Türk Balerinlerinde Kemik Yoğunluğu Üzerine Balenin Etkileri
Dr. Kadriye AYDIN, Dr. Mehmet Engin TEZCAN, Dr. Alpaslan KILIÇARSLAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi, İç Hastalıkları Anabilim Dalı, ANKARA
ÖZET
Türk Balerinlerinde Kemik Yoğunluğu Üzerine Balenin Etkileri
Balerinler, kötü beslenme alışkanlıkları ve yaptıkları ağır egzersizin menstrüasyon döngüsü üzerine olan baskılayıcı etkileri nedeni ile osteoporoz gelişimi açısından risk altındadır. Bu kontrollü kesitsel çalışma ile Türk balerinlerinde osteoporoz gelişimi için risk faktörlerini ve düzenli egzersizin kemik metabolizması üzerindeki etkisini değerlendirmeyi amaçladık. Yirmi iki balerin ve kontrol grubu olarak yaş ve beden kitle indeksi açısından benzer 20 normal kadın çalışmaya dahil edildi. Ana sonlanım noktası kemik kitlesiydi. Her iki grupta kalsiyum alımı ve seks steroidleri değerleri benzerdi. Balerinler için haftalık egzersiz saati 27.2 ± 7.6 saatti. Lomber ve femur T-skoru değerleri balerinlerde anlamlı olarak daha yüksek bulundu [balerinlerde lomber kemik mineral yoğunluğu (KMY) -0.02 ± 0.7, kontrol grubunda -1.01 ± 0.9; balerinlerde femur KMY 0.1 ± 0.7, kontrol grubunda -1.3 ± 1.0; p< 0.001]. Ön kol T-skorları arasında anlamlı fark yoktu. Sonuçlarımızla, egzersizin normo-östrojenik balerinlerde en azından lokal olarak, kemik koruyucu etkisinin olduğu gösterildi.
Anahtar Kelimeler: Balerin, egzersiz, hormonal durum, KMY, beslenme alışkanlığı
SUMMARY
The Effects of Ballet Dancing on Bone Density in Ballerinas
Ballerinas are known to be under risk for osteoporosis, both because of their poor nutrition and adverse effects of heavy exercise on menstrual cycles. We aimed to examine the risk factors for osteoporosis in Turkish ballet dancers and to find out whether regular exercise effects bone metabolism, in a comparative cross sectional study. Twenty two Turkish woman ballet dancers and 20 female controls of comparable age and body mass index were included. Main outcome measure was the bone mass. Daily calcium intake and sex steroid levels were similar in both groups. Average hours of exercise per week was 27.2 ± 7.6 for ballet dancers. T-scores for BMD at lumbar spine and femoral area were significantly higher in dancers (lumbar BMD -0.02 ± 0.7 in dancers and -1.01 ± 0.9 in controls, femoral BMD 0.1 ± 0.7 in dancers and -1.3 ± 1.0 in controls; p< 0.001 for both). There was no significant difference in terms of T-scores at forearm level. Our results demonstrate that exercise is, at least locally "bone saving" in ballet dancers under normo-estrogenic conditions.
Key Words: Ballet dancers, exercise, hormonal status, BMD, nutritional habits
GİRİŞ
Osteoporoz daha çok yaşlı kadınların hastalığı olarak bilinse de, giderek genç kadınlar için de önemli bir sorun haline gelmektedir (1). Premenopozal kadınların %15'inin kemik mineral yoğunluğu (KMY), genç erişkinlerin ortalama KMY'si 1 standart deviasyon (SD) altında yer alırken, %0.6'sının KMY'si ise aynı değerin 2.5 SD altında yer alır (2). Dahası, gelişim çağlarında kazanılan kemik kitlesi ve erişkin çağdaki kemik kaybı, ileri yaşlarda oluşabilecek vertebra kırıkları gibi iskelet problemleri için öngörülen ana nedenlerdir (3). Balerinler kötü beslenme, düşük beden kitle indeksi (BKİ) ve menstrüasyon düzensizlikleri gibi osteoporoz risk faktörlerini taşıyan özel bir gruptur (4-8). Dansçılarda yapılan bir çalışmada, normal kontrol grubuna göre amenoreik dansçılarda KMY daha düşük bulunmuştur (8). Düzenli egzersiz programı balerinler için koruyucu olabilir. Keay ve arkadaşları, normal mentrüasyon döngüsü olan kadın dansçılarda femur boynu KMY'yi anlamlı oranda yüksek bulmuştur (9).
Bu çalışma ile amaçlanan, Türk balerinlerinde osteoporoz için risk faktörlerini belirlemek ve düzenli egzersizin KMY üzerinde dengeleyici etkilerini araştırmaktır.
MATERYAL ve METOD
Ankara Devlet Opera ve Bale Okulunun çalışma sırasında Ankara'da ikamet edecek tüm kadın dansçıları (n= 22, ortalama yaş 29.8 ± 3.0) çalışmaya dahil edildi. Benzer vücut ağırlığına sahip 20 kadın hastane çalışanı (ortalama yaş 28.6 ± 2.6) kontrol grubu olarak seçildi. Çalışma protokolü için üniversitemiz etik kurulundan onay alındı. Çalışma ve kontrol grubundaki tüm katılımcılardan çalışma öncesinde aydınlatılmış onam alındı.
Kemik metabolizmasını etkileyecek hastalık ve/veya ilaç hikayesi olanlar çalışmadan çıkarıldı. Kalsiyumdan zengin günlük gıda tüketimi, sigara, egzersiz, menstrüasyon hikayesini içeren anket formu tüm katılımcılar tarafından dolduruldu. Günlük kalsiyum alımı "food frequency" yöntemi ile ölçüldü (10). Balerinlerin haftalık egzersiz saatleri kaydedildi. Kontrol grubu günlük yürüyüş dışında herhangi bir fiziksel aktivitede bulunmuyordu. Genel fizik muayene yapılması ve BKİ hesaplanmasının ardından tüm katılımcıların üç farklı bölge KMY ölçümleri (lomber, femur, ön kol) aynı çift enerji X ışını absorpsiyometre (DEXA) cihazı (Hologic QDR-4500A) ile elde edildi. KMY çift enerji X ışını absorpsiyometre tekniği ile ölçüldü (DXA Hologic QDR-4500A; Hologic, Bedford, MA, ABD). KMY ölçümleri, anteroposterior L1-L4 lomber vertebradan, femurdan (boyun, trokanter, intertrokanterik alan, total), ön koldan (1/3, orta, UD) alındı. Kemik kitlesi, kemik mineral içeriği/alan (g/cm2) formülünden köken alan KMY, T-skoru (30 yaşındaki normal bireylerin ortalama değerinden SD) ve Z-skoru (aynı yaş ve cinsiyetteki bireylerin ortalama değerlerinden SD) ile ifade edildi. Her sabah ölçümlerden önce DEXA cihazı üretici firmanın yazılım bilgileri doğrultusunda kalibre edildi. T-skoru -1 standart sapma ve üzerinde ise normal, -1 ve -2.5 standart sapma arasında ise osteopenik, -2.5 standart sapmanın altında ise osteoporotik olarak değerlendirildi.
Kan glukozu, transaminazlar, total alkalen fosfataz (ALP), total kalsiyum, fosfor, prolaktin, tiroid stimüle edici hormon (TSH), serbest T3, serbest T4, östradiol, follikül stimüle edici hormon (FSH) luteinize edici hormon (LH) ölçümleri yapıldı. Kemik spesifik ALP, osteokalsin, tip 1 kollajeni içeren bazı kemik oluşum belirteçleri ölçüldü. Sekiz saat açlık sonrasında alınan kan örneklerinden kalsiyum, fosfor, total ALP, glukoz, kreatinin, kemik ALP, intakt paratiroid hormonu (PTH), osteokalsin (OC) ve tip 1 kollajen propeptid (TICP) çalışıldı. Serum glukoz, kalsiyum, fosfor, kreatinin ve ALP seviyeleri otomatize tekniklerle (Roche modüler sistem); kemik ALP, osteokalsin, TICP "microenzyme-linked immunosorbent assay (microELISA, Tecan)" ile; intakt PTH ve TSH elektrokemiluminisans immunassay (ECLIA, immulate 2000) ile ölçüldü. Seks steroidleri ölçümü folliküler fazın ikinci-beşinci günleri arasında yapıldı. Östradiol ölçümlerinde Roche tarafından üretilen Architect kiti kullanıldı.
İstatistiksel Analiz
Kategorik veriler için Fischer-exact testi veya ki-kare testi kullanıldı. Normallik Shapiro-Wilk normallik testi ile değerlendirildi. Sayısal veriler için normal dağılımlarda bağımsız T testi, normal olmayan dağılımlarda Mann Whitney U testi kullanıldı. p değeri 0.05'ten küçük olduğunda istatistiksel olarak anlamlı kabul edildi.
BULGULAR
Kontrol grubunun ve çalışma grubunun öykü ve fizik muayenelerinden elde edilen veriler Tablo 1'de görülmektedir. Gruplar yaş, BKİ, menarş yaşı, sigara ve alkol alışkanlıkları açısından benzerdi. Dansa başlama yaşı ortalama 9.3 ± 2.4 ve balerinlerin haftada ortalama egzersiz süresi 27.2 ± 7.6 saat idi. Kontrol grubunun günde 30 dakikadan az süre yürümesi düzenli egzersiz olarak kabul edilmedi. Kontrol ve çalışma grubu arasında belirgin fark olmasa da, neredeyse tüm dansçılar kahve tüketiyorlardı (Tablo 2). Menstrüasyon başlama yaşı kontrol grubunda daha küçüktü (p< 0.01). Seks steroidlerinin seviyesi her iki grupta da benzerdi (Tablo 3).
Tablo 4'te her iki grubun kemik mineral yoğunluğu ölçümlerinin ayrıntıları verilmektedir. Lomber vertebra ve femur boynu T-skorları balerinlerde anlamlı olarak daha yüksekti (p< 0.001). Ön kol T-skorları arasında ise anlamlı fark saptanmadı (Tablo 4). İki balerinin stres kırığı öyküsü vardı. Üç balerin amenoreikti (amenore 3 siklustan fazla mens olmaması olarak tanımlanmaktadır), diğerleri düzenli menstrüasyon görüyorlardı. Kontrol grubunun hiçbirinde menstrüasyon düzensizliği mevcut değildi. Amenore prevalansı anlamlı olarak farklı değildi. Serum albumin, FSH, LH, prolaktin, tiroid hormonları, kalsiyum, fosfor, ALP, karaciğer fonksiyon testleri, böbrek fonksiyon testleri ve osteoblastik kemik belirteçleri açısından her iki grup da benzerdi.
Günlük kalsiyum alımı her iki grupta benzerdi (Şekil 1). Ancak öğün atlama, sigara-alkol alışkanlığı, kahve, çay ve soda tüketimi balerinler arasında daha yaygındı. Kahve tüketimi dışında her iki grup arasında totalde tüketilen miktarlar açısından fark görülmedi. Sadece bir balerin sporcu içecekleri kullanıyordu.
TARTIŞMA
Bu çalışmada, 20 profesyonel balerin ile aynı yaş grubu 20 kadın karşılaştırıldı. Balerinlerde ağırlık taşıyan kemikler olan kalça ve lomber vertebra T-skoru anlamlı olarak daha yüksek bulundu.
Hipoöstrojenik durum egzersizin yararlı etkilerini bertaraf eder ve bazı çalışmalarda amenoreik dansçılarda KMY'de düşüklük gösterilmiştir (9). Profesyonel dansçılarda stres kırığı risk faktörlerini değerlendiren bir çalışmada, hipotalamik amenoresi olanların KMY'si düzenli adet görenlere göre daha düşük bulunmuştur (8). Aynı çalışmada, kırık tahmininde anlamlı olabilecek tek parametre gecikmiş menarş olarak gösterilmiştir (8). Oligomenore/amenore periyodları olan genç atletlerde, düzenli adet görenlere göre daha düşük lomber KMY tespit edilmiştir (6). Diğer çalışmalar da kadın atletler için benzer sonuçlar vermiştir (11-13).
Bu çalışmada elde edilen sonuçlar, balerinlerde düşük KMY tespit eden diğer çalışmalarla paralel değildir (5,8,9). Çalışmamızda görece olarak geç menarş balerinlerin sonuçlarını etkilemedi. Bu farkın diğer çalışmalarda daha fazla sayıda oligomenoreik/amenoreik olgunun olmasından kaynaklanabileceği düşünüldü. Femur ve lomber bölge KMY balerinlerde belirgin olarak yüksekken, ön kol KMY kontrol grubu ile benzerdi. Bu fark ağırlık taşıyan kemiklerin zaman içinde gelişmesi ile açıklanabilir. Bu durum diğer çalışmalardaki bazı bulgularla desteklenmiştir. Bir çalışmada erkek ve kadın dansçılarda alt ekstremitede daha yüksek KMY tespit edilmişken, kadın dansçılarda ön kolda daha düşük KMY tespit edilmiştir (12). Ağırlık kaldıran erkeklerde yapılan çalışmada, baş bölgesi dışında tüm vücut bölgelerinde daha yüksek KMY gösterilmiştir (14).
Kemik döngüsü belirteçleri her iki grupta da benzer olmasına karşın, neden balerinlerin daha yüksek KMY'ye sahip oldukları sorusu dansa başlama yaşının ortalama 9.3 olması ile cevaplanabilir.
Balerinlerin kötü beslenme alışkanlıklarının olduğu bilinir. Vücut görüntülerini korumak amacıyla adölesan yaşlardan itibaren sıkı kalorik kısıtlamaya uyarlar (4). Çalışmamızda, öğün atlama balerinler arasında yaygın iken kontrol grubu ile karşılaştırıldığında fark anlamlı değildi. Her iki grupta spesifik olmamasına rağmen albumin seviyelerinin benzer olması, beslenme durumu hakkında fikir verebilir. Benzer şekilde sigara ve alkol tüketimi gruplar arasında istatistiksel olarak anlamlı fark göstermedi. Katılımcılar arasındaki kahve tüketimindeki anlamlı fark KMY değerlerine yansımadı, bu sonuç daha önceki çalışmalardaki kahvenin kemik üzerinde net yan etkisi olmaması sonucuna paraleldi (15,16). Alkolün de KMY üzerindeki etkisi kesin değildir (15). Ama kötü beslenme durumunun stres kırıkları ile ilişkili olduğu bilinmektedir. Balerinlerde yapılan bir çalışmada, menstrüasyondan ve KMY'den bağımsız olarak sıkı diyet yapmak stres kırığı ile ilişkili bulunmuştur (17). Başka bir çalışmada, uzun amenoreik dönemlerin ve yoğun egzersiz programlarının stres kırığına yol açtığı savunulmuştur (18). Çalışmamızda balerinlerin günlük egzersiz süreleri ortalama beş saatin üzerindeydi. Ancak sadece ikisinde stres kırığı hikayesi mevcuttu. Bu paradoksik sonuç dansçılarımızın kemik mineral yoğunluğunun yüksek olması ile açıklanabilir.
Ortalama kalsiyum alımı balerinler (583 ± 2 mg/gün) ve kontrol grubu (514 ± 4 mg/gün) için benzerdi. Kadel ve arkadaşları tarafından balerinlerle yapılan çalışmada, kalsiyum alımı ile stres kırığı arasında bir ilişki bulunmamıştır (18). Kadın koşucularla yapılan başka bir çalışmada ise diyetteki kalsiyum alımının kemik kitlesi üzerine etkisi gösterilememiştir (13). Çalışmamızda gruplar arasında kalsiyum alımı açısından fark izlenmedi.
Balerinler ve kontrol grubu arasında normal limitler dahilinde olmasına rağmen PTH seviyeleri açısından anlamlı fark tespit edildi. Bir çalışmada, tiroid cerrahisi sonrasında normal PTH seviyesine sahip olanlarla hipoparatiroid olanlar karşılaştırıldığında hipoparatiroid olanların %10-32 oranında daha fazla kemik kitlesine sahip olduğu tespit edilmiştir (19). Balerinlerin sonuçları değerlendirildiğinde düşük normal PTH varlığının katkısı göz önünde bulundurulmalıdır.
Sonuç olarak; normo-östrojenik koşullarda günlük kalsiyum alımı, alkol ve sigara tüketimi balerinlerin kemik yoğunluğunun belirteci olarak gözükmemektedir. Egzersiz özellikle yük taşıyan kemiklerin mineral dengesi üzerine pozitif katkılar sağlar.
KAYNAKLAR
YAZIŞMA ADRESİ
Dr. Alpaslan KILIÇARSLAN
Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi
İç Hastalıkları Anabilim Dalı
06100 Sıhhiye-ANKARA