Toplum Kökenli Pnömoniler: Kısa Süreli ve Ardışık Tedaviler

Toplum Kökenli Pnömoniler: Kısa Süreli ve Ardışık Tedaviler

Dr. Aykut ÇİLLİ

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi, Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı, ANTALYA

Community-Acquired Pneumonia: Short Length and Sequential Therapies

Anahtar Kelimeler: Pnömoni, toplumdan kazanılmış infeksiyon, tedavi

Key Words: Pneumonia, community-acquired infection, treatment

KISA SÜRELİ TEDAVİ

Ne yazık ki infeksiyonların çoğunun ne kadar süreyle tedavi edilmesi gerektiğini bilmemekteyiz. Literatürde tedavi süresi açısından bize rehberlik yapabilecek, uygun şekilde planlanmış çok az sayıda çalışma mevcuttur. Pnömoni için çoğu hastada kabul edilen süre, genellikle bir-iki haftadır. Tedavi süresi ile ilgili karar genellikle etken patojene, tedaviye verilen yanıta, komorbid hastalıklara, bakteremi olup olmamasına, hastalığın başlangıçtaki ağırlığına ve komplikasyonlara dayanılarak verilir.

Yayımlanmış ulusal ve uluslar arası rehberlerde önerilen tedavi süreleri birbirlerine benzerlik göstermektedir ve ortalama 7-10 günlük süreyi içermektedir. Atipik etkenlerde bu sürenin biraz daha uzun olması gerektiği bildirilmiştir. Amerika İnfeksiyon Hastalıkları Derneği (IDSA)'nin rehberinde, Streptococcus pneumoniae'nın etken olduğu pnömoni tedavisinde hastanın 72 saat süre ile ateşsiz kalıncaya kadar tedaviye devam edilmesi önerilmektedir. Aynı rehberde, pulmoner parankimde nekroza yol açabilecek bakterilerin (örneğin; Staphylococcus aureus, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella ve anaeroplar) neden olduğu pnömonide tedavinin en az iki hafta süre ile verilmesi gerektiği bildirilmiştir.

Son yıllarda artan antibiyotik direnci nedeniyle tedavi süresinin kısaltılmasına yönelik çalışmalar artmıştır. Bakterinin gereksiz bir şekilde maruz kaldığı antibiyotik miktarının azaltılması ile direnç gelişiminin sınırlanabileceği öne sürülmüştür. Tedavi süresinin kısaltılması ile ilgili diğer tartışmalar kısa süreli tedavinin maliyeti düşüreceği, hasta uyumunu artıracağı ve ilaç kullanımı ile ilgili yan etkilerin azalacağıdır.

Toplum kökenli pnömoni (TKP) tedavisinde kısa süreli antibiyotik tedavisinin etkinliği ile ilgili çalışmalar, özellikle azitromisin üzerinde yoğunlaşmıştır. Azitromisinin birçok kontrol ajanla karşılaştırıldığı pek çok çalışmada, bu ilaç ile kısa süreli tedavinin mümkün olabildiği gösterilmiştir. Üç-beş günlük azitromisin tedavisinin diğer ilaçların daha uzun süreli kullanımına eşdeğer olduğu, bunun nedeni olarak da diğer ilaçlarda olmayan, sadece azitromisine özgü olan uzun yarı ömrü olduğu gösterilmiştir. Bu nedenle, bu çalışmalardaki veriler diğer ajanlar için ve hatta diğer makrolidler için genellenemez. Azitromisinin ayrıca, TKP nedeniyle hospitalize edilen hastalara kısa süreli olarak verilmesi nedeniyle ekonomik olduğu da gösterilmiştir. IDSA ve "American Thoracic Society (ATS)"nin rehberlerinde de çok uzun süreli doku yarı ömrü nedeniyle azitromisinin kısa süreli tedavilerde kullanılabileceği belirtilmiştir.

Azitromisin dışındaki diğer antibiyotiklerle ilgili de kısa süreli tedavi denemeleri yapılmıştır. Telitromisin klinik kullanım için onaylanmış ilk ketolid antibiyotiktir. Telitromisinin yüksek (eğri altında kalan alan/minimum inhibitör konsantrasyonu) AUC/MİK oranı, uzun postantibiyotik etkisi, akciğer ve inflamatuvar dokulara çok iyi penetre olması ve bu dokulardan uzun eliminasyon yarı ömrü nedeniyle kısa süreli tedavi için uygun olduğu belirtilmiştir. Tellier ve arkadaşlarının, TKP'li hastalarda telitromisin (800 mg, günde bir kez) ile klaritromisini (500 mg, günde iki kez) karşılaştırdıkları çok-merkezli, çift-kör, randomize kontrollü çalışmasında, beş günlük telitromisin tedavisinin klinik ve bakteriyolojik yanıt oranlarının 10 günlük klaritromisin tedavisiyle benzer olduğu gösterilmiştir.

Dunbar ve arkadaşlarının yaptıkları çok-merkezli, randomize, çift-kör çalışmada, hafif-ağır TKP'nin tedavisinde kısa süreli (beş gün), yüksek doz (750 mg/gün) levofloksasin tedavi rejiminin, 10 günlük levofloksasin (500 mg/gün) tedavisi kadar etkili ve güvenilir olduğu gösterilmiştir. TKP'li hastalarda moksifloksasin ile amoksisilin ± klaritromisin tedavilerinin karşılaştırıldığı başka bir çalışmada, moksifloksasin tedavisinin belirgin olarak daha kısa sürede ateş rezolüsyonu sağladığı; bunun da ilacın etkisinin daha hızlı başlaması ile ilişkili olduğu öne sürülmüştür. Özellikle florokinolonlar için kısa süreli, yüksek doz tedavi kavramının bilimsel bir temeli vardır. Tüm florokinolonlar konsantrasyon-bağımlı bakterisidal aktivite gösterir ve florokinolonların terapötik etkinlikleri konsantrasyon-zaman eğrisinin altındaki alanın MİK'e bölünmesiyle elde edilen oran ile yakın ilişkilidir.

Ağır pnömonisi olmayan çocuk hastalarda yapılan bir çalışmada, üç günlük ve beş günlük amoksisilin tedavileri karşılaştırılmış ve her iki tedavinin de eşit derecede etkili olduğu gösterilmiştir. Bu çalışmada tedavi yetersizliği ile ilgili en önemli risk faktörünün tedavi uyumsuzluğu olduğu ve bunun da uzun süreli tedavi ile ilişkili olduğu belirtilmiştir.

Eğer ventilatörle ilişkili pnömoniler (VİP) örnek alınırsa, TKP'nin beş gün kadar kısa bir sürede başarılı bir şekilde tedavi edilebileceği kavramı şaşırtıcı olmamalıdır. VİP'ler, nozokomiyal pnömoninin bir alt grubudur ve çok önemli bir morbidite ve mortalite oranına sahiptir. Standart tedavi süresi minimum 10 gündür ve etken patojen, baktereminin olup olmaması, hastalığın başlangıcındaki ağırlığı gibi değişkenlere bağlı olarak bu süre sıklıkla 14 günü aşmaktadır. Bununla birlikte, iki çalışmada bu sürenin bir hafta kadar kısa olabileceği öne sürülmüştür. Eğer VİP gibi yüksek mortalite oranına sahip bir infeksiyonun rezolüsyonu bu kadar kısa sürede sağlanabiliyorsa, TKP'li hastaların beş günlük tedavisi de uygun olabilir.

Kısa süreli tedavi sadece florokinolonlar gibi konsantrasyon-bakterisidal ilaçlar için mi uygun veya diğer ilaçlar da aynı şekilde kullanılabilir mi? TKP'de önemli bir tedavi alternatifi olan beta-laktam + makrolid kombinasyonu kısa süreli tedavi için monoterapiden daha çekici gibi gözükse de başarılı olabilir mi? Kısa süreli tedavi rejimi ağır TKP'li bakteremik hastalar için efektif olabilir mi? Bu soruların yanıtını bulabilmek ve TKP'de optimum tedavi süresinin belirlenebilmesi için daha fazla sayıda randomize ve kontrollü çalışmalara gereksinim vardır.

ARDIŞIK TEDAVİLER

İntravenöz veya Oral Yol Ne Zaman Seçilmeli?

Parenteral antibiyotik uygulaması oldukça yaygındır ve TKP'li hastaların da dahil olduğu hospitalize hastalarda sıklıkla gereksiz bir şekilde uygulanmaktadır. İntravenöz (IV) kateter uygulamasının hastalara verdiği rahatsızlıktan başka, hastalar ayrıca infeksiyon gibi ciddi komplikasyonlarla da karşılaşabilir. Ek olarak, parenteral uygulanan tedavi rejimlerinin toplam maliyeti, her zaman için oral uygulanan tedaviden çok daha fazla olmaktadır. Uygulamanın hangi yolla yapılacağını belirleyen faktörler Tablo 1'de özetlenmiştir.

Midede iyi absorbe edilen pek çok ilaç için parenteral tedavinin belirgin bir üstünlüğü yoktur. Buna rağmen hospitalize edilen hastalar için genel yaklaşım, en azından başlangıçta hastaların IV ilaçlarla tedaviye başlamasıdır. Guardiola ve arkadaşlarının çalışmasında, ileri yaş veya komorbid hastalık nedeniyle hospitalize edilen, fakat ağır pnömonisi olmayan hastaların oral antibiyotik tedavisi ile güvenilir ve başarılı bir şekilde tedavi edilebileceği gösterilmiştir. Lode ve arkadaşlarının çalışmasında, orta-ağır TKP nedeniyle hospitalize edilen hastalar iki gruba ayrılmış ve birinci gruptaki hastalara 7-14 gün oral gemifloksasin, ikinci gruptaki hastalara bir-yedi gün IV seftriakson/1-13 gün oral sefuroksim tedavisi verilmiş, sonuçta her iki grup arasında klinik etkinlik ve tolerabilite açısından bir farklılık bulunmamıştır. Bu çalışmada, istatistiksel olarak anlamlı olmamakla birlikte, oral gemifloksasin ile tedavi hastanede kalış süresini diğer gruptan bir gün daha kısaltmıştır. Ayrıca, her iki tedavinin bakteremik hastalarda ve mortalite açısından riskli hastalarda da etkili olduğu gösterilmiştir.

Daha geniş hasta sayısı ile yapılmış başka bir çalışmada, toplum kökenli alt solunum yolu infeksiyonları (ASYİ)'nın oral antibiyotik ile tedavisinin en az IV tedavi kadar etkili olduğu öne sürülmüştür. Aynı çalışmada, oral antibiyotik tedavisinin iş gücü ve araç-gereç maliyetini azalttığı ve hastaneden daha erken taburcu olmaya yol açabileceği bildirilmiştir.

İntravenöz Tedaviden Oral Tedaviye Geçiş Kriterleri

Orta-ağır infeksiyonu olan hastaneye yatırılmış hastalarda antibakteriyel tedavideki yeni eğilim, ardışık tedavidir (IV/oral). Ardışık tedavinin ekonomik, sağlık hizmetleri ve sosyal açıdan birçok yararı vardır. Tedavinin maliyetini azaltır, hastanede kalış süresini kısaltır, hasta uyumunu artırırken filebit gibi yan etkilerin görülme sıklığı azalır. TKP nedeniyle hospitalize edilen hastaların %44'ünün erken dönemde ardışık tedaviye geçilerek erken taburcu edilebileceği bildirilmiştir. TKP'li 1188 hastada yapılan bir kohort çalışmada, hastanede kısa süreli kalan hastalar ile daha uzun süreli kalanlar arasında mortalite, hastaneye yeniden başvurma ve normal aktivitelerine dönme bakımından bir farklılık olmadığı gösterilmiştir.

IV tedaviden oral tedaviye geçiş kararını etkileyen birçok faktör vardır, bunlar; öksürük ve nefes darlığında düzelme, sekiz saat ara ile yapılan iki ölçümde ateşin olmayışı, beyaz küre sayısında azalma ve gastrointestinal sistemin oral alım için fonksiyonel oluşu gibi faktörleri içerir. Ek olarak, nabız sayısının 100/dakika'nın altında oluşu, takipne ve hipotansiyonun rezolüsyonu, hipoksinin olmayışı, bakteremik infeksiyonun olmayışı, Legionella, stafilokokal veya gram-negatif enterik basil infeksiyonu lehine mikrobiyolojik kanıtın olmayışı, C-reaktif protein seviyesinde azalma gibi faktörlerin de oral tedaviye geçişte dikkate alınması gerektiği bildirilmiştir.

TKP nedeniyle hospitalize edilen hastalarda S. pneumoniae için kan kültürü pozitifliğinin olması mortalite ile yakın ilişkili bir prognostik faktördür. Bununla birlikte, bakteremi dahi olsa klinik stabiliteye ulaştıktan sonra güvenilir bir şekilde IV tedaviden oral tedaviye geçilebileceği gösterilmiştir.

İntravenöz/Oral Ardışık Tedavinin Sınırları

Nötropenik veya diğer yüksek-riskli immünsüpresyonu olan hastalarda, yoğun bakım ünitesi (YBÜ)'ndeki hastalarda veya multirezistan patojen şüphesi olan TKP'li hastalarda oral antibiyotik tedavisine geçiş önerilmez (Tablo 2). Eğer gastrointestinal absorpsiyon ile ilgili problemler ekarte edilemezse veya eğer hastalar tabletleri yutamıyorsa IV tedaviye devam edilmesi gerekir. Tatmin edici klinik yanıt alınamaması veya semptomların kötüleşmesi durumlarında da oral tedaviye geçilmemesi gerekir.

İntravenöz Tedavinin Süresi: Ne Zaman Oral Tedaviye Geçilmeli?

Oral tedaviye geçiş için en uygun zamanın ne olduğu henüz kesinlik kazanmamıştır. Klinik bulgular, TKP'li hastaların birçoğunda infeksiyonun objektif ve subjektif bulgularının ilk iki-üç günlük tedaviden sonra önemli oranda düzeldiğini göstermektedir. Oral tedaviye geçişten önce IV tedavinin uzun süreli olarak verilmesi hastanede kalış süresini uzatabilir ve maliyeti artırabilir. Bir meta-analizde, TKP'li hastalar için parenteral tedaviden oral antibiyotik tedavisine erken geçişte çok önemli farklılıklar olduğu, erken geçiş ve erken taburculuk stratejisinin hastanede ortalama kalış süresini belirgin ve güvenilir olarak azaltabileceği öne sürülmüştür.

Siegel ve arkadaşlarının TKP'li 73 yaşlı hastada yaptıkları çalışmada, üç farklı rejim karşılaştırılmıştır. Birinci gruptaki hastalar iki gün IV ve sekiz gün oral tedavi, ikinci gruptakiler beş gün IV ve beş gün oral tedavi ve üçüncü gruptakiler ise 10 gün IV tedavi almıştır. IV olarak günde üç kez sefuroksim 750 mg ve oral tedavide günde iki kez sefuroksim aksetil 500 mg kullanılan çalışmada; klinik seyir, kür oranı veya akciğer grafisindeki bulguların rezolüsyonu açısından her iki grup arasında bir farklılık bulunmazken, birinci gruptaki hastaların hastanede kalış sürelerinin daha kısa olduğu gösterilmiştir.

Omidvari ve arkadaşlarının yaptıkları çok-merkezli prospektif ve randomize bir çalışmada, iki gün IV sefamandol ve ardından beş gün süreyle oral sefaklor alan hasta grubu ile, yedi gün süreyle IV sefamandol alan grup arasında klinik seyir, kür oranı, yaşam süresi ve akciğer grafisindeki bulguların rezolüsyonu açısından bir farklılık saptanmamıştır.

Ağır TKP nedeniyle hospitalize edilen hastaların da, erken dönemde oral tedaviye geçilerek güvenilir, efektif ve ekonomik bir şekilde tedavi edilebileceği öne sürülmüştür.

Birçok çalışmada, IV tedaviden oral tedaviye geçişte 48-72 saatlik sürenin tercih edildiği göze çarpmaktadır. Oral antibiyotik tedavisine ise en azından beş gün süreyle devam edilmesi gerekir.

Ardışık Tedavi İçin Hangi Antibiyotikler Uygundur?

Eğer pnömoninin kesin nedeni biliniyorsa, ardışık tedavi prosedürü basittir ve mikrobiyolojik duyarlılığa, farmakokinetik profile, güvenilirliğe, hasta uyumuna ve maliyete bakılarak oral antibiyotik seçimi yapılabilir. Bununla birlikte, gerçekte pnömonili olguların sadece küçük bir bölümünde patojen tanımlanır ve bu da birkaç gün alabilir. Bu nedenle en önemli solunum patojenlerini kapsayacak şekilde ampirik antibiyotik tedavisi önerilir (Şekil 1). Oral tedavinin de kullanılan IV ajanın spektrumunu kapsaması gerekir. Ampirik antibiyotik tedavisi seçiminde lokal/ulusal direnç paternleri de mutlaka göz önünde bulundurulmalıdır.

Ardışık tedavinin etkinliğini gösteren birçok çalışma vardır ve bunlar da en sık kullanılmış olan oral antibiyotik tedavisi beta-laktam antibiyotiklerdir. Çoğu olguda ikinci kuşak sefalosporin veya aminopenisilin + beta-laktamaz kombinasyonu kullanılmıştır. Bu çalışmaların çoğunda, başarı oranı %90'ın üzerindedir. Üçüncü kuşak sefalosporinlerin (sefotaksim veya seftriakson) ve takiben oral üçüncü kuşak sefalosporinlerin kullanıldığı çalışmalarda da iyi sonuçlar alındığı bildirilmiştir. Bununla birlikte, sefiksim gibi biyoyararlanımı rölatif olarak düşük (yaklaşık %45) oral üçüncü kuşak sefalosporinlerin ardışık tedavi için ideal bir antibiyotik olmadığı düşünülmektedir. Siprofloksasin ve ofloksasin gibi pnömokoklara karşı sadece orta düzeyde etkili olan eski florokinolonlar TKP'de ilk tercih edilecek ilaçlar değildir. Diğer yandan, özellikle pnömokoklar gibi gram-pozitif mikroorganizmalara karşı aktivitesi fazla olan yeni kinolonlar, bugün TKP'de IV/oral ardışık tedavi için alternatif bir tedavi seçeneği olmuştur. Klinik çalışmalarda oldukça başarılı sonuçlar alınmıştır. TKP'de ardışık tedavide kullanılan antibiyotikler Tablo 3'te görülmektedir.

Ardışık tedavide parenteral ajanın oral formunu seçmek mantıklı görülebilir, ancak bu şart değildir ve bu oral ajanlar seçim kriterlerine uymayabilir. Makrolidler arasında oral klaritromisin oral eritromisinden daha iyi tolere edilmekle birlikte daha pahalıdır. Parenteral sefalosporinler kullanıldığında, ardışık tedavi için sefalosporinler yerine amoksisilin-klavulanik asit 625 mg önerilmektedir. Benzilpenisilin + levofloksasin ile tedavi edilen hastalar için ise oral levofloksasin ± oral amoksisilin 500 mg - 1 g önerilmektedir. Diğer yandan bazı oral antibiyotikler parenteral eş değerine sahip değildir ve aminoglikozidler, monobaktamlar ve karbapenemler gibi birçok parenteral antibiyotiklerin de oral formları yoktur.

Ardışık tedavi için ideal antibiyotikler doksisiklin, levofloksasin, gatifloksasin, moksifloksasin, trimetoprim-sülfametoksazol, linezolid, metronidazol, klindamisin veya kloramfenikol gibi yüksek biyoyararlanıma (≥ %90) sahip antibiyotiklerdir.

KAYNAKLAR

Barlett JG, Dowell SF, Mandell LA, et al. Practice guidelines for the management of community-acquired pneumonia in adults. Clin Infect Dis 2000; 31: 347-82.
BTS Guidelines for the Management of Community Acquired Pneumonia in Adults. British Thoracic Society Standards of Care Committee. Thorax 2001;56 (Suppl 4): IV1-64.
Castro-Guardiola A, Viejo-Rodriguez AL, Soler-Simon S, et al. Efficacy and safety of oral and early-switch therapy for community-acquired pneumonia: A randomized controlled trial. Am J Med 2001; 111: 367-74.
Chan R, Hemeryck L, O'Regan M, Clancy L, Feely J. Oral versus intravenous antibiotics for community acquired lower respiratory tract infection in a general hospital: Open, randomised controlled trial. BMJ 1995; 310: 1360-2.
Dennesen PJ, van der Ven AJ, Kessels AG, Ramsay G, Bonten MJ. Resolution of infectious parameters after antimicrobial therapy in patients with ventilator-associated pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1371-5.
Drummond MF, Becker DL, Hux M, et al. An economic evaluation of sequential i.v./po moxifloxacin therapy compared to i.v./po co-amoxiclav with or without clarithromycin in the treatment of community-acquired pneumonia. Chest 2003; 124: 526-35.
Dunbar LM, Wunderink RG, Habib MP, et al. High-dose, short-course levofloxacin for community-acquired pneumonia: A new treatmentparadigm. Clin Infect Dis 2003; 37: 752-60.
Fine MJ, Smith MA, Carson CA, et al. Prognosis and outcomes of patients with community acquired pneumonia: A meta analysis. JAMA 1996; 275: 134-41.
Guidelines for the management of adults with community-acquired pneumonia. Am J Respir Crit Care Med 2001; 163: 1730-54.
Hoepelman IM, Mollers MJ, van Schie MH, et al. A short (3-day) course of azithromycin tablets versus a 10-day course of amoxycillin-clavulanic acid (co-amoxiclav) in the treatment of adults with lower respiratory tract infections and effects on long-term outcome. Int J Antimicrob Agents 1997; 9: 141-6.
Lode H, File TM Jr, Mandell L, Ball P, Pypstra R, Thomas M; 185 Gemifloxacin Study Group. Oral gemifloxacin versus sequential therapy with intravenous ceftriaxone/oral cefuroxime with or without a macrolide in the treatment of patients hospitalized with community-acquired pneumonia: A randomized, open-label, multicenter study of clinical efficacy and tolerability. Clin Ther 2002; 24: 1915-36.
Lode H, Grossman C, Choudhri S, et al. Sequential IV/PO moxifloxacin treatment of patients with severe community-acquired pneumonia. Respir Med 2003; 97: 1134-42.
Luna CM, Blanzaco D, Niederman MS, et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: Prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome. Crit Care Med 2003; 31: 676-82.
Mandell LA, File TM Jr. Short-course treatment of community-acquired pneumonia. Clin Infect Dis 2003; 37: 761-3.
McCormick D, Fine MJ, Coley CM, et al. Variation in length of hospital stay in patients with community-acquired pneumonia: Are shorter stays associated with worse medical outcomes? Am J Med 1999; 107: 5-12.
Nicolau DP. Pharmacodynamic rationale for short-duration antibacteriel therapy. J Infect 2002; 44 (Suppl A): 17-23.
O'Doherty B, Muller O. Randomized, multicentre study of the efficacy and tolerance of azithromycin versus clarithromycin in the treatment of adults with mild to moderate community-acquired pneumonia. Azithromycin Study Group. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 1998; 17: 828-33.
Omidvari K, de Boisblanc BP, Karam G, Nelson S, Haponik E, Summer W. Early transition to oral antibiotic therapy for community-acquired pneumonia: Duration of therapy, clinical outcomes, and cost analysis. Respir Med 1998; 92: 1032-9.
Pakistan Multicentre Amoxycillin Short Course Therapy (MASCOT) Pneumonia Study Group and Shamim Qazi. Clinical efficacy of 3 days versus 5 days of oral amoxicillin for treatment of childhood pneumonia: A multicentre double-blind trial. Lancet 2002; 360: 835-41.
Paladino JA, Gudgel LD, Forrest A, Niederman MS. Cost-effectiveness of IV-to-oral switch therapy: Azithromycin vs cefuroxime with or without erythromycin for the treatment of community-acquired pneumonia. Chest 2002; 122: 1271-9.
Pelly L. IV-to-oral switch therapy for community-acquired pneumonia requiring hospitalization: Focus on gatifloxacin. Adv Ther 2002; 19: 229-42.
Ramirez JA, Srinath L, Ahkee S, Huang A, Raff MJ. Early switch from intravenous to oral cephalosporins in the treatment of hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1995; 155: 1273-6.
Ramirez JA, Bordon J. Early switch from intravenous to oral antibiotics in hospitalized patients with bacteremic community-acquired Streptococcus pneumoniae pneumonia. Arch Intern Med 2001; 161: 848-50.
Ramirez JA, Vargas S, Ritter GW, et al. Early switch from intravenous to oral antibiotics and early hospital discharge: A prospective observational study of 200 consecutive patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 1999; 159: 2449-54.
Ramirez JA. Switch therapy with beta-lactam/beta-lactamase inhibitors in patients with community-acquired pneumonia. Ann Pharmacother 1998; 32: 22-6.
Rhew DC, Tu GS, Ofman J, Henning JM, Richards MS, Weingarten SR. Early switch and early discharge strategies in patients with community-acquired pneumonia: A meta-analysis. Arch Intern Med 2001; 161: 722-7.
Siegel RE, Halpern NA, Almenoff PL, Lee A, Cashin R, Greene JG. A prospective randomized study of inpatient iv. antibiotics for community-acquired pneumonia. The optimal duration of therapy. Chest 1996; 110: 965-71.
Tellier G, Isakov T, Petermann W, Patel M, Lavin B. Efficacy and safety of telithromycin (800 mg once daily) for 5 or 7 days vs clarithromycin (500 mg twice daily) for 10 days in the treatment of patients with community acquired pneumonia [ abstract L-373] . In: Program and abstracts of the 42^nd Interscience Conference ob Antimicrobial Agents and Chemotherapy (San Diego). Washington, DC: American Society for Microbiology, 2002: 346.
Toraks Derneği. Erişkinlerde toplum kökenli pnömoni tanı ve tedavi rehberi. Toraks Dergisi 2002; 3 (Ek 3): 1-35.
Van den Brande P, Vondra V, Vogel F, Schlaeffer F, Staley H, Holmes C. Sequential therapy with cefuroxime followed by cefuroxime axetil in community-acquired pneumonia. Chest 1997; 112: 406-15.
Vogel F. Intravenous/oral sequential therapy in patients hospitalised with community-acquired pneumonia: Which patients, when and what agents? Drugs 2002; 62: 309-17.

YAZIŞMA ADRESİ

Doç. Dr. Aykut ÇİLLİ

Akdeniz Üniversitesi Tıp Fakültesi

Göğüs Hastalıkları Anabilim Dalı

ANTALYA

Yazdır