Toplum Kökenli Pnömonilerde Tanısal Yöntemler
Dr. Oğuz KILINÇ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, İZMİR
Diagnostic Methods in Community-Acquired Pneumonia
Anahtar Kelimeler: Pnömoni, toplum kaynaklı infeksiyon, tanı
Key Words: Pneumonia, community-acquired infection, diagnosis
Tüm hastalıklarda olduğu gibi toplum kökenli pnömoni (TKP)'lerde de tanı algoritmasında semptomatoloji, fizik bakı, radyolojik ve laboratuvar bulgular tanı amaçlı kullanılmaktadır. TKP'li hastalarda alt solunum sistemi infeksiyonlarında görülen öksürük, balgam çıkarma, ateş gibi semptomlar görülür. Bu semptomatolojiyle başvuran hastalarda akciğer grafisinde infiltrasyon saptanması pnömoni tanısı için yeterlidir. Bu aşamadan sonra etken mikroorganizmanın saptanması aşamasına gelinir. Ancak TKP'lerde tüm ileri tekniklere rağmen etken mikroorganizmayı saptama oranı %50'yi geçmez. Etken saptanabilen olgularda da en erken 48-72 saat içinde sonuca ulaşılabilir. Bu da mortaliteyi azaltan en önemli faktör olan "etkin tedavinin kısa sürede başlanması" ilkesiyle çelişmektedir. Bu nedenle etken mikroorganizmayı tahmin ederek tedaviye başlanılması kuraldır. Bu tip tedaviye "ampirik tedavi" denir. Ampirik tedavide yol gösterici olarak hastanın klinik tablosu, akciğer grafisi bulguları, hastaya ait risk faktörleri, yapılabiliyorsa balgamın Gram boyaması dikkate alınır (Tablo 1).
ÖYKÜ
TKP'de semptomatoloji genellikle akut başlangıçlıdır. Bu semptomlar arasında öksürük, balgam çıkarma gibi akciğer semptomlarının yanında ateş, halsizlik, genel vücut ağrısı gibi genel infeksiyon bulguları ve özellikle atipik pnömonilerde sık görülen miyalji, baş ağrısı, bulantı, kusma, ishal gibi akciğer dışı semptomlar görülebilir. Eğer pnömoni komplikasyona yol açtıysa, komplikasyonla ilişkili göğüs ağrısı, nefes darlığı gibi semptomlar da bulunabilir.
FİZİK BAKI
Fizik bakıda ateş, taşikardi, taşipne, ortopne, hiperventilasyon, siyanoz, hipotansiyon, lokalize inspiratuar raller, bronşiyal solunum sesi (tuber sufl), perküsyonda matite ve vokal fremitus artışı gibi bulgular saptanabilir.
RADYOLOJİK YÖNTEMLER
TKP'de ilk basamak olarak kullanılan radyolojik yöntem PA akciğer grafisidir. Pnömoni tanısı için olmazsa olmaz radyolojik görünüm, yeni ortaya çıkmış parankimal infiltrasyondur. PA akciğer grafisinde infiltrasyon görülmesi pnömoni tanısı için vazgeçilemez kriterdir. Ancak bazı durumlarda olguda klinik pnömoniyi desteklediği halde PA akciğer grafisinde parankimal infiltrasyon görülemeyebilir. Bu durum sıklıkla pnömoniyle birlikte dehidratasyonu ya da nötropenisi olan olgular ile pnömoni bulgularının ortaya çıkmasından sonraki ilk 24 saat içinde hekime başvuran olgularda ortaya çıkabilir. Pneumocystis carinii'nin etken olduğu pnömonilerin %10-30'unda akciğer grafisi normal olarak bulunabilir.
Radyolojik inceleme sadece tanı amaçlı değil, aynı zamanda komplikasyon olup olmadığını, ayırıcı tanıdaki diğer hastalıkları ekarte etmek ve pnömoninin ağırlığını belirlemek amacıyla da kullanılabilir.
MİKROBİYOLOJİK İNCELEMELER
Balgam Direkt Bakısı
Pnömoni tanısında yararlı bir yöntem olmakla birlikte tanıyı desteklemesi için titiz bir çalışma yapılması gerekir. Balgam örneği alınmadan önce hastanın bol suyla ağzını çalkalaması ve gargara yapması istenmelidir. Hastadan elde edilen balgam süratle laboratuvara gönderilmeli ve bekletilmeden işlemlenmelidir. Kaliteli bir balgam direkt bakı preparatında küçük büyütmede (x10) 10'dan az epitel ve 25'ten fazla polimorfonükleer lökosit (PNL) görülmelidir. Bu özellikteki Gram boyama yapılmış bir preparatta gram-pozitif ya da gram-negatif bakteri görülmesi, özellikle PNL sitoplazmasında bu bakterilerin saptanması pnömoni tanısı açısından değerlidir, ampirik tedavinin yönlendirilmesini sağlayabilir. Balgam direkt bakısında bol PNL görülmesine rağmen etken saptanamıyorsa, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydia pneumoniae, solunum yolu virüsleri ve Legionella türleriyle oluşmuş atipik pnömoni akla gelmelidir.
Balgam Kültürü
Pnömonili hastalarda değişik kısıtlamalar nedeniyle (hastanın balgam çıkaramaması, önceden antibiyotik kullanılması, laboratuvarda işlemlemede gecikme, sonuçların en erken 24-48 saatte çıkması vb.) balgam kültürünün değeri sınırlıdır. Ayrıca, balgam kültüründe üreyen her bakteri üst solunum yollarından bulaş olasılığı nedeniyle pnömoni etkeni olarak kabul edilmemelidir. Balgamın Gram boyamasıyla birlikte yorumlanmalıdır.
Balgam çıkaramayan hastalarda, materyal elde etmek için kullanılan bronkoskopi, transtrakeal aspirasyon, transtorasik ince iğne aspirasyonu gibi invaziv girişimler tedavi yanıtı olmayan, kliniği ağır seyreden ya da kötüleşen olgular dışında uygulanmamalıdır.
Kan Kültürü
Kan kültürü, sonuçlarının geç çıkması ve ampirik tedaviyi yönlendirmemesine rağmen ateşi olsun ya da olmasın, hastaneye yatırılmış tüm olgularda antibiyoterapi başlamadan önce, 1/2 saat arayla en az iki kez alınmalıdır. Olguların yaklaşık %30'unda pozitif sonuç vermektedir.
SEROLOJİK İNCELEMELER
Mycoplasma, Chlamydia, Legionella ve Coxiella gibi kültürü zor olan atipik etkenlerde serolojik incelemeler yapılmaktadır. Akut dönemde IgM pozitifliği ya da sınır değer üzerinde IgG artışı tanıyı destekler. Retrospektif serolojik incelemeler için 15 gün arayla alınmış iki kan örneği gereklidir. Birinci örneğe göre ikinci de antikor titrelerinde dört kat ve üzerinde artış olması tanıyı destekler.
Pnömokok ve Legionella türleri için üretilmiş idrar ve kanda antijen arayan ticari kitler söz konusudur. Hızlı tanıda oldukça etkindir, ancak pahalı olmaları kullanımlarını kısıtlamaktadır.
DİĞER LABORATUVAR İNCELEMELERİ
Hemogram, kan elektrolitleri, üre, kreatinin ve karaciğer fonksiyon testleri gibi rutin incelemelerin, pnömoni tanısında yeri olmamakla beraber prognozu ve ampirik tedaviyi yönlendirmede önemi vardır. Hastaneye yatırılmış ağır pnömonili olgularda kan gazı bakılmasının prognostik açıdan önemi vardır. Bu grup hastalarda rutin olarak uygulanmalıdır.
HANGİ TETKİK NE ZAMAN?
Pnömoni tanısında kullanılan tetkiklerin hastanın görüldüğü yere göre yapılabilirliği farklıdır. Bu nedenle Toraks Derneği tarafından hazırlanan "Pnömoni Tanı ve Tedavi Rehberleri"nde hangi tetkikin hangi basamakta uygulanacağı belirlenmiştir. Tablo 2'de bu algoritma sunulmuştur.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Doç. Dr. Oğuz KILINÇ
Dokuz Eylül Üniversitesi Tıp Fakültesi
Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı
İZMİR