Geriatrik Değerlendirme ve Testler
Uzm. Dr. Burcu Balam YAVUZ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi, ANKARA
Geriatric Evaluation and Tests
Anahtar Kelimeler: Geriatri, kognitif testler, nonkognitif testler
Key Words: Geriatrics, cognitive tests, non-cognitive tests
Tüm dünyada yaş ortalamasının giderek artmasıyla yaşlı hastaların değerlendirilmesi ve bakımı önem kazanmaktadır. Beklenen yaşam süresinin artması yaşlı bireylerde hayat kalitesini arttırma ve fonksiyonel bağımsızlığı sürdürmenin önemini artırmaktadır. Yaşlı bir hastanın doğru tanı ve tedavi alması, hayat kalitesinin arttırılması ve fonksiyonel bağımsızlığını sürdürmesi için belli aralıklarla gerçekleştirilen kapsamlı bir geriatrik değerlendirme şarttır (1). Geriatrik değerlendirme yaşlı hastanın medikal, psikolojik, sosyal durum ve fonksiyonel kapasitesini belirlemek, hastanın tedavisini ve uzun dönemdeki bakımını planlamak için gerçekleştirilen çok yönlü, multidisipliner tanısal girişimleri içermektedir (2,3). Primer geriatrik bakımın en önemli parçası olmakla beraber hospitalize hastalara ve bakım evindeki yaşlılara da uygulanmalıdır. Medikal tanısal değerlendirmelerin yanında, yaşam kalitesi, fonksiyonel ve mental durumun da belirlenebilmesi için derinlemesine ve kapsamlı bir değerlendirme gerekir. Dolayısıyla kapsamlı bir geriatrik değerlendirme interdisipliner yaklaşımı ve standardize objektif testleri gerektirmektedir (2). Tüm yaşlı bireyler çok yönlü bir geriatrik değerlendirmeden geçirilmeli, daha ileri değerlendirmeler ve özel bakım gerektiren yaşlılar belirlenmelidir. Geriatrik değerlendirmenin hedefleri doğru tanıyı koymak, medikal tedaviyi geliştirmek, uzun dönem bakım planlarının yapılmasını sağlamak, fonksiyonel durumu geliştirmek, hayat kalitesini arttırmak, gereksiz harcamalardan kaçınılarak bakım maliyetinde tasarruf yapmak, hastanın temel özellikleri, özgeçmişi ve tedavinin sonuçlarını belirlemektir (2). Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin etkinliği çeşitli çalışmalarda kanıtlanmış, mortalitede azalma, bakım evine yerleştirilme oranlarında azalma, fonksiyonel durumda olumlu yönde gelişme ile birlikte olduğu gösterilmiştir (3). En uygun şekilde yapılabilmesi için interdisipliner ekip anlayışı içerisinde geriatrik hasta değerlendirmesi yapılmalıdır. İdeal ekibin içerisinde; sosyal hizmetler, hemşirelik, fizyoterapi, iş-uğraşı terapisi, psikoloji, odyoloji, diş hekimliği, farmakoloji, beslenme ve konuşma terapisi dahil olmalıdır. Daha basit bir yaklaşımda iki veya üç ekip elemanı dahil olabilir (4).
Değerlendirme yapılırken hastanın medikal hikayesi, fonksiyonel değerlendirmesi, psikometrik ölçekler, davranışsal ve sosyal incelemeler, çevresel değerlendirmeler ve sosyal hizmet uygulamaları yapılır. Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin içeriği Tablo 1'de gösterilmiştir. Hastaların kognitif bozukluk, depresyon, davranış bozukluğu, mobilite, inkontinans, beslenme, uyku, görme, işitme, bakıcı ve sosyal destek, araba kullanma, ev güvenliği ve finans konularında kapsamlı olarak değerlendirilmesi daha çok problemin saptanmasına ve tedavisine olanak sağlar (5).
Hastanın genel durumu, fonksiyonel kapasitesi, mental ve psikolojik durumunun objektif olarak değerlendirilebilmesi, hastanın takibinde monitörizasyonun sağlanması ve karşılaştırma imkanının sağlanması amaçlarıyla standardize testler ve ölçekler kullanılmalıdır. Bu testler nöropsikiyatrik testler ve nöropsikiyatrik dışındaki testler başlıkları altında incelenmiştir.
NÖROPSİKİYATRİK TESTLER
Nöropsikiyatrik testler hastaların mental durumu, kognitif kapasitesi ve duygu durumunun objektif olarak değerlendirilmesi için kullanılır. Nöropsikiyatrik ve davranışsal bozuklukların hastanın çevresini ve sosyal yaşamını etkilemesi, ciddi morbiditeye neden olması nedeniyle kognitif bozukluklara erken tanı konması önem arz etmektedir. Nöropsikiyatrik testler kognitif bozukluk ve demansın erken tanısının konması ve klinikteki bulguların objektif verilere dönüştürülmesi açısından önemlidir. İdeal test açık, kullanılabilir, uygulaması kolay, efektif olmalı ve ayırıcı tanı yapabilmelidir. Hastanın kognitif durumunu objektif olarak değerlendirmeyi hedef alan nöropsikiyatrik testlerin sonucunu çeşitli faktörler olumlu veya olumsuz yönde etkileyebilmektedir. Örneğin; işitme veya görme problemi olan hastalar kooperasyon problemleri sebebiyle düşük puanlar alabilmekte, eğitim düzeyinin ve entelektüel seviyenin yüksek olması testlerden yüksek puan alınmasını sağlayıp erken evredeki demansı maskeleyebilmektedir. Bu nedenle sonuçlar değerlendirilirken bu faktörler göz önünde bulundurulmalıdır. Test sonuçlarını etkileyebilecek ve dikkat edilmesi gereken bu faktörler aşağıda listelenmiştir:
1. Yaş,
2. Cinsiyet,
3. Görme problemi,
4. İşitme problemi,
5. Eğitim düzeyi,
6. Etnik köken,
7. Sosyoekonomik düzey,
8. Kültürel farklılıklar,
9. Bilinç değişikliği,
10. Tanı almış psikiyatrik hastalık,
11. Madde suiistimali,
12. Çeşitli ilaçlar.
KOGNİTİF TESTLER
Nöropsikiyatrik testler kendi içinde kognitif ve nonkognitif testler olarak gruplandırılabilir. Klinikte uygulaması kolay olan demans varlığını tespit etmek için uygulanan kısa tarama testleri ve geniş kapsamlı test grupları kullanılabilmektedir. Geniş kapsamlı test gruplarında demans tiplerinin ayırt edilmesi, korunan ve kaybedilen yeteneklerin tespiti yapılır. Bu test gruplarında yalancı negatiflik az, puanlama ve karşılaştırma imkanı mevcuttur, ancak uygulama zorluğu ve vakit gerektirmesi nedeniyle pratik kullanımda sıklıkla uygulanamamaktadır. Kognitif testler aşağıdaki gibi sınıflandırılabilir:
1. Kısa tarama testleri,
2. Test grupları,
3. Hafıza testleri,
4. Global evrelendirme skalaları.
Mini Mental Durum Değerlendirme Testi (MMSE)
1975 yılında Folstein ve arkadaşları tarafından geliştirilen bu kısa tarama testi demans taraması için en sık kullanılan testtir (6). On bir sorudan oluşur ve 30 puan üzerinden değerlendirilir. Yirmi dört-otuz puan arası normal, 18-23 puan arası hafif demans, 17 puan ve altı ciddi demans ile uyumludur. Oryantasyon, hafıza, dikkat, hesaplama, hatırlama, lisan, motor fonksiyon ve algılama, visuospasiyal yetenekleri test eder, kolay ve hızlı uygulanabilir oluşu en büyük avantajıdır. Yalancı negatif ve yalancı pozitif olduğu durumları bilmek gereklidir. Hafif kognitif bozukluk, ilerlemiş kognitif bozukluk, frontal lob demansı, eğitim düzeyi düşük olanlar ve iyi dil bilmeyenlerde yalancı negatif sonuç; eğitim düzeyi yüksek olanlarda yalancı pozitif sonuç alınabilir.
Geçerlilik ve güvenilirliği demans, afektif bozukluk, afektif bozukluk ve kognitif bozukluk, mani, şizofreni tanıları olan 206 hasta ve 63 kişilik normal grup üzerinde yapılan bir çalışmada kanıtlanmıştır. Bu çalışmada hasta gruplarına göre MMSE'den alınan ortanca puanlar; demansta 9.7, depresyonun eşlik ettiği kognitif bozuklukta 19, afektif bozukluk ve depresyonda 25.1, manide 26.6 ve şizofrenide 24.6, kişilik bozukluğunda 26.8, nevrozda 27.6, normallerde 27.6 bulunmuş, alınan skorun hastalığın ciddiyeti ile orantılı olduğu belirtilmiştir. Yirmi dört saat sonra tekrarlanan test sonuçları birbiriyle korele bulunmuştur. Ancak testin klinik değerlendirmenin yerini tutmayacağı belirtilmiştir. Türkiye'deki geçerlilik ve güvenilirliği ise 2002 yılında ortalama yaşları 77 olan 71'i demanslı 212 hastada test edilerek farklı uygulayıcılar arası güvenilirliği tespit edilmiştir. Toplam puan iki grup arasında anlamlı farklı bulunmuş, 23/24 eşik değer duyarlı ve özgül olarak saptanmıştır. MMSE, Türk toplumunda ideal eşik değer 23/24 seçilerek hafif demans tanısında geçerli ve güvenilirdir. MMSE testinin tamamı Tablo 2'de gösterilmiştir.
Saat Çizme Testi
Demansın erken evrelerinde ilk bozulan testlerden biri olarak kabul edilmektedir. Hastadan saat çizmesi, içine sayıları yerleştirmesi ve söylenen zamanı işaretlemesi istenir. Kontrüksiyonel praksi, anlama ve planlama yeteneğini test eder. Altı puan üzerinden değerlendirilir. Dört puanın altı bozulmuş kognitif fonksiyon ile uyumludur (7). Puanlandırılması aşağıdaki gibi yapılmaktadır:
Doğru yere 12 yazılmış: 3 puan
On iki sayıyı da yazmış: 1 puan
Akrep ve yelkovan çizilmiş: 1 puan
Söylenen zaman doğru işaretlenmiş: 1 puan
Saat çizme testinin avantajları kısa ve çabuk uygulanması ve negatif prediktif değerinin yüksekliğidir. Dezavantajları ise puanlamanın subjektif olması ve yalancı negatifliğinin yüksek olmasıdır.
Alzheimer Hastalığı Skalası (ADAS)
Kognitif durum (hafıza, birleştiricilik, kelime hatırlama, öğrenme, isimlendirme, emirlere uyma, oryantasyon) ve nonkognitif alanlar (mizaç, vejetatif semptomlar, ajitasyon, delüzyon, halüsinasyon, tremor, konsantrasyon) test edilir. On bir testli kognitif ve 10 testli nonkognitif skalalardan oluşur. 0-120 arası puanlama yapılır. Yüksek puanlar bozulmuş kognitif fonksiyonları gösterir. Avantajları nonkognitif fonksiyonları da değerlendirebilmesi, klinik uzun dönemli çalışmalarda ilerleyici bozuklukları hassas ve güvenilir bir şekilde gösterebilmesidir. Dezavantajları ise MMSE ile aynıdır, ayrıca geniş zaman ve tecrübeli uygulayıcı gerektirmektedir.
Alzheimer Hastalığı Skalası-Kognitif Alt Skalası (ADAS-cog)
Kognitif durumu test eden 11 kategori puanlanır (8). Klinik çalışmalarda kognitif durumun objektif olarak değerlendirilmesi en sık kullanılan testlerdendir. Test edilen 11 kategori aşağıda sıralanmıştır:
1. Konuşma, dil kabiliyetleri,
2. Konuşulanı anlama,
3. Verilen kelimeleri hatırlama,
4. Kelime bulmada güçlük,
5. Emirlere uyabilme,
6. İsimlendirme: Eşya, parmak,
7. Konstrüksiyonel yetenekler; çizim,
8. Praksi,
9. Oryantasyon,
10. Kelime hatırlama,
11. Kelime tanıma.
Hastalara 24 kelimelik bir liste gösterilir. Daha sonra 10 dakikalık bir görüşme yapılarak sorulan sorulara yanıt, konuşma ve dil anlama değerlendirilir. Puanın artması kognitif bozukluğun ciddiyetine işaret eder.
Global Detoriasyon Skalası (GDS)
En sık kullanılan iki global evrelendirme skalasından biridir. 1982 yılında Reisberg ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (9). Hastaların klinik durumu ve mental kapasitesi sorgulanarak demansı yedi evreye ayırır; bunlar sağlıklı birey, normal yaşlanma, hafif kognitif bozukluk, hafif Alzheimer hastalığı, orta şiddette Alzheimer hastalığı, orta-şiddetli Alzheimer hastalığı ve şiddetli Alzheimer hastalığı evreleridir. Ölçeğin tamamı Tablo 3'te gösterilmiştir.
GDS'nin geçerliliği beş yıllık değerlendirmelerin retrospektif olarak değerlendirilmesiyle tespit edilmiştir. Tespit edilen evrenin bilgisayarlı tomografi görüntüleri ile korele olduğu bulunmuştur. Demans düşünülen bireylerde GDS uygulanmadan önce nörolojik ve psikiyatrik bozukluklar dışlanmalıdır. Skalanın avantajı çok hafif bozukluk ve ciddi bozukluğu tanımada üstün ve güvenilir olması, dezavantajı ise güvenilirliği sağlamak için eğitimli uygulayıcı gerektirmesidir.
Klinik Demans Derecelendirme Skalası (CDR)
Sıklıkla kullanılan global evrelendirme skalalarından ikincisidir. 1982 yılında Hughes ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (10). Bellek, oryantasyon, muhakeme ve problem çözme, sosyal hayat, ev-hobiler ve kişisel bakımdan oluşan altı kategori değerlendirilerek puanlanır. Hastaları kognitif durumlarına göre beş evreye ayırır, bunlar; kognitif yeterlilik, hafif kognitif bozukluk, hafif demans, orta şiddette demans ve şiddetli demanstır. Skalanın tamamı Tablo 4'te gösterilmiştir.
CDR'nin geçerlilik ve güvenilirliği 58 sağlıklı, 43 demans ve 16 hafif kognitif bozukluk tanılı birey üzerinde çalışılmış ve uygulayıcılar arası güvenilirliğinin olduğu, sağlıklı ve demansı ayırt etmede geçerli ve güvenilir olduğu, hafif-şiddetli demansı ayırt etmede güvenilir olduğu gösterilmiştir. Skalanın dezavantajı eğitimli uygulayıcı gerektirmesi, hafif bozukluk ve ciddi bozukluklarda hassasiyetinin az olmasıdır.
NONKOGNİTİF TESTLER
Hastaların kognitif durumu dışındaki psikiyatrik ve davranışsal semptomlarının değerlendirilmesi için kullanılan testlerdir. Sıklıkla depresyon, anksiyete ve davranış bozukluklarının objektif olarak değerlendirilmesi için kullanılır. Genellikle her test tek bir semptoma yöneliktir. Nonkognitif testler uygulanırken hem hastayla hem de yakınıyla görüşülmelidir. Hastalarda inkar etme ve görmezden gelme gibi durumlarla karşılaşılabileceği için hasta yakınının görüşleri mutlaka alınmalıdır.
Geriatrik Depresyon Skalası
Yaşlı hastalarda depresyon taraması yapılması için 1983 yılında Yesavage ve arkadaşları tarafından geliştirilmiştir (11). 1991 yılında ise kullanım kolaylığı açısından Burke ve arkadaşları tarafından 15 soruluk kısa formunun geçerliliği ve güvenilirliği kanıtlanmıştır (12). Geriatrik depresyon skalası-kısa formu hızlı ve kolay uygulanabilir bir tarama testidir. Beş puan üzeri depresyonla uyumlu olabilir, hastanın kliniğiyle değerlendirilmesi gerekir. Demanslı hastalara uygulanabilir olması bir avantajıdır. Testin Türkiye'deki geçerlilik ve güvenilirliği Ertan ve Eker tarafından 30'u depresyonlu 276 hasta üzerinde 2000 yılında araştırılmış ve Türkiye'deki depresyonun taramasında kullanılmasında güvenilir olduğu saptanmıştır (13). Geriatrik depresyon skalasının kısa formu Tablo 5'te gösterilmiştir.
Hamilton Depresyon Ölçeği
1967 yılında Hamilton tarafından geliştirilmiş olan depresif semptomlar için klinik değerlendirmeyi içeren, görüşmeden sonra uygulayıcı tarafından tamamlanan bir ölçektir (14). Duygudurum, suçluluk duygusu, intihar, uyku alışkanlığı, iş ve aktiviteler, retardasyon, ajitasyon, anksiyete, somatik semptomlar, genital semptomlar, hipokondriyazis, kilo kaybı ve içgörüyü de içeren 17 kategori puanlanır. Demanslı hastalara uygulanabilir. On altı puan ve üzeri majör depresyon, 8-15 puan arası hafif depresyon, yedi puan ve altı depresyon yok şeklinde değerlendirilir.
Hamilton Anksiyete Ölçeği
1959 yılında Hamilton tarafından geliştirilen anksiyetenin fiziksel ve psikolojik semptomlarının değerlendirildiği bir ölçektir (15). Beşi psikolojik, sekizi somatik olan 13 kategori puanlanır. Her kategori şiddetine göre yok, hafif, orta, şiddetli, çok şiddetli olarak puanlandırılır. Test edilen kategoriler aşağıdaki gibidir:
1. Anksiyeteli mizaç,
2. Gerilim,
3. Korkular,
4. Uykusuzluk,
5. Entelektüel zayıflama,
6. Depresif mizaç,
7. Somatik yakınmalar,
8. Kardiyovasküler semptomlar,
9. Solunum semptomları,
10. Gastrointestinal semptomlar,
11. Genitoüriner semptomlar,
12. Otonomik semptomlar,
13. Görüşme sırasındaki davranış.
Hamilton anksiyete skalası demanslı hastalara uygulanabilir, ancak bu durumda güvenilirliği kesin değildir.
Demansta Depresyon için Cornell Ölçeği
Alexopoulos ve arkadaşları tarafından 1988 yılında demans tanısı olan hastalarda depresyon değerlendirilmesi için Cornell ölçeği geliştirilmiştir (16). Demansta depresif semptomları, zaman içinde değişikliği ve tedaviye yanıtı değerlendirir. Hastayla görüşme tamamlandıktan sonra klinisyen tarafından 19 kategori puanlanır. Bu kategoriler mizaç, davranış bozuklukları, somatik bulgular, duygudurum değişikliklerini içerir. Uygulayıcılar arası güvenilirliği kanıtlanmış, hassas, minör-majör depresyon tanısında hassas, güvenilir ve geçerli bir testtir (16). Ancak Türkiye'de geçerliliği ve güvenilirliği test edilmemiştir.
NÖROPSİKİYATRİK DIŞINDAKİ TESTLER
Kapsamlı geriatrik değerlendirme için yaşlı hastayı etkileyen fiziksel, psikososyal ve çevresel faktörlerin değerlendirilmesi gerekir. Bu amaçla bu alanları test etmek, hastanın fonksiyonel durumu, beslenme durumu ve genel durumunu tayin etmek için objektif testler ve ölçekler kullanılmaktadır. Kapsamlı geriatrik değerlendirmenin etkinliği çeşitli çalışmalarla kanıtlanmıştır. Hospitalizasyonda azalma, mortalitede azalma, enstrümental günlük yaşam aktivitelerinde bağımlı olmada azalma, fonksiyonel bozulma ve kazalarda azalma ve hayat kalitesinde düzelme ile birliktedir (17,18).
Fonksiyonel durum yaşlı hastanın günlük fiziksel, mental ve sosyal aktivitelerini bağımsız olarak yapabilme kabiliyetidir. Günlük yaşam aktiviteleriyle, mobiliteyle veya kognitif fonksiyonlarla değerlendirilir. Fonksiyonel durumu etkileyen parametreler aşağıda listelenmiştir:
1. Günlük yaşam aktiviteleri,
2. Görme,
3. İşitme,
4. Mobilite,
5. Düşmeler,
6. Kognitif bozukluklar,
7. Depresyon,
8. Malnütrisyon,
9. Üriner inkontinans,
10. Ev güvenliği.
Kognitif fonksiyonlar ve depresyonla ilgili testlere nöropsikiyatrik testler başlığı altında değinildiği için bu başlık altında diğer parametrelerle ilgili testlerden bahsedilecektir.
Fonksiyonel Bağımlılık
Yaşlı hastalarda fonksiyonel yetersizlik sık karşılaşılan bir durumdur. Çeşitli yaşa bağlı değişiklikler, sosyal faktörler veya hastalıklar nedeniyle gelişebilir. Yaşlı hastanın kendine bakım kapasitesi günlük yaşam aktiviteleri (GYA)'nin değerlendirilmesiyle ölçülür. GYA'lar temel ve enstrümental günlük yaşam aktiviteleri (EGYA) olmak üzere iki gruba ayrılır. Altmış beş yaş üzerindeki grubun %25'inde, 85 yaş üzerindeki grubun ise %50'sinde temel GYA'da bağımlılık tespit edilmiştir (4). Bu bağımlılık kardiyovasküler hastalıklara, demansa ve kas-iskelet sistemi hastalıklarına bağlı olabilir. Hastanın bazal seviyesinin saptanması, izlem boyunca gelişebilecek düşüşlerin tespiti, özel bakım ihtiyacı veya bakım evine yerleştirilme ihtiyacının anlaşılması açısından önemlidir. GYA veya EGYA'da saptanan düşüşler depresyon, demans, düşme, inkontinans, görme problemi veya diğer hastalıkların habercisi olabilir. Düşüşe neden olan medikal bir sebep bulunamazsa destekleyici servisler önerilmelidir.
Temel GYA'da test edilen başlıklar aşağıda listelenmiştir:
• Banyo,
• Giyinme,
• Transfer,
• Tuvalet,
• Kontinans,
• Beslenme.
EGYA'da test edilen başlıklar ise aşağıdaki gibidir:
• Telefon kullanma,
• Alışveriş,
• Yemek hazırlama,
• Ev korunması,
• Transport,
• Medikasyonlar,
• Finans.
Barthel'in GYA ölçeği: Bu alanların test edilmesi için geliştirilen ve en sık kullanılan ölçek Barthel'in GYA ölçeğidir (19). Bu testin amacı, hastanın günlük işlerinde ne yaptığını kaydetmektir. Hastanın ne yapabileceğini öğrenmek hedeflenmemiştir. Değerlendirilen işler gaita kontinansı, idrar kontinansı, beslenme, yıkanma (yüz yıkama, saç bakımı, tıraş), giyinme, transfer, tuvalet kullanma, mobilite, basamak çıkma ve banyodan oluşmaktadır. Hastanın bu işleri bağımsız veya yardımlı yapmasına göre puanlanır. Alınan skor bağımsızlık derecesini gösterir, ne kadar az puan alınırsa temel GYA'lar o kadar bağımsız yapılmaktadır. Testin tamamı Tablo 6'da gösterilmiştir.
Lawton-Broody EGYA ölçeği: Bu testte EGYA işlemleri hastanın ne derece bağımsız yerine getirdiğine göre skorlandırılır. Toplam skor 17'dir. Alınan skor bağımsızlık derecesini gösterir, aktiviteleri yerine getirmedeki bağımsızlık derecesi arttıkça alınan puan da artar (20). Testin tamamı Tablo 7'de gösterilmiştir. Bu testlerin sadece ilk vizite uygulanması değil, belli aralıklarla tekrarlanması önerilmektedir. Disabilite belli bir süreçte gelişen dinamik bir proses olduğu için hastaların belli aralıklarla bu açıdan değerlendirilmesi uygun olur (21).
Görme
Yaşla birlikte oluşan görme değişiklikleri santral görme keskinliğinde azalma, periferal görmede, kontrast hassasiyetinde ve renkli görmede değişikliktir. Körlüğün veya yaşa bağlı görme azalmasının en sık nedeni maküler dejenerasyondur. Katarakt ve glokom da sık görülen ve körlüğün önlenebilir sebeplerindendir. Yaşlı hastanın en az yılda bir kez görme değerlendirmesinden geçmesi gerekmektedir. Bu değerlendirmenin yüksek kalitede yeterli bir şekilde yapılabilmesi için periyodik aralıklarla bir oftalmolojist tarafından geriatrik hastalıkların muayene edilmesi uygun olur. Primer bakım merkezlerinde görme taraması için uzak görmede Snellen görme kartı, yakın görmede Jaeger kartı kullanılabilir. Snellen görme kartında hastalar 30 cm uzaklıktan okumayı dener. Gerektiğinde düzeltilici lensler kullanılır. Görmede problemi olduğu tespit edilenler daha detaylı inceleme için yönlendirilmelidir.
İşitme
İşitme azlığı 65 yaş üzeri hastaların yaklaşık %33'ünde, 85 yaş üzerinde ise %50'sinde görülür (4). Soysa ve emosyonel izolasyon, depresyon ve aktivitelerde azalmaya sebep olması nedeniyle önemlidir. İşitme kaybı sensörinöral, iletim tipi, sensörinöral ve iletim tipinin kombinasyonu olarak görülebilir. Sensörinöral işitme kaybı Kohlear hastalık sonucu oluşur ve presbikuzinin en sık nedenidir. İletim tipi işitme kaybı iç kulağa iletimin bozulması sonucu oluşur. En sık nedenleri serümen implantı ve otosklerozdur. İşitmenin değerlendirilmesi için fısıltı testi uygulanabilir. Hastanın 20-40 cm arkasına geçilir, bir kulak kapatılır, üç kelime söylenir ve tekrar etmesi istenir. Uygulaması kolay, sensitivite ve spesifisitesi %70-100 arasındadır (4). Uygulanabilen diğer bir test ise yaşlılarda işitme azlığı taraması yapılması için geliştirilen "Hearing Handicap Inventory for the Elderly-Screening (HHIE-S)"dir (22). Hastalara 10 soru sorulur ve bunlara evet (4 puan), bazen (2 puan) ve hayır (0 puan) cevaplarından birini vermesi istenir. Sekiz puan ve altı işitme kaybı olmadığını gösterirken, 10-22 puan hafif-orta işitme kaybını, 24-40 puan belirgin işitme kaybını gösterir. İşitme kaybının fonksiyonel durumu nasıl etkilediğinin gösterilmesinde önemlidir. En güvenilir yöntem ise otoskop ve odiyometreden oluşan odioskoptur. İşitme azlığından şikayet eden ya da yukarıdaki testlerle işitme problemi saptanan hastalar bu açıdan değerlendirilmek üzere yönlendirilmelidir.
Düşmeler ve Mobilite Bozuklukları
Denge ve duruş bozuklukları yaşla birlikte artar ve düşmelere neden olur. Düşmeler morbidite ve mortaliteye neden olmaktadır. Kas-iskelet sistemi hastalıkları, nörolojik hastalıklar (demans dahil) ve polifarmasi düşme riskini artırmaktadır. Hastaların yaklaşık %30'u yılda bir kez düşmektedir. Bu oran 80 yaş üstünde %50'ye çıkmaktadır. Hastaların yaklaşık %20'sinde yürüme problemi vardır ve bunlar bir başka kişiye veya yardımcı aletlere ihtiyaç duymaktadır. Değerlendirilen tüm yaşlı hastalara son altı ay içinde düşüp düşmedikleri sorulmalıdır. Evet yanıtı verenlere postür ve mobilite testleri uygulanmalıdır.
Bir kez düşmesi olduğu tespit edilen hastalara "kalk ve yürü testi" uygulanmalı, bu testi yapamayanlara daha ileri testler yapılmalıdır (23). Bu testte hastadan kollarını kullanmadan oturduğu yerden kalkması, 3 metre yürüyerek geri dönmesi ve oturması istenir. Bu test ile kuvvet, duruş ve denge değerlendirilebilmektedir. "Zamanlı kalk ve yürü" testinde ise bu işlem yapılırken zaman tutulur, 15 saniye ve üzerindeki süre GYA'larda bozulma ve düşmelerle ilişkilidir (24). Son bir yıl içinde rekürren düşmesi olanlar veya denge ve postür bozukluğu olanlar eğitimli kişiler tarafından ve fizyoterapistlerle iş birliği halinde değerlendirilmelidir. İleri değerlendirme; düşmenin ciddiyeti, hastanın kullandığı medikasyonlar, akut veya kronik medikal problemler, kardiyovasküler durum, mobilite durumu, görme, postür ve dengenin değerlendirilmesi, alt ekstremite eklem fonksiyonu ve temel nörolojik değerlendirmeyi içermelidir. Denge ve duruşun değerlendirilmesi için anormal istemsiz hareket skalası [Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS)] ve Tinetti performans ve mobilite değerlendirmesi [Tinetti Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA)] testleri uygulanmaktadır (25). Anormal istemsiz hareket skalasında fasiyal ve oral hareketler, ekstremite hareketleri, gövde hareketi, global değerlendirme ve dental durum incelenmektedir. Her bölgenin incelemesine bir ve beş arasında puan verilir. Puan arttıkça bozukluğun şiddeti artar. Tinetti performans ve mobilite değerlendirmesinde ise denge ve postür incelenir. Denge sandalyede ve ayaktayken incelenir. Her harekete 0 ve 2 arası puan verilir. Hareketi düzenli yapabiliyorsa iki puan alır. Tinetti testinden alınan düşük puan artmış düşme riski ile birliktedir. Uygulayıcılar arası güvenilirliği olması, zaman içerisindeki değişimleri göstermesi nedeniyle sıklıkla tercih edilir.
Denge ve postür ile ilgili testlerin gerçekleştirilmesinde ve bozukluk saptanan hastaların terapisinde fizik tedavi uzmanları ve fizyoterapistlerle iş birliği içinde çalışılmalıdır.
Malnütrisyon
Kronik hastalıklar, fiziksel yetersizlik, çiğneme problemleri, sosyal izolasyon ve polifarmasi nedeniyle malnütrisyon 65 yaş üstü hasta grubunda sık görülür. Kilo kaybı veya beslenme bozukluğu fonksiyonel bozulmanın, demansın ve medikal bir hastalığın habercisi olabilir. Kilo kaybının sorulması, beden kitle indeksinin hesaplanması ve malnütrisyonun fiziksel bulgularının tespit edilmesi yol göstericidir. Kilo kaybı genellikle malnütrisyondan önce görülen uyarıcı bir belirtidir. Depresyon, demans, kronik hastalıklar (kalp yetmezliği, kronik obstrüktif akciğer hastalığı, okült neoplazi gibi), hipertiroidi ile birlikte görülebilir. Yaşlı hastaların değerlendirmesi sırasında son altı ay içinde %10'dan fazla kilo kaybı olup olmadığı sorulmalıdır. Eğer yanıt evet ise malnütrisyon açısından daha ileri değerlendirme ve laboratuvar incelemeler gerekir.
Mini nütrisyonel değerlendirme (MNA): İncelediği alanlar antropometrik değerlendirme (beden kitle indeksi, orta kol çevresi, uyluk çevresi, son üç aydaki kilo kaybı), genel değerlendirme, kişisel değerlendirme (son üç ay içinde geçirilen psikolojik veya medikal sorun), diyet ve iştah değerlendirmesini içermektedir (26). Otuz puan üzerinden değerlendirilir. On yedi puanın altı malnütrisyonu gösterir. Nütrisyonel değerlendirme için geçerliliği en yüksek olan test olarak gösterilmektedir.
Subjektif global değerlendirme (SGA): Son altı ay içinde kilo kaybı, diyet değişikliği, cilt altı yağ dokusu, kas kitlesi ve sıvı dengesinin kısa fizik incelemesini içerir. Sonuçlar iyi beslenme, orta şiddette protein enerji malnütrisyonu ve protein enerji malnütrisyonu olarak yorumlanır.
Seksen üç hasta üzerinde yapılan ve geriatrik hastalarda nütrisyonel durum ve mortalitenin incelendiği prospektif bir çalışma ile geriatrik hastalarda nütrisyonel durumun değerlendirilmesinde SGA ve MNA'nın uygun testler olduğu desteklenmiştir (27).
Üriner İnkontinans
Üriner inkontinans geriatrik hastalarda sık olarak görülen, ancak genellikle sorulmadıkça hastalar tarafından dile getirilmeyen, önemli morbiditeye neden olan bir problemdir. Kapsamlı geriatrik değerlendirme içinde üriner inkontinans sorgulaması mutlaka yer almalıdır. Üriner inkontinans 65 yaşındaki kadınlarda %6-14 sıklıkta, 85 yaş üstü kadın ve erkeklerde ise %25'in üzerinde sıklıkta görülmektedir (4). Kognitif fonksiyonlar ve fiziksel durumdaki bozulma genellikle üriner inkontinans ile ilişkilidir. Üriner inkontinans sorgulamasında hastalara bu şikayetin olup olmadığı ve bunun en az beş farklı günde olup olmadığı sorulmalıdır. Yanıtı evet olanlara daha ileri inceleme yapılmalıdır. İdrar yolu infeksiyonu taraması, postvoidal rezidü idrar tayini bu incelemeler içinde yer almaktadır. Üriner inkontinansı olan erkek hastalar ise benign prostat hipertrofisi açısından değerlendirilmelidir.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Burcu Balam YAVUZ
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Geriatri Ünitesi
06100 Hacettepe-ANKARA