecede multinodüler bezler veya kronik tiroiditlerle birlikte olan nodüllerde hastada hipotiroidizm söz konusu olabilir.
Tanı ve Ayırıcı Tanı
Son yıllarda tiroid nodüllerinin tanısında TİİAB'nin %90'ın üzerinde sensitiviteyle tıbbın kullanımına girmesi ile tiroid nodüllerinde, benign-malign ayrımı başarı ile yapılabilmektedir ve cerrahi tedavi giderek azalan bir sıklıkla kullanıldığı gibi yapılan cerrahi girişimler de planlı olarak çok daha büyük başarı ile yapılabilmektedir. Şekil 1'de tiroid nodül tanı ve tedavisinde bugün için kullanılan iş akış şeması özetlenmiştir. Ayrıca, değişik tedavi yöntemleri aşağıda kendi alt başlıkları altında ayrı ayrı incelenecektir. Algoritmadan da anlaşılabileceği üzere tiroid nodülü için tedavi prensibi başlıca nodülün sitolojik natürü ile ilişkilidir. Malign veya sitoloji ile hiperselüler (şüpheli) olarak tarif edilen ve sitolojide soğuk bulunan nodüllerde seçilen tedavi şekli cerrahidir. Bunun dışındaki nodüller de aşağıda tarif edilen tıbbi tedavi yöntemleri seçilmektedir.
T4 Süpresyon Tedavisi
Levotiroksin ile sTSH'yi süprese etmek tiroid nodüllerinde eskiden beri seçilen ancak efektivitesi de hep tartışılagelmiş bir konudur. Literatürde veriler halen birbiri ile çelişen şekildedir ve plasebo kontrollü, yüksek hasta sayılı longitudinal çalışmalar yeterli değildir. Genel olarak T4 süpresyon tedavisinin nodüllerin ancak %30'unda etkili olduğu kabul edilmektedir. 2 cm üzerindeki nodüller genellikle bu tedaviye cevap vermemektedir. Yazar özellikle genç ve orta yaşlı ve bezin difüz kısmının da büyük olduğu hastalarda bu tedaviyi halen uygulamaktadır. Bunu yaparkenki rasyonel, Türkiye'de efektif iyot profilaksisinin halen sağlanamamış olması ve halen orta-ciddi derecede iyot eksikliğinin birçok bölgede devam etmesi (100 µg'lık LT4 preparatlarının %60'ı iyottan oluşmaktadır), Türkiye'de birçok nodüllü olgunun difüz kısmında büyük olması ve LT4'ün difüz kısım üzerinde küçültücü etkisinin daha belirgin olması, böyle bir ortamda yaşayan hastalarda bulunan büyükçe benign nodülleri LT4 ile küçültmek mümkün olmasa da, bunların daha fazla büyümesini engellemek ve yeni nodüllerin çıkmasını engellemektir. Bu rasyonel ile yapılan tedavide çok da agresif davranmamak ve hastada sTSH düzeylerini 1 mU/L'nin altında tutmak yeterli yaklaşım olarak düşünülebilir. Menopozal kadında, ileri yaşta, zayıf ve anksiyeteli, osteoporotik, aterosklerotik kalp hastalığı veya şüphesi, aritmi problemi olan hastalarda bu amaçla tiroid hormon preparatları kullanılmamalıdır.
Radyoaktif İyot (RAİ) Tedavisi
Tek sıcak nodülü olan hastalarda seçilecek tedavi yöntemidir. Özelikle sTSH baskılı ve tiroid kelebeği sintigrafilerde izlenemiyorsa sıcak nodül radyoaktif maddeyi selektif olarak tutacağı için hastanın postablatif dönemde hipotiroid olma riski oldukça düşüktür (%10-20). 3-4 cm'den büyük nodüller tek bir doz ile ötiroid olmayabilirler ve altı ay-bir yıl sonra ilave bir doz gerektirebilirler. Bu sebeple büyük nodüllerde cerrahi nodülektomiyi seçen otörler olsa da yazar bu olgularda öncellikle RAİ tedavisini önermektedir. Multinodüler olgularda da hasta özellikle toksik ise RAİ ile başarıyla tedavi edilebilmekte ve anlamlı volüm küçülmeleri ile obstrüksiyonlarda giderilebilmektedir. Ancak çok nadiren RAİ etkisi ile gelişen radyasyon tiroiditi akut dönemde obstrüksiyonu arttırabilmektedir. Böyle nadir bir durumda kortikosteroidler tedaviye eklenebilmektedir. RAİ tedavisinden sonra ilk iki-üç ay içinde hastanın tiroid durumunun mutlak değerlendirilmesi gerekir. Bu olgularda az da olsa hipotiroidi riski vardır ve mutlak postablatif dönemde takip edilmelidir.
Perkütan Etanol Enjeksiyonu
Etanol koagülasyon nekrozu ile uygulandığı nodüllerde küçülmeye neden olmaktadır. İlk olarak paratiroid adenomlarına da uygulanmaya başlayan bu tedavi, günümüzde sıcak ve soğuk tiroid nodüllerine de başarı ile uygulanmaktadır. Tekniğin ayrıntılarına burada girilmeyecektir. Mutlak tecrübeli ellerde uygulanmalıdır. Hastalarda enjeksiyon sonrası, lokal ağrı birkaç gün devam edebilmektedir. Özellikle posterior nodüllerde nodül dışına alkol sızması ile geçici ses kısıklıkları bildirilmiştir. Genellikle bir yıl içinde %50'nin üzerinde volüm küçülmeleri oluşabilmektedir.
Cerrahi Tedavi
Multinodüler bezlerde majör nodüllerden biyopsiler benign bulunsa da çok sayıda nodülün hepsine iğne ile girmek mümkün olmadığı için çok küçük de olsa diğer nodüllerde malignite şüphesi vardır. Ancak şüphe tüm olguların cerrahi tedaviye verilmesini gerektirmeyecek kadar küçüktür. Klinisyen, özellikle, genç-orta yaşlı, grade 2-3 guatrları olan olgularda cerrahi tedaviyi de seçebilir.
TİROİD KANSERLERİ
Tiroid kanserleri yukarıda da bahsedildiği gibi %95 olguda tiroid nodülü veya nodülleri ile prezante olur. Tüm tiroid nodüllerinin %5 ila 10'unun malign olduğu düşünülebilir. Bu sebeple her hekimin fizik muayenede tiroid nodüllerini palpe edebilecek eğitimi almış olması gerekir. Genellikle nodül ağrısızdır. Bazen sert ve fikse olabilir. Boyunda LAP nodüle eşlik edebilir. İyi bir hikaye bazen ailede benzer olguları veya hastada boyuna radyasyon maruziyetini gösterebilir. Tiroid kanserleri diferansiye (papiller, folliküler) orta derecede diferansiye medüller karsinom ve kötü diferansiye anaplastik karsinom şeklinde histopatolojik tipler gösterir. Tablo 8'de tiroid kanserlerinin bazı klinik özellikleri özetlenmiştir.
Papiller Tiroid Kanseri
En sık görülen tiroid kanseridir. Genellikle soliter, sert nodüller olarak ortaya çıkar. Bazen multinodüler bezlerde yine dominant nodüllerde yerleşir. Ancak 1 cm'nin altında mikropapiller karsinom odakları da oldukça sık rastlanan bir bulgudur. Böyle mikropapiller karsinomlar otopsi serilerinde yaşla artan bir prevalans göstererek değişik serilerde %5-35 arası bulunabilmektedir. Bunların klinik önemi halen çok açık değildir, ancak genel olarak insidental olarak bulunan bu mikrokarsinomaların klinik bir önemi olmadığı kabul edilmektedir. Papiller karsinomların %10'u tanı sırasında boyunda LAP ile prezante olabilmektedir. Özellikle çocuklarda bu oran daha yüksektir. Boyuna radyasyon hikayesi veya Çernobil gibi nükleer kazalara maruz kalan çocuklarda papiller karsinomlar artan prevalans, histopatolojik atipi ve malign davranış ile görülmektedir. Mikroskobik olarak, papiller projeksiyonlar gösteren tek katlı, büyük nükleuslu, şeffaf inkülizyon cisimciklerine sahip yapılar olarak görülürler. %40 kadar olguda "Psammoma cisimcikleri" ismi verilen lamine kalsifiye oluşumlar izlenebilir. İyi diferansiye olan bu kanserler genellikle lokal intratiroidal lenfatik ile ve lokoregionel lenfatik ile genellikle N. laryngeous etrafındaki lenf nodlarına yıllar içinde yayılırlar. Yaşlı hastalarda veya etyopatogenezinde radyasyon maruziyeti olan olgularda tümör dediferansiye olarak daha agresif bir seyir izleyerek boyun kaslarına ve trakeaya invaze olabilir. Daha ileri evrelerde özellikle akciğer olmak üzere, kemik ve beyin metastazları da izlenebilir. Ölüm genellikle lokal invazyon, solunum yolu obstrüksiyonu ve büyük damar invazyonu ile gerçekleşir. Bazen de akciğer metastazları bunda etkilidir. Birçok papiller kanser tiroglobulin sentezler ve bu gayet iyi bir tümör işaretleyicisi olarak postoperatif takiplerde kullanılır.
Folliküler Tiroid Kanseri
Tüm tiroid malignitelerinin %15-20'sini oluşturur. Genel olarak papiller tiroid kanserinden daha agresif ancak medüller ve anaplastik karsinomdan da daha iyi seyirli bir tümör tipidir. Lokal olarak lenfatikle yayılabileceği gibi hematojen yolla akciğer ve kemik metastazlarına da rastlanır. Patolojik olarak küçük follikülerden oluşur. Aslında sitolojik olarak folliküler adenomu, folliküler karsinomdan ayırmak mümkün değildir. Mutlak karsinom lehine olan kapsül ve damar invazyonunu araştırmak gerekir ve bu sebeple sintigrafide soğuk olarak saptanan folliküler adenomların cerrahi olarak çıkarılması önerilmektedir. Tümör RAİ konsantre etme yeteneğini genellikle koruyabilir ve bu tümörler nadiren fonksiyon görüp tirotoksikoza neden olan tümör şeklinde prezante olabilir ve RAİ tedavisinden oldukça fazla yararlanabilir.
Medüller Tiroid Kanseri (MTK)
Tüm tiroid kanserlerinin %5'ini oluşturur. MTK sporadik (%75) veya familyal formda olabilir (%25). Tiroidin kalsitonin salgılayan parafolliküler C-hücrelerinin tümörüdür ve özellikleri multipl endokrin neoplazi tip 2 kısmında anlatılmıştır.
Anaplastik Tiroid Kanseri
Tüm tiroid kanserlerinin %1'ini oluşturur. Genellikle yaşlılarda ve eski multinodüler guatrlar üzerinde ortaya çıkar. Çok agresif bir tümördür ve hemen obstrüksiyon ve disfaji oluşturarak genellikle tedaviye rağmen altı ay içinde mortal seyreder.
Diğer Kanserler
Tiroid lenfoma kronik tiroidit zemininde veya generalize bir lenfoma tablosu içinde gelişebilir.
Bu durumda tümör hızla büyür, ancak kemoterapiye de oldukça iyi yanıt verebilir. Bazen kronik tiroidit ile lenfomanın ayırıcı tanısı zor olabilir ve patolojik materyalde folliküllerin ve damarların lenfositik infiltrasyonunun izlenmesi gerekir.
TİROİD KANSER TEDAVİSİ
Diferansiye (Papiller, Folliküler Tiroid Kanserleri)
Cerrahi tiroid kanserlerindeki en önemli ve sürviyi belirleyici tedavi yöntemidir. Her ne kadar tümör 1.5-2 cm'nin altındaysa ve lobektomi yeterli tedavi olarak belirtilse de yazar tiroid kanseri baştan TAİİAB ile verifiye hastalarda tümör boyutu ne olursa olsun, tecrübeli ellerde, total tiroidektomi uygulanması lehine düşünmektedir. Tiroid ameliyatlarının morbiditesi tecrübeli ellerde %1'in altında olmaktadır. Ancak hastaya nodülün natürü bilinmeden lobektomi veya nodülektom uygulanmış ve 1-1.5 cm'lik diferansiye bir tiroid kanseri saptanmış ve kalan kısımda radyolojik olarak nodül yoksa, boyunda tekrarlayan ikinci ameliyatın, morbiditesi de düşünülerek hastaya uygulanan girişim yeterli olarak düşünülebilir. Ancak kapsül invazyonu, boyunda LAP gibi, yüksek riskli durumlar söz konusu ise mutlak tamamlayıcı tiroidektomiye gidilmeli ve sonra da tümör dozu RAİ tedavisi (100-150 mCi) uygulanmalıdır. Yıllık, altı aylık taramalar ve hTg kontroller ile gerekirse ilave cerrahi ve/veya RAİ dozları ile hastalar tedavi edilmelidir. Unutulmamalıdır ki tiroid dokusunun önemli kısmı yerinde dururken yapılan tüm vücut taramaları çok değerli olmayacak ve hTg gibi önemli bir biyolojik işaretleyici bu durumda takipte kullanılamayacaktır.
Aslen kanser ameliyattan önce İİAB ile mutlak tespit edilmeli, lokal metastazları boyunda LAP varlığı konusunda cerrahi uyarılmalı ve gerekli cerrahi tedavi gerekirse multidisipliner cerrahi yaklaşım ile mutlak planlanmalıdır. Baştan yapılacak yeterli ve etkili boyun diseksiyonlarının ileride çok daha zor ve morbid olabilecek ikincil cerrahileri engelleyebileceği unutulmamalıdır.
Yüksek riskli, intratiroidal veya ekstratiroidal yayılım gösterilen olgularda, tüm vücut taramaları yapmadan direkt yüksek doz RAİ tedavisi de artık kullanılmaktadır.
Bu kanserler diferansiye ve TSH bağımlı tümörler olduklarından LT4 süpresyonu daha agresif olarak yapılmalı ve sTSH düzeyleri 0.1 hatta, yüksek riskli olgularda 0.05'in altında tutulmalıdır.
Diferansiye tiroid kanserleri iyi tedavi edildiklerinde hastanın normal sürvisini değiştirmez, bu kanserler mutlak bu konuda spesiyalize merkezlerce tedavi edilmelidir.
Medüller Tiroid Kanseri
Tiroidin parafolliküler C hücrelerinden kaynaklanan nadir ve familyal olabilen bir kanser türüdür. Spesifik merkezlerde takibi gerekir.
Anaplastik Tiroid Kanseri
Tedavi başlıca obstrüksiyonu önleyici ve yaşam kalitesini arttırıcı palpasyon prensibine dayanır. Doksorubisinle kemoterapi denenebilir. Ancak bu ciddi kanserde hastanın yaşam kalitesini bozmamak veya yükseltmek esas amaç olarak düşünülmelidir.
HİPOTİROİDİZM
Tiroid hormon eksikliğinin neden olduğu ve Tablo 9'da özetlenen değişik nedenlere bağlı olarak gelişebilecek klinik bir sendromdur. Hormon yetersizliğinin derecesi ve süresine bağlı olarak, asemptomatik hastalardan, mikstödem komasına kadar çok değişik bir spektrumda izlenebilir. Tiroid bezinin kendisine ait primer sebeplerle oluşabileceği gibi hipofizer TSH yetersizliğine bağlı genellikle diğer hipofizyotrop hormonların eksikliği ile birlikte de gelişebilir (sekonder sebepler). Primer, beze bağlı sebeplerde genellikle bir guatr izlenir, ancak TSH eksikliğine bağlı sebeplerde, cerrahi hipotiroidite veya RAİ tedavisini takiben gelişen postablatif hipotiroidilerde guatr izlenmeyebilir.
ST4 düşük veya normalin alt sınırındadır, sTSH'nin yükselmesi primer sebepler için en önemli ve kesin tanı kriteridir, ancak sekonder sebeplerde genellikle azalmış ST4 düzeyleri ile uygunsuz sTSH düzeyleri izlenir. Tiroid otoantikorları otoimmün sebeplerde ciddi olarak artmıştır, hastalarda tanıdan sonra tedavi takibinde değeri yoktur ömür boyu genellikle titreleri dalgalanarak yüksek kalır ve takiplerde ölçülmesine gerek yoktur. Hiponatremi (distal tübüler reabsorpsiyon bozukluğu), CPK, serum kolesterol, alanin aminotransferaz, aspartat aminotransferaz yükseklikleri birlikte izlenebilir. TRH artışı sebebiyle primer sebeplerde hafif-orta derecede bir hiperprolaktinemi tabloya eşlik edebilir ve tedaviden sonra TSH ile birlikte düzelir. Bu hastalarda dopamin agonistleri (bromokriptine, Parlodel®) kullanmak yanlıştır. Ortalama korpüsküler hacimler normal veya artmış bir anemi görülebilir, ayrıca pernisiyöz anemi Hashimoto hastalığına eşlik edebilir.
Hipotiroidinin en korkulan sonucu mikstödem komaları ciddi hipotermi, stupor, hipoventilasyon, hipotansiyon ve konvülziyon ve başka atipik santral sinir sistemi semptom ve bulguları ile gidebilen ağır bir tablodur. Günümüzde hastaların daha erken tanınması ve tedavi edilmesi ile pek izlenmemektedir. Bunun dışında özellikle konjenital hipotiroidiyi yenidoğanda ilk günler içerisinde tanımak ve hemen tedavi etmek çok önemlidir, çünkü hemen tedavi edilmezse irreversibl mental ve nörolojik bulgulara neden olabilmektedir. Bu sebeple gelişmiş ülkelerde neonatal sTSH düzeyleri rutin olarak ölçülmektedir. Bu işlemin maliyeti bu çocukların tedavi edilmedikleri durumda topluma getirecekleri mali yükten daha azdır.
KOMPLİKASYON ve TEDAVİ ile GELİŞEBİLECEK KOMPLİKASYONLAR
Hipotiroidinin özellikle orta ve ileri yaştaki popülasyonda en korkulan komplikasyonu aterosklerozu hızlandırması ve tedavi ile hipotiroidinin maskelediği akut kardiyak aterosklerotik olayların gelişebilmesidir. Bu sebeple böylesi şüphe olan hastalarda replasmana çok küçük dozdan başlanmalı ve mutlak hekim kontrolünde hatta gerekirse hospitalize edilerek replasmanın planlanması hatta bazen replasman öncesi koroner anjiyografi ve gerekirse revaskülarizasyon yöntemlerinin uygulanması gerekebilir.
Yine tedaviye bağlı gelişebilecek bir komplikasyon aynı hastada adrenokortikal yetersizliğin bulunması ve tiroid hormon tedavisi ile bunun aşikar hale gelip hastanın adrenokortikal yetersizliğe girmesidir. Bu sebeple hastalarda primer ve sekonder adrenokortikal yetersizlik semptom ve bulgularını aramak ve bunların varlığında tedaviye başlamadan en azından ACTH, kortizol serum düzeylerini ölçmek ve gerekirse dinamik testler yapmak ve gerekli ise kortizol replasmanına tiroid replasmanından birkaç gün önce başlamak gerekir.
Bariz hipotiroid anneler anovülasyon sebebiyle genellikle gebe kalamazlar, ancak gebe kalındığında da bu gebeler tedavi edilmezse genellikle gebelikler düşük ile sonuçlanır. Gebeliklerinde hipotiroid kalmış annelerin bebeklerinin IQ seviyelerinin normal kontrollere göre düşük olduğu gösterilmiştir.
HİPOTİROİDİZMİN TEDAVİSİ
Mikstödem Koması (Acil Tedavi)
Acil medikal bir durumdur ve yoğun bakım ünitesinde tedavi edilmesi gerekir. Kan gazları devamlı monitörize edilmeli, gerekirse hastaya entübasyon yapılmalı ve mekanik ventilasyon tedavisi verilmelidir. Kalp yetmezliği, infeksiyonlar gibi birlikte bulunan durumlar tedavi edilmelidir. Bu hastalarda oral tüm ilaçlarda absorpsiyon problemi yaşanacağı için, gerekli medikasyon tercihan parenteral verilmelidir. Başlangıçta 300-400 µg levotiroksin (LT4) yükleme dozu intravenöz (IV) verilerek, boş bulunan TBG'ler doyurulmalı daha sonra tedaviye 50 µg/gün IV ile devam edilmelidir. Ne yazık ki LT4'ün parenteral formu ülkemizde bulunmamaktadır ve yerine yüksek doz oral LT4 verilmekte, eğer hasta oral alamıyorsa ilaç nazogastrik aracılığı ile verilebilir. Bu durumda kullanılacak dozlar absorpsiyon oranı bilinmediği için ampirik kalabilir, ancak 500-750 µg LT4 ile tedaviye başlanması önerilebilir. Eğer hastanın adrenal fonksiyonlarının da yetersiz olabileceği konusunda şüphe varsa parenteral 100 mg hidrokortizon ve daha sonra altı saatte bir 50 mg ile tedaviye devam önerilmektedir. Alternatif olarak metilprednizolon (Prednol-L®) 80 mg IV puşe ve altı saatte bir 40 mg ile devam edilebilir. Hastanın vücut sıcaklığının artması ve solunum ile kan gazlarının düzelmesi tedaviye iyi cevap verdiğini gösteren belirtilerdir. Bu hastalarda hiponatremiye eğilim olduğundan ve kolayca su intoksikasyonuna girebileceklerinden parenteral sıvılar dikkatle, aldığı çıkardığı ve santral basınçlar ile takip edilerek verilmelidir. Parenteral tedavinin bu hastalarda anjina ve kalp yetmezliğini provoke edebileceği akıldan çıkarılmamalı ve bu tedavi sadece gerçek mikstödem komasındaki hastalar için saklanmalıdır. Derin hipotiroid ancak hipotermi, hiperkapni gibi koma belirtileri olmayan şuuru açık hastalarda tedaviye oral başlayarak dozu aşağıda anlatıldığı gibi yavaş yavaş arttırarak devam etmek mantıklı yaklaşımdır.
Klasik Tedavi
Hipotiroidizm pür formu ile bulunabilen ucuz sentetik tiroid hormonu, LT4 ile tedavi edilir. Verilen T4 vücutta ihtiyaca göre deiyodinazlar ile daha aktif T3'e dönüşeceği için ayrıca T3 verilmesine gerek yoktur. LT4'ün yarı ömrü yedi gün civarındadır, günde tek doz sabah aç olarak alınması daha iyi absorpsiyon için önerilir. Replasman düzeyi ST4 ve sTSH düzeyleri ile kolayca monitörize edilebilir. Test için kan verileceği sabah hastanın ilacı almaması önemlidir. Aksi halde ST4 düzeyleri yanıltıcı olabilir.
LT4 replasman ihtiyacı yetişkinde 50 ila 250 µg/gün arasında değişebilmektedir. Burada hastanın boyu, kilosu, LT4'ü metabolize etme hızı gibi çeşitli faktörler söz konusudur. Bunlardan anlaşılabileceği üzere çok değişken ihtiyaçlara göre LT4'ün çok değişik tablet dozları kullanım kolaylığı ve doz güvenilirliği açısından gereklidir. Ancak ülkemizde Tablo 11'den de izlenebileceği üzere LT4 sadece 100 µg'lık tablet formu ile (Levotiron, Tefor) bulunmaktadır. Bu durumda hastalar sıklıkla tabletleri ikiye hatta dörde kırarak doz ayarlaması gereği duymaktadır. Yazar yakın gelecekte ülkemize girecek yeni tiroid hormon preparatları ile bu olumsuzluğun giderileceği umudunu taşımaktadır. Şimdilik bu zorluk ilacın uzun yarı ömründen yararlanılarak, 125 µg/gün LT4 ihtiyacı olduğu düşünülen bir hastaya bir gün 100 µg, ertesi gün 150 µg alması önerilerek kısmen de olsa yenilebilir.
Tiroid hormon replasmanına başlarken replasman endikasyonu mutlak çok iyi ve uzman kişiler tarafından konmalı ve replasman süresi planlanarak hastaya mutlak anlatılmalıdır. Postablatif veya postoperatif hipotiroidide ve kronik atrofik tiroiditlerde replasman süresi ömür boyudur. Bu durum, hastaya ve diğer branş hekimlerine çok iyi anlatılmalı ve ilacın kesinlikle kesilmemesi, gebelik durumunda kesmek bir yana ihtiyaç artabileceği için tiroid fonksiyonlarının değerlendirilmesi gereği anlatılmalıdır. Postpartum tiroiditte zaman içinde tirositlerin inflamasyon etkisinden çıkarak tekrar fonksiyon kazanması söz konusu olabilir. Bu hastalarda en azından hipotiroidiyi takiben geçen ilk iki yılda, yılda bir kez replasman dozu azaltılarak veya ilaç kısa süreli kesilerek sTSH takibi yapılmalı ve tiroid bezinin kendi fonksiyonunu görebilecek derecede iyileşip iyileşmediğini denemek gerekir. Bunun yapılacağı da hastaya tedavi başında anlatılmalıdır. Guatrlı Hashimoto tiroiditli hastalar da genellikle hipotiroid olduktan sonra ömür boyu replasman ihtiyacı gösterir, ancak bu hastalığın otoimmün tiroid hastalıkları spektrumundan bir hastalık olduğu ve seyri sırasında toksik dönemler de gösterebileceği akıldan çıkarılmamalıdır.
Replasmana başlanması kararı alınırken özellikle subklinik hipotiroidi (sTSH yüksek, ST4 normalin alt sınırında) olguları için hastanın subjektif şikayetleri, kan kolestrol düzeyleri, anti-TPO düzeyleri ve durumun geçici ya da kalıcı olma olasılıkları da dikkate alınmalıdır. Subklinik hipotiroidide, sTSH > 10 mU/L'nin üzerinde ve tiroid otoantikorları da yüksekse hastalar genellikle kısa sürede aşikar hipotiroidiye ilerler ve replasmana hemen başlanmalıdır. Kolestrol düzeylerinin yüksekliği de replasman lehine bir bulgu olsa da hekimi replasman sırasında çıkabilecek aterosklerotik kardiyak komplikasyonlar açısından da uyarmalıdır. Subklinik hipotiroidilerden özellikle bahsedilen kriterleri taşımayan birçoğunun üç-altı aylık takipler sırasında spontan düzelebildiği öte yandan tiroid hormonunun özellikle ileri yaşta atriyal fibrilasyonu provoke edebildiği ve postmenopozal kadında da ostopeniye neden olabileceği bilinmektedir.
Replasmana başlama kararı alındığında replasmana başlama dozu ve ilacı arttırma hızı, hastanın yaşına, kardiyak durumuna ve hipotiroidizmin derinliğine göre değişebilir. Örneğin; postoperatif aşikar, hipotiroidi gelişmiş 25 yaşındaki 60 kg'lık bir kadına 50 µg/günden başlayarak, bir hafta sonra 100 µg/güne çıkması ve sonraki haftada 125 µg/güne çıkarak ilacı her sabah düzenli aç karına alması önerilebilir. Replasman dozunun takibinde sTSH düzeyleri en önemli fikri verir. Unutulmamalıdır ki tiroid hormonlarının doku düzeyinde stabil bir düzeye ulaşması sabit doza çıkıldıktan sonra iki-üç ay sürebilir, hastalar genellikle iki-üç ay sonra kontrol vizitlerine çağrılarak klinik ve ST4 ve TSH düzeyleri ile bazen de serum kolesterol düzeyleri ile kontrol edilir. Hastalar klinik olarak ötiroid ve sTSH'leri ve ST4 düzeyleri normal sınırlar içerisinde ise hasta ötiroid kabul edilir ve bu doza devam etmeleri ve yılda bir kontrolleri önerilerek yollanabilir. TSH halen yüksek ise hastanın ilacını düzenli kullandığından emin olduktan sonra dozda 25-50 µg'lık artışlar yapılarak iki-üç ay sonra belirtilen parametrelerle tekrar kontrole çağrılabilirler. Bu dönemde hastada tirotoksikozun bulgu ve belirtileri başlamış ve/veya sTSH baskılı veya normalin alt sınırına doğru ve ST4 düzeyleri de normalin üstünde veya üst sınıra doğru ise verilen doz hastaya fazla gelmektedir. Bu durumda da hastanın ilaçlarını önerilen dozda alıp almadığından emin olduktan sonra dozda 25-50 µg'lık azaltmaya gidilebilir. Yaşlı aterosklerotik kalp hastalığı veya şüphesi olan olgularda replasmana başlanmalıdır. Bu olgularda replasman endikasyonu konarken dikkat edilmeli, klinik ve laboratuvar olarak replasman endikasyonu var ve hekim hastanın replasmandan yararlanacağını ve/veya hastanın replasmansız kalmasının aterosklerotik süreci arttıracağını düşünüyor ise replasmana başlamalıdır. Bu hastalarda 12.5-25 µg/gün gibi çok düşük dozlarda replasmana başlanmalı ve iki haftada bir, doz 12.5-25 µg/gün arttırılarak gidilmelidir. Replasman sırasında anjina gelişirse hemen bir önceki doza inilmeli ve total replasman dozu yüksek tutulmamalıdır.
Lityum ve amiodarona bağlı hipotiroidi ilaçların kesilmesi ile düzelebilir. Bu ilaçları kullanan hastalar ilgili branşlarla konsülte edilmeli ve ilaçlara mutlak devam endikasyonu varsa LT4 replasmanı ile birlikte lityum veya amiodarona devam edilebilir. Ancak bu hastalarda amiodarona bağlı tirotoksikozun da takip sırasında çıkabileceği ve kardiyak durumu olumsuz yönde etkileyebileceği unutulmamalıdır.
Sekonder hipotiroidilerde diğer hipofizyotropik hormonların yetersizliğinin eşlik edebileceği akıldan çıkarılmamalı ve replasmana başlamadan kortizol yetersizliği olmadığından emin olmalı, eğer varsa kortizol replasmanına öncellikle başlanmalıdır. Bu hastalarda bir başka özellik sTSH dozlarının replasmanın monitörizasyonu için kullanılamayacağı ve bu amaçla ST4 ve klinik bulguların takibi gereğidir.
HİPERTİROİDİZM ve TİROTOKSİKOZİS
Tirotoksikozis, bazı kaynaklarda hipertiroidi ile eş anlamlı kullanılsa da dokuların yüksek miktarda dolaşan tiroid hormonlarına maruz kaldığında ortaya çıkan klinik sendroma verilen isimdir. Hipertiroidizmde mutlak tiroid folliküler hücrelerinin fazla hormon sentezi ile tirotoksik sendrom ortaya çıksa da, tirotoksikozun sebebi folliküler hücrelerin fazla hormon üretmesi olmayabilir. Destrüktif tiroiditlerde tiroid folliküler hücrelerin yıkımı sebebiyle dolaşıma karışan fazla miktardaki tiroid hormonu tirotoksikoza neden olur.
Sebep ne olursa olsun tirotoksik sendrom, aşırı terleme, çarpıntı, sıcak intoleransı, kilo kaybı, irritabilite gibi Tablo 9'da özetlenen klinik semptom ve bulgularla ortaya çıkar. Etyolojik sebebe göre hastalarda değişik bulgulara rastlanabilir, örneğin; sebep Graves hastalığı ise genellikle difüz ve grade 1B ve üzerinde guatrlar hastalarda saptanır, bazen infiltratif oftalmopati sebebi ile tek veya çift taraflı bir egzoftalmus, periorbital ödem, diplopi gibi göz bulgularına rastlanılabilir. Unutulmamalıdır ki gerçek anlamdaki bir egzoftalmus otoimmün tiroid hastalığının bir göstergesidir ve diğer hipertiroidi-tirotoksikoz nedenlerinde buna rastlanmaz. Ancak tiroid hormonlarının artması ile canlı bakış, hafif kapak çekilmesi gibi sempatik aktivite artışına bağlı bulgulara tüm tirotoksik hastalarda rastlanabilir. Tirotoksikozis yapan sebepler yüksek radyo-iyot "uptake"li veya düşük radyo-iyot "uptake"li olarak ayrılır. Toksik bir hasta ile karşılaşıldığında tiroid otoantikorları, radyoiyot "uptake" ölçümleri ve bazen tiroid sintigrafileri ile ayırıcı tanı yapılmalı ve tedaviye etyolojik sebebe göre yön verilmelidir. Aşağıda önemli tirotoksikoz sebeplerinin ayırıcı tanısı ve tedavi seçenekleri özetlenmiştir.
Tablo 10'da hipertiroidi ve tirotoksikozisin sebepleri özetlenmiştir.
Graves Hastalığı
Hipertiroidinin genel olarak toplumdaki en sık sebebi Graves hastalığıdır. Toksik difüz guatr, infiltratif oftalmopati ve çok nadir görülen pretibial mikstödem ve akropaçi gibi cilt ve parmak bulguları hastalığın komponentleridir. Kadınlarda sekiz kat sıktır ve genellikle 20-40 yaşları arasında ortaya çıkar. Remisyon ve relapslar ile seyreden otoimmün bir hastalıktır. Ciddi göz bulguları hastaların sadece %15'inde görülür, ancak görüldüğünde de tedavisi oldukça güçtür. Tip 1 diabetes mellitus, miyastenia gravis, pernisiyöz anemi gibi diğer otoimmün hastalıklarla birlikteliği sıktır. TSH reseptörüne karşı gelişen stimülan antikorlar hastalıktan sorumludur ve hastaların %80'inde TSH reseptör antikorları saptanabilir. Anti-TPO, antitiroglobulin gibi antikorlar da bu hastalarda genellikle orta-yüksek titrelerde pozitiftir. Radyo-iyot "uptake"leri yüksek ve/veya sintigrafilerde radyo-işaretleyiciyi belirgin olarak tutan difüz heterojen hiperplazik bezler, bazen içerisinde soğuk-ılık alanlar izlenebilir. USG'de gri skalada heterojen parankim yapısına sahip, difüz veya nodüler hiperplazik tiroid bezine, renkli Doppler incelemede difüz olarak artmış kan akımına ait örnekler izlenir. Saptanan nodüller, toksikoz kontrol edildikten sonra mutlak İİAB ile değerlendirilmelidir. Saptanacak her türlü malignite mutlak cerrahi endikasyon doğurur. Graves hastalığında tedavide üç iyi seçenek söz konusudur:
1. Antitiroid ilaç tedavisi: Özellikle primer olgularda 12-18 aylık kontrollü tedavi gerekir. Aslında tirotoksikoz ilk bir-iki ay içerisinde tam olarak kontrol edilebilir. Tedavinin uzatılmasının sebebi otoimmün fenomenin kontrolü ve hastalığın remisyona sokulabilmesidir. Tablo 11'de Türkiye'de bulunabilen antitiroid ilaçlar özetlenmiştir. Tablodan da izlenebileceği üzere doz seçenekleri oldukça geniştir. Hekim antitiroid ilaç dozunu hastanın yaşı, guatrın büyüklüğü, ilacın olası veya görülen yan etkisi, hastayı ötiroid yapmayı planladığı süreye göre seçer. Tedavide amaç sTSH'yi mümkün olduğu kadar normal sınırlar içinde ve genellikle 0.4-1 mU/L aralığında tutmaktır. Bu arada ST4 serum düzeyleri sentezlenmiş ve dolaşımdaki tiroid hormonu hakkında fikir vererek tedavi dozlarını yönlendirmeye yardımcı olur. sTSH'deki dalgalanmaları engellemek üzere hastalara antitiroid tedavi ile birlikte tiroid hormonu da vermek gerekebilir. Hatta bazı gruplar orta-yüksek doz antitiroid ile birlikte yeterli dozda tiroid hormonu da vererek tedaviye bu şekilde uzun süre devam etmektedir (Tablo 11).
2. Beta-blokerler: Tirotoksik sendromun özellikle akut safhasında beta-blokerler oldukça yardımcıdır. Tirotoksikozun kardiyovasküler bulgular dahil, birçok semptom ve bulgularını azaltır. Burada tüm etkiler önemli olduğu için genellikle propranolol veya atenolol, metaprolol gibi nonselektif olanlar tercih edilmelidir (Tablo 11).
3. RAİ tedavisi: RAİ, Graves hastalarında tiroid bezinde tutulmakta geliştirdiği radyasyon tiroiditi ise folliküler hücreleri harap etmektedir. Graves hastalarında tedavi dozu bezin büyüklüğü ve RAİ yakalama kapasitesine göre değişse de genellikle 5-20 mCu arasındaki dozlar yeterli olmaktadır. Hastaların çoğu %70-85 RAİ tedavisinden sonra hipotiroid olmakta ve bez volümü de %50 civarında azalmaktadır. Kesin veriler olmasa da RAİ tedavisinin göz bulguları olan Graves hastalarında bu bulguları arttırabildiğine dair veriler vardır. Bu olumsuz etki tedavi döneminde üç-altı aylık bir kortikosteroid profilaksisi ile engellenebilmektedir. Yazar gene de ciddi-orta derecede göz bulguları olan Graves hastalarına RAİ verilmemesi ve hafif bulgular veya şüpheli olgularda da kortikosteroid profilaksisi ile RAİ tedavisinin verilmesi taraftarıdır.
4. Cerrahi tedavi: Özellikle grade 2-3, nodüler guatrlı, göz bulguları ön planda olan, genç-orta yaşlı hastalarda, tecrübeli ellerde oldukça iyi bir tedavi seçeneğidir. Korkulan komplikasyonlar olan N. rekürrens hasarına bağlı ses kısıklığı, tüm paratiroidlerin çıkarılması veya hasarlanmasına bağlı hipoparatiroid komplikasyonlarının, tecrübeli ellerde ve merkezlerde %1'in altında olması beklenir. Seçilen ameliyat, nüksleri engellemek üzere artık genellikle totale yakın tiroidektomidir.
Yukarıda belirtildiği üzere Graves hastalarında tedavi seçenekleri çeşitlidir ve hekimler arasında çok farklı yaklaşımlar olabilir, Tablo 12'de değişik olgu örnekleri karşısında yazarın pratik yaklaşımı özetlenmiştir.
Graves oftalmopati tedavisi: Oftalmopatinin efektif tedavisi için otoimmün olay için antijen kaynağı olan tiroid bezinin mutlak cerrahi olarak çıkarılması veya yüksek doz RAİ ile steroid profilaksisinde, tam olarak ablate edilmesi gerekir. TSH'deki oynamaların göz bulgularını arttırdığı gayet iyi bilinmektedir. Bunun dışında 80-100 mg prednizolon ile başlanarak üç-dört aylık bir kortikosteroid kürü denenir. Hastaların %50-60'ının bu küre cevap verdiği bilinmektedir. Cevap vermeyen hastalar için veya ciddi yan etkiler sebebiyle kortikosteroid kullanamayan hastalar için oktreotid 300 µg/gün, günde üç kez denenebilir (sandostatin 100 µg ampul). Son zamanlarda diğer immünmodülatuar tedaviler ile iyi sonuçlar da bildirilmektedir. Ayrıca, gece yatarken başı yüksek tutmak, tuz alımını azaltmak ve hafif diüretikler, periorbital ödemi azaltmaya yönelik genel önlemler olarak bazı olgularda kısmen yararlı olabilir.
Medikal tadaviye cevap vermeyen olgularda acil olarak veya kronikleşen olgularda, estetik ve/veya tek görmenin sağlanması, görme keskinliğinin korunması, normal göz yaşı dolaşımının tekrar sağlanması gibi amaçlarla dekompresyon cerrahileri ve şaşılık cerrahileri uygulanmaktadır. Sonuçları tecrübeli ellerde oldukça yüz güldürücü olabilmektedir.
Toksik Nodüler Guatr (Plummer Hastalığı)
Sıcak bir nodülün otonomi kazanarak hipertiroidiye sebep olması söz konusudur. Bunlar sintigrafilerde yuvarlak, oval, tek sıcak adenomlar olarak izlenir. Tiroid otoantikorları genellikle negatif veya düşük titrede pozitiftir. USG'de sıcak nodül fonksiyon gören adenomu yansıtır biçimde solid olarak izlenir. Bu olgularda düşük doz antitiroid tedavi ile toksikozu kontrol etmek oldukça kolaysa da, etyolojik sebep otonomi kazanmış bir nodül olduğu için ilacı kesince toksikoz hemen her zaman tekrar edecektir. Bu sıcak nodüllerin malignite potansiyeli pratikte ihmal edilebilecek derecede düşüktür. Bazı otörler buna rağmen bu olgulara TAİİAB yapmayı önerseler de, yazar önermeyenler tarafındadır. Bu olgularda elektif tedavi RAİ tedavisidir ve RAİ tedavisinden sonra hipotiroid olma riskleri TDG olgularına göre çok daha azdır (%15-20). Nodül çapı 4-5 cm'yi geçen ve estetik problem yaratan genç-orta yaş olgularda cerrahi olarak nodülektomi de seçilebilir. Bu son tip olgularda RAİ ile sıcak nodülün ablasyonu aralıklı iki-üç uygulama gerektirebilir.
Toksik Multinodüler Guatr
Burada tiroid bezinde irili ufaklı çok sayıda sıcak-soğuk nodüller söz konusudur. Bazen oldukça büyük boyutlara ulaşıp, lokal bası semptomlarına yol açabilirler. Etyolojik sebepleri çok iyi bilinmese de genellikle iyot eksikliği yörelerinde, orta-ileri yaşlarda, ötiroid difüz guatrların, önce ötiroid nodüler guatra sonra da nodüllerin otonomi kazanması ile toksik hale geçmesi ile geliştiği düşünülür. Çoğu zaman hasta tirotoksikoz çıkana kadar guatrından haberdar değildir ve toksik semptomatoloji ile hekime başvurur. Otoantikorlar düşük titrede pozitif olabilir. Boyun grafilerinde trakeal deviasyonlar veya mediastene doğru guatrların ilerlediği izlenebilir. USG ile hiperplazik loblar içinde, değişik, eko pattrenine sahip irili ufaklı nodüller izlenir. Sintigrafide bu nodüllerin değişik (sıcak-ılık-soğuk) aktiviteleri izlenebilir. Genellikle otonomi kazanan bir veya birkaç nodül diğer aktiviteyi süprese etmiştir. Bu nodüllerin tümüne TAİİAB uygulamak imkansızdır. Bu sebeple, her lobun majör nodüllerine ve palpasyon ile kıvamı sert, fikse veya sonografik olarak multipl ekojenik alanlar izlenen olgulara biyopsi uygulanabilir. Klasik olarak multinodüler bezlerde malignite olasılığının uninodülerlere göre daha az olduğu bilinmektedir. Bu hastalıkta genç-orta yaşlı, grade 2-3, guatrlı hastalarda bilateral subtotal, tiroidektomi, seçilecek tedavi yöntemidir. Yaşlı veya daha küçük guatrlı hastalarda grade 1B-2, RAİ'de toksikozu başarı ile kontrol eder ve anlamlı volüm küçülmelerine neden olabilir. İnoperabl ve bası semptomları olan olgular için de RAİ iyi bir seçenektir.
Subakut tiroidit ve diğer tiroiditlerin tirotoksik safhaları: Bu olgular iyot Basedow'u ile birlikte düşük "uptake"li tirotoksikozlara işaret ederler. Genellikle orta derecede bir toksikoz ve otoantikor yüksekliği söz konusudur. Bunlarda folliküler hasara bağlı artan tiroid hormonları tirotoksik sendromdan sorumlu olduğu için, antitiroid ilaçlar yararsızdır. RAİ tedavisi de düşünülemez. Genellikle kendi kendini sınırlayan hastalıklar olduğu için beta-blokerler ile periferik semptomları kontrol ederek ve hastaları iyot alımından uzak tutarak beklemek ve hastanın tiroid fonksiyonlarını takip etmek yeterli olabilir. Gelişebilecek hipotiroid olguları saptamak ve bunların geçici veya kalıcı olduklarını değerlendirebilmek önemlidir. Ancak subakut tiroiditin aktif döneminde, sedim yüksek iken tiroid lojunda kulağa vuran ciddi ağrılar olabilir ve bu dönemde nonsteroid antiinflamatuvar hatta kortikosteroid ajanlarla iki-üç aylık bir kür gerekebilir. Bu amaçla 30-50 mg prednizolon başlangıç için yeterli doz olarak kabul edilebilir. Hastanın semptomları dramatik olarak 24 saat içinde gerileyerek düzelir, ancak yan etkilere de açık hale gelir.
İyot Basedow'u (Jodbasedow Hastalığı)
Özellikle iyot eksikliği bölgelerinde diyet ile radyo-kontrast ajanlarla veya ekspektoran birtakım şuruplarla yüksek doz iyot alımını takiben hastalarda ortaya çıkan hafif-orta derecede bir tirotoksikoz halidir. Normal glandlarda olabilse de genellikle, guatröz ve multinodüler glandlarda ortaya çıkar. Üriner iyot konsantrasyonunun yüksekliği ve RAİ "uptake" ölçümlerinin düşüklüğü tanıyı destekler. İyot alımı engellenir, beta-blokerlerle periferik semptomlar giderilir, genellikle iki-üç ay içinde spontan düzelir.
Tirotoksikozis Factitia
Fazla miktarda tiroid hormonu alımına bağlı gelişen egzojen bir toksikoz durumudur. Preparatlar özellikle zayıflama sebebi ile hasta tarafından yanlış kullanılabileceği gibi hekimler tarafından önerilen dozlarda da sıklıkla ve kolaylıkla tirotoksikoz oluşturulabilir. Bu durumda hTg baskılıdır ve renkli Doppler incelemede bezde kanlanma ileri derecede azalmıştır.
LT4 replasman amacı ile kullanılıyor olsa da yarı ömrü uzun olduğu için, aşılan ST4 düzeylerine göre ilaç kesildikten sonra 20-30 gün tekrar yetersizliği gelişmez. Buna göre bir süre ilacı kesip daha sonra, tirotoksikozis factitia yaratan dozlardan 25-75 µg daha düşük dozdan ilacı başlayıp iki ay içinde hastanın TFT tekrar kontrol edilir.
Amiodarona bağlı toksikozis: Benzofuranik asit türevi, amiodaron (A), halen refrakter takiaritmilerin tedavisinde sıklıkla kullanılmaktadır. Ancak amiodarona bağlı tirotoksikoz (ABT) özellikle iyot eksikliği bölgelerinde sıkça gelişebilmektedir. ABT'nin tedavisi oldukça zor ve komplikedir. Halen iki majör formu olduğu kabul edilmektedir. Tip 1'in, morfolojik olarak anormal (hiperplazik, nodüler) olan tiroid bezlerinde iyoda bağlı artmış tiroid hormon sentezi ile meydana geldiği, tip 2'nin ise morfolojik olarak normal olan bezlerde iyoda veya ilacın kendisine ait gelişen tiroid bezi hasarı, tiroiditise bağlı geliştiği kabul edilir. Tedavilerinde ise, tip 1 için KCLO4 ile kombine metimazol (MMI) kullanılırken, tip 2 için farmakolojik dozlarda kortikosteroidler kullanılmaktadır. Ancak karışık formlar sıklıkla izlenmektedir. Diğer taraftan bilinen yan etkilerinden dolayı kortikosteroidler endokrinoloji uzmanlarının kolay reçete edebildiği ilaçlar değildir. Yazar ABT tedavisinde başlangıçtan sınıflandırma yapmadan aşağıdaki gibi standart bir yaklaşım önermektedir. Bu amaçla ABT'si olan ilkin bir ay süre ile 30-50 mg/gün MMI ve 1000 mg/gün KCLO4 verilmelidir, birinci ayın sonunda hastalarda ötiroidizm veya tiroid hormon düzeylerinde anlamlı düşmeler saptanırsa, KCLO4 kesilerek MMI'ya ötiroid tutan en düşük dozda üriner iyot konsantrasyonları 200 µg/L'nin altına inene kadar devam edilmelidir. İlk ayda tedaviye cevap vermeyen hastaların tedavisine prednizolon 40-48 mg/gün eklenmeli ve ötiroidizm sağlanana kadar tedaviye devam edilmelidir. Ötiroidizm sağlandığında hastaların kortikosteroidleri azaltılarak bir ay içinde kesilmeli ve MMI'ya ötirodizmi sağlayan minimal dozlarda üriner iyot konsantrasyonu normalize olana kadar devam edilmelidir. İyot eksikliği yörelerinde yaşayan hastalarda ABT'nin karışık formlarına çok daha sık olarak rastlanabilir. Hastaların başlangıçta sonografik bulgularına veya diğer parametrelerine göre sınıflandırılması yanıltıcı olabilir ve birçok hastada gereksiz kortikosteroid kullanımına neden olabilir. Hasta çok acil değil ise yukarıda izlenen tedavi algoritması uygundur eğer hasta çok acil ise MMI, KCLO4 ve kortikosteroidler birlikte başlanabilir.
TSH salgılayan adenomlar, trofoblastik tümörler: Hipertiroidinin çok nadir görülen sekonder sebepleridir ve tedavileri nedene yöneliktir. TSH salgılayan adenomlar da tiroid hormonları ve sTSH düzeyleri yüksek olduğu için ayırıcı tanıda tiroid hormon rezistans sendromları da düşünülmelidir. Her iki durumunda tanı ve tedavileri oldukça komplikedir. Burada detaya girilmeyecektir, ancak bu durumların tedavisinin spesifiye merkezlerde yapılma gereği vardır. Human koryonik gonodotropin (HCG) salgılayan tümörlerden salgılanan yüksek düzeydeki, HCG TSH reseptörlerini uyararak nadiren hipertiroidiye neden olabilir.
Struma ovari ve metastatik fonksiyone tiroid kanserleri: Overin dermoid tümörleri ve teratomların içinde tiroid dokusu nadiren de olsa bulunabilir ve bu doku otonom tiroid hormonu salgılayabilir. Tedavi primer sebebe yöneliktir. Benzer olarak metastatik fonksiyone tiroid kanserleri, özellikle diferansiye folliküler kanserler tiroid hormonu salgılayabilir. Bu durumda tirotoksikozun kontrolü için çok yüksek doz antitiroid medikasyon ve bunu takiben yine ablasyon dozlarında RAİ tedavisi gerekir.
Tirotoksik kriz tedavisi (ACİL TEDAVİ): Bugün özellikle operasyon şekillerinin, genel anestezi yöntemleri ve preoperatif ve postoperatif dönemdeki tıbbi bakımın gelişmesi ile tirotoksik kriz çok nadir görülebilen bir acil şeklini almıştır. Genellikle ileri derecede toksik hastalarda infeksiyon, cerrahi, RAİ tedavisi gibi stres yaratan ikincil bir olayı takiben gelişmektedir. Ciddi deliryum benzeri santral bulgular, yüksek ateş bulantı, kusma, diyare sıklıkla görülen semptom ve bulgulardır.
Tedavide hasta sakin ve serin bir odaya alınıp vital bulguları monitörize edildikten sonra, yüksek doz (altı saatte bir 150-300 mg) propiltiyourasil (PTU) verilir, tiroid de antitiroid etki başladıktan sonra, PTU'dan birkaç saat sonra Lugol solüsyonu içerisinde (3 x 10 damla gün) veya ipodatesodyum 500 mg/gün şeklinde yüksek doz iyot, Wolff-Chaikoff etkisinden yararlanabilmek amacıyla hastaya içirilir. Beta-blokerler hastanın kardiyovasküler durumuna göre uygun dozda kullanılır. Burada mümkün olduğu kadar tüm etkilerinden yararlanabilmek için nonselektif beta-bloker seçme gereği vardır (propranolol, altı saatte bir 20-120 mg). Kortikosteroidlerde genellikle bu tabloda (altı saatte bir 50 mg hidrokortizon veya metilprednizolon-Prednol-L®‚ 80 mg IV puşe ve altı saatte bir 40 mg şeklinde) tablo düzeldikçe hızla azaltılıp kesilmek üzere kullanılır. Bu arada eğer provake eden bir infeksiyon ise başlangıçta geniş spektrumlu ve sonra gerekirse kültür ve antibiyogram sonuçlarına göre antibiyotikler kullanılmalıdır. Böyle bir tabloda Aspirin tiroid hormonlarının serbest fraksiyonlarını arttırabileceği için kullanılmamalıdır, yüksek doz steroidin antipiretik etkisinden yararlanılmalıdır.
TİROİDİTLER
Tiroiditler, tiroid glandının bakteri, mantar, virüs gibi infeksiyöz etkenler ile otoimmünite, sistemik hastalıklar, radyoterapi ve iyot metabolizmasındaki değişiklikler sonunda veya bilinmeyen çevresel nedenlerle etkilenmesiyle oluşan inflamatuvar veya benzeri tipteki bozukluklarıdır.
Sınıflandırılması, genellikle klinik seyrine göre akut süpüratif, subakut granülomatöz, sessiz-ağrısız-postpartum ve kronik tiroiditler şeklinde yapılmaktadır. Kronik tiroiditlerin en çok görülen tipi, otoimmün etyolojili Hashimoto tiroiditidir. Ayrıca, nadir görülen fibröz jüvenil, atrofik ve fokal varyantları ile invaziv fibrozis şeklindeki Riedel tiroiditi ve kronik süpüratif ve nonsüpüratif tiroiditler de vardır.
Farklı etyolojik nedenler sonunda oluşan tiroiditlerin, klinik özellikleri de farklı olmakta, bazen lokal belirtiler ön planda görülürken bazen fonksiyonel etkilenme ve sistemik belirtiler tabloya hakim olmakta, bazen de hastalık tamamen semptomsuz, sessiz seyretmektedir.
Tiroidin radyoaktif iyodu tutma, "uptake", kapasitesi, subakut ve sessiz-postpartum tiroiditlerdeki birinci evrede yani geçici tirotoksikoz evresinde azalmıştır. Bu nedenle bunlar düşük RAİ "uptake"li tirotoksikozlar olarak adlandırılır. Tiroid ince iğne aspirasyon biyopsisi ile alınan materyalin incelenmesi önemlidir. Akut da materyal kültüre edilebilir. Sitolojide polimorfonükleer lökositler saptanır. Subakutta polimorfonükleer lökositler, makrofajlar, dev hücreler ve hasarlı follikül epitel hücreleri görülebilir. Sessiz-postpartum tiroiditte lenfosit infiltrasyonu ile hipotiroid evrede fibrozis olabilmektedir. Kronik tiroiditte ise yaygın lenfosit infiltrasyonu vardır. Ayrıca, plazma hücreleri ile lenfoid folliküller ve germinal merkezler ile fibrozis olabilir. Epitel hücrelerinin sitoplazmalarında oksifilik değişiklikler olursa "Hurthle = Askanazy" hücreleri oluşur ki bunlar Hashimoto için patognomoniktir.
Akut Süpüratif Tiroidit
Çok ender görülmekte ve sıklıkla stafilokok, streptokok, pnömokok gibi bakterilerin vücudun herhangi bir yerindeki fokal infeksiyon odağından komşuluk yolu ile veya hematojen ve lenfojen yayılım ile tiroidi etkilemesiyle oluşmaktadır. Tiroidde lokal inflamasyon belirtileri olmakta ve ağrı, kızarıklık, ısı artışı ile sistemik olarak ateş ile disfaji ve disfoni gibi bası belirtileri olabilmektedir. Nadiren apseleşme olmaktadır. Tiroid fonksiyonları genellikle etkilenmemektedir. Akut süpüratif tiroiditin tedavisi spesifik etkene yönelik antibiyotikler ile yapılır. Apseleşme olursa cerrahi drenaj uygulanır. Prognozu iyidir.
Subakut Granülomatöz Tiroidit
"De Quervain" tiroiditi olarak da bilinmektedir. Genellikle virüslerin etkisi ile tiroid follikülünde hasar olmakta ve burada depolanmış olan tiroid hormonlarının, kolloidin boşalması sonucunda tirotoksikoz klinik tablosu ve tiroidde çene, kulak ve oksipital bölgede yayılım gösteren şiddetli ağrı tablosu ile akut başlangıç göstermektedir. Bu dönem geçici olmakta ve genellikle üç-dört hafta sonra ötiroidizm görülmektedir. Ancak parankim hücreleri iyileşmeden tam boşalma olursa, hipotiroidizm olmakta ve daha sonra iyileşme döneminde yeni hormon sentezi ile ötiroidizm sağlanmaktadır. Genellikle fonksiyonel etkilenme kendiliğinden sonlanırsa da folliküler hasarın fazla olduğu koşullar da kalıcı hipotiroidizm olmaktadır. Tiroid, sert kıvamda difüz veya nodüler büyümüştür. Hastalığın seyri genellikle iki-dört aydır. Bütün hastalarda klasik olarak tanımlanan dört fonksiyonel evre görülmeyebilir. Tedavi yukarıda anlatılmıştır.
Sessiz-Ağrısız-Postpartum Tiroidit
Tiroidde geçici fonksiyonel bozulma ile görülen ve ağrının dışında subakut tiroiditin klinik tablosuna benzer seyir gösteren bir inflamasyon tipidir. Otoimmünite ve bilinmeyen çevresel faktörlerin sorumlu olduğu heterojen etyolojili bir tiroidittir. Tiroidde orta derecede, sert kıvamda ve ağrısız büyüme vardır. Tirotoksikoz, ötiroidizm, hipotiroidizm ve ötiroidizm şeklindeki klasik dört evre her zaman olmazsa da olguların %30'unda sonuçta kalıcı hipotiroidizm oluşmaktadır. Postpartum altı-sekiz aylık dönemde kadınların %5-10'unda görülmektedir. Sessiz tiroiditin tirotoksikoz döneminde beta-bloker ile adrenerjik blokaj yeterlidir. Bu amaçla propronalol (10-40 mg x 2-4/gün) verilir. Tirotoksik fazın süresinin kısaltılması için glukokortikoid (prednizon 50 mg/gün) verilebilir. Kalıcı hipotiroidide LT4 replasmanı (100-200 µg/gün) yapılır.
Kronik-Lenfositik Tiroidit
Hashimoto tiroiditi olarak da bilinmektedir ve otoimmün etyolojilidir. Primer hipotiroidinin ve guatrın en önde gelen sebeplerindendir. Ailevi özelliktedir. Diğer otoimmün etyolojili hastalıklar ile beraberliği sıktır. Tiroid difüz veya nodüler sert kıvamda ama ağrısız büyümüştür. Uzun süre subklinik hipotiroid veya ötiroid seyretse de sonunda hipotiroidizm klinik tablosu yerleşir. Seyri sırasında sistemik miyeloproliferatif, lenfoproliferatif neoplazmlar ile tiroid lenfoması da gelişebilmektedir. Hipotiroidi kısmında tedavi detayları anlatılmıştır.
Riedel Tiroiditi
İnvaziv fibröz tiroidittir. Sklerozan tiroidit ve Riedel struma olarak da bilinir. Kronik tiroiditin ileri evresi olduğu düşünülmektedir. Tiroid çok sert ve etrafına yapışık olup, kapsül yapısı da bozulmuştur. Hipotiroidi ve hipoparatiroidiye neden olabilir. Disfaji, disfoni, dispne gibi bası belirtileri vardır. Genellikle sistemik fibröz sendromun bir parçasıdır. Basıyı kaldırmak için cerrahi gerekebilir. LT4 replasmanı yapılır. Hipoparatiroidi varsa D vitamini ve kalsiyum verilir. Ayrıca, oral tamoksifen ile üç-altı ayda kısmi veya tam remisyon bildirilmiştir. Tamoksifene yıllarca devam gerekir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Prof. Dr. Murat Faik ERDOĞAN
Ankara Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Endokrinoloji ve Metabolizma Hastalıkları
Bilim Dalı ANKARA