Yaşlı Erkekte Erektil Disfonksiyon
Dr. Meltem HALİL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, Geriatri Ünitesi, ANKARA
Erectile Dysfunction in the Elderly Men
Anahtar Kelimeler: Erektil disfonksiyon, yaşlılar, impotans
Key Words: Erectile dysfunction, elderly, male impotence
Yaşlı erkekte yaşam kalitesini en çok etkileyen patolojilerden biri erektil disfonksiyondur. Erektil disfonksiyon erkeklerde görülen en sık seksüel disfonksiyondur. Tanım olarak erektil disfonksiyon; cinsel ilişki sırasında yeterli penil ereksiyonun devam ettirilememesidir. Tüm dünyada yaklaşık 150 milyon erkekte çeşitli derecelerde erektil disfonksiyon saptanmıştır ve bu oranın 2025 yılında en az iki katına çıkacağı düşünülmektedir.
EPİDEMİYOLOJİ
Birçok çalışmada, incelenen popülasyon farklılıklarına bağlı olarak farklı erektil disfonksiyon oranları saptanmıştır. Baltimore çalışmasında 55 yaşındaki sağlıklı erkeklerin %8'inde erektil disfonksiyon saptanmıştır ve bu oran 65, 75 ve 80 yaşlarında sırasıyla %25, %55 ve %75'e çıkmaktadır. Başka bir çalışmada 65 yaşın altında erektil disfonksiyon oranı %26 iken, 75 yaş ve üzerinde %50 olarak bulunmuştur. MMAS (Massachusetts Male Aging Study) yaşları 40-70 arasında değişen 1290 erkek üzerinde yapılmıştır ve sonuçları büyük ilgi çekmiştir. Kırk yaşından 70 yaşına doğru gidildikçe komplet erektil disfonksiyon oranı %5.1'den %15'e çıkmış, orta dereceli erektil disfonksiyon oranları ise %17'den %34'e çıkmıştır. Yakın zamanda 1688 erkekle yapılan bir çalışmada ise belirgin erektil disfonksiyon (ciddi derecede rijidite kaybı veya ereksiyon yokluğu) prevalansı 50-54 yaşlarında %3 iken, 70-78 yaşlarında %26 olarak saptanmıştır.
Erektil disfonksiyonla ilgili yanlış inanışlar ve az bildirme oranları nedeniyle epidemiyolojik çalışmalarda saptanan erektil disfonksiyon oranları gerçekte olduğundan daha düşük saptanmış olabilir. Altmış iki merkezi içeren bir çalışmada erkeklerin %34'ünde erektil disfonksiyon saptanmış, fakat bunların %12'sinden azının tedavi aldığı görülmüştür.
EREKSİYON FİZYOLOJİSİ
Penil ereksiyon psikolojik kontrol altında olan nörovasküler bir fenomendir. Ereksiyon genellikle santral, refleksojenik ve noktürnal olarak sınıflanır. Santral ereksiyonda supraspinal merkezden çıkan uyarı spinal korda ve daha sonra da kavernozal sinirler aracılığıyla korpora kavernozaya ulaşır (Santral sinir sisteminde özellikle hipotalamusta yer alan dopaminerjik nöronların, ereksiyonun başlatılmasında rol aldığı düşünülmektedir. Periferal sinir sisteminde ise parasempatik sinirler ereksiyonun indüksiyonunda, sempatik aktivasyon ise penil detümesens ve ereksiyonun sonlandırılmasında rol alır. Sempatik sistem aktivasyonu presinaptik sinir uçlarından noradrenalin salınımına neden olur. Noradrenalin esas olarak postsinaptik alfa1-adrenoreseptörlere etki eder, düz kas kontraksiyonuna neden olur. Penil kan akımı azalır.). Kavernozal sinirin terminal dallarından salınan nörotransmitterler ereksiyonun başlatılmasında görev alır. Kavernozal sinüzoidlerin endotel hücrelerinden salınan aktif mediatörler de ereksiyonun başlatılmasında rol alır. Penil arterlerin ve sinüzoidlerin duvarından salınan nitrik oksit, vazoaktif intestinal polipeptid ve çeşitli prostaglandinler penil düz kasların relaksasyonuna neden olur, bunu izleyen subalbügineal venöz pleksusun kompresyonu korpora kavernozanın veno-oklüziv mekanizmasını aktive eder. Korpora kavernozaya venöz drenaj azalır ve korpora içindeki basınç artarak ereksiyon oluşur. Ejekülasyon ve orgazm sağlandıktan sonra, korpora kavernozadaki nöral adrenerjik fiberlerden salınan noradrenalin düz kas kontraksiyonuna neden olur, bunu penil kan akımının azalması ve penil detümesens (boşalma) izler. Penil düz kasların relaksasyonunu sağlayan nitrik oksit düz kas üzerindeki etkisini solubl guanilat siklazı (sGC) aktive ederek gösterir. sGC'nin aktivasyonu guanozin trifosfatı (GTP) aktif intraselüler sekonder mesenger olan siklik guanozin monofosfata (cGMP) dönüştürür. PDE5 enzimi cGMP'yi yıkarak penil düz kas kontraksiyonuna ve detümesense neden olur. PDE5 enzim inhibitörleri cGMP'nin yıkımını engelleyerek erektil yanıtın süresini uzatır. Erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılan PDE5 inhibitörlerinin etkisi bu şekildedir.
Aynı kaskad refleksojenik ereksiyonda da görülür. Orada tetikleyici olay penisin dorsal sinirinin mekanik stimülasyonudur. Noktürnal ereksiyon uykunun REM fazında oluşur, mekanizması çok iyi bilinmemektedir. Korpora kavernozanın oksijenlenmesini sağlayan spontan bir mekanizma olduğu düşünülmektedir ve kavernozal dokunun canlılığını idame ettirmeye yardımcı olur.
YAŞLI ERKEKTEKİ EREKTİL DİSFONKSİYONUN SINIFLANDIRILMASI ve PATOFİZYOLOJİSİ
Erektil fonksiyon bozuklukları nörojenik (başlatmada zorluk), aterojenik (dolumda bozukluk) ve venojenik (depolamada bozukluk) olarak sınıflandırılabilir. Ek olarak seks hormonu ile ilgili anomaliler de penil ereksiyon kalitesini belirgin olarak etkileyebilir ve bu durum özellikle yaşlı popülasyonda önemlidir. Yaşlanma ereksiyonda rol alan tüm komponentleri -sinirler, arterler, venler, kavernozal doku ve hormonları- etkileyebilir.
Pudental ve kavernozal arterlerin aterosklerotik hastalığı yaşlılarda erektil disfonksiyonun majör nedenlerinden biri olarak saptanmıştır. Ateroskleroz için majör risk faktörleri olan hipertansiyon, hiperlipidemi, sigara ve diyabetin, düz kas dejenerasyonu ve vasküler düz kasların bozulmuş relaksasyonu ile ilişkili olabileceği gösterilmiştir. Arteryel oklüzyona bağlı gelişen korpus kavernozumun düz kas içeriğindeki azalma veno-oklüziv disfonksiyona neden olur. Korpora kavernozanın veno-oklüziv disfonksiyonu korporeal fibrozis ile de ilişkilidir.
Yaşlanmayla birlikte noktürnal ereksiyonların sıklığı, süresi ve derecesi de azalır. Noktürnal penil tümesansın (dolum) periyodik olarak korpus kavernozumun oksijenizasyonunu sağladığı düşünülmektedir. Yaşa bağlı noktürnal tümesansın sayı ve kalitesindeki azalmanın penisin yeterli oksijenizasyonunu bozarak dolaylı olarak erektil disfonksiyona neden olduğu düşünülmektedir.
Erektil fonksiyonun düzenlenmesinde endokrin ortam da önemlidir; yaşlanmayla birlikte birçok hormonun biyoaktif düzeyinde azalma olur. Birçok çalışmada yaşın 25'ten 75'e ilerlemesiyle serum total testosteron düzeyinde yaklaşık %30, serum serbest testosteron düzeyinde ise %59'a varan azalmalar saptanmıştır. Diğer çalışmalarda da yaşlanmayla birlikte dihidrotestosteron, LH, FSH, seks hormon bağlayıcı globulin (SHBG) ve prolaktin düzeylerinin arttığı fakat serum total ve serbest testosteron, dehidroepiandosteron (DHEA) ve dehidroepiandosteron sülfat (DHEAS), kortizol, östradiol, östronun ise azaldığı gösterilmiştir. Erektil fonksiyon ve orgazmik fonksiyon gibi seksüel aktivitelerin serbest testosteron ile ilişkisi saptanmış fakat total testosteron ile ilişkisi saptanmamıştır.
Yaşlanmayla birlikte prevalansı artan diğer bir hastalık olan benign prostat hiperplazisi (BPH)'nin erektil disfonksiyon ile ilişkisi araştırılmış fakat erektil disfonksiyon ve BPH arasında istatistiksel anlamlı bir ilişki saptanmamıştır. İkisinin ortak ilişkisinin yaşlanma olduğu düşünülmektedir.
Sonuç olarak; yaşlanmayla birlikte oluşan erektil disfonksiyonun daha çok aterosklerozun indüklediği kavernozal iskemiye bağlı gelişen kavernozal fibrozis ve veno-oklüziv disfonksiyon sonucu oluştuğu düşünülmektedir. Seksüel sistemle ilişkili hormonların düzeyindeki bozuklukların da en azından bazı hastalarda rolü olduğu düşünülmektedir.
EREKTİL DİSFONKSİYONU OLAN HASTANIN DEĞERLENDİRİLMESİ
Erektil disfonksiyon yaşlı erkekte sık görülmesine rağmen doktora sık bildirilmemekte ve önemli bir kısmı tedavi almamaktadır.
Hasta değerlendirilirken erektil disfonksiyon için risk faktörlerinin varlığı araştırılmalıdır. Birçok kronik hastalık, ilaç, cerrahi veya travma vasküler yetersizliğe, sinir sistemi veya hormonal sistem bozukluklarına ve penisin tunika albügineasının veya korpora kavernozanın mikroskobik yapısında bozukluklara neden olarak veya kişinin duygudurumunu etkileyip psikolojik problemlere neden olarak erektil disfonksiyona sebep olabilir. Bu sebeplerden bazıları Tablo 1'de verilmiştir.
Kardiyovasküler hastalıklar arteriyojenik erektil disfonksiyonun sık görülen nedenlerindendir. Kavernöz cisme arteryel akımı azaltarak erektil disfonksiyona neden olur. Bu sebeple arteriyosklerotik vasküler hastalık, periferal vasküler hastalık, hipertansiyon ve miyokard infarktüsü öyküsü dikkatle sorulmalıdır.
Yaşlı erkek popülasyonunda nörolojik hastalıklar erektil disfonksiyon etyolojisinde ikinci sıklıkta yer alır. Parasempatik sakral spinal kordları etkileyen ve/veya periferal efferent otonomik lifleri etkileyen hastalıklar erektil disfonksiyonla sonuçlanır. Yaşlı erkeklerde diabetes mellitus, inme ve Parkinson hastalığı otonomik disfonksiyon sonucu erektil disfonksiyona neden olur.
Diabetes mellitus hastalarında erektil disfonksiyon prevalansı %75 gibi yüksek bir oranda rapor edilmiştir. Diabetes mellitus otonom sinir sistemini veya periferal kan akımını bozarak ve bazen de psikolojik faktörleri etkileyerek erektil disfonksiyona neden olur. Diyabetik impotent erkeklerde erektil disfonksiyonun diğer bir nedeni de endotel kaynaklı nitrik oksidin bazal membran kollajeni ve doku proteinlerinin glukolizasyonu ile oluşan ileri glukozillenmiş son ürünler (AGE) tarafından inaktive edilmesidir.
Kronik böbrek hastalığı olan olgularda erektil disfonksiyon oranları %45'lere ulaşabilmektedir. Bu hastalardaki erektil disfonksiyon etyolojisi tam bilinmemekle birlikte, Leydig hücre disfonksiyonuna bağlı hipogonadizm, hiperprolaktinemi, hiperparatiroidizm, anemi, protein enerji malnütrisyonu, çinko eksikliği, hipertansiyon ve kullanılan antihipertansif ajanlar etyolojide rol oynuyor olabilir.
İlaçlar erektil disfonksiyon nedenleri arasında önemli bir yere sahiptir. Özellikle prostat kanseri tedavisinde kullanılan östrojenlerin, antihipertansiflerin ve kardiyak ilaçların erektil disfonksiyona neden oldukları gösterilmiştir. Erektil disfonksiyona neden olabilen ve kesilmesiyle veya dozunun azaltılmasıyla seksüel fonksiyonda düzelmeye yol açan ilaçlar Tablo 2'de verilmiştir. Antihipertansif ilaçlar içinde propranolol ve diğer beta-adrenoreseptör blokerleri önemlidir. Tiazid diüretikleri doza bağlı olarak libidoda azalma ve erektil disfonksiyon yapabilir. Digoksinin uzun süreli kullanımında erektil disfonksiyon ve libidoda azalma görülebilir. Prostat kanseri tedavisinde kullanılan östrojen, progestin ve luteinize hormon salgılatan hormon (LHRH) agonistleri sıklıkla erektil disfonksiyona neden olmaktadır.
Birçok çalışmada sigara ve erektil disfonksiyon ilişkisi gösterilmiştir. Alkol tüketiminin de erektil disfonksiyona neden olduğu bilinmektedir. Bu nedenle erektil disfonksiyonu olan hasta değerlendirilirken hastanın kronik hastalıkları, ilaçları, sigara ve alkol tüketimi mutlaka sorulmalıdır.
Fizik muayene sistemik olarak yapılmalı, özellikle genital organlar iyi değerlendirilmelidir. Boy ve kilo ölçümü, kan basıncı ölçümü, periferik vasküler nabızların değerlendirilmesi ve periferal reflekslerin değerlendirilmesi yapılmalıdır. Erektil disfonksiyonla başvuran her hastada serum glikoz, lipid, prostat spesifik antijen (PSA), total testosteron ve prolaktin düzeyleri ölçülmelidir. Gerekirse ileri tetkikler planlanmalıdır.
TEDAVİ
Erektil disfonksiyonun oral tedavisinde kullanılan başlıca ajanlar ve etki mekanizmaları Tablo 3'te görülmektedir.
PDE5 İnhibitörleri
PDE5 enzimi cGMP'yi yıkarak penil düz kas kontraksiyonunu ve detümesensi sağlar. PDE5 enzim inhibitörleri cGMP'nin yıkımını inhibe ederek erektil yanıtı uzatır.
Sildenafil sitrat: Sildenafil selektif PDE5 inhibitörlerinin prototipidir. 1998 yılında erektil disfonksiyon tedavisi için onay alan ilk oral ajandır. PDE5 enziminin potent, kompetitif bir inhibitörüdür. Sildenafil sitratla yapılan klinik çalışmalarda erektil fonksiyonda düzelme hastaların yaklaşık %82'sinde gösterilmiştir. Geniş bir hasta grubunda güvenle kullanılmıştır. İlaç, hastanın yaşından, erektil disfonksiyon etyolojisinden (organik, psikojenik, mikst) ve erektil disfonksiyonun şiddetinden bağımsız olarak etkin bulunmuştur. Seksüel aktiviteden bir saat önce alındığında en etkilidir. Optimal etkinlik için başlangıç dozu 25-50 mg'dır; ihtiyaca göre doz artırılır. Sildenafil iyi tolere edilir. Baş ağrısı, ateş basması, dispepsi ve rinit en sık görülen yan etkilerindendir. Nadiren görme problemlerine neden olabilir, bu da reversibldır. Sildenafil yaşlı popülasyonda etkili ve güvenilir bulunmuştur. PDE5 enzimi plateletler, vasküler ve visseral düz kas hücreleri ve iskelet kası gibi diğer dokularda da düşük konsantrasyonlarda bulunur. PDE5 nitrik oksit/cGMP sinyal yolağını etkilediği için nitratların hipotansif etkilerini artırabilir ve kullanan hastalarda yan etkilere neden olabilir.
Bu nedenle sildenafil, nitrat ve türevlerini kullananlarda kontrendikedir ve yakın zamanda koroner arter hastalığı öyküsü olanlarda (miyokard infarktüsü, stabil olmayan anjina) veya konjestif kalp yetmezliği olanlarda dikkatli kullanılmalıdır. Retinitis pigmentoza da bir başka kontrendikasyondur. Altmış beş yaş üstü hastalarda, renal veya hepatik yetmezliği olanlarda veya sitokrom p450 3A4 ile metabolize edilen diğer ilaçları (eritromisin, simetidin, ketokonazol gibi) kullananlarda doz ayarlaması gerekebilir. Yakın zamanda yapılmış bir çalışmada sildenafilin egzersize bağlı iskemi üzerindeki etkileri araştırılmış ve stabil anjinası olan hastaların "treadmill" egzersizi sırasında güvenli olduğu ve iyi tolere edildiği saptanmıştır. Bu nedenle stabil anjinası ve kardiyovasküler risk faktörleri olan ve nitrat almayan hastalarda erektil disfonksiyon tedavisinde sildenafil güvenle kullanılabilir.
Tadalafil: Potent, reversibl ve selektif PDE5 inhibitörüdür. Erektil yanıt çabuk oluşur ve uzun sürer. Yan etkileri ve kontrendike olduğu durumlar sildenafile benzer.
Vardenafil hidroklorid: PDE5 enzimini sildenafile göre daha potent inhibe eder ve daha düşük dozlarda bile etkilidir. Yapılan çalışmalarda etkili ve güvenli bulunmuştur.
Vardenafilin 5, 10 ve 20 mg'lık formları bulunmaktadır. Maksimum konsantrasyona 10 mg için 0.9, 20 mg için 0.7 saatte ulaşmaktadır. Yarılanma ömrü dört saattir. Altmış beş yaş üzeri kişilerde önerilen başlangıç dozu cinsel aktiviteden yaklaşık 25-60 dakika önce 5 mg'dır. Alınan doz, etkinlik ve tolerabiliteye göre artırılabilir. Sildenafilde olduğu gibi yağlı yiyecekler absorpsiyonunu yavaşlatmaktadır. Yapılan çalışmalarda kardiyovasküler hastalığı olan hastalarda vardenafil kullanımına bağlı ciddi kardiyovasküler yan etki görülmemiştir. Sağlıklı yaşlılarda ve çoklu antihipertansif ilaç kullananlarda hafif kan basıncı düşmelerine neden olabilir. Bu nedenle alfa-bloker ajanla birlikte kullanımında hipotansiyon açısından dikkatli olunmalıdır.
Alfa-Adrenoreseptör Antagonistleri
Mesane çıkışında obstrüksiyon varsa veya erektil disfonksiyon diğer tedavilere dirençli ise bu grup ilaçlar kullanılabilir. Bu grupta fentolamin ve yohimbin vardır.
Dopamin Agonistleri
Apomorfin: Klinik çalışmalarda 2-3 mg apomorfin plaseboya üstün bulunmuştur. Daha yüksek dozlar ek fayda sağlamaz. İlaç alındıktan sonra 20 dakika içinde ereksiyon oluşur, bu nedenle hızlı yanıt istenen hastalarda tercih edilebilir. Önemli bir nokta nitratlarla birlikte kullanımının kontrendike olmaması ve ciddi kardiyovasküler etki bildirilmemesidir. Özellikle nitrat alan veya belirgin kardiyovasküler hastalığı olanlarda tercih edilebilir. Rutin uygulamada PDE5 inhibitörlerinden sonra ikinci seçilecek ilaç grubu gibi görünmektedir.
Hormon Tedavisi
Erektil disfonksiyon tedavisinde testosteron kullanımının faydası olduğunu gösteren çalışmalar olmasına rağmen, hangi hastalarda seçilmesi konusunda fikir birliği sağlanamamıştır. Testosteron suplementasyonu hipogonadizm ile birlikte olmayan erektil disfonksiyonda başarılı değildir. Cinsel arzuyu arttırmasına karşın aktüel etkinlik sağlayamamaktadır.
Birçok çalışmada testosteronun libidoyu düzelttiği bildirilmiştir. Testosteron seviyesinin potens ile sabit bir ilişkisi yoktur. Ancak testosteronun olasılıkla nitrik oksit yolu üzerinden ereksiyonun kuvvetini etkilediği de gösterilmiştir. Testosteronun seksüel ve duygudurum üzerine etkisi değişkendir ve tedavi süresiyle açıkça ilgili değildir. Testosteron tedavisinin bazı çalışmalarda libidoyu artırma eğiliminde olduğu gösterilmiştir. Bazılarında testosteron erektil fonksiyonları geliştirir, ancak hepsinde bu etki gözlenmemiştir. Testosteronun erektil disfonksiyona yararlı etkilerini gösteren bir çalışmada ortalama bazal testosteron seviyesi normal referans aralığına göre önemli oranda düşük bulunmuştur.
İnvaziv Tedaviler
Erektil disfonksiyon tedavisinde ikinci veya üçüncü seçenek tedavilerdir.
İntraüretral alprostadil uygulaması: İlk çalışmalarda olumlu sonuçlar alınmasına rağmen sonraki çalışmalarda gözlemlenmemiştir.
İntrakavernozal alprostadil veya vazoaktif ilaç (prostaglandin E1, papaverin hidroklorat) uygulanması: Erektil disfonksiyon tedavisinde kullanılabilecek alternatif bir yöntemdir. Erektojenik etkisi sildenafilden daha iyidir.
Penil implantlar: Diğer tedavilere yanıt alınamazsa denenebilir. Altmış beş yaş üzerinde pek tercih edilmez.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Meltem HALİL
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
Geriatri Ünitesi
06100 Sıhhiye-ANKARA