Yazdır

Toplum Kökenli Pnömoniler: Tanım, Sorunun Boyutu ve Epidemiyolojik Özellikler

Dr. Ayşın ŞAKAR

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, MANİSA

Community-Acquired Pneumonia: Definition, Extent of the Problem and Epidemiological Features

Anahtar Kelimeler: Pnömoni, toplum kaynaklı infeksiyon, epidemiyoloji

Key Words: Pneumonia, community-acquired infection, epidemiology

TANIM

Toplum kökenli pnömoni (TKP), kişinin günlük yaşamı sırasında ortaya çıkan pnömonidir. Klinik ve radyolojik tablo, etkenler ve ampirik tedavi açısından tipik ve atipik pnömoni olarak iki grupta değerlendirilebilir.

Tipik Pnömoni

Klinik: Ani başlangıçlı, üşüme-titreme ile yükselen ve 39°C'yi bulabilen ateş, öksürük, pürülan, paslı balgam çıkarma, nefes alıp vermekle artan yan ağrısı;

Fizik bakı: Perküsyonda matite, oksültasyonda bronşiyal solunum ve inspiratuar raller gibi lokalize konsolidasyon bulguları;

Radyoloji: Lober konsolidasyon;

Kan tablosu: Lökositozla karakterize pnömoni olgularıdır;

Etken: Streptococcus pneumoniae.

Atipik Pnömoni

Klinik: Subakut başlangıç gösteren, subfebril ateş, halsizlik gibi belirtilerle başlayan, kuru öksürük veya az miktarda mukoid balgam çıkarma, baş ağrısı, ishal gibi akciğer dışı semptom ve bulguların ön planda olduğu; fizik bakı ve radyolojik bulguların uyumsuz olduğu;

Radyoloji: Bilateral yamalı infiltrasyonlarla karakterize;

Kan tablosu: Lökositozun pek görülmediği pnömoni tablosu;

Etkenler: Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, Legionella pneumophila ve virüsler.

SORUNUN BOYUTU ve EPİDEMİYOLOJİK ÖZELLİKLER

TKP, tedavide kullanılan etkin antibiyotiklere ve aşılara rağmen sık görülen ve ciddi bir infeksiyon hastalığıdır. Amerika Birleşik Devletleri (ABD)'nde tüm ölümler arasında altıncı, infeksiyon nedenli ölümler arasında birinci sırada yer alır.

Bildirimi zorunlu bir hastalık olmaması nedeniyle insidansı konusunda kesin veriler bulunmamakla birlikte, ABD'de her yıl 5.6 milyon yeni olgunun saptandığı ve bunların 1.1 milyonunun da hastanede yatışı gerektirdiği bilinmektedir.

İspanya'da yıllık insidans 1.62 olgu/1000 olarak bildirilmiştir. Kanada'da TKP nedeniyle yılda 8500 hastane başvurusu tanımlanmıştır. İnsidans, siyah ırkta beyaz ırka göre, erkeklerde kadınlara göre daha yüksektir. Yaşla birlikte pnömoni görülme oranı da artar. 1994 yılında pnömoni görülme yaşı ortalama 62.8 iken, 1999 yılında 67.2'ye yükseldiği rapor edilmiştir. Özellikle 85 yaş ve üzerinde pnömoni görülme oranı yükselir ve yaşla birlikte hastanede yatma oranı artar ve yatış süresi uzar.

TKP'de durumun ağırlığını belirleyen faktörler arasında; yaş, eşlik eden hastalıklar, fizik bakı ve laboratuvar bulguları vardır. Bu bulgulara göre hastanın ayaktan veya hastanede tedavi edileceğine karar verilir. TKP'de hospitalizasyon oranı %60 civarında bildirilmiştir. Hastanede kalış süresini uzatan en önemli etkenlerden biri, eşlik eden hastalıkların varlığı ve ağırlığıdır. Plevral sıvı varlığı ya da multilober tutulum ve hipoksemi gibi pnömoninin ağırlığıyla ilgili faktörler de hastanede kalış süresini etkiler. Yaşlı TKP olgularında hastanede yatma süresi daha uzun olduğu gibi aynı zamanda yoğun bakım gereksinimi de daha sıktır. Hastanede yatarak tedavi gören olgularda erken mobilizasyon, yatış süresini kısaltır ve maliyeti düşürür. Hastaneye yatıştan itibaren tanının hemen konup tedavinin başlanması, maliyet, prognoz ve mortalite açısından çok önemli bir etkendir. Hastaneye yatıştan sonra dört saat içinde antibiyotik başlanan olgularda hastanede yatış süresinin kısaldığı, bunun yanı sıra antibiyotik başlanması sekiz saate geciken hastalarda mortalitenin arttığı bildirilmiştir.

TKP, sık görülen bir hastalık olması nedeniyle ekonomik yönden de büyük önem taşır. Hastaneye yatış ve kullanılan antibiyotikler maliyeti arttıran faktörlerdir. İngiltere'de 1992-1993 yıllarında yıllık TKP maliyetinin 440.7 milyon Euro, Kanada'da yıllık maliyetin 40 milyon dolardan fazla olduğu bildirilmiştir.

Hastalığın mortalitesini; pnömoninin şiddeti, eşlik eden hastalıklar gibi hasta ile ilgili faktörler, pnömoni konusunda doktorun eğitimi, hastaneye yatmadan önce ve yattıktan sonra yapılan vizit ve konsültasyonlar, hekim başına düşen hasta sayısı gibi hekime bağlı faktörler, hastanenin yeri, kişi başına düşen yatak sayısı, yatak doluluk oranı, yatak işgal oranı, hastane başına düşen pnömoni olgusu sayısı gibi sağlık sistemi ile ilgili faktörler etkiler. Kanada'da yapılan beş yıllık bir derlemede, 43.642 pnömoni nedenli hastane yatışı, hastanede %12, bir yılda %26 mortalite saptanmıştır. Aynı çalışmada, hastalığın şiddeti ve yandaş hastalıkların mortaliteyi etkileyen en önemli etkenler olduğu belirtilmiştir. Yaşlılarda ve erkeklerde mortalite daha yüksektir. Demografik faktörler, eşlik eden hastalıklar, fizik muayene ve laboratuvar bulgularına göre risk sınıflandırması yapılan hastalarda, düşük riskli grupta mortalite %0.1 iken, yüksek riskli grupta mortalite %27 oranlarına kadar çıkar. Ortalama mortalite değişik çalışmalarda %5-10 civarında bildirilmiştir. Hastanın önceden bir akciğer hastalığının olması da mortaliteyi etkiler. Burada en önemli hastalık kronik obstrüktif akciğer hastalığı (KOAH)'dır. Pnömonik KOAH alevlenmelerinde hipoksemi, yoğun bakım ve mekanik ventilasyon gereksinimi daha fazladır ve mortalite yüksektir.

TKP'ye yol açan patojenler değerlendirildiğinde, pek çok ülkede ve farklı yaş gruplarında yapılan çok sayıda çalışmada en sık rastlanan etkenin S. pneumoniae olduğu rapor edilmiştir. Pnömokoklardan sonra atipik bakteriler, Haemophilus influenzae, daha nadir olarak Staphylococcus aureus etken mikroorganizmaların arasında yer alır. Mikrobiyolojik tanı koyabilmek her zaman mümkün olmamaktadır. Ayaktan tedavi edilen olgularda %6, hastanede yatan olgularda ise %30 oranında etkenin saptanabildiği bildirilmiştir. Alkol kullanımı, önceden antibiyotik kullanımı, pnömoninin ağırlık derecesi gibi çeşitli parametreler olası etkenin tahmininde önem taşır. Mekanik ventilasyon gerektiren ciddi pnömoni olgularında etken dağılımı farklı olabilir. Bu grup hastalarda gram-negatif enterik basiller ve Legionella türleri daha sık rastlanan mikroorganizmalardır. Yaşlı hastalarda ise S. pneumoniae, gram-negatif enterik basiller ve S. aureus, en sık TKP etkenleridir. Virüsler daha çok çocukluk yaş grubunda TKP nedeni olarak bulunur.

Gelişmiş ülkelerde tedavide büyük sorun oluşturan penisiline dirençli S. pneumoniae suşları ülkemizde ciddi bir problem değildir. Yapılan çalışmalar, yüksek düzeyde penisilin direncinin düşük olduğunu göstermektedir.

TKP'nin fazla sayıda hastane yatışına, ölüme neden olması ve gerek tıbbi gerekse iş gücü kaybı anlamında yüksek maliyeti, 21. yüzyıl şartlarında gerçekten dikkat çekicidir. İleri tanı olanaklarına karşın pnömoni etkeninin çoğu zaman saptanamaması ve tanı ile tedavi arasında geçen sürenin hastalığın prognozu ve mortalitesini belirgin şekilde etkilediğinin saptanması, TKP ile ilgili epidemiyolojik verilerin artması ile birlikte uzlaşı rehberlerin hazırlanmasını gerekli kılmıştır. İlk olarak 1993 yılında "American Thoracic Society (ATS)", "British Thoracic Society (BTS)" ve "Canadian Infectious Disease Society (CIDS)" ve 1998 yılında "Infectious Diseases Society of America (IDSA)" uzlaşı raporlarını yayınladılar. Türk Toraks Derneği (TTD) de ilk olarak 1998 yılında "Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberi"ni göğüs hastalıkları, infeksiyon hastalıkları ve klinik mikrobiyoloji, mikrobiyoloji, halk sağlığı uzmanları ve pratisyen hekimlerden oluşan çok yönlü bir çalışma grubu ile tamamladı ve hekimlerin kullanımına sundu. Bu ivme ile epidemiyolojik çalışmalar da hız kazandı ve 2002 yılında geçen dört yıllık verilerle rehber güncelleştirilerek yeniden sunuldu.

Günümüzde çok sayıda ve farklı branşlardaki hekimlere ulaşılarak rehberin tanıtımı ve kullanımının sağlanması, böylece pnömoniler konusunda dil birliğine gidip uygunsuz ilaç kullanımını önleme çalışmaları devam etmektedir.

KAYNAKLAR

  1. ATS. Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.
  2. Almirall J, Bolibar I, Vdal J, et al. Epidemiology of community-acquired pneumonia in adults: A population-based study. Eur Respir J 2000; 15: 757-63.
  3. Arnold FW, Ramirez JA, McDonald LC, Xia EL. Hospitalization for community-acquired pneumonia: The pneumonia severity index vs clinical judgment. Chest 2003; 124: 121-4.
  4. Aydın BS, Bakır M, Dökmetaş İ, Elaldı N, Bakıcı MZ. Bölgemizdeki Streptococcus pneumoniae suşlarının bazı antibiyotiklere direnç durumu. Klimik Derg 1999; 12: 13-5.
  5. Aysan T, Özlü T, Çolpan N, Öz G. Alt solunum yolu infeksiyonlarında patojen bakteriler ve antibiyotiklere in vitro duyarlılıkları. Solunum 1991; 14: 117-23.
  6. Barlett JG, Dowell SF, Mandel LA, File TM, Musher DM, Fine MJ. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
  7. BTS. Guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Thorax 2001; 56(Suppl IV): 1-64.
  8. Carriere KC, Jin Y, Marrie TJ, Predy G, Johnson DH. Outcomes and costs among seniors requiring hospitalization for community-acquired pneumonia in Alberta. J Am Geriatr Soc 2004; 52(1): 31-8.
  9. Çavuşoğlu C, Hoşgör M, Tünger A, Özinel MA. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin duyarlılığının araştırılması. Mikrobiyol Bül 1997; 31: 113-8.
  10. Çilli A, Özdemir T, Özbudak Ö, Öğül C, Kano A. Risk factors for the development of community-acquired pneumonia in young adults. Turkish Respiratory Journal 2001; 2: 3-7.
  11. El-Sohl AA, Sıka P, Ramadan F, Davies J. Etiology of severe pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 645-51.
  12. Ewing S, Torres A, Angeles Marcos M, et al. Factors associated with unknown aetiology in patients with community-acquired pneumonia. Eur Respir J 2002; 20: 1254-62.
  13. File TM. Community-acquired pneumonia. Lancet 2003; 362: 1991-2001.
  14. Fine MJ, Stone RA, Singer DE, et al. Processes and outcomes of care for patients with community-acquired pneumonia: Results from the Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) cohort study. Arch Intern Med 1999; 159: 970-80.
  15. Gökırmak M, Hasanoğlu HC, Yıldırım Z, Köksal N, Orhan Z, Hacıevliyagil SS. Türk Toraks Derneği Pnömoni Rehberi'ne uygun tedavi verilen ve verilmeyen toplum kökenli pnömonilerde başarı oranları. Tüberk Toraks 2001; 49: 297-311.
  16. Guest JF, Morris A. Community-acquired pneumonia: The annual cost to the National Health Servise in the UK. Eur Respir J 1997; 10: 1530-4.
  17. Gür D, Güçiz B, Hasçelik G, et al. Streptococcus pneumoniae penicillin resistance in Turkey. J Chemother 2001; 13: 541-5.
  18. Gür D, Tunçkanat F, Şener B, Kanra G, Akalın HE. Penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae in Turkey. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1994; 13: 440-1.
  19. Gür D, Ünal S. Resistance to antimicrobial agents in Mediterrian countries. Int J Antimicrob Agents 2001; 17: 21-6.
  20. Halm EA, Teirstein AS. Management of community-acquired pneumonia. N Engl J Med 2002; 347: 2039-45.
  21. Kanra G, Akan Ö, Ceyhan M, Erdem G, Ecevit Z, Seçmeer G. Çocuklarda hastalık etkeni olan Streptococcus pneumoniae suşlarında antibiyotik direnci. Mikrobiyol Bül 1996; 30: 25-31.
  22. Kaplan V, Angus DC, Griffin MF, Clermont G, Watson RS, Linde-Zwirble WT. Hospitalized community-acquired pneumonia in the elderly. Am J Respir Crit Care Med 2002; 165: 766-72.
  23. Kılıç D, Altay G. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin duyarlılığı. Mikrobiyol Bül 1996; 30: 333-41.
  24. Kocagöz S, Gür D, Ünal S. Erişkin yaş grubundan izole edilen Streptococcus pneumoniae suşlarının antimikrobiyal direnci ve serotip dağılımları. Ankem Derg 1997; 11: 6.
  25. Laing R, Slater W, Coles C, et al. Community-acquired pneumonia in Christchurch and Waikato 1999-2000: Microbiology and epidemiology. N Z Med J 2001; 114: 488-92.
  26. Lieberman D, Lieberman D, Gelfer Y, et al. Pneumonic vs nonpneumonic acute exacerbations of COPD. Chest 2002; 122: 1264-70.
  27. Macfarlane J, Holmes W, Gard P, et al. Prospective study of the incidence, aetiology and outcome of adult lower respiratory tract illness in the community. Thorax 2001; 56: 109-14.
  28. Mandel LA, Marrie TJ, Grosman RF, Choow AF, Hyland RH and the Canadian Community-Acquired Pneumonia Working Group. Canadian guidelines for the initial management of community-acquired pneumonia: An evidence-based update by the Canadian Infectious Diseases Society and the Canadian Thoracic Society. Clin Infect Dis 2000; 31: 383-421.
  29. Marrie TJ, Carrie KC, Jin Y, Johnson DH. Mortality during hospitalisation for pneumonia in Alberta, Canada, is associated with physician volume. Eur Respir J 2003; 22: 148-55.
  30. Marston BJ, Plouffe JF, File TM, et al. Incidence of community-acquired pneumonia requiring hospitalization: Results of a population-based active surveillance study in Ohio. Arch of Int Med 1997; 157: 1709-18.
  31. Menendez R, Cremades MJ, Martinez-Moragon E, Soler JJ, Reyes S, Perpina M. Duration of length of stay in pneumonia: Influence of clinical factors and hospital type. Eur Respir J 2003; 22: 643-8.
  32. Mundy LM, Leet TL, Darst K, Schnitzler MA, Dunagan WC. Early mobilization of patients hospitalized with community-acquired pneumonia. Chest 2001; 124: 883-9.
  33. Olut A, Emri S, Derun E, et al. Asthma and atypical bacterial infections: Chlamydia pneumonaie, Mycoplasma pneumoniae and Legionella pneumophila. Turkish Respiratory Journal 2003; 4: 47-50.
  34. Öncül O, Çavuşlu Ş, Özsoy MF, Altunay H, Yenen OŞ. Pnömokok suşlarında penisilin direncinin araştırılması. Klimik Derg 1999; 12: 3-8.
  35. Öncül O, Çavuşlu Ş, Yenen OŞ. Penisiline dirençli pnömokoklar ülkemiz için gerçekten bir sorun mu? Flora 1999; 4(Supp 2): 3-23.
  36. Öngen B, Kaygusuz A, Gürler N. İstanbul'da çocuk hastalardan izole edilen Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin direnci aranması. Ankem Derg 1995; 9: 20-5.
  37. Özlü T, Bülbül Y, Kaygusuz S, Öztuna F, Yıldırım Z, Köksal İ. Toplum kökenli pnömoni olgularımızda M. pneumoniae, C. pneumoniae ve L. pneumophila sıklığı. Solunum Hastalıkları 2000; 11: 135-9.
  38. Özlü T, Ünsal İ, Aysan T, Bülbül Y. Son 10 yıl içinde alt solunum yolu patojenlerinin spektrumunda ve bazı antibiyotiklere direnç durumlarında değişim. Solunum Hastalıkları 1996; 7: 425-30.
  39. Penafiel FS, Solar AO, Gollerino AG, Gontupil GF, Fuenzalida AD. Community-acquired pneumonia requiring hospitalisation in immunocompotent elderly patients: Clinical features, prognostic factors and treatment. Arch Bronconeumol 2003; 39: 333-40.
  40. Rodrigues JC, Filho LVFS, Bush A. Etiological diagnosis of pneumonia-a critical view. J Pediatr 2002; 78(Supp 2): 129-40.
  41. Ruiz M, Ewing S, Torres A, et al. Severe community-acquired pneumonia: Risk factors and follow-up epidemiology. Am J Respir Crit Care Med 1999; 160: 923-9.
  42. Solunum Sistemi İnfeksiyonları Çalışma Grubu. Toraks Derneği erişkinlerde toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3: 1-15.
  43. Sümerkan B, Aygen B, Öztürk M. Pnömokok infeksiyonları ve penisilin direnci. Klimik Derg 1994; 7: 129-30.
  44. Şahin Ü, Ünlü M, Demirci M, Akaya A, Turgut E. Penicilin resistance in Streptococcus pneumoniae in Isparta. Respirology 2001; 6: 23-6.
  45. Şenol G, Erer OF, Biçmen C, Aktoğu S. Alt solunum yolu infeksiyonlarından izole edilen Streptococcus pneumoniae suşlarının penisiline karşı direnç oranları. Toraks Derg 2001; 2: 10-5.
  46. Şenol G, Nur EF. Akciğer enfeksiyonlarında Haemophilus influenzae, Moraxella catarrhalis ve Streptococcus pneumoniae suşlarının izolasyon oranları ve antibiyotiklere direnci. Toraks Dergisi 2000; 1: 46-50.
  47. Tunçkanat F, Akan Ö, Gür D, Akalın HE. Streptococcus pneumoniae suşlarında penisilin direnci. Mikrobiyol Bül 1992; 26: 307-13.
  48. Yıldırmak T, Gür D. Huzurevi yaşlılarında S. pneumoniae taşıyıcılığı ve penisilin direnci. Ankem Derg 1998; 12: 488-91.

YAZIŞMA ADRESİ

Yrd. Doç. Dr. Ayşın ŞAKAR

Celal Bayar Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

MANİSA

Yazdır