Geriatrik Depresyon ve Yaşlılık Psikozu
Uzm. Dr. Eylem ŞAHİN CANKURTARAN*, Uzm. Dr. Mustafa CANKURTARAN**
* Ankara Onkoloji Hastanesi, Psikiyatri Şefliği,
** Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi, ANKARA
Geriatric Depression and Psychosis in the Elderly
Anahtar Kelimeler: Yaşlı, depresyon, psikoz
Key Words: Elderly, depression, psychosis
GERİATRİK DEPRESYON
Geriatrik depresyon yaşlılarda görülen ruhsal problemler arasında en sık olanıdır (1). Depresyon yaşlıda tek başına ya da diğer hastalıklarla ilişkili olarak çıkabilir. Depresyon ve fiziksel hastalık ilişkisi belirgindir, bu ilişki yaşlıların ve yakınlarının yaşam kalitesi üzerinde belirgin olumsuz etkiler yapmaktadır. Stres faktörlerine karşı yaşlının korunmasında sosyal destek sistemlerinin önemi açıktır (2). Özellikle aile desteğinin ekonomik zorlukları olan yaşlılarda depresif belirtileri azalttığı bulunmuştur.
Yaşlıda depresyonla ilgili genel kriterlere uymayan depresif belirtiler (subsendromal depresyon, en sık görülen tablo), minör depresyon, majör depresyon, psikotik depresyon, distimik depresyon, medikal hastalıklara bağlı duygudurum sorunları (organik depresyon), sınıflandırılamayan depresif duygudurum, hipokondriyak depresyon ve nörovejetatif depresyon gibi farklı tanımlamalar vardır (3). Fiziksel ve somatik psikiyatrik belirtilerin karışımı bir tablo olan overlap klinik, somatizasyon ve uygunsuz fiziksel şikayetlerle birlikte deprese duygudurum, geç başlayan nörolojik şikayetler, kendine zarar verme (yememe, içmeme, kendine bakımın bırakılması), psödodemans, iletişim sorunları, anormal ve yeni kişilik özellikleri kazanımı gibi yaşlıda farklı klinik prezentasyonlar vardır. Klasik olarak kullanılan DSM-IV majör depresyon tanı kriterleri Tablo 1'de gösterilmiştir (4).
Yaşlıda depresyonun teşhis ve tedavisinde sıklıkla eksiklikler vardır. Depresyon disabiliteye ve bağımsızlığın azalmasına sebep olarak yaşlıya, aileye, bakıcıya ve kurumlara yük getiren bir hastalıktır. Deprese yaşlı başka sorunlarla sağlık hizmetlerine daha çok (dört kat fazla) başvurmaktadır (somatik yakınmalar). Erken teşhis ve tedavi yaşlıda yaşam kalitesine, bağımsızlığa ve fonksiyonelliğe olumlu etkiler yapmaktadır (5). Bulgu ve belirtilerinde tipik depresyon belirtilerine göre farklılıklar bulunduğu için hasta yakınları ve doktorlar tarafından sıklıkla tanınamayan depresyon, yaşlanmanın doğal bir sonucu olarak da yorumlanabilir. Yaşlı hastalarda depresyon genç hastalara göre farklı bir belirti dağılımı gösterebilir (6). Tedaviye yanıt açısından da çeşitlilik gösterir. Bu nedenle yaşlılarda depresyon zor tanınan ve genellikle yetersiz tedavi edilen bozuklukların başında gelir.
Bakım evlerinde kalan yaşlılarda farklı klinik prezentasyonlara daha sık rastlanır, çoğu zaman uzun süredir depresyon vardır ve kronik kalıntı kişilik özelliği haline gelmiştir (7). Medikal cevap daha uzun sürede gerçekleşir ve daha azdır. Psikotik klinik, ölüm düşünceleri ve değersizlik düşünceleri daha belirgindir. Yemek yememe, kasıtlı uygunsuz davranışlar (inkontinans, çığlık atma ve bağırma gibi ajite davranışlar, agresif davranışlar) daha sıktır. Hastayla iletişim kurmak çoğu zaman daha zordur.
Epidemiyoloji
%15-20 yaşlıda tüm depresyon kriterlerine uymayan depresif yakınmalar (subsendromal depresyon) vardır; birinci basamaktaki yaşlıların %17-34'ünde depresif semptomlar (subsendromal depresyon), bunların %30'unda majör depresyon, hastanede yatan yaşlılarda majör depresyon %13-20 ve subsendromal depresyon %25-35, bakım evlerinde majör depresyon %15-20 ve subsendromal depresyon %30-80 oranlarında saptanmıştır (8). Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi İç Hastalıkları AnabilimDalı Geriatri Ünitesi'nin yaptığı çalışmada, 1255 yaşlıda klinik geriatrik değerlendirme yapılmış ve geriatrik depresyon skalası ve minimental skor incelemesi sonrası %14.4 demans, %21.8 depresyon hastası saptanmıştır (9). Aynı çalışmada Alzheimer hastalarının %34'ünde depresyon birlikteliği tespit edilmiştir.
DSM-III ve DSM-III-R ölçütlerini kullanarak toplumda yapılan epidemiyolojik çalışmalar yaşlılarda depresif belirtilerin sıklığını %5-25 oranında bildirmişlerdir (10). Majör depresyon oranı ise yaklaşık %1-4 düzeyindedir. Altmış beş yaş ve üzerinde yaşlı grupta toplam yaygınlık kadınlarda %1.4, erkeklerde %0.4, toplamda %1 olarak bildirilmiştir (1,2,5). Bu sıklık gençlerin (18-44 yaş) yaklaşık dörtte biridir.
Yaşlılarda depresyonun görece düşüklüğü depresyonu olanların farklı bir tabloyla başvurmasına ve tanı koymak için yaşlılara uygun ölçütlerin kullanılmamasına, sıklıkla tanının atlanmasına bağlı olabilir. Yaşlılarda depresyon somatik yakınmalar ve bilişsel belirtilerle maskelenebilir ya da yaşlılar sıkıntılarını hatırlayıp bildirmek konusunda güçlük çekebilir. Yaşlılar depresif semptomlarını daha az söyler, hafıza sorunları sebebiyle depresif yakınmalarını daha az hatırlar ve genelde klasik yaş grubu için planlanmış kriterlere uyan semptomları taşımazlar. Yaşlılarda depresyonun farklı oranlarda görülmesi kohortlarda yaş ve kuşak etkisiyle de açıklanmaya çalışılmıştır. Her yaş kuşağının döneminde farklı olaylara şahit olması (ekonomik buhran, savaş yılları gibi) bugünkü yaşlılarda ve geleceğin yaşlılarında farklı sonuçların ortaya çıkacağını düşündürmektedir. Bunlar da yaşlılarda depresyonu anlamak için farklı skalalar ve klinik değerlendirmelerin yapılması gerektiğini desteklemektedir (11). Öte yandan majör depresyon ölçütlerini karşılamayan depresyon belirtilerinin yaşlılardaki sıklığının yaklaşık %15-30'ları bulduğunu bildiren çalışma sonuçları vardır (12).
Tüm yaş gruplarında depresyona bağlı intihar riski ve intiharı gerçekleştirme ve ölümle sonlandırma riski en yüksek yaş grubu yaşlılardır. Altmış beş yaşın üzerindeki erkeklerde genel toplumda beklenen intihar oranının beş katı, 85 yaşın üzerinde altı katı olduğunu bildiren çalışmalar vardır (13). Erkeklerde intihar oranı yaşla birlikte sabit olarak artar. Yaşlılarda intihar için diğer önemli risk faktörleri yalnızlık ve sosyal izolasyondur. Yas ve eş kaybı da en önemli izolasyon nedenidir. İntihar eden yaşlıların çoğu duldur. Daha az kısmı ise bekar, eşinden ayrılmış veya boşanmıştır. İntihar düşüncelerinin öncülleri hastaların %10'u için ekonomik sorunlar, kötü tıbbi bakım ve depresyon olarak bildirilmiştir (14). Yaşlılar genelde intihar düşüncelerini intihar etmeden önceki aylarda etrafındakilere ya da varsa doktoruna söyler, depresif her yaşlıda intihar düşünceleri sorulmalıdır. İntihar riski olan yaşlılar için aile desteği, sosyal çalışmacı ve psikolog desteği sağlanması, depresyonun erken tanınması, intihar düşüncelerinin mutlaka sorgulanması ve çevresel önlemlerin alınması önerilmektedir. İntihar riski yüksek hastalarda elektrokonvülzif tedavi (EKT) yararlı bir tedavi seçeneğidir. İzolasyon, yas, işe yaramazlık, kötü fiziksel sağlık ve yetiyitimi gibi faktörlerin düzeltilmesi intiharı önlemede önemli hedeflerdir.
Yaşlılarda Depresyon İçin Risk Faktörleri ve Etyoloji
Kesin risk faktörleri arasında kadın cinsiyet, kendinde ya da ailede depresyon öyküsü, mahrumiyet, uyku bozuklukları ve yetiyitimi vardır (2,6,15). Muhtemel risk faktörleri arasında ise eş ya da çocuk kaybı gibi olumsuz yaşam olayları, huzur evi ve bakım evinde kalma, kötü fiziksel sağlık yer almaktadır. Daha önce depresyon atağı ya da başka psikiyatrik hastalık öyküsü, dini ve sosyal faaliyetlerin az olması, kognitif kapasitede azalma, yalnız yaşama, yeni medikal hastalık, kronik hastalıklar, düşük eğitim seviyesi, evlenmemiş olma, yetersiz sosyal destek ve stres önemli predispozan faktörlerdir (1,2,6,15). Yas tutan yaşlıların %15-30'unda majör depresyon gelişmektedir. Tüm olumsuz yaşam olaylarında depresyon görülmediği gibi, depresyonluların tümünde de olumsuz yaşam koşulları yoktur. Önemli ama tek başına yeterli olmayan bir ilişkidir.
Fiziksel hastalık ve depresyon arasındaki ilişki iki yönlüdür (16). Fiziksel sağlığın iyi olmaması depresyonun gidişini olumsuz yönde etkilerken depresyondaki psikomotor retardasyon, iştah azlığına bağlı beslenme yetersizliği, immün sistemde zayıflama, fiziksel hastalık oluşmasını kolaylaştırır ya da var olan fiziksel hastalığın gidişini kötüleştirir. Depresyonu olan hastalar olmayanlara göre fizik hastalık nedeniyle hastanede daha uzun süre kalmaktadır. Depresyon ve komorbid hastalık ilişkisi iç hastalıkları kliniklerinde büyük önem taşımaktadır. Kanser, kardiyovasküler hastalıklar, serebrovasküler hastalıklar, Parkinson hastalığı, Alzheimer demansı, vasküler demans ve osteoartrit depresyonun sıklıkla eşlik ettiği önemli dahili hastalıklardır. Organik depresyona sebep olabilecek hastalıklar Tablo 2'de gösterilmiştir (17). İnme hastalarında depresyon %25-30 oranında görülmektedir ve olguların yarısı ilk ay içerisindedir (18). Serebrovasküler olaylarda lezyonun büyüklüğü ve işlevsellik kaybının depresyonla pozitif ilişkisi olduğunu gösteren çalışmalar vardır (19). Prefrontal sistem veya düzenleme sistemlerinin tek ya da birbirine eklenmiş lezyonlar tarafından zedelenmesinin vasküler depresyona neden olabileceği öne sürülmektedir. Ayrıca, anterior temporolimbik sistemde işlev bozukluğunun da etyolojide rol oynadığı sanılmaktadır. Geç dönemde ortaya çıkan depresyonun sessiz serebral infarktüslerin belirtisi olabileceği bildirilmiştir (18,19). Depresyon ve serebrovasküler hastalıkların birlikteliğinin sık olması (%25-30 oranında), iskemik lezyonların farklı davranış, duygu kalıpları ortaya çıkarması, serebrovasküler hastalıkların ikincil depresyon için risk faktörü olması da vasküler depresyon hipotezini güçlendirmektedir (18). Parkinson hastalığında depresif belirti sıklığı %70, majör depresyon tanısı sıklığı da %30-40 düzeyindedir. Parkinson hastalığında depresyon tedavisine genellikle iyi yanıt alınır.
Yaşlılarda sık kullanılan bazı ilaçlar depresyon nöbetlerini tetikleyebilir (20). Digoksin, L-Dopa, steroidler, beta-blokerler ve antihipertansifler gibi ilaçlar reçete edilirken bu açıdan dikkat edilmelidir.
Temel olarak yaşlılarda depresyon etyolojisinde, normal ve patolojik yaşlanma sürecine ait biyokimyasal değişikliklerin depresyona bir yatkınlık oluşturduğu ve vücut sistemlerini yaygın olarak etkileyen fiziksel hastalıklar, çoğul ilaç kullanımı, beslenme yetersizliği ve psikososyojenik etkiler gibi çevresel faktörlerin de bu yatkınlık zemininde depresyon nöbetlerini tetiklediği öne sürülmüştür. Hem yaşlanma hem de depresyonda santral sinir sistemi (korteks, hipokampus, nükleus kaudatus ve talamus) serotonin, dopamin, norepinefrin ve metabolitleri düzeylerinde azalma ve monoamin oksidaz-B enziminin aktivitesinde artma olur. Normal yaşlanmayla ilgili değişikliklerin depresyona zemin hazırladığı düşünülmektedir. Depresyonda görülen hipotalamo-pituiter-adrenal (HPA) ve hipotalamo-pituiter-tiroid (HPT) ekseninde değişimler yaşlılık depresyonunda da çoğu kez saptanmaktadır. HPA eksenindeki değişimler yaşlanmaya daha hassastır (21).
Klinik Belirtiler ve Tanı
Tanıda klinik esastır (1-4). Öyküde mutlaka sorgulanmalıdır. Ağlama, isteksizlik, can sıkıntısı, somatik yakınmalar, uyku sorunları ve halsizlik gibi yakınmalar yaşlı hastada unutkanlıkla birlikte yaşlı ne şikayetle gelirse gelsin sorgulanmalıdır. Demans, hipokondriyaz, alkolizm, şizofreni ve organik mental hastalıklar ayırıcı tanıda düşünülmelidir (2,6). Tam kan sayımı, kalsiyum, tiroid fonksiyon testleri, vitamin B12-folat, hemoglobin, elektrolitler, renal ve karaciğer fonksiyonlar tanı öncesi değerlendirilmelidir. Beyin tomografi ya da manyetik rezonans görüntüleme sıklıkla gerekmez, başka hastalıkları ekarte etmek için klinik olarak şüphelenilen olgularda yapılabilir (2,5). Geriatrik depresyon skalası, DSM-IV depresyon kriterleri, minimental durum değerlendirmesi, saat çizdirme testi, detaylı klinik, fiziksel ve kognitif değerlendirme her yaşlı hastada yapılmalıdır (22).
Erken başlangıçlı depresyonun tüm belirtileri geç başlangıçlı depresyonda da görülebilir (1,2). Ancak nörovejetatif bulgular, somatik aşırı uğraşlar, ajitasyon, unutkanlık ve sanrılar daha sık görülür. Hastaların sıklıkla enerji kaybı, konsantrasyon zorluğu, uyku sorunları (özellikle erken uyanma ve uykunun sıkça bölünmesi), ağrı, iştah azlığı ve kilo kaybı gibi şikayetleri olur. Çalışmalarda hipokondriyak yakınmalar, intihar düşünceleri, ilgi kaybı-isteksizlik ve uykusuzluğun majör depresyonu olan yaşlılarda belirleyici semptomlar olduğunu göstermektedir (5).
Yaşlıda yas dönemi çoğu zaman uzar, değersizlik düşünceleri, ölme isteği, ümitsizlik düşünceleri ve yas belirtilerinin şiddetli olması gibi belirtiler depresyonu düşündürür (2,5,6). Genelde ağlamalar, iç çekmeler, nefes darlığı, iştahsızlık, ses değişikliklerinin eşlik ettiği gibi semptomlar görülebilir. Depresyon kriterlerine uyan ve yas süresi iki ayı geçen hastalar depresyon olarak tedavi edilmelidir.
Majör depresyon tanısı için kriterlerden en az dördünün en az iki hafta içinde hemen hemen her gün ve hastanın sosyal-iş yaşamında ve hayatının diğer fonksiyonel alanlarında belirgin bozukluğa yol açması olması gerekir. DSM-IV kriterlerine göre minör depresyon için depresif duygudurum veya ilgi azalması ile birlikte en fazla dört belirti, majör depresyon için dokuz kriterden en az beş belirti gerekmektedir (1,2,6). ICD-10 sınıflamasına göre hafif şiddetli depresyon için A semptomlarından iki tane ve B semptomlarından iki tane; orta şiddete depresyon için A semptomlarından iki tane ve B semptomlarından en az dört tane; ağır şiddette depresyon için A kriterlerinin hepsi ve B semptomlarından en az beş tane gerekmektedir (23). On beş soruluk kısa ve sık kullanılan evet-hayır cevaplarının olduğu ve geriatri ve geropsikiyatri ünitelerinde sıklıkla kullanılan kısa geriatrik depresyon skalası testinde beş puan ve 30 soruluk uzun testte 11 puan ve üstleri depresyon düşündürür. Tanısal değildir (24). Demans varlığında yorumlanması güçtür. Yas döneminde depresyon ve yas ayrımı bu skala ile yapılamaz. Yaşlıda depresyon tanısı tam bir geriatrik değerlendirmeyle mümkün olur.
Fiziksel hastalık ve depresyon ayrımı için; eski kliniğinin aksine yeni gelişen fiziksel ya da psikolojik bir semptom varsa, hastanın disabiliteleri olsa dahi yaşam kalitesinde kötüleşmeyi başka açıklayan faktör yoksa, klinik olarak stabil giden kronik hastalıkları olan bir hastada son dönemde ilgi ve aktivitelerde azalma varsa, sebebi bulunamayan ağrılar, kulak patolojileriyle açıklanamayan çınlama-uğultu şeklinde semptomlar varsa ileri yaşta ortaya çıkan hipokondriyak yakınmalar, obsesyon, anksiyete, uyku problemleri, yememe, içmeme, ilaçları almama, yardımı reddetme, kapanma, kilo kaybı gibi pasif intihar ya da ölüm belirtileri varsa ve yakın zamanda gelişen anhedoni, değersizlik düşünceleri, suçluluk düşünceleri varsa overlap sendromdan çok depresyon lehine klinik düşünülmelidir (6,16).
En sık somatik yakınmalar; asteni, kuvvetsizlik, halsizlik, vücudun farklı yerlerinde ağrılar, baş ağrısı, karın ağrısı ve kabızlıktır. Obsesif kompülzif bozukluk ve kişilik bozukluğu gibi durumların primer olarak yaşlılıkta başlaması nadirdir (5,6). Bu nedenle bunlar ilk kez yaşlılık döneminde ortaya çıktığında depresyon bağlamında görülebileceği akla gelmelidir. Anksiyete bulguları bazen tabloya hakim olabilir ve depresyon gözden kaçabilir. Anksiyete tek başına yaşlılarda sık görülse de depresyona da eşlik edebilir. Anksiyeteli depresyon oranı yaşlılarda ve gençlerde birbirine benzerdir (2,6).
Psikotik özellikler, hastanede yatan depresyonlu yaşlı hastaların %20-45'inde görülür, toplumda yaşayan yaşlı depresyon hastalarının ise %3.6'sını oluşturur (11,12). Genelde bu hastalarda sanrılar ortaya çıkar, varsanılar daha az görülür. Sanrılar sıklıkla depresif duygudurumla uyumludur. Suçluluk, iç organların çürüdüğü, hastalandığı, yok olduğu şeklinde somatik ya da nihilistik sanrılar, kötülük görme ve bazen de kıskançlıkla ilgilidir. Görme varsanılarının varlığında nörolojik bir hastalık tanısı ayırıcı tanıda akla getirilmelidir. Demanslı hastalarda görülen sanrılar ise daha az sistematize ve duygudurumla uyumsuzdur.
Demans ve Depresyon İlişkisi
Depresyonu olan yaşlı kişilerde belirgin hafıza bozukluğunun görüldüğü durumlarda ise depresif psödodemans, geri dönüşlü demanslı depresyon, bilişsel bozukluk ile giden depresyon gibi tanımlar kullanılmaktadır (25). Bu kavram depresyonun demans benzeri bir tablo oluşturduğu anlamına gelir. Gerçek demans ile psödodemans ayrımı zordur (1,2,6,11). Depresyon tek başına olabilir. Depresyon ve tedavi sonrası düzelen unutkanlık varsa psödodemans düşünülür. Alzheimer tipi demansta depresyon prevalansının %2-20 olduğunu gösteren farklı çalışmalar vardır. Fakat demans depresyonunun tanısal kriterleri belirlenmediğinden çalışmalar aslında depresyon semptomlarının sıklığını vermektedir. Vasküler demansta depresyon sıklığı %19-43'tür (2,6,8). Depresif psödodemans veya geri dönüşlü demans tanısı alan hastalar depresyonun gerilemesinden sonra tam olarak iyileşmeyebilir. İlk başta geri dönüşlü demansı olan hastaların %11-23'ü her yıl geri dönüşsüz demans olmaktadır. Depresyon Alzheimer demansının ilk belirtisi olabilir. Depresyon Alzheimer hastalığının seyrinde ortaya çıkabilir. Alzheimer hastalarının %15-20'sinde majör depresyon, %50'sinde depresif semptomlar vardır. Psödodemans depresyonu olan yaşlı hastaların yaklaşık %15'inde ortaya çıkmaktadır (2,6).
Psödodemansta demanstaki gibi sinsi başlangıç yoktur. Depresyonda afazi, apraksi gibi yüksek kortikal işlevler genelde korunur. Yürütücü işlev bozuklukları yoktur. Depresyon tedavi edildiğinde bilişsel bozukluk ortadan kalkar. Ancak bazı hastalarda devam edebilir ve bu hastalarda bilişsel bozulmanın demansın erken dönem bulguları olabileceği düşünülmelidir. Hastaların pek çoğunda demans tablosu ortaya çıkmadan önce bilişsel bozukluk bir-iki yıl süreyle devam edebilir (2,6,25). Bu hastaların genel yaşlı popülasyona göre 2.5-6 kat daha fazla oranda geri dönüşsüz demans (sıklıkla da Alzheimer hastalığı) geliştirdikleri bildirilmiştir (25). Bu nedenle bu hastaların bilişsel bakımdan uzun dönem izleme alınması gereklidir.
Depresyon belirtilerinden önce demans belirtileri başlamışsa; depresyon tedavisiyle demans belirtilerinde değişiklik olmamışsa; depresyondan sonra da demans belirtileri devam ediyorsa; hasta bilişsel kayıplarının farkında değilse demans lehine düşünülmelidir (11,25). Depresyona bağlı demansta hasta kognitif değerlendirme yapılmasına isteksizdir, umursamaz davranabilir ve bilişsel kayıplarının farkındadır, bilişsel kayıplarının ne zaman başladığını daha kesin ve yakın bir tarihle anlatır. Apati, insomni, ajitasyon, psikomotor yavaşlama, yorgunluk depresyona, medikal hastalıklara ve demansa bağlı olabilir. Depresyon hastaları kognitif bozulmayı net olarak, tarih ve süre vererek hatırlar, unutkanlığın farkındadır ve bundan şikayetçidir; demansta ise klinik seyir sinsidir, hasta genelde farkında değildir ve unutkanlığı kabul etmez. Hafıza ile ilgili sorulara depresyon hastaları ilgisiz cevaplar verir, testleri yapmak zordur, bilmiyorum-hatırlamıyorum şeklinde kısa cevaplar vardır, biraz daha sorulduğunda huzursuz olur; demans hastaları ise yanlış bile olsa unutkanlıklarını kompanse etmek için sürekli sorulara cevap verir, testi daha fazla yapmaya çalışır. Depresyon hastasında görüşmede kederli bir ifade, ağlama, göz yaşı ve bakış fark edilir.
Geriatrik Depresyon Tedavisi ve Prognoz
Tedaviye rağmen yaşlı depresyon hastalarının %7-30'unda kronikleşme görülür (26). Kronikleşmeyi kolaylaştıran faktörler; geçirilmiş atak sürelerinin uzun olması, tıbbi hastalıkların eşlik etmesi, atağın melankolik özelliklerinin olmaması, sanrıların eşlik etmesi, klinik belirtilerin ağır seyretmesi, geç tanı konup tedavi edilmesidir. Geç tanı konması prognozu kötüleştirir. Yaşlı depresyonunda tedavi modeli Tablo 3'te gösterilmiştir (27). Majör depresyon, psikotik depresyon, minör depresyon mutlaka tedavi edilmelidir. Bilgilerimiz görece kısıtlıdır, çünkü çoğu ilaç çalışmaları ileri yaş yerine 60-75 yaş arası, çoğul tıbbi hastalığı olmayan ve seçilmiş hasta gruplarıyla yapılmaktadır. Subsendromal depresyon, belirgin depresif belirleyiciler bir majör depresyon öncülü ya da yaşlılığa bağlı ya da özgü bir depresyon tipi olabileceğinden klinik olarak depresyon düşünülen olgular, geriatrik depresyon skalası da destekliyorsa DSM-IV kriterlerine tam uymuyorsa da tedavi edilmeli görüşleri son yıllarda giderek önem kazanmaktadır (28). Depresif semptom ve belirtilerin düzeltilmesi, depresyon rekürrensi ve relapsının önlenmesi, yaşam kalitesi ve fonksiyonel kapasitenin arttırılması, kişinin sağlık durumunun düzeltilmesi, ekonomik maliyetin azaltılması ve depresyona bağlı morbidite ve mortalitenin önlenmesi tedavinin ana amaçları olmalıdır (29).
Yaşlı çalışmaları hastalardaki depresyonun daha kötü sonlandığını bildirse de birçok çalışma ileri yaştaki hastalarda depresyonun seyrinin genç ve orta yaşlı hastalardan çok da farklı olmadığını göstermektedir. Bir yıllık izlem boyunca iyi kalma oranını %50-60'ları bulan çalışmalar vardır (30). Ancak çalışmadan çıkarılan hastalar için depresyonun ölüm hızını arttırmış olabileceği ve demansın seyrini hızlandırmış olabileceği göz önüne alınacak olursa ileri yaşta depresyonun prognozunun daha kötü olduğu söylenebilir. Doğal bir izlem çalışmasında antidepresan alan ya da almayan yaşlı hastalarda ilk bir yılda yineleme ve nüks oranları gençlere göre daha azken (%15-35), üç-altı yıllık izlem sonunda yineleme riski yaşlılarda gençlerdeki oranı aşarak %38'e yükselmiştir (27,28).
İleri yaştaki depresyonda zaman içinde olsa düzelme olmakta, ancak hastaların 1/4-1/3'ünde kalıntı belirtiler görülebilmektedir (2,6). Kalıntı belirtiler (örneğin; akut tedavi sonrası uykusuzluk belirtisinin sürmesi) yüksek yineleme riskini göstermektedir. Yaşlı hastalarda beyin görüntüleme anormalliklerinin bulunması depresyon ve diğer ruhsal hastalıkların gelişme riskini arttırmakta ve tedavi yanıtını kötüleştirmektedir.
Yaşlı hastalarda depresyon ilaç tedavisi ve psikoterapiyle etkin şekilde tedavi edilebilir. Tedavinin amacı bulguların iyileşmesini sağlamak, alevlenme ve yinelemeleri engellemek, işlev düzeyi ve yaşam kalitesini artırmaktır. Yaşlılarda gençlerde kullanılan antidepresanlar kullanılmakta, ancak yaşla birlikte ilaçların farmakokinetiği ve farmakodinamiği değişmektedir. Bu nedenle yaşlılarda ilaç tedavisine düşük dozlarla başlanmalı ve doz artırımı daha yavaş yapılmalıdır (29,30).
Yaşlılarda antidepresan yanıtın gençlere göre daha geç olarak, ortalama 4-12 hafta içinde ortaya çıktığı bilinmektedir (27,28). Depresyonun düzelmesinden yani akut tedaviden sonra en az altı ay daha alevlenme olmaması için devam tedavisi yapılmalıdır. Yineleme riski yüksek olanlarda ise sürdürüm tedavisi yapılmalı ve antidepresanlara en az bir-iki yıl devam edilmelidir. Sürdürüm tedavi dozu atak sırasında kullanılan dozla aynı olmalıdır. Klasik olarak yaşlıda depresyon tedavisi sonrası 1/3 hastada tamamen tedavi, 1/3 hastada parsiyel iyileşme ve relaps ve 1/3 hastada tedaviye cevapsızlık söz konusudur (31). Ancak burada hastanın bazal durumu ve özellikleri belirleyicidir.
Yaşlı depresyonunda iyi prognoz kriterleri arasında kadın cinsiyet, çalışıyor olmak, iyi sosyal destek, aile ile birlikte oturma, eş ya da çocuk kaybının olmaması, uzun dönemli bir kuruma yerleştirilmemiş olma, ailede depresyon öyküsü olmaması, daha önce varsa depresyon atağının iyileşmiş olması, daha öncesinde kişilik bozukluğu ya da başka psikiyatrik hastalık olmaması, demans olmaması, fiziksel sağlığın iyi olması, disabilitenin olmaması, kronik hastalık sayısının az olması, depresyon şiddetinin hafif olması, sanrıların olmaması, intihar düşüncelerinin olmaması ve değersizlik düşüncelerinin belirgin olmayışı yer almaktadır (26).
İlaçlarla %60-80 etkinlik, psikoterapilerle %50 etkinlik, EKT ile %80 etkinlik olacağını bildiren çalışmalar vardır, ancak genelde %30-50 relaps (ilk iki yılda) görülmektedir (27-29). Tedavi en az altı ay yapılmalıdır ve bir-iki yıla kadar idame tedavi olarak öneren yazılar vardır. Tedavi etkisiz demek için en az altı-sekiz hafta ilaç tedavisi düzenli alınmış olmalıdır.
Tedaviye başlamadan iyi bir hikaye, fizik muayene, medikal özgeçmiş, ilaç öyküsü ile tam bir geriatrik değerlendirme yapılması yaşlı depresyonunda özellikle önemlidir. İlaçlar ve özellikle trisiklikler için glokom, üriner obstrüksiyon, yakın zamanlı infarktüs ya da unstabil anjina, baş dönmesi-denge-düşmeler, aritmiler detaylı sorgulanmalı ve QT uzaması, iki derece AV blok, sol dal bloğu, bifasiküler blok, atriyal fibrilasyon varlığında öncelikle kardiyolojik değerlendirme veya konsültasyon ve sonra antidepresan tedavi (trisikliklerden genellikle kaçınılır) başlanmalıdır (32). Tanıdan emin olmak, hastaya ve yakınlarına hastalık, beklentiler, tedavi cevabının dört-sekiz hafta alabileceği, tedavinin uzun süreli olması gerekliliği, hastalığın tekrarlama riskleri, hastanın yaşam kalitesindeki yaratabileceği yan etkiler ve ilaç etkileşimleri hakkında bilgi verilmeli, kompliyans arttırılmaya çalışılmalı ve intihar riski yüksek hastalarda yüksek dozda alındığında toksisitesi az olan ilaçlar tercih edilmelidir (33).
Temelde maliyet trisiklik antidepresanlar (TSA)'ın lehine olmasına rağmen, ilaç etkileşimleri ve yan etkiler söz konusu olduğunda SSRI'lar yaşlı depresyonunda ilk seçenek olarak kullanılmaktadır. Depresyon tedavisinde verilen ilaçlar Tablo 4'te gösterilmiştir (29-31).
TSA'lar depresyon tedavisinde etkili olmalarına rağmen yan etkileri ve yaşla birlikte farmakokinetiklerinde ortaya çıkan değişiklikler nedeniyle yaşlı depresyon hastalarının tedavisinde ilk seçim olmaları ideal görülmemektedir. TSA'lardan en sık amitriptilin, doksepin, nortriptilin, trazadon ve mianserin kullanılmaktadır. Ülkemizde doksepin ve nortriptilin yoktur. TSA'lar kullanılırken tedaviye uyuma özellikle dikkat edilmelidir. Hastaların %70'inin önerilen ilaç dozlarının %25-50'sini almadıkları tahmin edilmektedir. Sedasyon ihtiyacı olan, uykusuzluk yakınması ön planda olan hastalarda ajitasyonu olan depresif hastalarda trazadon antikolinerjik yan etkileri olmadığı için tercih edilebilir.
Son yıllarda, antikolinerjik ve kardiyovasküler yan etkilerinin daha az olması nedeniyle çoğu klinisyen tarafından ilk tercih edilen ilaç grubu SSRI'lar olmaktadır (34). Presinaptik serotonin gerialım pompasını inhibe eder, serotonerjik iletimin artmasını sağlarlar. Günde tek doz kullanımı ve yan etkilerinin az olması, tedavi başlangıç dozunun genelde aynı zamanda terapötik doz olması bu grubun özellikle yaşlı hastalarda avantajlarıdır. Benzer etki ve yan etki profilleri vardır. Kötüye kullanım ve yüksek dozda daha güvenilirdir. TSA'larla benzer etkinlikleri vardır.
Yan etkilerinin daha kolay tolere edilebilir olması, bilişsel bozukluk yapmaması ve antikolinerjik ve kardiyovasküler yan etkilerinin az olması bazı avantajlarıdır. Antikolinerjik yan etkileri daha az olduğu için demanslılarda da tercih edilebilir. Sık yan etkiler arasında ishal (%10), bulantı (%15), insomni (%5-15), ajitasyon ve aşırı uyarılma anksiyete (%2-15), baş ağrısı, sersemlik hissi ve kilo kaybı vardır (35). Genelde bu yan etkilere karşı ilk iki-dört haftada tolerans gelişir. Ancak SSRI'lara bağlı ortaya çıkan uygunsuz ADH sendromu, ekstrapiramidal bulgular ve bradikinezi gençlere göre daha fazla görülebilen yan etkilerdir. Ayrıca, uykusuzluk, bulantı, anoreksiya, kilo kaybı ve ajitasyon gibi sorunlar da olabilir. Yaşlılarda sık kullanılan, varfarin gibi antikoagülanlar, antihipertansifler ya da digoksin gibi ilaçlarla olan etkileşimlere çok dikkat etmek gerekmektedir. Sitokrom P450 ilaç etkileşimleri bütün SSRI'larda vardır, es-sitalopram ve sertralinde göreceli olarak daha azdır.
SSRI'lara cevap vermeyen hastalarda tanıyı tekrar düşünmek gerekir, sistemik hastalıklar gözden geçirilmelidir (27,29,31). Tedavi süresinin ve dozunun yeterliliği değerlendirilmelidir. Venlafaksin, mirtazapin ve EKT tedavi seçenekleri arasında yer alır.
Maklobemid ülkemizdeki tek selektif monoamin oksidaz (MAO) inhibitörüdür (29). MAO-A enzimi noradrenalin, serotonin, dopamin ve tiramin yıkımını sağlar, bu enzimin geri dönüşlü bloke olmasıyla noradrenalin ve serotonin artar. Maklobemidin cinsel işlev bozukluğu, sedasyon, antikolinerjik ya da kardiyovasküler yan etkiler azdır. Ortostatik hipotansiyon, bulantı, ajitasyon, baş ağrısı, ağız kuruluğu ve uykusuzluk yapabilir.
Mirtazapin, alfa-adrenerjik reseptör antagonizması, postsinaptik 5HT2 ve 5HT3 inhibisyonu ve H1 reseptör blokajı yapar, serotonin ve noradrenalini arttırır (28,29). Sitokrom P450 üzerinden ilaç etkileşimi ve cinsel yan etkisi bulunmamaktadır. Agranülositoz, iştah artımı, kilo alımı ve sedasyon yan etkileri var. İştah ve sedasyon arttırıcı etkisiyle anksiyete, uyku bozuklukları ve kilo kaybı üzerine olumlu etkileri olur.
Venlafaksin presinaptik serotonin ve noradrenalin geri alımını engelleyen, kolinerjik, histaminerjik, alfa-adrenerjik etkisi olmayan depresyonda etkili bir antidepresandır (29,31). Sık görülen yan etkileri SSRI'lara benzemektedir. Önemli bir yan etkisi ise doz artımıyla ortaya çıkan (> 200-300 mg dozlarda) kan basıncında artış olarak bilinmesine rağmen, kan basıncında artışla ilgili yapılan kontrollü çalışmalarda plasebo ile fark bulunmadığını bildiren yayınlar da vardır (29,31). Venlafaksin %30 proteine bağlanma oranıyla varfarin ve digoksin gibi yüksek protein bağlanma oranı olan ilaçlarla güvenle kullanılabilir.
EKT ağır majör depresyonu olan yaşlılarda en etkili tedavidir (36). EKT ile iyileşme oranları %80'e kadar varmaktadır. Özellikle şiddetli depresyonda, sanrı, varsanı ya da diğer psikotik özellikleri olan depresyonda, ağır psikomotor yavaşlaması olan hastalarda, katatonik stuporda ve ciddi intihar riski olan hastalarda tercih edilebilir. EKT ile iyileşme oranları %80'e kadar varmaktadır. İlaç tedavisine dirençli olan hastalarda bile EKT ile yanıt oranı %63'tür. Ancak invaziv bir tedavi yöntemidir ve sonrasında idame ilaç tedavisi gerekmektedir. EKT sonrası %30-50 relaps görülmektedir.
Opipramol depresyon amaçlı sıklıkla yanlış olarak kullanılan bir ilaçtır. Antidepresan ve antipsikotik etkilidir. Kalp yetmezliği, KAH, BPH, glokom, epilepsi gibi hastalıkları olanlarda ve yaşlıda kullanımı uygun değildir. Sedasyon ve antikolinerjik yan etkiler ve kardiyotoksisite belirgindir ve psikolojik bağımlılık yapar.
İlaç başlamadan önce özellikle trisiklik antidepresanlar için kardiyolojik açıdan öykü ve klinik değerlendirme, glokom, idrar yapmada güçlük, nöbet geçirme öyküsü, baş dönmesi, sık düşme öyküsü, yüksek tansiyon, yakın zamanda geçirilmiş miyokard infarktüsü ve unstabil anjina yönünden hasta sorgulanmalıdır. Tüm hastalarda antidepresan tedavi öncesi bazal böbrek fonksiyon testleri, elektrokardiyografi ve karaciğer fonksiyon testleri bakılmalı ve ilaç etkileşimleri yönünden ilaç öyküsü detaylı sorgulanmalıdır. Hastalar ilaçların olası yan etkileri yönünden bilgilendirilmeli ve tedavinin sürekliliği sağlanmalıdır.
Yaşlı depresyonunda psikoterapilerle ilgili çalışmalar az sayıdadır (37). Bilişsel davranışçı terapi, kişiler arası terapi, sorun çözme terapisi gibi tedavilerin tek başına ya da farmakoterapi ile birlikte kullanıldığında etkin oldukları gösterilmiştir. Bu çalışmaların özellikle huzur evlerinde kalan yaşlılarda uygulanabilirliği yüksektir.
Sonuç
Depresyon yaşlılarda en sık görülen geriatrik sendromlardandır. Depresif belirtilerin hastalar, yakınları ve hekimler tarafından sıklıkla yaşlılığa bağlı ya da komorbid hastalıklara bağlı olduğu önyargısı sebebiyle, bu hastalıkların tanıları gözden kaçmakta ya da geç dönemde olmaktadır. Yaşlı hastalar sıklıkla kardiyovasküler sorunlar ve kas-iskelet sistemiyle ilgili sorunlar sebebiyle doktora başvurduklarından özellikle birinci basamak hekimlerinin ve iç hastalıkları hekimlerinin başka şikayetlerle de olsa gelen her yaşlı hastada depresyon yönünden değerlendirme yapmaları, tedavi planlamaları ve tedavinin devamlılığı ve tanının doğrulanması amacıyla bir geriatri kliniğine ya da psikiyatri ve nöroloji bölümlerine yönlendirmeleri gerekmektedir. İç hastalıkları hekimlerine yaşlı depresyonunun erken tanısında ve tedavisinde önemli sorumluluklar düşmektedir.
YAŞLIDA PSİKOZ
Giriş ve Konunun Önemi
Yaşlı popülasyonun %5'inde paranoid sanrılar mevcuttur (38). Bunların %20'sinde yaşamlarının bir döneminde psikotik epizod görülür. Yaşlılarla ilgili psikoz konusunda epidemiyolojik veriler sınırlıdır. Yaşlılık dönemi psikozları kadınlarda erkeklere göre daha geç başlangıçlı olmaktadır. Yaşlılarda psikotik belirtiler toplumda yapılan çalışmalarda %0.2-5.7 iken, bakım evlerinde %10'lara yükselmektedir (39). Alzheimer hastalarında ise hastalığın seyri sırasında %50 hastada psikotik belirtiler görülmektedir (40). Psikotik bozuklukların en önemli belirtileri gerçeği değerlendirmenin bozulmasına bağlı sanrılar, varsanılardır; bunun yanında katotonik ya da uygunsuz davranışlar da görülebilir (41).
Şüphecilik ise bilişsel işlevlerinde bozukluklar başlayan yaşlılarda sık görülen bir belirtidir. Yaşlı hastalarda en fazla görülen sanrılar kötülük görme sanrıları ve somatik sanrılardır. Yaşlı popülasyonda şizofreni ve sanrılı bozukluk sıklığı %1'den az görülmekle birlikte şüphecilik ve paranoid davranışlar yaşlıların %17'sinde görülebilmektedir (42). Bu durumun geliştirmekte oldukları bilişsel işlevlerde bozukluk ve sosyal izolasyona ikincil olarak çevrenin güvensiz ve düşmanca algılanmasıyla ilişkili olduğu düşünülmektedir.
Yaşlanmayla ilgili özgül klinik durumlar yaşlılık psikozunu kolaylaştırmakta, seyrini ve tedavisini etkilemektedir (43). Tıbbi komorbiditeler, ilaç kullanımının sayısı ve ciddiyeti artmakta, tedavi rejimlerine olan uyum azalmaktadır. Yaşla ortaya çıkan farmakokinetik ve farmakodinamik değişiklikler tedaviyi etkilemektedir. İlaç-ilaç etkileşim potansiyeli de artmaktadır. Yaşla birlikte ortaya çıkan beyin dokusundaki değişikliklerle yaşlanan beyin çeşitli çevresel ve biyolojik stresörlere daha duyarlı bir hale gelmektedir.
Yaşlılarda psikotik belirtilerin oluşmasını kolaylaştıran etmenler arasında eşlik eden demans, deliryum gibi bir psikiyatrik hastalığın olması, genetik yatkınlık, kadın cinsiyet, sosyal izolasyon, görme-işitme yetersizliği, çoklu ilaç kullanımı, hastalık öncesi paranoid/şizotipal kişilik özellikleri, yatağa bağımlı olma ve madde kullanımı bulunmaktadır (44). Yaşlılarda ortaya çıkan psikotik belirtilerin sınıflandırılması Tablo 5'te gösterilmektedir (39-41).
Yaşlılarda görülen psikotik belirtilerin sebepleri sıklıkla demans, ilaçlar ve beyin tümörü gibi yapısal bozukluklar ya da metabolik bozukluklardır (43,44). İkincil psikotik bozukluklardan deliryum ya da genel tıbbi durumlar eğer tanı konmakta ve tedavisinin başlanmasında gecikme olursa ölümcül olabilir. İkincil psikotik bozuklukların tedavisinde haloperidol gibi klasik antipsikotikler kullanılırsa ekstrapiramidal semptomlar (EPS) ya da tardiv diskinezi (TD) gibi yan etkilerin ortaya çıkma riski yaşlılarda artmaktadır (45).
Yaşlılarda görülen psikotik bozukluklar kişilerin hem antipsikotiklerin hem de diğer hastalıklar için kullandıkları ilaçların alımını düzensizleştirmektedir (46). Hastanın medikal durumunda sıklıkla kötüleşmeye yol açmaktadır. Acillerde, cerrahi sevislerde ve yoğun bakım ünitelerinde psikoz genellikle deliryum kapsamında görülür. Aksi kanıtlanana kadar yeni tanı almış psikotik bozukluklar deliryum olarak kabul edimelidir. Deliryuma yaklaşım ve tedavisinin temel prensipleri derginin bu sayısında ayrıca tartışılmıştır.
Yaşlıda Birincil Psikotik Bozukluklar
Şizofreni: Yaşlılarda şizofreni nadirdir. Altmış beş yaş üstü popülasyonda şizofreni prevalansı %0.1-0.5 arasında değişmektedir (39-41). Kırk beş yaşından sonra ortaya çıkan şizofreniye geç başlangıçlı şizofreni (GBŞ) denilmektedir. GBŞ belirtileri sanrı ve varsanılar gibi psikotik belirtiler, ailede psikoz öyküsünün olması ve hastalığın seyrinin kronik olmasıyla erken başlangıçlı şizofreni (EBŞ)'ye benzemektedir. GBŞ'nin EBŞ'den farklı olan yönleri ise paranoid tipte sanrıların daha fazla olması, antipsikotik tedaviye daha iyi cevap vermesi, sosyal içe çekilme, uygunsuz duygulanım gibi ağır belirtilerin daha az olmasıdır. Bu farklılıklar nedeniyle de GBŞ EBŞ'ye göre daha iyi prognozludur. GBŞ'de 45 yaşından sonra başlangıç olurken, çok GBŞ ise 60 yaş üzerinde başlangıç olarak kabul edilmektedir. GBŞ'lerde EBŞ'lere göre daha fazla görsel ve koku halüsinasyonu, kötülük görme sanrıları ve partition sanrıları, yorum yapan sesler ve daha az formel düşünce bozukluğu, negatif belirtiler ve basit nörolojik bulgular vardır. Aksine yaşlı hastalarda daha sık olarak organik nedenler ve duyusal bozulmalar sıktır.
Şizofreninin tedavisinde psikososyal yaklaşımlarla birlikte antipsikotik ilaçlar kullanılmaktadır (47). Tipik antipsikotiklerin EPS ya da TD riski yaşlılarda gençlere göre daha fazla olması nedeniyle atipik antipsikotikler yüksek tedavi maliyetlerine rağmen yaşlı şizofreni hastalarında giderek öncelik kazanmaktadır (47). Ancak yaşlı hasta grubunda kullanılan antipsikotik dozları genç hasta grubunda kullanılan dozlara göre daha düşük dozlarda olmaktadır (48).
Afektif psikozlar: Geç başlangıçlı afektif psikozlar 50 yaşından sonra ortaya çıkan tekrarlayan mani ya da depresyonlara eşlik eden psikotik belirtiler şeklinde tarif edilebilir (39). Geç başlangıçlı manide nörolojik ve diğer genel tıbbi durumları ayırıcı tanıda düşünmek gerekir. Özellikle beynin sağ yarısını etkileyen serebrovasküler olaylarda mani görülme sıklığı artar (41). Afektif psikozların tedavisinde lityum, valproat gibi duygudurum düzenleyicileri ve psikotik belirtiler için antipsikotikler kullanılmaktadır. Sanrılı bozukluklar en az bir ay süren bizar olmayan sanrılarla karakterizedir. Bizar olmayan sanrılar gerçek yaşamda olabilecek olayların varlığına inanmaktır (43). Eğer sanrılar hastanın işlevselliğini etkiliyorsa atipik antipsikotiklerin kullanımı önerilmektedir.
Psikozla ilişkili duygudurum bozuklukları arasında majör depresyon, bipolar bozukluk ve şizoafektif bozukluk yer almaktadır. Ciddi depresyonu olan hastaların, aşırı suçlanma, cezalandırılma ya da somatik problemlerle ilişkili olan temalara sahip sanrıları vardır. Manik hastaların ise daha sıklıkla grandiyöz sanrıları vardır. Yaşlı depresyon hastalarında gençlere göre intiharı ölümle sonuçlandırma oranı daha yüksektir ve psikoz da bir risk faktörüdür. Majör depresyonu olan psikotik hastalar, antipsikotik ve antidepresan ilaçlarla tedavi edilmelidir. Yaşlı hastalarda antikolinerjik özelliği fazla olan ve kardiyotoksik potansiyeli olan antidepresanların kullanımından kaçınılmalıdır (30). Psikotik belirtiler düzeldikten sonra doz azaltımına gidilerek antipsikotikler yavaşça kesilmeli, antidepresanlarla idame tedavisi sürmelidir. Atipik antipsikotik olan olanzapin tek başına akut maninin tedavisine etkili olsa da bu endikasyonda 65 yaş üstü hastalardaki etkinliği bilinmemektedir (48). Duygudurum bozukluğu ve psikozu olan yaşlılarda EKT etkili bir tedavi alternatifidir (44). Özellikle psikozla birlikteki duygudurum bozukluklarında oldukça güvenli olup, bir avantaj olarak farmakoterapiye göre çok hızlı bir yanıt oranına sahiptir.
Demans ve Psikoz
Alzheimer tip demansta, vasküler demanslarda, Lewy cisimciği demansında, Parkinson hastalığına bağlı demansta, Pick hastalığında, prionlarla ilişkili demansta, madde kullanımıyla ilişkili persistan demansta, anoksi ve kafa travması gibi tıbbi durumlarla ilişkili demansta psikoz görülebilmektedir (40,41). Alzheimer hastalarının üçte birinde herhangi bir zamanda psikoz görülmektedir (38).
Demanstaki psikozlar misidentifikasyon ve konfobulasyondan ayırt edilmelidir. Misidentifikasyon (yanlış tanımlama) ve konfobulasyon (bilişsel defisitleri kompanse etmek üzere açıklamalar yapmak) pek çok demans alt tipinde görülebilir ama en çok erken ve orta evreli Alzheimer hastalığında görülür. Bu durumlarda antipsikotik ilaçlar vermek yerine korkulan eşyaların ortadan kaldırılması gibi farmakolojik olmayan girişimlerde bulunulmalıdır. Konfobulasyona benzer şekilde psikozlar da erken ve orta evre Alzheimer hastalarında daha sıktır.
Psikozu olan Alzheimer hastalarında daha hızlı giden bilişsel yıkım vardır. Alzheimer hastalığında psikoz insidansı %5-50 arasında değişmektedir (38,41). Sanrılar varsanılardan daha sık olarak görülmektedir. Varsanıları olan hastalar daha düşük eğitim düzeyi, daha kısa süreli bir demans süreci gibi farklılıklar vardır. Varsanılar düşme ve anksiyolitik kullanımıyla ilişkili olarak görülürken, sanrılar artmış yaş, antihipertansif kullanımı, depresyon, genel durum bozukluğu ve saldırganlıkla ilişkili olarak bulunmuştur. Erken ve orta evredekilere göre geç dönem Alzheimer hastaları psikozlarını daha az ifade edebiliyor. Yakını ve bakıcısının rolü önemlidir (38,41). Demansiyel psikoz bakıcı tükenme sendromunun ve bakım evine yerleştirmenin en önemli nedenleri arasında yer almaktadır (38,40,41). Geç dönem hastalardaki davranış bozuklukları psikozla ilişkili olabilir. Yine bu dönem hastalardaki ajitasyon psikozla ilişkili olabileceği gibi sıklıkla ağrı, mesane çıkışı tıkanıklıkları, fekal impaktlar, inkontinans, açlık, üşüme gibi faktörlere bağlı da olabilmektedir. Bu nedenle ajite bir geç evre Alzheimer hastasında ilaç tedavisinden önce bu nedenlerin varlığı araştırılarak farmakolojik olmayan girişimler öncelikli olarak yapılmalıdır. Alzheimer demansında ve genel olarak demansiyel psikozlarda psikotik belirtilerin azalmasında ve davranış bozukluklarının azalmasında kolinesteraz inhibitörlerinin etkili olduğu gösterilmiştir (49). Özellikle rivastigmin ve donepezilin bu konuda çalışmaları vardır (50). Ayrıca, tedavide kullanılan atipik antipsikotiklerin dozları demansiyel psikozda çok düşük tutulmalıdır (50). Yaşlılarda bu ilaçların mortaliteyi artırabileceği gösterilmiş ve "Food and Drug Administration (FDA)" tarafından prospektüslere bu ibare eklenmiştir (51).
Alzheimer hastalığına bağlı psikozun yaşlılıkta görülen şizofreni ile karşılaştırılması önemlidir (38-41). Alzheimer hastalığında psikoz görülme insidansı (%30-50) yaşlılardaki şizofreni insidansından (< %1) çok daha fazladır (49,50). Alzheimer hastalığına bağlı psikozlarda bizar ve iyi sistematize edilmiş sanrılar daha nadir görülür. Varsanılar Alzheimer hastalığında daha çok görsel iken, şizofrenide işitseldir. Schneider ilk sıra belirtileri (düşünce sokulması, düşünce yayımlanması gibi) Alzheimer hastalarında görülmez ya da nadir görülür. Bakım veren kişilerin misidentifikasyonu şizofrenide nadirken, Alzheimer hastalarında sıkça görülür. Geçmiş psikoz öyküsü sıklıkla şizofrenide varken, Alzheimer hastalarında nadirdir. Alzheimer hastalarında hastalık ilerledikçe şizofreninin tersine psikoz gerilemektedir. Aktif intihar fikri Alzheimer hastalığında nadirken, şizofrenlerin yaklaşık yarısında bulunur ve bunların %10 kadarında intihar girişimi ölümle sonuçlanır (38,41,43).
Lewy cisimciği demansı ve psikoz ilişkisi demansiyel psikozda tipik sık örneklerdendir ve Alzheimer hastalığına bağlı psikozdan farklılıklar göstermektedir (38,51). En sık ikinci progresif dejeneratif demans olarak bilinmektedir. Psikoz bu hastalığın önemli klinik görünümlerindendir. Parkinsonizm, demans, bilişsel dalgalanma ve görsel varsanılar hastalığın klinik ölçütleri içinde yer alır. Görsel varsanılar hastalığın kendisiyle ilişkili olabileceği gibi, Parkinson hastalığında olduğu gibi ilaç tedavisine de bağlı olabilir. En önemli fark kognitif yıkımdan daha önce ve hastalığın başlangıç dönemlerinde görsel halüsinasyonların varlığıdır.
Vasküler demansla ilişkili psikoz açısından bakıldığında inmesi olan hastaların %1-10'unda varsanılar görülebildiği bildirilmiştir (38,39,41). Daha çok sağ taraflı temporopariyetal lezyonlar, serebral atrofi ve konvülziyonlarla ilişkilidir. Vasküler demansı olan hastalar psikoz da dahil olmak üzere ilaç yan etkilerine ve kronik tıbbi durumlardaki minör değişikliklere daha duyarlıdır. Risperidon, olanzapin ve quetiapin gibi atipik antipsikotiklerin dikkatli kullanımı önerilmektedir.
Parkinson hastalarının %10-15'inde psikoz görülür (52). Psikozlar hastalığın kendisine mi yoksa tedaviye mi bağlı, konusu önemlidir. Parkinson hastalığında fonksiyonu bozulan subkortikal devreler psikoz belirtilerinin ortaya çıkışıyla da ilişkili olabilir. Dopaminerjik ve antikolinerjik ajanlar da belirtilere neden olabilir. Konvansiyonel antipsikotik ilaçlar hastalığın motor belirtilerinde kötüleşmeye yol açabilir. Atipik antipsikotikler öncelikli olarak tercih edilmektedir. En fazla çalışılan ajan klozapindir. Parkinsonizmde artma olmadığı gibi tremorda iyileşme görülmüştür. Ancak ilacın yaşlılara da önemli kullanım sınırlılıkları vardır. Agranülositoz potansiyeli, sık kan sayımı yapılması gerekliliği önemlidir. Atipik antipsikotikler oldukça etkilidir, ancak motor belirtilere olan etkileri tahmin edilemeyebilmektedir.
Yaşlı Psikozunda Tedavi Yaklaşımı
Yaşlılarda yeni tanı almış psikozların tümü aksi kanıtlanana kadar deliryum olarak kabul edilmelidir (49,50). Öncelikle genel tıbbi durumlar ve kullanılan ilaçlar, olası katkıda bulunan etkenler olarak araştırılmalıdır. Yaşlı psikozlu hastalar gençlere göre daha düşük dozda antipsikotik gereksinimi gösterir (genç bir şizofreni hastasının kullandığı dozun %15-25'i). Atipik antipsikotikler tipik antipsikotiklere göre öncelikli olarak önerilmekle birlikte çeşitli yan etkilerden bağımsız değillerdir (38,51). Yaşlı psikotik hastaların tedavisinde ilaç kullanımıyla birlikte; psikolojik yardım, hastanın güvenliğini sağlamak üzere çevrenin düzenlenmesi ve davranış tedavisi standart yaklaşım olmalıdır (43).
Tipik antipsikotikler (klasik) dopamin reseptör antagonistleri olarak, atipik antipsikotikler ise temelde serotonin-dopamin antagonistleri olarak etik gösterir (45-47). Tipik antipsikotikler arasında klorpromazin (largactyl, tablet: 100 mg, ampul: 25 mg); tiyoridazin (Melleril, Mellerites, draje: 10, 25, 100 mg, 1 mg= 1 damla); haloperidol (nörodol, tablet: 5, 10, 20 mg ampul: 5 mg 1 mg= 10 damla); pimozid (Nörofren, tablet: 2 mg); zuklopentiksol (Klopixol, Klopixoldepo, tablet: 2, 10, 25 mg 1 mg=1 damla ampul: 200 mg); flupentiksol (Fluanksol, Fluanksoldepo, tablet: 3 mg ampul: 20 mg) yer almaktadır (45). Ucuz olması, yüksek potanslı olması ve kolay ulaşılabilmesi sebebiyle haloperidol sıklıkla kullanılmaktadır (46). Ancak kardiyotoksik ve ekstrapiramidal sistem yan etkileri nedeniyle tipik antipsikotiklerin yaşlıda kullanımı uygun değildir.
Atipik antipsikotikler arasında ise klozapin (Leponex, 25, 100 mg tablet), olanzapin (Zyprexa, 5, 7.5, 10 mg tablet), risperidon (Risperdal, 1, 2, 3, 4 mg tablet) ve quetiapin (Seroquel 25, 100 mg tablet) yer almaktadır (49,50). Yaşlılardaki özellikle demansiyel psikozda quetiapin (25-100 mg), olanzapin (2.5-5 mg) ve risperidon (0.5-1 mg) sıklıkla düşük dozlarda kullanılmaktadır (48,51,53). Primer psikozlarda negatif belirtilere daha etkilidir. Daha az ekstrapiramidal sistem belirtileri ve tardiv diskinezi riskinin azaltılması (klozapin ile) önemli avantajlardır (49,50). Geleneksel antipsikotiklerin değişik derecelerde dopaminerjik, alfa-adrenerjik, antikolinerjik ve antihistaminik etkileri vardır (45). Dopaminerjik etkinin (özellikle D2 blokajı) terapötik etkiden ve tremor, bradikinezi, akatizi, rijidite ve distonik reaksiyonlar gibi ekstrapiramidal yan etkilerden sorumlu olduğu bilinmektedir (45).
Yüksek potanslı ilaçların (haloperidol, flufenazin gibi) dopaminerjik blokaj etkileri antiadrenerjik, antikolinerjik ve histaminerjik etkilerinden daha fazladır (45,49). Düşük potanslı ilaçların (tiyoridazin) ise dopaminerjik etkilere nazaran daha fazla antikolinerjik, histaminik ve adrenerjik etkiye sahiptir. Adrenerjik blokaj ortostatik hipotansiyon riskini arttırırken, histaminik blokaj, sedasyon ve kilo alımına neden olmaktadır. Periferal ve santral antikolinerjik etkiler ağız kuruluğuna, görmede bulanıklığa idrar retansiyonuna, konstipasyona ve konfüzyona neden olmaktadır (45). İlaç yan etkileri geliştirme bakımından çeşitli risk faktörleri barındıran yaşlı hastalarda düşük potanslı klasik antipsikotiklerin kullanımından kaçınılmalıdır. Psikoz dışında çeşitli davranış problemleri olan demanslı hastalarda geleneksel antipsikotiklerin kullanımının yararlılığı yaygın kullanımına rağmen kanıtlanmamıştır. En sık görülen yan etkiler ekstrapiramidal sistemle ilgilidir. Akatizi sıklıkla psikotik ajitasyonla karışabilmektedir. Tedavide beta-adrenerjik reseptör antagonistleri (propranolol: dideral). Akut diskineziler (özellikle yüz, dil ve boyunda olan) şizofrenide görülen bizar hareketlerle karıştırılabilir. Parkinson benzeri belirtiler ilaç tedavisinin daha geç komplikasyonlarıdır (45,49). EPS yan etkileri antipsikotiklerle bu kadar sık görülse de profilaktik antiparkinson ilaç kullanımı önerilmemektedir. Çünkü bu ilaçların özellikle bellekte bozulmayla giden istenmeyen antikolinerjik etkileri mevcuttur.
Nöroleptik malign sendrom hem tipik hem de atipik antipsikotiklerle görülür (38,45,50). Nadir fakat yaşamı tehdit eden bir durumdur. Klinik kanıtlar arasında ateş, rijidite, mental durum değişikliği, otonomik instabilite, CPK yüksekliği ve antipsikotik kullanımının bilinmesi yer alır. Tanı koyulup tedavi edilmesi halinde iki hafta içinde iyileşmeyle sonuçlanır. Aksi takdirde ölümle sonuçlanabilmektedir. Uzamış ateş, elektrolit anormallikleri ve hipoksiyle komplike olabilir. Tedavide antipsikotik kesilip semptomatik tedaviye ek olarak Dantrolen gibi kas gevşetici ajanlar kullanılır. Bromokriptin de eklenebilir.
Klozapin artmış D2 reseptör afinitesi ve mezolimbik ve mezokortikal devrelere özgüllüğü vardır (49). Agranülositoz nadir fakat fatal bir yan etkidir ve yaşlılarda gençlere göre daha sıktır. En sık görülen yan etkiler arasında sedasyon, hipersalivasyon, hipotansiyon, konstipasyon, terleme, bulantı-kusma, idrar inkontinansı, ateş taşikardi ve kilo alımı yer alır. Demansiyel psikoz tedavisinde kullanılmaz.
Risperidon D2 blokajına ek olarak 5-HTA reseptör antagonisti olarak etki gösterir (54). Düşük antihistaminik, alfa 1 ve alfa 2 adrenerjik etkileri de vardır. Günlük 1 mg kullanımın demanslı hastalardaki psikoz ve saldırgan davranışlar ve çeşitli davranış bozuklukları için optimal olduğu saptanmıştır. En sık görülen yan etkiler EPS yan etkileri, periferal ödem ve uykululuk. Yaşlılarda hipotansiyon da sık olarak görülmektedir. Demansla ilişkili davranış bozukluklarında 0.25-0.50 mg olarak başlanıp 1 mg'a titre edilerek çıkılması önerilmektedir. Kardiyotoksisite, ortostatik hipotansiyon, senkop ve mortalitede artış bildirilmiştir.
Olanzapin yatmadan önce tek doz önerilir. Uyku hali, antikolinerjik yan etkiler, nöbetler (%0.9), hepatik yan etkiler (%2 transaminaz artışı) ve kilo alımı sık yan etkilerdir (48). Demansiyel psikozla ilgili çalışmaları az olmasına karşın tedavide sıklıkla düşük dozlarda verilmektedir.
Quetiapinin yarı ömrü en kısa antipsikotik (sekiz saat) olması farklı özelliğidir (51). Günde en az iki doz verilmektedir. Yan etkiler arasında uyku hali, ortostatik hipotansiyon, kilo alımı, oküler değişiklikler (köpeklerde katarakt oluşumu tedavi başlangıcında ve altı ayda bir göz muayenesi) yer almaktadır. Demansiyel psikozda 25 mg başlanıp 100 mg'a kadar titre edilebilir.
Yaşlıda psikoz tanı ve tedavisi önemlidir. Akut olaylarda deliryum sebepleri ve kliniği gözden geçirilmelidir. Primer psikoz ve demansiyel psikoz ayrımı iyi yapılmalıdır. Demansiyel psikoz tedavisinde atipik antipsikotikler düşük dozlarda, yan etki ve kardiyovasküler kontroller yapılarak verilmektedir ve başarılı sonuçlar alınmaktadır. Düzenli ve uygun dozlarda kolinesteraz inhibitörü kullanımı antipsikotik ihtiyacını demansiyel psikozda azaltmaktadır. Yinede klinik olarak gerekli durumlarda düşük doz atipik antipsikotikler yaşlılarda demansiyel psikoz tedavisinde semptomlar kontrol edilene kadar kullanılmalıdır. Demansiyel psikoz hasta yakınlarına ve bakıcılara önemli yük getirmektedir. Hastanın ve yakınlarının sosyal ve psikolojik olarak desteklenmesi tedavide yarar sağlamaktadır.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Uzm. Dr. Mustafa CANKURTARAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Geriatri Ünitesi
06100 Hacettepe-ANKARA
e-mail: mcankurt@hacettepe.edu.tr