Yazdır

Bozulmuş Açlık Glikozu, Bozulmuş Glikoz Toleransı ve Ateroskleroz

Dr. Yusuf AYDIN*, Dr. Dilek BERKER*, Dr. Serdar GÜLER*

* SB Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi, Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği, ANKARA

Impaired Fasting Glucose, Impaired Glucose Tolerance and Atherosclerosis

Anahtar Kelimeler: Glikoz, glisemi, ateroskleroz

Key Words: Glucose, glycemia, atherosclerosis

Son yıllarda obezite prevalansı tüm dünya ülkelerinde ve ülkemizde giderek artmaktadır. Obeziteye sekonder olarak glikoz toleransında ortaya çıkan bozuklukları diyabet gelişimi izlemektedir. Bunlarla beraber dislipidemi, hipertansiyon ve sonucunda gelişen ateroskleroz günümüz toplumunun en önemli sağlık sorunları haline gelmiştir. Obezite ile beraber görülen bu durumun altındaki en önemli patoloji, insülin direncidir. Dislipidemi, hipertansiyon, disglisemi ve obezite ile seyreden bu klinik durum, metabolik sendrom veya insülin direnci sendromu olarak adlandırılmıştır. Metabolik sendromun belki de en önemli ve ilk ortaya konan özelliği, glikoz metabolizması bozukluğudur. Aşikar diyabetin gelişmesinde önemli bir basamak olan bu disglisemik evre prediyabetik dönem olarak kabul edilmektedir. Aterosklerozun başlamasına yol açtığı kabul edilen bu dönemdeki hastaların çok iyi değerlendirilmesi gerekmektedir.

Günümüzde diabetes mellitus (DM)'un yaklaşık 171 milyon insanı etkilediği, Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde en sık ölüm nedenleri arasında beşinci sırayı aldığı ve bu şekilde devam ederse 2030 yılında dünyada diyabet olgularının iki kat artacağı düşünüldüğünde, etkili diyabet ve disglisemi önleme stratejileri geliştirilmesi büyük önem arz etmektedir (1). Bu açıdan prediyabet ve diyabet gelişimi açısından riskli gruplar çok iyi saptanıp bunlara karşı önlemler alınmalıdır (Tablo 1).

Risk faktörleri göz önüne alındığında, bunlardan bazılarının değiştirilebilir olduğu hemen dikkati çekmektedir. Bu sebeple prediyabet açısından riskli grup bu konuda bilinçlendirilerek; yakın kontrol ile yaşam tarzlarında değişikliğe gidilmelidir. Son zamanlarda yapılan araştırmalarda, yaşam tarzına yoğun olarak müdahale etmenin özellikle bozulmuş glikoz toleransı (BGT) olan hastalarda tip 2 diyabet insidansının %58'e kadar azaltabildiği gösterilmiştir (2,3).

Aterosklerozun erken döneminde arter duvarında intima media kalınlığında artma olmaktadır. Bu hem koroner arterlerde hem de periferik arterlerde gözlenmektedir. Karotis arter sistemi, periferik arter sisteminin incelenmesinde mükemmele yakın özelliklere sahiptir. Bu yüzden noninvaziv yöntemlerle karotis intima media kalınlığı (KİMK)'nda artış tespit edilmesi, birçok çalışmada koroner arter hastalığının varlığını öngörmüştür. KİMK'yi etkileyen faktörlerin en önemlisi tip 2 DM'dir. Tip 2 DM'nin KİMK'yi belirgin şekilde etkilediği yıllardır bilinmektedir. Tip 2 DM öncüsü sayılan BGT ve bozulmuş açlık glikozu (BAG) olan normoglisemik kişilerde aterosklerozun göstergesi olan KİMK konusundaki çalışmalar ise çok kısıtlıdır. Ancak metabolik sendromun bir komponenti olan disgliseminin aterosklerozu artırdığı konusu şüphesizdir.

BOZULMUŞ AÇLIK GLİKOZU ve BOZULMUŞ GLİKOZTOLERANSI

BGT ilk kez 1979 yılında sınırda (borderline) diyabetin yerine tanımlanmıştır. İlk kez 1985 yılında klinik glikoz intoleransının bir sınıfı olarak Dünya Sağlık Örgütü (DSÖ) sınıflamasında yerini almıştır (4,5). En son olarak da 1997 ve 1999 yıllarında DSÖ ve "American Diabetes Association (ADA)" karbonhidrat metabolizma bozuklukları gelişim süreçlerinden biri olarak kabul ederek diyabetik düzeyde olmayan açlık hiperglisemisini BAG olarak tarif etmiştir (6,7). Tablo 2'de plazma ve kan glikoz seviyelerine göre DM, BAG ve BGT değerleri verilmiştir (8).

BAG, glikozun normal glikoz seviyelerinin üstünde olmasına rağmen diyabet tanısı konulmasına yeter düzeyde olmaması olarak tarif edilmiştir. Bu metabolik durum, normal glikoz düzeyleri ile BGT arasında geçiş olarak kabul edilmiştir. BGT ve BAG olan kişilerde genelde hemoglobin A1c (HbA1c) normal seviyelerde ya da normalin çok hafif üzerinde saptanmaktadır. Fakat bu seviyedeki hiperglisemiler bile metabolik ve kardiyovasküler hastalıklar açısından artmış risk faktörü olarak düşünülmektedir (8,9).

Diyabet semptomları olmasa bile kan glikoz seviyeleri yakından takip edilmelidir. Çünkü hipergliseminin oluşturacağı geç komplikasyonların önlenmesi için erken tedbir alınması bu metabolik durumun erken belirlenmesiyle sağlanabilir. Bu sebeple Tablo 1'de belirtilen risk altındaki kişilerin kan glikozları açısından gerekirse oral glikoz tolerans testleri (OGTT)'nin yapılması DSÖ tarafından da önerilmektedir. Açlık glikozu her zaman kişinin disglisemik durumu hakkında yeterli bilgi vermeyebilir ve disglisemik durumu hakkında bilgi verme açısından prediktif değeri düşüktür. Hatta OGTT testi ile diyabet tanısı konulan hastaların %31'inde açlık kan şekeri (AKŞ)'nin normal sınırlarda olduğu görülürken, bu hastaların %20'sinde de BAG saptanmıştır. Bu kişilerde prematüre ölüm riskinin de arttığı ortaya konulmuştur (10).

Açlık glikozunun normal seviyelerde tutulabilmesi, organizmanın sağladığı yeterli bazal insülin sekresyonuna ve karaciğerdeki hepatik glikoz çıkışının kontrolünü sağlayabilecek uygun insülin duyarlılığına sahip olmasına bağlıdır. Her iki durumdan birinde ortaya çıkacak bozukluk BGT'ye yol açacaktır. Ayrıca, BGT'si olan kişilerde periferal insülin direnci vardır. Bu direnç özellikle iskelet kası seviyesinde daha belirgindir. Kaslar postprandial dönemdeki glikozun ana depo bölgesidir. Bu bölgedeki direnç arttıkça BGT daha belirgin hale gelmektedir (8).

BOZULMUŞ GLİKOZTOLERANSI ve BOZULMUŞ AÇLIK GLİKOZU

BAG ve BGT metabolik olarak eşit olmadıkları gibi toplumlarda farklı prevalans özellikleri de göstermektedir. Fakat genel olarak BGT, BAG'ye göre daha sık izlenmektedir. Zaman zaman BGT ve BAG beraber gözlenebildiği gibi, ayrı ayrı da izlenebilmektedir. NHANES III çalışmasında daha önce diyabet tanısı konulmamış 40-74 yaş arası hastalarda BAG ve BGT bozukluklarının birbirleriyle çok az birlikte olduğu gözlenmiştir. Değişik toplumlarda yapılmış BGT ve BAG ile ilgili veriler Tablo 3'te gösterilmiştir.

DECODE ve DECODA çalışmaları detaylı şekilde incelendiğinde BAG orta yaş grubunda plato yapmaktadır. Fakat Avrupalı kadınlarda 70 yaşından sonra arttığı izlenmiştir. BGT ise yaşla beraber artma eğilimi göstermektedir. Erkeklerde 70 yaşına kadar BAG kadınlara göre daha fazla görülmekle birlikte, BGT tüm yaş gruplarında kadınlarda daha yaygın olarak görülmektedir (10,19).

Türkiye'de yapılmış en büyük prevalans çalışması TURDEP'tir. Bu çalışmada, Türkiye'deki diyabet ve BGT ile birlikte diğer risk faktörleri araştırılmıştır. BAG değerleri göz önünde bulundurulmamıştır. Buna göre Türkiye'deki diyabet prevalansı %7.2, BGT ise %6.7'dir. Diyabeti saptanan hastaların %2.3'ünün diyabeti daha önce bilinmiyordu. Bu oran Avrupa toplumları ile karşılaştırıldığında DM ve BGT sırası ile %7.9 ve %7.0 idi. BGT ve DM prevalansı beden kitle indeksi (BKİ), bel/kalça oranı, bel çevre kalınlığı ile doğru orantılı olarak artmaktadır. BGT ve DM kadınlarda erkeklere göre daha fazla saptanmıştır. Bu çalışmada, BGT'nin yaş arttıkça daha sık ortaya çıktığı görülmüştür. BGT ailesinde DM olanlarda olmayanlara göre anlamlı derecede yüksek oranda görülmüştür. BGT'nin kırsal kesimlere göre büyük yerleşim yerlerinde daha sık olduğu saptanmıştır. Bu çalışmanın ışığında Türkiye'de yaklaşık 2.6 milyon DM olduğu ve bunların 0.8 milyonunun diyabetinin farkında olmadığı ortaya konulmuştur. Ayrıca 2.4 milyon kişide de BGT olduğu düşünülmektedir (18). Türkiye'de BGT prevalansı ile ilgili yeterli veriler mevcut değildir. Bu konunun tekrar gözden geçirilmesi ve popülasyon temelli yeni ve büyük bir çalışmanın yapılması gereklidir.

Metabolik sendrom prevalansının araştırılması için yapılan METSAR çalışmasında AKŞ > 110 mg/dL olan hastaların oranı değerlendirildiğinde %27.6 gibi çok yüksek bir oran saptanmıştır. Bu oran bölgeler arasında farklılık olmakla beraber, genel olarak yüksek bulunmuştur (Tablo 4). Buna göre Türkiye'de her üç kişiden birinde disglisemi mevcuttur.

Son yıllarda yapılan birçok çalışma, BAG ve BGT bozukluklarının gelecekte ortaya çıkacak diyabetin tahmininde çok önemli belirleyiciler olduğunu göstermiştir. Bu konuda yapılmış bazı çalışmaların özetleri Tablo 5'te verilmiştir.

Hem BAG hem de BGT olanlarda diyabet gelişimi daha belirgindir. Açlık plazma glikozunun 100 mg üzerinde olması ile ikinci saat kan şekerinin 140 mg'ın üzerinde olması gelecekte diyabet gelişimi açısından benzer duyarlılığa sahiptir (12).

BAG ve BGT bozukluklarının fizyopatolojik açıklamasıyla ilgili değişik yayınlar mevcuttur. Davies ve arkadaşları; BAG'nin daha çok beta hücresi disfonksiyonu ile, BGT'nin ise insülin direnci ile yakından ilişkili olduğunu belirtmişlerdir. Bu çalışmada, açlık hiperglisemisi olan kişilerde insülin düzeyi düşük iken BGT olan hastalarda ikinci saatte artmış insülin düzeyleri saptanmıştır (23). Bu sebepten dolayı her ikisinde de aynı fenotip özellikleri beklemek doğru olmayacaktır. Açlık glikoz hemostazı esas olarak karaciğer ve beta hücreleri arasındaki geri dönüşüm mekanizmaları ile ilişkili olup, periferal dokulardaki insülin direnciyle daha az ilişkilidir. Bunun aksine postprandial glikoz konsantrasyonu daha çok insülin duyarlı dokulardan glikoz geri alımıyla ilişkilidir. Bu yüzden postprandial glikozu insülin direnci daha çok etkilemektedir (24). Fakat bu konu ile ilgili değişik sonuçları olan çalışmalar da vardır. Botnia çalışmasında BAG olan hastalarda BGT olanlara göre HOMA-IR yöntemi ile bakılan insülin direncinin daha fazla olduğu, bunun aksine Weyer ve arkadaşlarının çalışmasında izole BAG olan kişilerde insülin salınımında defekt olduğu, yani beta hücresi disfonksiyonu olduğu vurgulanmıştır (25,26). 2003 yılında Hanefeld ve arkadaşlarının araştırmalarında da, BGT olan hastalarda erken ve geç faz insülin salınımı bozukluğunun daha fazla olduğu vurgulanmıştır (27).

BGT ve BAG'NİN KARDİYOVASKÜLER HASTALIKLAR ve KARDİYOVASKÜLER ÖLÜMLER ile İLİŞKİSİ

Diyabetik sınırlarda olmayan glikoz bozukluklarının ateroskleroz açısından risk oluşturup oluşturmadığı son 20 yıldır sürekli araştırılmıştır. Fakat bu konuda çok çelişkili sonuçlara ulaşılmıştır. Hala da bu konu tartışılmaya devam edilmektedir. Hem BAG hem de BGT'nin kardiyovasküler hastalıklar (KVH) açısından hipertansiyon ve hiperlipidemi gibi önemli bir risk faktörü olduğu düşünülmektedir. Bu iki durumun KVH ile ilişkilerinin farklı özellik gösterebileceği düşünülmüştür. Ayrıca BAG ve BGT olan hastaların kan basınçları, lipid seviyeleri de farklılıklar göstermektedir. Genel topluma göre daha yüksek hipertansiyon ve hiperlipidemi değerleri saptanmaktadır (14,23,28).

Ana karotis arter [common carotid artery (CCA)]'in KİMK'sı aterosklerozun geçerli bir göstergesidir. "Risk Factors in IGT for Atherosclerosis and Diabetes (RİAD)" çalışmasında KİMK'de BGT ile normal glikoz toleransı olan kişiler arasında istatistiksel fark olmamasına rağmen, KİMK; BAG + BGT'nin birlikte olduğu grupta izole BGT olan gruba göre daha fazla saptanmıştır. İzole BAG olan kişilerde de sağlıklı gruba göre KİMK'de artış saptanmıştır (29).

Hem açlık hem de ikinci saat tokluk kan şekerlerinin ateroskleroz ve kardiyovasküler olaylarla ilgisini araştıran 20 büyük çalışma bir meta-analizde değerlendirildiğinde normal sınırlardaki AKŞ ve postprandiyal kan şekeri (PPKŞ) seviyelerinde bile glikoz değerleri BAG ve BGT düzeylerine yaklaştıkça KVH açısından rölatif riskin arttığı görülmüştür. Örneğin; açlık glikozu 75-125 mg/dL arasında olanlarda rölatif risk 1.33, PPKŞ 140 mg/dL'ye kadar olanlarda rölatif risk 1.58 artmış olarak saptanmıştır (30).

DECODE çalışmasında KVH mortalitesini belirlemede PPKŞ yüksekliğinin AKŞ değerine göre daha iyi predikte edici olduğu ortaya konulmuştur (17).

HbA1c ve KVH arasında da sürekli ve pozitif bir ilişki mevcuttur. İki bin üç yüz altmış üç kişi üzerinde yapılan Deutch çalışmasında diyabetik olmayan 50-75 yaş arası popülasyonda HbA1c değerindeki %1.4'lük artış KVH oranında %51'lik artışa yol açmaktadır (31). İngiltere'de yapılan başka bir çalışmada 4662 erkek prospektif olarak takip edilmiştir. HbA1c değeri %5'in üzerindeki kişilerde normal glikoz toleransına rağmen tüm sebeplere bağlı ölümlerde, iskemik kalp hastalığına bağlı ölüm oranında HbA1c'nin her %1'lik artışı ile %41'lik artış saptanmıştır (32).

BAG ve BGT OLAN BİREYLERDE AŞİKAR DİYABET ve KVH GELİŞİMİNİN ÖNLENMESİNDE TEDAVİ ŞEKİLLERİ

Aşikar diyabet ve KVH'lerin gelişiminde çok önemli risk faktörleri olduğu bilinen BAG ve BGT'ye erken tanı konulup önlemler alınmalıdır. Bu şekilde kardiyovasküler mortalite azaltılabilir ve aşikar diyabetin ortaya çıkmasının geciktirilmesi için nonfarmakolojik ve farmakolojik tedaviler erkenden başlanılabilir.

1. Nonfarmakolojik Tedavi Şekilleri

Bu konuda yapılmış iki büyük randomize kontrollü çalışma vardır.

a. Finlandiya tip 2 diyabeti önleme çalışması (33): Bu çalışmada, glikoz intoleransı olan 522 birey çalışmaya alınmıştır. Kontrol grubuna diyet ve egzersiz konusunda sözel ve yazılı uyarılarda bulunulmuştur. Çalışma grubundaki hastaların ağırlıklarını %5-10 arasında kaybetmeleri sağlanmış, toplam yağ tüketimi günlük enerjinin %30'u olacak şekilde ayarlanmıştır. Doymuş yağ oranı toplam alınan kalorinin ancak %10'u kadar olacak şekilde ayarlanarak posalı yiyecek alımı arttırılmıştır. Hastaların günlük en az 30 dakika egzersiz yapması sağlanmıştır. Bu hastalarda tip 2 DM gelişimi %58 oranında azalmıştır. Dört yıl sonunda kümülatif insidans çalışma grubunda %11 iken kontrol grubunda %23 olarak saptanmıştır. Verilen hedeflere ne kadar fazla ulaşılmış ise DM gelişimi o kadar azalmıştır.

b. Diyabet önleme programı [diabet prevention study (DPP)] (2): Diyabeti olmayan, ancak BAG ve BGT'si olan 3234 hasta randomize olarak plasebo, metformin veya yaşam tarzı modifikasyonuna alınmıştır. Yaşam tarzı modifikasyonu olarak %7 veya daha fazla ağırlık kaybının olması ve en azından haftada 150 dakika fiziksel aktivite yapılması hedeflenmiştir. Ortalama 2.8 yıl izlenen hastalarda plasebo ile karşılaştırıldığında diyabet insidansının metformin grubunda %31, yaşam tarzı değişikliği yapılanlarda %58 azaldığı saptanmıştır. Plasebo ve metformin grubuna standart yaşam tarzı önerileri yazılı olarak verilmiş ve yıllık kontrollere çağırılmışlardır. Yaşam tarzı değişikliği yapılanlar ise çok sıkı kontrol edilmiştir. Hedeflere ulaşmaları konusunda sürekli uyarılar ve eğitimler yapılmıştır. Yaşam tarzı değişikliğinin HbA1c üzerindeki olumlu etkisinin metforminden daha iyi olduğu saptanmıştır.

Her iki çalışmanın en önemli noktası, hayat tarzı değişikliği yapılan grubun sürekli kontrol altında tutulması ve bireysel ve grup eğitimleri ile desteklenmiş olmasıdır. Bu iki çalışmada ayrıca gözden kaçmaması gereken önemli bir nokta da, diyet ve egzersizin birlikte uygulanmasıdır. Da Qing'in yayınladığı çalışmada; yaklaşık altı yıllık izlem döneminde BGT olan bireylerde diyet ve/veya egzersiz ile ilişkili yaşam tarzı değişiklik önerileri ile tip 2 DM insidansının azaldığı, ayrıca tek başına diyet veya tek başına egzersizle ilişkili önerilere kıyasla diyet ve egzersiz kombinasyonlarının risk azalmasındaki etkisinin daha fazla olduğu bildirilmiştir (33).

2. Farmakolojik Tedavi Şekilleri

Tüm çabalara rağmen yoğunlaştırılmış yaşam tarzı değişikliği, tüm olguların diyabet gelişiminden korunmasını sağlamamıştır. Ayrıca yoğunlaştırılmış yaşam tarzı değişiklikleri, sürekli olarak uygulanabilme açısından bazı problemleri de beraberinde getirmektedir. Aynı zamanda hasta uyumu her zaman problem oluşturmaktadır. Bu nedenle disglisemisi olan diyabet açısından riskli hastalarda diyabetin farmakolojik önleme çalışmalarına gereksinim duyulmuştur.

a. Biguanidler: DPP bu konuda yapılmış en büyük çalışmadır. 2.8 yıl sonunda metformin alan grupta diyabet gelişme riski düşük bulunmuştur. Bu çalışmada metformin alanlarda ortalama 2 kg ağırlık kaybı olmuştur. Metforminden fayda gören grubun 60 yaşın altındaki ve BKİ 35'in üzerindeki grup olduğu saptanmıştır. Bu çalışma dışında metforminin diyabeti önlemede çok etkin olduğunu gösteren çalışmalar fazla değildir.

b. Akarboz: Akarbozun diyabet gelişimini önlediği ile ilgili en önemli çalışma, STOP-NIDDM çalışmasıdır (34). Bu çalışmada 39 ay sonunda akarboz grubunda %32 oranında Tip 2 DM gelişirken, plasebo grubunda %42 oranında Tip 2 DM gelişimi saptanmıştır. Fakat bu çalışmada akarbozun gastrointestinal yan etkileri sebebiyle hastaların %25'i çalışmayı bırakmıştır. Fakat bu çalışma başka bir açıdan değerlendirildiğinde kardiyovasküler son olayların %4.7'den %2.1'e indiği saptanmıştır.

c. Thiazolidinedionlar: Troglitazon ile yapılan TRİPOD çalışmasında 2.5 yıllık takipte DM gelişimi %45'ten %20'ye düşmüştür (35). Yine bu çalışmada da %33 hasta çalışmayı çeşitli nedenlerle terk etmiştir. Yan etkileri sebebiyle piyasadan çekilen troglitazondan sonra çıkan yeni jenerasyon rosiglitazon ve pioglitazonun da Tip 2 DM gelişimini geciktirdiği ile ilgili geniş olmayan yayınlar mevcuttur.

d. Orlistat (XENDOS): Obezite tedavisinde kullanılan orlistatın Tip 2 DM gelişimini azaltmasıyla ilgili iki büyük çalışma vardır. XENDOS çalışmasında plasebo grubuna göre Tip 2 DM gelişim oranının %9'dan %6'ya indiği ortaya konulmuştur (36). Başka bir çalışmada, iki yıllık orlistat tedavisine rağmen Tip 2 DM gelişiminde azalma görülmemiştir.

Bunlar dışında anjiyotensin dönüştürücü enzim blokerlerinin, anjiyotensin reseptör blokerlerinin Tip 2 DM gelişimini yavaşlattığına dair yazılar yayınlanmıştır. Statinlerle ilgili çalışmalar çok çelişkilidir. PPAR alfa agonisti olan bezafibratın plaseboya göre diyabet gelişimini %30 azalttığı ile ilgili yayınlardan sonra destekleyici veriler ortaya konulamamıştır.

Tüm çalışmalar değerlendirildiğinde metformin, akarboz, triglitazon ve orlistatın kullanıldığı çalışmalarda diyabet gelişimi anlamlı oranda azalmıştır. Fakat bu çalışmalarda metformin grubu dışında birçok hasta, çalışmaları çeşitli nedenlerle terk etmiştir. Bu sebeple sonuçların anlamlılığı tartışmaya açıktır.

KAYNAKLAR

  1. Wild S, Roglic G, Gren A, et al. Global prevalence of diabetes estimates for the year 2000 and projections for 2030. Diabetes Care 2004; 27: 1047-53.
  2. Tuomiletho J, Lindstrom J, Ericsson JG, et al. Prevention of type 2 diabetes by changes in lifestyle among subjeccts with impaired glucose toşerance. N Engl J Med 2001; 344: 1343-50.
  3. The Diabetes Prevention Program Research Group: Reduction in the incidence of type 2 diabetes mellitus with lifestyle intervention or metformin. N Engl J Med 2002; 346: 393-403.
  4. National Diabetes Data Group. Classification and diagnosis of diabetes and other categories of glukoz intolerance. Diabetes 1979; 28: 1039-57.
  5. WHO Study Group. Diabetes mellitus. Technical support series 727. Geneva: World Healt Organization 1985.
  6. Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Report of the Expert Committee on the Diagnosis and Classification of Diabetes Mellitus. Diabetes Care 1997; 20: 1183-97.
  7. World Healt Organization. Definiton, diagnosis and classification of diabetes mellitus and its complications. Report of WHO consultation. Part: Diagnosis, and Classification of Diabetes Mellitus: Geneva World Healt Organization 1999.
  8. Unwin N, Shaw J, Zimmet P, et al. Impaired glucose tolerance and impaired fasting glycemia: The current status on definition and intervention. Diabetic Medicine 2002; 19: 708-23.
  9. Wei M, Gibbons L, Mitchell T, et al. Undiagnosed diabetes and impaired fasting glukose as predictors of cardiovascular disease and all cause of mortality. Cardiovasc Dis Prev 1998; 1: 123-8.
  10. DECODE Study Group. Will new diagnostic criteria for diabetes mellitus change phenotype of patients with diabetics? Reanalaysis of the Europian epidemiological data. BMJ 1998; 317: 371-5.
  11. Haris MI, Eastman RC, Cowie CC, et al. Comparission of diabetes diagnostic categories in U.S population according to the 1997 American Diabetes Association and 1980-85 World Health Organization diagnostic criteria. Diabetes Care 1997; 20: 1859-62.
  12. Shaw J, Zimmet P, Welborn T, et al. Impaired fasting glucose or impaired glucose tolerance. What best predict future diabetes in mauritius? Diabetes Care 1999; 22: 399-402.
  13. Gabir MM, Hanson RL, Dabelea D, et al. Plasma glucose and prediction of microvascular disease and mortality: Evaluation of 1997 American Diabetes Association and 1999 World Health Organization criteria for diagnosis of diabetes. Diabetes Care 2000; 23: 1113-8.
  14. Larsson H, Berglund G, Lindgarde F, et al. Comparisson of ADA and WHO criteria for diagnosis of diabetes and glucose intolerance. Diabetologia 1998; 41: 1124-5.
  15. Dutsan D, Zimmet P, Welborn T, et al. The rising prevalence of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance: The Australian diabetes, obesity and lifestyle study. Diabetes Care 2002; 25: 829-34.
  16. Ko GT, Chan JC, Woo J, et al. Use of the 1197 American diabetes association diagnostic criteria for diabetes in a Hong Kong Chinise population. Diabetes Care 1998; 21: 2094-7.
  17. The DECODE Study Group. Glucose tolerance and mortality: Comparission of WHO and American diabetes association diagnostic criteria. Lancet 1999; 354: 617-21.
  18. Satman İ, Yılmaz MT, Şengül AM, et al. Population based study of diabetes and risk factors in Turkey (TURDEP Study). Diabetes Care 2001; 25: 1551-6.
  19. DECODA Study Group. Age and sex spesific preelance of diabetes and impaired glucose regulation in 10 Asian cohorts. Diabetes Research and Clinical Practice 2002; 56: 540.
  20. De Vegt F, Dekker JM, Steheouwer CD, et al. The 1997 American Diabetes Association criiteria versus the 1985 World Health Organization criteria for the diagnosis of abnormal glucose tolerance: Poor aggrement in the Hoorn Study. Diabetes Care 1998; 21: 1686-90.
  21. Wareham N, Byre C, Williams D, et al. Fasting proinsulin concentrations predict the development of type 2 diabetes. Diabetes Care 1999; 22: 262-70.
  22. Eschwege E, Charles MA, Simon D, et al. Paris prospective study. Reproducibility of the diagnosis of diabetes over a 30 month fallow up. The Paris Prospective Study. Diabetes Care 2001; 24: 1941-4.
  23. Davies MJ, Raymond TN, Day JL, et al. Impaired glucose tolerance and fasting hyperglycemia have different characteristics. Diabet Med 2000; 17: 433-40.
  24. Ferrannini E, Reichard DA, Bjorkman O, et al. The disposal of an oral glukoz load in normal subjects. A quantitative study. Diabetes 1985; 34: 580-8.
  25. Tripathy D, Carisson M, Almgren P, et al. Insulin secretion and insulin sensitivity in reltion to glucose tolerance: Lessons from Botnia Study. Diabetes 2000; 49: 975-80.
  26. Weyer C, Bogardus C, Pratley RE. Metabolic characteristics of individuals with impaired fasting glucose and or impaired glukoze tolerance. Diabetes 1999; 48: 2197-203.
  27. Hanefeld M, Kohler C, Fuecker K, et al. Insulin secretion and insulin sensitivity pattern is different in isolated impaired glucose tolerance and impaired fasting glucose. Diabetes Care 2003; 26: 868-74.
  28. Rathman W, Giani G, Mielck A. Cardiovascular risk factors in newly diagnosed abnormal glucose tolerance. Comparision of 1997 ADA and 1985 WHO criteria. Diabetologia 1999; 42: 1268-9.
  29. Hanefeld M, Temelkova-Kurktschiev T, Schaper F, et al. Impaired fasting glucose is not a risk factor for atherosclerosis. Diabet Med 1999; 16: 212-8.
  30. Coutinho M, Gerstein HC, Wang Y, et al. The relationship between glucose and icident cardiovascular events. A metaregression analysis of published data from 20 studies of 95.783 individuals followed for 12.4 years. Diabetes Care 1999; 22: 233-40.
  31. de Vegth F, Dekker JM, Ruhe HG, et al. Hyperglycemia is associated with all cause and cardiovascular mortality in the Hoorn population. The Hoorn Study. Diabetologia 1999; 42: 926-31.
  32. Khaw KT, Wareham N, Luben R, et al. Glycated haemoglobin, diabetes and mortality in men in norfolk cohort of European prospektive investigation of cancer and nutrition (EPİC-Norfolk). BMJ 2001; 322: 15-8.
  33. Pan XR, Li GW, Hu YH, et al. Effects of diet and exercise in preventing NIDDM in people with impaired glucose tolerance: The Da Quing IGT and Diabetes Study. Diabetes Care 1997; 20: 537-44.
  34. Chiasson JL, Josse RG, Gomis R, et al. Acarbose can prevent the progression of impaired glucose tolerance to type 2 Diabetes mellitus: Result of a randomised clinical trial. The STOP-NIDDM randomized trial. Lancet 2002; 359: 2072-7.
  35. Buchanan T, Xiang A, Peters R, et al. Protection from type 2 diabetes persists in the tripod cohort eight months after stopping troglitazone. Diabetes 2001; 50(Suppl 2): A81.
  36. Torgenson JS, Hauptman J, Boldrin MN, et al. Xenical in the prevention of diabetes in obese subjects (XENDOS) study. A randomized study of orlistat as an adjunct to lifestyle changes for the prevention of the type 2 diabetes in obese patients. Diabetes Care 2004; 27: 155-61.

YAZIŞMA ADRESİ

Uzm. Dr. Yusuf AYDIN

Ankara Numune Eğitim ve Araştırma Hastanesi

Endokrinoloji ve Metabolizma Kliniği

ANKARA

Yazdır