Geriatrik Sendromlara Yaklaşım: Üriner İnkontinans, Düşmeler, Bası Yaraları
Uzm. Dr. Meltem HALİL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi, ANKARA
Management of Geriatric Syndromes: Urinary Incontinance, Falls, Pressure Sores
Anahtar Kelimeler: Yaşlı, üriner inkontinans, düşme, bası yarası
Key Words: Elderly, urinary incontinance, falls, pressure sores
ÜRİNER İNKONTİNANS
Üriner inkontinansın yaşlanmayla prevalansı artmaktadır, fakat yaşlanmanın doğal bir sonucu değildir. Tanım olarak sosyal ve hijyenik problem oluşturacak düzeyde "istemsiz idrar yapımıdır". Hastada hijyen kaybına, komşu bölge cilt problemlerine, bası yaralarına, psikolojik sıkıntılara, sosyal izolasyona, kendine güven ve saygı yitimine, düşme riskinde artışa, yaşam kalitesinin düşmesine ve bakım evine yerleştirilme riskinde artışa, bakıcıda ise tükenmişlik ve depresyona neden olur. Evdeki yaşlıların %10-15'ini, akut bakım verilen merkezlerdeki yaşlıların 1/3'ünü, bakım evlerindeki yaşlıların 1/2'sini etkilemektedir (1,2).
Geçici Üriner İnkontinans
Hastanede yatan hastaların 1/3'ünde, ayaktan başvuranların ise yaklaşık %50'sinde üriner inkontinans geçicidir. En sık görülen geçici üriner inkontinans nedenleri; deliryum, infeksiyonlar -özellikle üriner sistem infeksiyonları-, atrofik vajinit, ilaçlar, idrar çıkışında artış, mobilitede kısıtlılık ve fekal impakttır (3).
İlaçlar, geriatrik inkontinansın en sık nedenlerindendir:
• Özellikle antikolinerjik etkisi olan ilaçlardan; sedatif antihistaminikler, antipsikotikler, trisiklik antidepresanlar ve antiparkinson ilaçların kullanımı sonucu üriner inkontinans ortaya çıkabilir. Overt üriner retansiyona yol açabilir, subklinik retansiyonu indükleyebilir. Fonksiyonel mesane kapasitesinde azalma yaparak detrusor hiperaktivitesinden veya fonksiyonel yetmezliklerden kaynaklanan inkontinansı artırabilir. Aynı zamanda rezidüel volüm arttığı için stres inkontinansına bağlı sızıntı artar, çoğu mobiliteyi azaltır, konfüzyonu presipite edebilir, ağız kuruluğu yaparak sıvı alımının artmasına neden olabilir.
• Alfa agonist ilaçlar, asemptomatik prostat obstrüksiyonu olan bir hastada akut retansiyona neden olabilir.
• Üst solunum yolu infeksiyonu semptomatik tedavisinde kullanılan dekonjestan ilaçlar reçetesiz de satılabildikleri ve hasta belirtmeyi sıklıkla unuttuğu için akılda bulundurulmalıdır.
• Alfa antagonistler; üretra uzunluğu ve sfinkter gücü azalmış yaşlı kadınlarda mesane boynundaki alfa reseptörleri bloke ederek stres inkontinansını indükleyebilir.
• Kalsiyum kanal blokerleri; düz kaslarda gevşeme yaparak rezidüel volümü artırıp overflow inkontinansa neden olabilir.
• Anjiyotensin dönüştürücü enzim inhibitörleri; öksürük yaparak yaşlı kadında stres inkontinansını artırabilir.
• Fazla sıvı alınması, diüretikler, metabolik anormallikler (hiperglisemi), sıvı retansiyonu yapan sebepler idrar outputunda artmaya neden olarak inkontinans yapabilir.
Hareket kısıtlılığı, üriner inkontinans nedenleri arasında gözden kaçırılmamalıdır, çünkü pek çoğu tedavi edilebilir veya basit yaşamsal düzenlemelerle hastaların idrar kaçırması önlenebilir. Fekal impaktlar da geçici üriner inkontinansın önemli nedenlerindendir. Akut bakım için hastaneye başvuranların üriner inkontinanslarında %10'a kadar fekal impakt sorumlu bulunmuştur.
Kalıcı İnkontinans
Eğer inkontinans geçici ve fonksiyonel nedenler ortadan kaldırıldıktan sonra da devam ediyorsa alt üriner sistem gözden geçirilmelidir:
a. Detrusor hiperaktivitesi,
b. Detrusor hipoaktivitesi,
c. Çıkış direncinde azalma,
d. Çıkış direncinde artış.
Detrusor Hiperaktivitesi
Her iki cinsiyette de en sık üriner inkontinans nedenidir. Detrusor hiperaktivitesi detrusor hiperrefleksisinden veya detrusor instabilitesinden kaynaklanır (4). Detrusor hiperrefleksisi bir santral sinir sistemi hastalığı ile ilişkili (multipl skleroz, inme, Parkinson hastalığı, Alzheimer hastalığı) olabilir. Detrusor instabilitesi; sistit, mesane tümörü veya taş gibi üriner sistemin kendisinden kaynaklanan ve beynin mesane kontraksiyonunu inhibe etme yeteneğini aşan bir irritasyon sonucu oluşur. Prostat obstrüksiyonu ve stres inkontinansı da sekonder detrusor hiperaktivitesine neden olabilir. Pek çok hastada bu durumların birkaçı birarada bulunabilir.
Detrusor hiperaktivitesinin iki fizyolojik alt kümesi vardır;
1. Kontraktilite azalmış grup: Yaşlıda daha sıktır. Üriner retansiyon ile birliktelik sıktır. Diğer tüm alt üriner sisteme ait nedenleri taklit edebilir (üretral obstrüksiyon, stres inkontinans, üretral instabilite). Antikolinerjik tedavi ile kolayca retansiyon gelişebilir, bu nedenle alternatif tedavi yaklaşımları gereklidir.
2. Kontraktilite korunmuştur.
Detrusor hiperaktivitesinin özellikleri:
• Etyoloji ve mesane kontraktilitesinden bağımsız olarak sık ve aciliyet hissiyle işeme semptomu ile karakterizedir.
• Kaçak orta-ileri derecede olur.
• Noktüri ve gece inkontinansı sıktır.
• Sakral duyu ve refleksler, anal sfinkterin istemli kontrolü korunmuştur.
• Postvoiding rezidü azdır. Eğer detrusor hiperaktivitesi olan birinde 50 mL'den daha fazla rezidü varsa; çıkış darlığı, kontraktilitesi azalmış grup, sistosel nedeniyle idrarın havuzlanması akla gelmelidir. Parkinsonu veya spinal kord hasarı olanlarda da görülebilir.
Stres İnkontinansı
Yaşlı kadında ikinci en sık inkontinans nedenidir (5). Pelvik kaslarda gevşeme sonucu üretral hipermobilite oluşur, bu da proksimal üretra ve mesane boynunun abdominal basınç arttığında ürogenital diyafragmadan herniasyonuna neden olarak inkontinansa neden olur.
Stres inkontinansının özellikleri:
• Gündüz saatlerinde az-orta miktarda idrar kaçırma olur.
• Noktürnal inkontinans nadirdir.
• Geniş sistosel nedeniyle havuzlanma dışında düşük postvoiding rezidü olur.
• Mesane distansiyonu olmadığı halde stres manevrası ile koinsidental olarak inkontinans olması tipiktir.
• Daha az sıklıkla intrensek sfinkter yetmezliği nedeniyle stres inkontinansı (tip 3) gözlenebilir. İntrensek sfinkter yetmezliğinde ayakta durma ve yürümeyle bile idrar kaçırma olabilir. Ürodinamik testlerde düşük kapanma basıncı görülerek tanı konur, ancak bu bulgu yaşlılarda normalde de gözlenebilir. İntrensek sfinkter yetmezliği genellikle operatif travmaya sekonder oluşur.
• Diğer bir nadir neden; üretral instabilitedir; uygun detrusor kontraksiyonu olmadan sfinkter paradoksal olarak gevşer.
• Erkekte stres inkontinans nadirdir ve genellikle prostatektomi sonrasında sfinkter hasarına bağlı olarak oluşur.
Çıkış Yolunda Obstrüksiyon
Erkekte ikinci en sık inkontinans nedenidir (5). Nedeni; erkekte prostat büyümesi, prostat kanseri ve üretral darlıktır. Kadında nadirdir; atrofik vajinitle birlikte fibrotik değişiklikler, geniş sistoselin basısı, mesane boynu süspansiyonu ameliyatından sonra, mesane taşı sonucu oluşabilir.
Çıkış yolunda obstrüksiyona bağlı inkontinansın özellikleri:
• İşeme bittikten sonra damla damla idrar gelmesi gözlenir.
• Urge inkontinansla birlikte olabilir; olguların 1/3'ünde detrusor hiperaktivitesi eşlik eder.
• Daha az sıklıkla retansiyona bağlı taşma inkontinansı gözlenebilir.
• Prostat büyüklüğü ile obstrüksiyon arasındaki ilişki zayıf olduğu ve postvoiding rezidü yeteri kadar spesifik olmadığı için tanıda genellikle ileri testler gerekir.
Detrusor Hipoaktivitesi
Yaşlıda %5-10 inkontinans nedenidir. Mesane innervasyonunda hasar (lumbal herni, tümör invazyonu…), diyabetik otonom nöropati, B12 eksikliği, Parkinson hastalığı, alkolizm, vinkristin toksisitesi ve tabes dorsalis sonucu oluşabilir. Kadınlarda genellikle idiyopatiktir.
Detrusor hipoaktivitesinin özellikleri:
• Kronik çıkış yolu darlığı olanlarda detrusorda fibrozis olması sonucu obstrüksiyon kaldırılsa bile mesane fonksiyonu normale gelmeyebilir.
• Taşma (overflow) tipi inkontinans görülür.
• Gece ve gündüz sık sık küçük miktarlarda idrar kaçırma olur.
• İdrar yaparken duraklama, kesik kesik idrar yapma, tam boşalmama hissi, ıkınarak idrar yapma ihtiyacı gözlenir.
• Nörolojik bir hasar varsa perineal duyu, sakral refleksler ve anal sfinkter tonusu bozulur.
Tanısal Yaklaşım
Öykü: İnkontinansın tipi (urge, stres, overflow, mikst), sıklığı, ciddiyeti, süresi, paterni (diürnal, noktürnal, ilaçları aldıktan sonra), eşlik eden semptomlar (ıkınarak idrar yapma, tam boşalamama, dizüri, hematüri, suprapubik, perineal rahatsızlık hissi), bağırsak alışkanlığında veya seksüel fonksiyonlarda bozulma olup olmadığı mutlaka sorgulanmalıdır.
Eşlik eden hastalıklar -kanser, diabetes mellitus (DM), akut hastalık, nörolojik hastalık, üriner sistem infeksiyonu, pelvik ya da alt üriner sistem cerrahisi veya radyoterapisi- açısından dikkatli bir öykü alınmalı ve hastanın reçeteli-reçetesiz kullandığı tüm ilaçlar sorulmalıdır.
Detrusor hiperaktivitesi olanlar hem gece hem de gündüz, saf stres inkontinansı olanlar sadece gündüz, intrensek sfinkter yetmezliği olanlar genellikle sadece gece (mesaneleri fazla dolacağı için) idrar kaçırır. Urge sensitif ve spesifik bir semptom değildir. Detrusor hiperaktivitesinde daha faydalı olan "precipitancy"dir. Precipitancy;
1. Aniden ortaya çıkan acilen idrar yapmak gerektiği hissidir. Bundan sonra kaçağa kadar olan süre ve idrar kaçağının miktarı önemli değildir.
2. Hiçbir uyarıcı semptom olmadan, stres manevrası yapılmadan ani idrar kaçağı olması "precipitant" kaçak olarak adlandırılır ve hemen her zaman detrusor hiperaktivitesine bağlıdır.
Öyküde noktüri de sorgulanmalıdır. Noktüri birçok sebebe bağlı olabilir:
1. Volüme bağlı; fazla sıvı alımı, diüretikler, metabolik yük (DM, hiperkalsemi...), periferik ödem (kalp yetmezliği, albumin düşüklüğü…),
2. Uyku bozukluğuna bağlı; uykusuzluk, ağrı, dispne, ilaçlar,
3. Alt üriner sisteme bağlı; detrusor hiperaktivitesi, prostatizm, overflow inkontinans, mesane kapasitesinde azalma.
Yaşlı erkekte prostatizm semptomları sorulmalıdır. Orta yaşlı prostatektomiye giden hastaların 1/3'ünde obstrüksiyon saptanmamıştır; hiperaktif detrusor ile ayırıcı tanı yapılmalıdır. Prostatizm semptomları tanı için ipucu olabilir, ancak tanı konfirmasyonu için yeterli değildir.
Üriner inkontinans ile başvuranlara idrar günlüğü tutulmasının önerilmesi oldukça faydalıdır. Hastalara 48-72 saat boyunca her bir idrar yapma ve idrar kaçırma zamanı, yaptığı idrar miktarı ve az veya çok diye ifade edilmek üzere kaçırdığı idrar miktarı ve hastanın yorumu (urgency, stres vs.) kaydedilir. Ayırıcı tanıda, hangi inkontinans komponentinin daha ön planda olduğunun anlaşılmasında, geçici inkontinans nedenlerinin ortaya konmasında, tedavinin yönlendirilmesinde kullanılır.
İnkontinansın semptomatik karakterizasyonu;
• Urge: Dakika-saniye süren bir uyarıcı semptom ardından, "precipitant", büyük volümlü idrar kaçağı... detrusor hiperaktivitesi.
• Refleks: "Precipitant" kaçak uyarı olmadan olursa... detrusor hiperaktivitesi.
• Stres: Kaçak sadece intraabdominal basınç artışı ile birlikte olursa... sfinkter yetmezliği.
• Overflow: Sürekli damlama tarzında kaçak olur... Obstrüksiyon, detrusor hipoaktivitesi.
• Mikst: Genelde urge ve stres birlikte.
Fizik muayene: Diğer medikal durumların ortaya konması (ortostatik hipotansiyon, konjestif kalp yetmezliği, periferik ödem...) için uygun fizik muayene, mesane doluyken stresle indüklenen inkontinans testi, idrarını yaptıktan sonra mesane distansiyonu için palpasyon, pelvik ve rektal muayene yapılmalıdır.
Laboratuvar:
• İdrar günlüğü her hastaya önerilmelidir.
• Metabolik durum; sodyum, kalsiyum, glikoz, kan üre nitrojeni (BUN), kreatinin,
• Postvoiding rezidüel volümün (PVR) kateterizasyon veya portabl ultrasonografi (USG) ile ölçümü,
• Kadınlarda stres testi (mesane dolu, hasta rahat olmalı, çok sıkışmış olmamalı),
• İdrar tetkiki ve kültürü,
• PVR'si 100-200 mL'yi aşan erkek hastalarda renal USG,
• Steril hematürisi, suprapubik-perineal ağrısı veya açıklanamayan yeni başlangıçlı ya da giderek kötüleşen inkontinansı olanlarda idrar sitolojisi,
• Üretral obstrüksiyondan şüphelenilen erkeklerde üroflowmetre,
• Hematürisi olan ve cerrahiye gidebilecek alt üriner sistem patolojisinden şüphelenilen hastalarda sistoskopi (mesane fistülü, taş, tümör, üretral divertikül),
• Eğer ampirik tedavinin riski yararından daha fazlaysa, ampirik tedavi başarısızsa veya ileri tedavi ile daha fazla başarı sağlanabileceği düşünülüyorsa, eğer düzeltilebilir bir neden bulunursa cerrahi uygulanması klinik açıdan uygunsa ürodinamik değerlendirme yapılmalıdır.
Tedavi
Mutlaka bireyselleştirilmelidir. Tedavi planlanırken öncelikle altta yatan hastalığın ciddiyeti, inkontinansın geçici sebepleri ve fonksiyonel bozukluklar değerlendirilmelidir, daha sonra uygun farmakolojik, nonfarmakolojik veya cerrahi tedavi planlanmalıdır (6,7).
Detrusor Hiperaktivitesi
İlk adım detrusor hiperaktivitenin tanımlanması ve geridönüşümlü sebeplerin tedavi edilmesidir. Çoğunlukla altta yatan nedenin çözümüne yönelik spesifik bir tedavi yoktur ya da herhangi bir neden bulunamaz. Bu nedenle tedavi çoğu zaman semptomatiktir. Basit önlemler; sıvı atılımının miktarı ya da atılım zamanının ayarlanması, yatak kenarına konulmak üzere tedarik edilecek bir lazımlık bulundurulması faydalı olabilir. Bu önlemler fayda sağlamadığı takdirde en önemli tedavi "davranış tedavisi"dir.
Detrusor hiperaktivitesi davranış tedavisi: Eğer hasta koopere olabiliyorsa mesane çalıştırma teknikleri idrar yapma aralıklarını uzatacaktır. Örneğin; idrar günlüğünden hastanın üç saatte bir idrar yaptığı anlaşılmaktadır, hastaya iki saatte bir idrara çıkması söylenir bu sayede "urgency" baskılanmış olur; hastanın kuru kalması sağlandıktan sonra süre yavaş yavaş uzatılır (30 dakika). Hastaların gün içinde kazandıkları başarıya paralel olarak gece idrar yapma aralıkları da iyileşecektir. Bunun için gece bu tekniği uygulamaları gerekmeyecektir.
Eğer hasta koopere olamıyorsa "prompted voiding" kullanılmaktadır. Hastaya her iki saatte bir veya saat başı tuvalete gitmek isteyip istemediği sorulur ve eğer ihtiyacı varsa tuvalete giderken eşlik edilir. Bu metot huzur evlerinde inkontinans sıklığını %50 azaltabilmektedir.
İlaç tedavisi: Kadında detrusor hiperaktivitesi düşünülüyorsa ilaç tedavisi başlanabilir. Erkekte başlanmadan önce PVR'ye bakılması gereklidir.
• Düz kas gevşetici ve antikolinerjik etkili ajanlar; oksibutinin ve tolterodinin sürekli kullanımda kanıtlanmış etkileri vardır. Diklomin ile veri daha az olmakla birlikte etki benzerdir. Diklomin ve kısa etkili oksibutinin hızlı başlangıçlı etkileri nedeniyle inkontinans öngörülebilir zamanlarda oluyorsa profilaktik olarak denenebilir. Oksibutinin XL 5-30 mg 1 x 1; oksibutinin IR 7.5-20 mg/gün üç veya dört dozda (Üropan tablet 5 mg); Tolterodine 2 x 2 mg/gün (Detrusitol 2 mg), Diklomin 3 x 10-30 mg kullanılabilir.
Diğer tedaviler: Aralıklı kateterizasyon, elektriksel uyarı ve selektif sinir blokajını içerir.
Detrusor hiperaktivitesi tedavi özeti:
• Normal kontraktilitesi olanlarda;
1. Davranış tedavileri,
2. Mesane gevşetici ilaçlar,
3. Aralıklı kateterizasyon seçilmiş olgularda denenebilir. Artmış mesane kontraksiyonları nedeniyle kateter kenarından sızma oluşabilir.
• Kontraktilitesi bozulmuş olanlarda;
1. Eğer mesane ıkınma ile tam boşalabiliyorsa önce davranış tedavileri, gerekirse düşük doz mesane gevşeticiler eklenebilir.
2. Eğer rezidü 150 mL'den fazlaysa crede veya vasalva manevrası veya intermittant kateterizasyon (gerekirse mesane gevşeticiler eklenebilir); eğer yapılamıyorsa devamlı kateterizasyon.
Stres İnkontinansı
Medikal tedavisi yoktur. Konservatif tedavi (kilo verilmesi, atrofik vajinit veya öksürük varsa tedavisi, kaçağı önlemek için pelvik kasların güçlendirilmesi veya bacakların çapraz yapılması gibi fiziksel manevralar, tampon kullanımı) uygulanır.
Üretral Obstrüksiyon
1. Konservatif metotlar; sıvı alımının kısıtlanması, işeme sıklığının ayarlanması; ancak hidronefroz, artmış rezidüel volüm, rekürren semptomatik üriner sistem infeksiyonu ve gros hematüri yoksa uygulanabilir.
2. Eğer eşlik eden detrusor hiperaktivitesi varsa, PVR azsa ve cerrahi yapılamayacaksa mesane gevşetici ajanlar kullanılabilir.
3. Alfa-antagonistler, finasteride (5-alfa redüktaz inhibitörü), antiandrojenler ve/veya LHRH analogları; hastanın tercihine göre, cerrahi yapılamayacaksa.
4. Cerrahi
Detrusor Hipoaktivitesi
Amaç rezidüel volümü azaltmak, hidronefrozu ve rekürren üriner sistem infeksiyonunu önlemektir. Dekompresyon ve voiding çalışması yapılabilir, intermittant veya kalıcı kateterizasyon uygulanabilir.
BASI YARALARI
Yaşlılarda ciddi ve yaygın bir problemdir. Bütün ülserlerin %70'i 70 yaş ve üzeridir. Hastanede yatanlarda insidans %3-30, evde bakımı yapılanlarda %4-15'tir. En yüksek riskli grup ortopedik hastalar ve yoğun bakım hastalarıdır.
Tanım
Bası yarası yumuşak dokuda lokalize nekrotik hasarla sonuçlanan, uzun süreli basınca bağlı deri iskemisinin sebep olduğu lezyon olarak tanımlanabilir. Basıncın büyüklüğü ve süresi lezyon oluşumunda etkendir. Genellikle kemiklerin çıkıntılı bölgeleri üzerinde lokalize olur ve gözlenen doku hasarının düzeyine göre evrelendirilir.
Risk Faktörleri
İntrensek faktörler:
1. İmmobilite (koma, serebrovasküler olay, nörolojik hastalık, paralizi, cerrahi, premedikasyon, anestezi, katatoni, akut depresyon, sedatif ilaçlar, nöroleptik aşırı dozu),
2. Arteriyoler hipotansiyon (şok, dehidratasyon),
3. Doku hipoksisi [anemi (Hb < 8 g/dL), ateş, hipermetabolizma, infeksiyon],
4. Malnütrisyon (düşük beden kitle indeksi, kaşeksi, kilo kaybı, lenfopeni),
5. Cilt problemleri [kuru, çatlak, aşırı nemli cilt, eritem, senil atrofi, steroide bağlı atrofi, mikroanjiyopati (DM), iskemi (periferik vasküler hastalık)].
Yaşla ortaya çıkan değişiklikler;
1. Deri lokal kan akımında azalma,
2. Epitel yüzeylerde yassılaşma, incelme,
3. Deri altı yağ dokusunda azalma,
4. Kollajen fibril elastikliğinde azalma Æ Doku hipoksi toleransında azalma,
5. Deri ağrı sensitivitesinde azalma,
6. Sakral mobilite skorunda azalma.
Ekstrensek faktörler:
1. Basınç,
2. Yüzülme-cildin iki tabakası arası,
3. Sürtünme-cilt ve yabancı yüzey arası epidermal tabaka hasarı,
4. Maserasyon-aşırı nem, terleme, inkontinans.
Bası Yaralarının Sık Görüldüğü Yerler
Bası yaraları en sık; sakrum, ischial tüberositas, trokanter, kalça, topuk, diz ve ayak bileğinde görülür. Dirsek, skapula, vertebra, kostalar, kulak, oksiput ve burun ise nadir görüldüğü yerlerdir.
Bası Yaralarının Evreleri (Shea sınıflandırması)
Evre 1: İntakt deride solmayan eritem. Ülsere predispozandır. Zencilerde renk değişikliği, sıcaklık, ödem, endürasyon, sertlik (8). Geri dönüşümlü.
Evre 2: Epidermis ve/veye dermisi içeren parsiyel kat deri kaybı. Abrazyon, bül, yüzeyel ülser. Geri dönüşümlü.
Evre 3: Deri altı dokuda hasar ve ülseri içeren fasiyaya uzayabilen tam kat deri kaybı. Yüzeyel ülser. Hayatı tehdit edebilir.
Evre 4: İlerlemiş hasar, doku nekrozu, kas, kemik, destek dokuları içeren (tendon, eklem) tam kat deri kaybı. Osteomiyelit, septik artrit fatal olabilir.
Bası Yaralarından Korunma
• Yüksek risk altındaki hastaları erkenden belirlemek,
• Risk faktörlerini azaltmak (basınç, sürtünme, yüzülme ve maserasyon vs.):
1. Deri bakımı: Yüksek risk altındaki hastalarda günlük deri incelemesi yapılmalı, ılık su ve hassas temizleyicilerin kullanımı sağlanmalı, aşırı deri kuruluğundan, soğuktan, masajdan kaçınmalı, inkontinansla mücadele edilmeli, uygun pozisyon, transfer ve döndürme teknikleriyle sürtünme ve yüzülme en aza indirilmeli, lubrikanlar, koruyucu filmler ve koruyucu pansuman (hidrokolloid gibi) ve pedler kullanılmalı, aktif ve pasif egzersizler yaptırılmalıdır.
2. Mekanik yüklenmeyi azaltmak (basınç büyüklüğü): Her iki saatte hastanın pozisyonunu değiştirmek, yatağın başını mümkün olan en düşük seviyede tutmak, 30° oblik pozisyonu seçmek, pozisyon saati kullanmak.
3. Destek yüzeyleri kullanmak (basınç süresi): Statik ve dinamik yüzeyler.
Tedavi (9,10)
• Genel değerlendirme (muayene, risk faktörleri).
• Ülser değerlendirmesi (evreleme): Evre, bölge, büyüklük (uzunluk, genişlik, derinlik), sinüs trakt/tünel, nekrotik doku/sekestrasyon, eksüda, granülasyon dokusu, ağrı, çevre doku.
• İnfeksiyon kontrolü: Derinden kültür (kolonizasyon? infeksiyon?) alınması, yara temizliği ve uygun pansuman (kalıcı nemli pansuman) önemlidir. Pürülan, kötü kokulu akıntı saptanırsa; pansumanın sıklığı artırılır ve lokal antibiyotik (?) (gümüş sülfadiazin, antibiyotik) uygulanır. Bakteremi, selülit, osteomiyelit, sepsis gelişirse; sistemik antibiyotik uygulanır.
• Yara bakımı: Debridman, yara temizliği, günde üç-dört kez nemli pansuman, adjuvan tedavi ve gerekirse cerrahi uygulamayı içerir. Yara temizliği yapılırken; tüm eksüda, nekrotik doku, metabolik artıklar uzaklaştırılmalı, en az miktarda kimyasal madde ve travma ile, uygun irrigasyonla yapılmalı, her pansuman değişiminde yapılmalı, antiseptikler kullanılmamalı (povidin iyodür, iyodofor, hidrojen peroksit, asetik asit gibi) ve serum fizyolojik ve ringer solüsyonları tercih edilmelidir. Pansuman salin ile nemlendirilmiş spanç, hidrokolloidler, hidrojel veya kalsiyum aljinatla yapılabilir. Sık kullanılan pansumanlar Tablo 1'de görülmektedir. Adjuvan tedaviler araştırma aşamasındadır, yeterli kanıt yoktur. Elektroterapi, hiperbarik oksijen, infrared, ultraviyole ve lazer, ultrason, sitokinler, topikal büyüme faktörleri (PDGF, TGF-b) ve sistemik ilaçları içerir. Cerrahi evre III ve IV, lokal tedaviye yanıt vermeyen ülserde tercih edilir.
• Destek yüzeyi sağlanması: Statik veya dinamik.
• Beslenmenin düzeltilmesi, malnütrisyonun önlenmesi.
• Komplikasyonların değerlendirilmesi ve tedavi edilmesi.
DÜŞMELER
Altmış beş yaş ve üzeri hastaların üçte birinden fazlası her yıl düşmektedir ve bunların yarısında düşmeler rekürrendir (11). Her 10 düşmeden biri yaşlıda mortalite ve morbiditeyi artıran ve yaşam kalitesini bozan kalça ve diğer bölge kırıkları, subdural hematom, kafa travması veya ciddi yumuşak doku travmasına neden olmaktadır (12). Yaşlılarda hem düşme sıklığı hem de düşme sonrası gelişen hasar oranları yüksektir. Bu da eşlik eden hastalıkların prevalansının yüksekliğine (örneğin; osteoporoz) ve yaşa bağlı gelişen fizyolojik fonksiyonel azalmaya bağlıdır. Düşmeler acil servislere başvuruların yaklaşık %10'unu ve acil hospitalizasyonların %6'sını oluşturmaktadır. Diğer sağlık problemlerinden bağımsız olarak, düşmeler mobilitenin kısıtlanmasına, günlük yaşam aktivitelerinde bağımlılığa ve bakım evine yerleştirilme ihtiyacında artışa neden olmaktadır (13,14).
Düşmeler yaşlıların karşılaştığı en sık ve en ciddi problemlerdendir (15). Buna rağmen geriatrik popülasyonun büyük kısmı düşme riskinin ve risk faktörlerinin farkında değildir ve düşmelerin çoğu doktora bildirilmemektedir. Bu nedenle düşmelerin önlenmesine yönelik önlemler ancak kazalar ve fonksiyonel bozukluklar oluştuktan sonra alınabilmektedir.
Bakım evi ve hastanelerdeki hastalarda düşme sıklığı toplumdaki yaşlılara göre üç kat daha fazladır.
Düşme İçin Risk Faktörleri
Düşmelerin büyük kısmı tek nedenden çok multipl predispoze ve presipite eden etkenlerin etkileşimi sonucu oluşmaktadır. Birçok çalışmada saptanan düşmeye neden olan risk faktörleri Tablo 2'de görülmektedir (16-18).
Bu risk faktörlerinin sayısı arttıkça düşme olasılığı da artmaktadır. Düşmeye neden olan risk faktörleri intrensek (alt ekstremite güçsüzlüğü, yürüme ve denge problemleri, fonksiyonel ve kognitif bozukluk, görme problemleri gibi), ekstrensek (polifarmasi gibi) ve çevresel (az aydınlatılmış ortam, kaygan zemin, banyoda güvenli olmayan eşyaların kullanımı gibi) olarak da sınıflandırılabilir. Hospitalize edilen hastaların hastaneden taburcu olduktan sonraki ilk ayda düşme riskleri fazladır. Düşme için riskli olan bir başka dönem de akut hastalık veya kronik hastalıkların akut alevlenme dönemleridir.
İlaçlar: İlaçların en sık görülen yan etkilerinden biri de düşmelerdir (19). Yaşlılarda kronik hastalıkların çokluğu polifarmasiye neden olmaktadır. Bu grupta reçetesiz ilaç kullanımı da oldukça sıktır. Çok sayıda ilaç kullanımı ve düşme arasındaki ilişki kesin bilinmesine rağmen hangi ilaç gruplarının özellikle düşmelere neden olduğu çalışmalara göre farklılık göstermektedir. Bugüne kadar düşmelerle en çok ilişkisi olduğu gösterilen ilaçlar Tablo 3'te görülmektedir (20-23).
Düşmenin Değerlendirilmesi
Düşmeler genellikle birçok risk faktörünün etkileşimi sonucu oluştuğu için predispoze ve presipite eden faktörler tespit edilmeli, gerekli durumlarda uygun müdahaleler yapılmalıdır. Yaşlı hastalar genellikle düşme konusunda kendiliğinden bilgi vermedikleri için her yaşlı hastaya en az yılda bir kez düşme sorulmalı, hasta denge ve yürüme problemleri açısından değerlendirilmelidir.
Düşen veya düşme riski olan hastaların değerlendirilmesinde şu noktalara dikkat edilmelidir:
• Daha önceki düşmenin değerlendirilmesi: Düştüğü çevre (kaygan veya düz olmayan yürüme yüzeyleri, zayıf aydınlatma), düştüğü dönemde hastanın yardımcı cihaz kullanıp kullanmadığı, düşme öncesi baş dönmesi olup olmadığı ve yaralanmanın tipi sorgulanmalıdır.
• İlaç öyküsünün değerlendirilmesi: Hastaya reçeteli veya reçetesiz kullanılan tüm ilaçlar detaylı sorulmalı, ilaç sayısı saptanmalı, dört ve daha fazla ilaç kullanımının düşme riskini arttırdığı unutulmamalı, yüksek risk grubunda olan ilaçlara (benzodiazepinler, diğer uyku ilaçları, nöroleptikler, antidepresanlar, antikonvülzanlar, klas IA antiaritmik ajanlar gibi) özellikle dikkat edilmelidir.
• Görmenin değerlendirilmesi: Görme keskinliği, derinliği ve kontrast duyarlılığını kapsayan görme muayenesi yapılmalı, katarakt açısından mutlaka değerlendirilmelidir.
• Postüral kan basıncı ölçümü: En az beş dakika supin pozisyonunda yattıktan sonra ilk kan basıncı, hemen ayağa kalktıktan ve iki dakika ayakta bekledikten sonra ikinci ve üçüncü kan basıncı ölçümleri yapılmalıdır. Ayağa kalktıktan hemen veya iki dakika sonra sistolik kan basıncında ≥ 20 mmHg (veya ≥ %20) düşme semptomatik veya asemptomatik olsun postüral hipotansiyon olarak kabul edilmelidir.
• Denge ve yürümenin değerlendirilmesi: Denge ve yürümenin değerlendirilmesinde pratik bir test olan kalk ve yürü testi kullanılabilir. Bu test yapılırken hastaya ellerini ve kollarını kullanmadan oturduğu sandalyeden kalkması, birkaç metre yürümesi ve geriye dönmesi söylenir. Daha ileri değerlendirme için Tinetti'nin "Performance-Oriented Mobility Assessment (POMA)" testi uygulanabilir.
• Nörolojik değerlendirme: Kas kuvveti ve propriyoseptif duyu muayenesi yapılmalı, hastalar kognitif fonksiyon bozukluğu ve depresyon açısından değerlendirilmelidir.
• Kas-iskelet sistemi değerlendirilmesi: Bacak değerlendirmesi (eklemler, hareket genişliği) ve ayak muayenesi yapılmalıdır.
• Kardiyovasküler değerlendirme: Senkop, aritmi ve koroner arter hastalığı öyküsü sorgulanmalıdır.
• Ev içi tehlikelerin değerlendirilmesi: Az aydınlatılmış ortam, kaygan zemin, banyoda güvenli olmayan eşyaların kullanımı gibi düşmeye sebep olabilecek faktörler değerlendirilmelidir.
Laboratuvar Testleri ve Görüntüleme
Rutin önerilen testler olmamasına rağmen nispeten ucuz olması ve herhangi bir bozukluk saptandığında tedavi edilebilir olması nedeniyle şu testlerin yapılması uygun olur:
• Tam kan sayımı,
• Serum elektrolit, BUN, serum kreatinin ve glikoz düzeyi,
• Vitamin B12 düzeyi,
• Tiroid fonksiyon testi,
• Elektrokardiyografi.
Hastanın öykü ve fizik muayenesine göre gerekirse diğer tetkikler istenir. Eğer hastada kafa travması varsa veya fizik muayenede yeni gelişen bir fokal nörolojik bulgu saptanırsa kranial görüntüleme yapmak gerekir. Elektroensefalografi nadiren yardımcı olur, sadece nöbetten şüphelenilen hastalarda istenmelidir. Ambulatuar kardiyak görüntülemenin yaşlı popülasyonda yalancı pozitifliği ve yalancı negatifliği sıktır. Bu nedenle sadece kardiyak hastalık öyküsü veya anormal elektrokardiyografi gibi aritmi varlığını destekleyen kanıtı olanlarda istenmelidir.
Düşmenin Önlenmesi
Düşmeleri önlemeye yönelik yaklaşımda ilk yapılması gereken hastaya düşme öyküsünün, yürüme ve denge problemlerinin sorulması ve düşmeye yol açabilecek risk faktörlerinin belirlenmesidir.
Düşmeyi önlemeye yönelik müdahaleler şu şekilde sıralanabilir:
• Risk faktörü olan her hasta ve yakınları düşme konusunda bilgilendirilmelidir. Yalnız yaşayan veya zamanının büyük kısmını tek başına geçiren yaşlılara düşerlerse neler yapmaları gerektiği anlatılmalı, acil ulaşabilecekleri bir telefon sistemi veya yerden ulaşabilecekleri bir telefon ayarlanmalıdır.
• Hastanın ilaçlarının gözden geçirilmesi, sayısının azaltılması veya mümkünse kesilmesi. Toplam ilaç sayısının dörtten aşağıya çekilmesiyle düşme riski belirgin azalmaktadır (24). Psikotropik ilaçlara özellikle dikkat edilmelidir. Çünkü bu grup ilaçlarla düşme ilişkisini gösteren çok sayıda kanıt vardır.
• Görme değerlendirmesi sonrası hastanın oftalmoloğa yönlendirilmesi.
• Uygun değerlendirme yapılırsa klinik olarak belirgin postüral hipotansiyon yaşlıların yaklaşık %30'unda saptanmaktadır. Bazı yaşlılarda postüral hipotansiyon olmasına rağmen baş dönmesi, dengesizlik gibi semptomlar olmamaktadır (25). Bu nedenle düşme için risk faktörü olan her yaşlı postüral hipotansiyon varlığı yönünden araştırılmalı, postüral hipotansiyon saptananlarda etyoloji araştırılmalı, ilaçlar gözden geçirilmelidir. Aşırı tuz kısıtlaması yapanların diyeti modifiye edilmeli, hastalarda yeterli hidrasyon sağlanmalıdır. Kompensatuar stratejiler olarak yatak başının elevasyonu, yataktan yavaş kalkma veya dorsifleksiyon egzersizleri ve basınç uygulayan çoraplar önerilebilir. Gerekli durumlarda hastanın kullandığı antihipertansif ajan başka grup bir ilaçla değiştirilmelidir. Bu müdahaleler yetersiz kalırsa farmakolojik tedavi uygulanır.
• Denge ve yürüme problemi saptanan veya kas kuvveti azalmış hastalar kapsamlı değerlendirme ve rehabilitasyon ve yardımcı cihaz kullanımı için fizyoterapiye yönlendirilmelidir.
• Nöropatiye bağlı propriyoseptif duyularda bozulma yaşlılarda görülen denge problemlerinin sık nedenlerindendir. Gözler kapatılınca dengenin bozulması ve minör destekle tekrar düzelmesi propriyoseptif duyu problemleri için yönlendirici bir bulgudur. Propriyoseptif duyu algılamasında problemi olan hastalarda yardımcı cihazlar ve uygun ayakkabılar kullanılarak algılama artırılabilir.
• Kognitif fonksiyon bozukluğuna neden olabilecek ilaçlar azaltılmalı, mümkünse kesilmeli, bakıcıların kognitif bozukluklar için dikkatli olmaları söylenmeli, kognitif bozukluğu ve depresyonu olan hastalar tedavi edilmelidir.
• Düşük kemik mineral dansitesine sahip hastalar kalça ve diğer bölge kırıkları için risk altındadır. Bu nedenle geriatrik popülasyon kemik mineral dansitometrisi ile taranmalı, gerekli farmakolojik ve nonfarmakolojik tedaviler önerilmelidir.
• Düşme ve senkop bulguları bazen örtüşmektedir. Bu nedenle rekürren ve açıklanamayan düşmesi olan ve karotid sinüs stimülasyonuna bradikardi cevabı olanlarda kardiyak "pacemaker" takılmasıyla düşmeler azalmaktadır. Fakat açıklanamayan düşmelerin önlemesinde rutin "pacemaker" uygulaması yoktur.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Meltem HALİL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Geriatri Ünitesi
06100 Hacettepe-ANKARA